Bolile pleurei

BOLILE PLEUREI

Cele mai cunoscute sunt pleurezia uscata sau pleurita si pleureziile cu lichid.

1. PLEURITA (pleurezia uscata)

Definitie: este 0 inflamatie a seroasei pleurale, fara revarsat lichidian, avand ca substrat anatomopatologic depunerea de fibrina pe suprafata pleurei. Se intalneste in tuberculoza pulmonara, reprezentand fie faza incipienta sau de convalescenta a unei pleurezii serofibrinoase, fie o manifestare de sine statatoare. Mai poate aparea in diferite boli pulmonare: pneumonii bacteriene, virotice, abcese pulmonare, bronsietazii.

Simptomatologie: debutul poate fi insidios sau brusc, cu febra, dureri toracice, accentuate de tuse si respiratie. Durerea toracica obliga pe bolnav sa se culce pe partea afectata, pentru a pune in repaus hemitoracele bolnav. Tusea este uscata si dureroasa. Uneori apar transpiratii si inapetenta. Semnul fizic principal este reprezentat de frecatura pleu-rala. Semnele generale apartin bolii principale.

Evolutia se face fie catre vindecare in 2 - 3 saptamani, fie catre o pleurezie sero-fibrinoasa.

Tratamentul consta in repaus la pat, analgezice, antipiretice (antinevralgice, Alindor, Algocalmin, Acid acetilsalicilic) si revulsive aplicate local (termofor, perna electrica, sinapsime, ventuze). in caz de dureri intense, se pot face infiltratii cu novocaina sau xilina 1%.

2. PLEUREZI1LE

Pleureziile sunt procese inflamatorii ale pleurilor, caracterizate prin aparitia in cavitatea pleurala a unui lichid cu caracter de exsudat. Dupa natura si aspectul lichidului se deosebesc:

- pleurezia serofibrinoasa (tuberculoza pulmonara etc.);

- pleurezia purulenta (tuberculoza pulmonara, pneumopatii diverse);

- pleurezia hemoragica (infarct pulmonar, cancer sau tuberculoza pulmonara).

2.1. PLEUREZIA SEROFIBRINOASA

Definitie: pleurezia serofibrinoasa este o infiamatie acuta a pleurei, caracterizata prin prezenta unui exudat in cavitatea pleurala.

Etiopatogenie: Tuberculoza pulmonara reprezinta inca cea mai frecventa cauza (50 -55%). Se presupunea in trecut ca orice pleurezie serofibrinoasa care nu-si dovedeste cauza este de natura tuberculoasa. Se intalneste mai frecvent intre 16 - 35 de ani. Raspunsul violent al seroesei pleurale la infectia tuberculoasa se datoreste, probabil, unui mecanism alergic. Boala este adesea prima manifestare clinica a tuberculozei, aparand in saptamanile sau lunile care urmeaza primoinfectiei.

Atingerea pleuralas se produce pe cale hernatogena si in special prin contiguitate de la un focar pulmonar sau ganglionar. Un rol favorizant il au anotimpul (martie - mai), frigul, umiditatea si bolile care scad rezistenta organismului. In ultimele decenii, paralel cu regresia tuberculozei pulmonare si pleurale, a crescut frecventa altor cauze: in principal, pleurezia canceroasa (25 - 30%); urmeaza pleurezia virala acardiaca (revelatoare ale unui infarct pulmonar ignorat), reumatismala, pleureziile decapitate (decimdare miei pneumopatii bacteriene grave, tratata prin antibiotice), pleureziile din colectiile subdia-fragmatice (cu sediul in dreapta), secundare pancreatitelor cronice (in stanga), cirozeloi hepatice, colagenozele (in special Jupusui eritematos diseminat).

Anatomie patologica: pleurezia serofibrinoasa este precedata de obicei de o pleurita. Pleurita este edernatiata,- eritematoasa si acoperita de depozite de fibrina.,Daca procesul progreseaza, se formeaza exsudatul - un lichid clar, de culoare galbena: Foitele pleur.ale isi pierd luciul si sunt acoperite de membrane de fibrina, sub care se gasesc tuberculi mi-j liari. Procesul inflamator se poate vindeca fara sechele. Uneori/ foitele pleurale se unesc; constituindu-se simfize pleurale care pot fi partiale sau totale (fibrotorax).

Simptomatologie: debutul este brutal in mai mult de jumatate din cazuri, cu junghi toracic violent iradiind uneori in abdomen sau umar, exagerat de miscarile respiratorii si calmat de imobihzarea toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici frisoane repetate si febra, care in 2 - 3 zile atinge sau depaseste 39°. Uneori, debutul este progresiv, cu semne de impregnare bacilara, febra crescand progresiv. Alteori este latent, exsudatul consti-tandu-sefara zgomot si fiind descoperit intamplator. in perioada de stare, care dureaza de ta S zile pana la 3 saptamani, febra este constanta, 'in platou' (39 - 40°) mai rar nere gulata, iar junghml toracic, diminuat sau disparut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare scurta, mai ales cand bolnavul se asaza in pat, si paloare.

Examenul fizic prezinta semnele sindromului pleuretic: boltire a toracelui afectat, cu abolirea vibratiilor vocale si a murmurului ve-zicular, maritate si suflu pleuretic. Punctia exploratoare precizeaza natura lichidului, care este un exudat bogat in albumine cu reactia Rivalta pozitiva (fig. 23), continand numeroase limfocite. Bacilul Koch se gaseste exceptional, insa inocularea lui la cobai poate provoca o infectie tuberculoasa. Examenul radiologie (fig. 24, fig. 25) precizeaza existenta si volumul colectiei lichidiene, exsudatul aparand ca o opacitate bazala intensa si omogena, cu partea superioara neprecis delimitata. V.S.H. este constant accelerata; leucocitoza cu polinucleoza apare din primele zile.

Fig. 23 - Reactia Rivalta a - reactie negativa; b - reactie pozitiva

& - rleurezie sero-fibrinoasa dreapta

Fig. 25 - Pleurezie inchistata dreapta Forme clinice:

Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa este forma cea mai frecventa si apare la ado-badiara              ^^ ^ ^^ ^ ° prim°infec*ie sau de semne de impregnare

in ultimele decenii a crescut frecventa cazurilor la populatia de peste 40 de ani Debutul este progesiv. Exsudatul este dominat de limfocite, iar bacilul Koch are o frec-

venta relativa (40 - 20%) la examenul direct, mult inferioara culturii pe mediul Lowenstein-Jensen (100%). in cazurile dificile, punctia biopsie pleurala permite un raspuns rapid. Chiar in cazurile negative, daca bolnavul este tanar si pleurezia trenanta, se instituie tratamentul cu tuberculostatice.

Pleurezia care insoteste sau urmeaza pneumonia bacteriana apare fie in prima saptamana de evolutie a procesului pneumonie (pleurezie parapneumonica), fie in convalescenta pneumoniei (metapneumonica). Exsudatul este bogat in polinucleare, se poate resorbi spontan, dar uneori are tendinta de a evolua spre empiem.

Pleurezia reumatismala apare la copil si adolescent; coexista cu puseul de reumatism poliarticular acut. Exsudatul este redus si contine multa fibrina, albumina si celule endo-teliale.

Pleurezia neoplazica apare de obicei la un bolnav peste 50 de ani, evolueaza afebril, lichidul se reface dupa evacuare si prezinta celule neoplazice. Adeseori poate fi hemoragica.

Prezentam in continuare doua tabele, primul cu diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoasa si al doilea cu diagnosticul diferential al pleureziei serofibrinoase tuberculaose.

Tabelul IX

Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase tuberculoase

O. Bercea

1. Semne de prezumtie

a) principale

- varsta (sub 40 de ani)

- lichid serocitrin cu:

- limfocitoza > 80%

- proteinopleurie > 3 g%

- glicopleurie < 0,8%

b) complementare

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

- tuberculoza pulmonara activa sau inactiva

- antecedente personale bacilare

- contact bacilar intra- sau extradomiciliar

- raspuns negativ la chimioterapia nespecifica

- raspuns favorabil la ghimioterapia specifica

- intensificarea (sau pozitivarea) IDR la PPD dupa 4-6 saptamani de tratament

- sechelizare pleurala

2. Semne de certitudine

- Examen histopatologic pozitiv (punctie-biopsie pleurala, biopsie pleurala toracoscopica, biopsie pleurala chirurgicala.

- Examen bacteriologic pozitiv (bK pozitiv in exsudatul pleural, biopsie pleurala, sputa).

Tabelul X

Diagnosticul diferential al pleureziei serofibrinoase tuberculoase

O. Bercea

MANUAL DE MEDICINA INTERNA

Evolutia depinde de afectiunea cauzala. in forma neoplazica, are evolutia cancerului bronsic pe care il insoteste. in forma tuberculoasa, evolutia este favorabila, boala vin-decandu-se in patru pana la zece saptamani. Criteriile dupa care se apreciaza evolutia bolii sunt: curba termica, modificarea V.S.H., examenul radiologie. in general, febra dureaza aproximativ 30 de zile, iar lichidul se resoarbe intr-o perioada mai lunga (uneori pana la 90 de zile).

Complicatii: moartea subita (in colectiile abundente sau in cursul unei punctii), prinderea altor seroase (pleurezie de partea opusa, pericardita, ascita), tuberculoza pulmonara, simfize pleurale.

Diagnosticul pozitiv este sugerat de aparitia, de obicei brusca, la un bolnav tanar, a unei stari febrile insotite de dureri toracice si tuse seaca.

Prognosticul imediat este in general bun pentru pleurezia tuberculoasa, dar cel indepartat este rezervat, deoarece tuberculoza apare destul de frecvent, in special in primii 3 ani dupa boala. Iata de ce tratamentul trebuie sa fie corect, complet si indelungat.

Tratamentul profilactic este reprezentat de toate masurile profilactice antituberculoase.

Tratamentul igieno-dietetic cuprinde repausul complet la pat in tot timpul perioadei febrile, cu reluarea activitatii normale dupa cel putin 6 luni de afebrilitate. Camera trebuie sa fie incalzita potrivit si bine aerisita; regimul alimentar va fi bogat in calorii si vitamine, la inceput hidro-zaharat si apoi progresiv imbunatatit; se va asigura igiena bucala, a pielii (la bolnavii care transpira mult).

Tratamentul etiologic: in pleureziile netuberculoase, tratamentul este al bolii la fond (pneumonie bacteriana sau virotica, reumatism poliarticular acut, cancer bronsic etc.). in pleurezia tuberculoasa, tratamentul consta in administrarea tuberculostaticelor, in asociere dubla sau tripla: hidrazida acidului izonicotinic (H.I.N.), Streptomicina, Etambutol, Rifampicina. Durata tratamentului trebuie sa fie de aproximativ 2 ani (la inceput de atac si apoi tratament de consolidare).

Tratamentul patogenic consta in administrarea de corticohormoni, folosindu-se efectul antiinflamator al cortizonului si al derivatilor sai. Se administreaza Prednison sau Superprednol cat timp lichidul este prezent (5-6 saptamani), in special in formele zgomotoase. Se incepe cu 25 - 30 mg Prednison si se scade 1 comprimat la 5 zile. Regimul desodat, alcalinele si Vit. K asigura protectia, corticoterapia nu evita simfiza pleurala. Kineziterapia, este una din marile descoperiri ale pneumologiei din ultimii 15 ani. Gimnastica respiratorie este progresiva (sedinte scurte si repetate).

Tratamentul simptomatic urmareste combaterea durerii cu analgetice (Acid acetil-salicilic, Aminofenazona, Algocalmin, Antidoren), a tusei (Codeina) si a dispneei (oxigen), dar mai ales evacuarea lichidului. Toracenteza este indicata in revarsatele abundente, evacuarea facandu-se precoce, de preferinta in a doua zi dupa instituirea tratamentului etiologic.

Tratamentul tonic general (Vit. C, D2, calciu) si gimnastica respiratorie, care se instituie imediat dupa disparitia exsudatului pleural, completeaza masurile in 6 luni in primii 2 ani si apoi anual, pentru a surprinde un eventual focar pulmonar.

PLEUREZIA PURULENTA

Definitie: pleurezia purulenta sau empiemul este o colectie purulenta pleurala provocata de germeni piogeni.

Etiopatogenie: de la introducerea antibioticelor, empiemul a devenit mult mai putin frecvent. Din punct de vedere etiologic se intalnesc:

Pleurezia purulenta tuberculoasa, in majoritatea cazurilor secundara tuberculozei pulmonare. Calea de propagare este limfatica sau directa, prin deschiderea unui focar in pleura. Poate aparea si ca o complicatie a pneumotoraxului terapeutic. Exista si o localizare primitiva a tuberculozei la pleura, cunoscuta sub numele de abces rece pleural.

Pleurezia purulenta netuberculoasa, cu punct de plecare de la o infectie pulmonara (pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecventi fiind pneu-mococul, streptococul, stafilococul.

Simptomatologie: debutul bolii este variabil, fiind adesea mascat de boala primitiva. Boala este sugerata de febra cu caracter de supuratie, atingerea severa a starii generale, de jun-, ghiul toracic rebel la tratament sau de o pneumonie care nu se vindeca.

Diagnosticul se bazeaza pe pre-, zenta unei pneumopatii sau a unei tuberculoze pulmonare, la care se a-dauga junghiul toracic ce nu cedeaza si semne de supuratie profunda: febra mare remitenta, cu transpiratii si frisoane, paloare, anorexie si astenie., V.S.H. accelerata, leucocitoza ridicata. Examenul fizic poate pune in evidenta un edem al peretelui, sensibilitate locala, eventual adenopatie axilara.

Examenul radiologie, poate afirma doar prezenta lichidului, sediul si intinderea, dar nu si existenta pleureziei purulente. De obicei              >pacitafe omogena ia-baza sau in

plin hemitorace.

Pa'nctia exploratoare este absolut indispensabila pentru. precizarea diagnosticului. Puroiul contine numerose polinucleare alterate si germenul in cauza.

Evolutia este mult mai buna astazi, datorita antiijioterapiei, decat in trecut, cand frecvent apareau casexie, deschiderea intr-p bronhie cu aparitia vornicii, mai rar deschiderea la peretele toracic sau complicatii, la distanta (abces cerebral, artirta supurata, meningite etc.). Aceste complicatii pot aparea si. astazi in absenta unui tratament corect si energic.,

Tratamentul care depinde de natura germenului, dar si de precocitatea instituirii, este medical si chirurgical.

Tratamentul medical consta in punctionarea cavitatii pleurale, evacuarea puroiului, spalarea cavitatii cu solutie clorurosodica izotonica incalzita si introducerea unei asocieri chimioterapice, de obicei streptomicina si Rifampicina sau P.A.S. in pleureziile netu-berculoase se utilizeaza Penicilina (1 000 000 u.), Oxacilina (0,5 g), Meticilina (1 g), Ampicilina (0,5 g) sau Gentamycin (5-l5 mg).

Se adauga antibiotice pe cale generala: tuberculostatice, in formele tuberculoase; Penicilina, Tetraciclina, eritromicina, in cele netuberculoase; in cazuri speciale, cortico-terapie sau fermenti proteolitici (streptokinaza etc.) intrapleural.

Tratamentul simptomatic, pentru calmarea durerii si a tusei, tratamentul tonic general si gimnastica respiratorie completeaza masurile terapeutice medicale.

Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile rezistente la tratamentul medical: drenaj chirurgical, costotomie sau pleurotomie, dupa caz.