Fractura - anotomie patologica

DEFINITIE SI GENERALITATI

Fractura este o discontinuitate la nivelul unui os ca urmare a unui traumatism .

Mana omului a constituit obiectul a numeroase studii de paleontologie ,antropologie si embriologie.

Aceste lucrari subliniaza in general un paradox:daca din punct de vedere morfologic mana pastreaza vestigii anatomice ancestrale (fiind derivata fara transformari prea mari dintr-un timp primitiv in filogenia speciilor ), in schimb , din punct de vedere functional, mana este apogeul proceselor de evolutie orientata catre prehensiune delicata si de forta cat si catre o perceptie senzoriala fina.

Importanta functionala a mainilor pentru viata sociala si profesionala a omului este cosiderabila.

Traumatismul mainii propriu-zise este un ansamblu al tulburarilor de ordin local si general produse prin actiunea unui agent voluntar a carui forta depaseste rezistenta tesuturilor asupra carora actioneaza producand printre altele entorse,luxatii ,fracturi,etc.

Mana mai prezinta o serie de sindroame , boli disfunctionale , in a carei etiopatologie micro-traumatismul joaca un rol determinant.

Traumatismul determina in fond abaterea de la normalitatea morfo-functionala a mainii.

Aceasta normalitate o putem defini prin urmatoarele criterii prezente atat in prehensiune cat si in alte miscari pe care le face mana:

absenta dureii

echilibrul muscular

mobilitatea articulara .

Tendonul 'creer-mana 'sta la baza intregii creatii umane.

Ca urmare a inaltei specializari, a motricitatii si sensibilitatii, ansamblul cibernetic 'creer-mana' organ de executie ,permite actul complex a prehensiunii si in plus,ca organ de informare,degetele sunt un adevarat receptor sensorial care permite omului sa palpeze obiectele din jur si sa interpreteze informatii vizuale.

Progresele mecanizarii si automatizarii au dus la reducerea meseriilor manuale si artizanale fara a scadea prin aceasta importanta functionala considerabila a mainilor.

Orice alterare a elementelor structurale ale mainilor poate compromite partial sau total una dintre functiile complexe cu consecinte dintre cele mai grave pentru activitatea profesionala, pentru viata sociala si chiar pentru comportamentul psihic al muncitorului manual sau intellectual.

Tipurile lezionale ale macro-traumatismelor mainii sut cele mai obisnuite :plagi, contuzii, luxatii ,entorse,fracturi; care pot interesa articulatiile , oasele, vasele, nervii.

Fractura este o intrerupere a continuitatii osului: uneori acesta intrerupere poate fi incomplete (fisura, fractura in 'lemn verde' la copii infundari ale oaselor craniului) sau completa cu traiect (transversal, oblic, spiroid, longitudinal).De asemenea , fracturile pot fi : deschise cu distrugerea tegumentului si inchise cu pastrarea integritatii tegumentulu

ETIOLOGIE

In etiologia traumatismelor se intalnesc factori mecanici , fizici, chimici si biologici.

Factorii mecanici produc traumatisme prin obiecte taioase sau ascutite , prin caderi sau loviri.

Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse: arsuri , degeraturi, iradieri, electrocutari.

Fatorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni.

Factorii biologici produc leziuni traumatice prin intepaturi, striviri, muscaturi, etc.

Fracturile sunt produse de traumatisme prin actiune directa sau indirecta:

fracturile directe sunt cele produse cand agentul traumatic fractureaza osul, chiar la nivelul de aplicare a socului violent.

Sunt mai frecvent intalnite la oasele neacoperite de muschi: clavicula, tibia :

- fracturile indirecte sunt cele in care traiectul de fractura se afla la distanta de punctul de aplicare al traumatismului .

Ele se produc prin flexie , rasucire , tractiune, presiune ,etc

ANOTOMIE PATOLOGICA

Fracturile mainii sunt: ale bazei metacarpului (capatul distal) ale diafizei falangelor , ale colului metacarpienelor (capatul proximal) si in al patrulea rand fractura policelui.

Fracturile metacrpienelor difizare sau de col , sunt imobilizate cu atela pe fata dorsala pe o durata de trei saptamani.

Doar fracturile colului si capului distal metacarpian pot da uneori(daca apar deplasari) redori in articulatiile metacarpofalangiene.

Fracturile falangelor cele mai obisnuite sunt ale falangei proximale si mijlocii .

Capul proximal al fracturii falangei proximale deviaza dorsal(tras de extensori), iar al falangei mijlocii poate devia dorsal sau volal in functie de sediul fracturii , in raport cu insertia flexorului superficial al degetelor.

Fracturile care intereseaza articulatiile interfalangiene, interesarea capetelor articulare ale interfalangienelor, cu lezarea consecutiva a capsulei articulare duce in marea majoritate a cazurilor la redoare articulara.

Fractura poilicelui cunoscuta ca fractura Bennett, este o fractura a metacarpului - capatul distal - cu dizlocare carpometacarpiana.

Fractura scafoidului este cea mai frecventa fractura a oaselor carpului .

SIMPTOMATOLOGIE

Organismul raspunde la actiunea agentului traumatic prin manifestari locale si generale, in care este implicat in primul rand sistemul nervos.

Manifestarea generala cea mai importanta este socul traumatic care se instaleaza in traumatisme de o anumita intensitate .

Pe plan local , prin acelas mechanism complex se produc modificari neuro-vasculare in general manifestarea locala comuna esta necroza tisulara ,care este rezultatul actiunii directe a agentului traumatic asupra celulelor si rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare. Necroza tisulara este urmata de hiperemie, locala , edem , exudat si infiltrate celular.

Indiferent de amplasarea leziunilor locale , fracturile neglijate sau iuncorect tratate lasa deseori o serie de sechele suparatoare, uneori foarte grave.

ISTORICUL BOLII

Din interogatoriu e necesar sa rezulte data , ora , conditiile accidentului (trafic rutier, caderi, sport ) si modul debutului brusc in accidente , sau lent in complicatiile tardive ale fracturilor.Se mai inregistreaza dureri subiective si caracterul lor, intensitatea ,traiect ,

importanta functionala , deformare loco-regionala , evolutie.

Se precizeza tratamentele efectuate pana la internare(primul ajutor)si modul transportului(salvare, trecatori).

ANAMNEZA GENERALA

Anamneza ne furnnizeaza date importante privind etiologia afectiunii iar in cazuri de traumatism deseori mecanismul de producere al acestuia .

• Sexul : la cel feminin pot predomina  luxatia congenitala a soldului , poliartrita reumatoida , fractura soldului , entorsele;

la cel masculine hemofilia este exclusive , predomina traumatismele.

• Varsta : la copii pot fi gasite frecvent boli congenitale , infectii osoase , rahitism , distrofii osoase ;

la adolescenti , dezlipiri epifizale , cifoscolioze ,tumori osoase;

la adulti predomina fracturile, luxatiile entorsele si complicatiile lor;

la varstnici se intalnesc fracturile soldului si sechelele lor; necroza de cap femoral , coxartroza, fracturile epifizei radiale distale, fracturi patologice , osteoporoza generalizata.

• Profesia : cei ce fac eforturi fizice pot prezenta frecvent leziuni meniscoligamentare , osteoporoze , discartroze .

STARE PREZENTA

In fracturi bolnavul , acuza dureri vii intr-un punct fix,impotenta functionala , prezinta deformarea si scurtarea segmentului respectiv,

echimoze locale , mobilitate anormala a unui segment , iar la palpari si imobilizari se percep erepitatii osoase si intreruperea reliefului osos.

Sechelele fracturilor mainii nu sunt altele decat descrise in partea generala a acestei monografii si anume :

durerea

edemul

redoarea articulara

scaderea fortei musculare

pierderea abilitatii miscarilor .

Adugam alegoneurodistrofia care este discutata separat .

Dintre toate insa ,redoarea articulara reprezinta elementul sechelelor central motiv pentru care sechelele fracturii mainii intra in sindromul 'mainii rigide'.

Semnele clinice in cazul unei fracturi:

prin comparatie cu membrul sanatos ,cel fracturat apare rasucit in afara sau inauntru.In caz de incalecari ale fragmentelor de fractura,membrul traumatizat poate sa prezinte si o scurtare.

La incercarile de mobilizare a fracturilor se constata o senzatie rugoasa (aspra) sau eruptie osoasa.

Fracturile pot fi:

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

-inchise

-deschise

-fracturi unice sau multiple

-fracturi cu sau fara deplasari ale fragmentelor osoase.

La examenul clinic al traumatismelor trebuie avut in vedere urmatoarele elemente:localizarea,forma,dimensiunea,directia,aspectul,culoare,relief,profunzime,prezenta si tipul hemoragiei,alte particularitati in raport cu felul traumatismului eventual prezenta corpurilor straine.

CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI

EXAMEN CLINIC

Examinarea mainii bolnave se bazeaza pe culegerea de date in numar cat mai mare,necesare pentru stabilirea diagnosticului si conditia tratamentului.

Examenul va cuprinde pe de o parte investigatiile anamnezice,clinice,neurologice,vasculare si examene paraclinice.

Se va acorda atentie miscarilor posibile pe care le poate efectua bolnavul si felul cum reactioneaza la comenzi.

Vor fi notate modificarile tisulare din imediata apropiere a leziunii traumatice:

-echimoze

-edem

-hemartroza sau hidrartroza.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Semnele radiologice completeaza examenul clinic si orienteaza conduita de tratament.

Se pot produce tulburari functionale trcatoare,solutii de continuitate in diverse structuri anatomice pana la distrugeri locale.

In fracturi examenul radiologic precizeaza diagnosticul,evidentiaza felul fracturi si constituie un ajutor pretios in stabilirea conduitei de tratament.

EXAMEN DE LABORATOR

-testele biologice de inflamatie sunt intotdeauna negatve: V.S.H.-ul, fibrinogenul sunt normale. A.S.L.O. este normal testul Whaler-Rese si testul fixari latexului sunt negative, iar anticorpii antinucleari lipsesc.

Testele de studii ale metabolismului fosfo-calcic sunt normale. Lichidul sinovial extras din articulatie, are caracterle unul transudat: clar, vascos, sarac in celule (nu depaseste cifra de 1500-2000 de mm² ), cu predominanta mononucleara, adesea contine fibre de cartilaj.

DIAGNOSTIC POZITIV SI DIFERENTIAL

DIAGNOSTICUL POZITIV al fracturii post traumatice este relativ usor si are la baza anamneza evocatoare,semnele functionale,semnele clinice obiective si semnele radiologice edificatoare.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL   

Diagnosticul diferential are in vedere entorsa,contuzia,fractura.

In majoritatea cazurilor erorile de diagnostic sunt legate de examenul clinic superficial si interpretarea eroanta a imaginilor radiologice.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia fracturilor simple este favorabila si vindecarea se

produce in 4-5 saptamini, atunci cind tratamentul este corect.

In fractura complicata, neglijata sau incorect tratata, evolutia este dificila, uneori defavorabila, impune un tratament indelungat, prognosticul fiind rezervat.

Beneficiind de tratament ortopedic,chirurgical si medicamentos de urgenta, fracturile cunosc in general o evolutie favorabila, in cazul in care fragmentele osoase isi restabilesc continuitatea, ligamentele, tesuturile conjunctive cutanate, isi refac integritatea anatomica si isi reiau functiile.

TRATAMENT PROFILACTIC- CURATIV

a) TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Regimul igieno-dietetic al bolnavului in perioada post traumatica vizeaza repausul zonei afectate.

Regimul dietetic va avea in vedere ca aportul caloric sa evite supraincarcarea supraponderala.

Se recomanda alimente bogate in calciu , dar si in vitamine si minerale .

b) CORECTIA STARII PSIHICE

In urma traumatismului pot aparea stari depresive manifestate prin dezinteres , indiferenta sau neincredere in posibilitatea de recuperare.

Aceasta stare este un handicap pentru recuperator deoarece bolnavul refuza sa participe la procesul recuperator.

Aceasta stare este mai accentuata la varstnici.

Ca remediu se foloseste psihoterapia.

c) TRATAMENT MEDICAMENTOS

Mdicatia dupa traumatisme se face in general in directia combaterii durerii si reducerii proceselor inflamatorii.

Pentru aceste obiective folosim :

medicatia antialgica

medicatia antiiflamatorie

• Medicatia antialgica se foloseste frecvent in durerile cu intesitati mai mari .   

Sunt folosite : infiltratiile de xilina 1% cu sau fara hidrocortizon in zone limitate : termoleptice (antideprin , teperin) ;

neuoleptice (taridozin)in cazurile de durere articulara.

• Medicatia antiinflamatorie  sunt utilizate mai frecvent : fenilbutazona , indometacin , piramidon , brufen , percluson , precum si diferiti unguenti ca : hidrocortizon , fenilbutazona sau silina .

Tratamentul medicamentos atialgic sau atiinflamator trebuie insotit neaparat de un regim desodat .

d) TRATAMENT ORTOPEDIC

Se face imobilizarea prin aparat gipsat care trebuie executata corect fara sa stanjeneasca circulatia .

e) TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Este indicat cand nu putem obtine prin tractiune o buna captare a fragmentelor osoase .

Tratamentul chirurgical al complicatiilor tardive este complex si selectiv dupa dupa cum avem de a face cu o pseudoartroza ,calus exuberant , dezaxare sau consolidare vicioasa .

f) TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.T.

In recuperarea manii propriu-zise un rol important il are tratamentul balneo- fizeoterapic .

Tratamentul are cele mai largi recomandari cu cele mai eficiente rezultate .

Tratamentul fizio-terapic care foloseste agenti fizici are o influenta favorabila asupra fracturilor.

a ) HIDROTERMOTERAPIA

Aplicarea de caldura locala amelioreaza circulatia de aport si de intoarcere si scade tonusul muscular crescut, ameliorand mobilitatea articulara. In stadiu de activare acuta aplicatiile reci pot fi mai utile.

• Impachetarea cu namol- consta in aplicarea pe o regiune limitata (in cazul nostru regiunea mainii propriu-zise) sau pe intreg corpul a namolului incalzit la o anumita temperatura.

Materialele necesare: un pat sau o canapea, o patura, o panza impermeabila, un cearsaf, o compresa, un dus, un termometru si un ceas semnalizator.

Tehnica de aplicare - se aseaza patura pe pat pe aceasta panza impermeabila iar apoi deasupra cearsaful. Namolul pregatit la temperatura precisa prin incalzire electrica cu aburi sau cu amestec cu apa fierbinte.

Se pune pe cearsaf intr-un strat de 2-3cm

Bolnavul este invitat sa se aseze cu regiunea pe care vrem so impachetam peste acest strat .Se aplica repede namolul si pe fata anterioara si pe partile laterale ale regiunii.Se inveleste cu cearsaf apoi cu material impermeabil si apoi cu patura .Se aplica o compresa rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale . Temperatura la care se poate aplica namolul oscileaza intre 38-48 grade

Durata impachetarii este intre 20-40 minute .

Dupa terminarea procedurii , bolnavului i se aplica dus cald .

• Baia kinetoterapeutica

Baia cu miscari este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului.

Se efectuiaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple trei sferturi de apa la temperatura 36-37 grade si mai rar38 grade ,

Bolnavul este invitat sa se urce in cada, timp de 5 minute este lasat linistit.

Dupa aceasta, tehnicianul executa ( sub apa ) la toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.

Toate aceste miscari se executa intr -o perioada de timp, de 5 minute. Dupa aceia bolnavul sta in repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician. Durata baii este de 20 - 30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.

• Baia de soare

Prin baia de soare se intelege expunerea totala sau partiala a corpului la actiunea razelor solare directe si a aerului.

Materialele necesare : un spatiu special amenajat, acoperit cu nisip, o umbrela de protectie sau dispozitive speciale pentru acest scop, palarie de panza sau de paie, galeata cu apa, prosop, compresa pentru frunte.

Tehnica de aplicare : expunerea corpului la soare se face luand in considerare varsta bolnavului, starea fiziologica, afectiunea si stadiul ei.

Este bine ca inainte de a indica baia de soare sa cunoastem sensibilitatea bolnavului la ultraviolete.

In functie de aceasta vom indica timpul de expunere. Acesta variaza in functie de anotimp si de ceilalti factori meteorologici. Expunerea se face atat ca suprafata expusa cat si ca durata.

Orientativ se incepe cu expuneri la trei sau cinci minute, intercalata de pauze la 15 minute la umbra. Durata creste progresiv cu 2 -3 minute pana in ziua a treia. In zilele urmatoarev se creste cu cateva minute nedepasindu - se in total 120 minute pe zi. Timpul cel mai indicat penru expuneri este iuntre 7 si 10 dimineata.

Pozitia in timpul bailor de soare este bine sa fie in decubit. Iradierile se fac uniform, pe toata suprafata corpului.

Bolnavul va purta o palarie de protectie pentru a se evita insolatia si in timpul expunerilor prelungite, o compresa rece la frunte.

Baia de soare se incheie cu o procedura de racire, care in functie de starea bolnavului va putea fi o baie de mare sau lac, un dus sau o spalare cu apa incalzita la soare.

• Baile radioactive

Sunt proceduri generale sau partiale al caror efect se bazeaza pe prezenta in apa a unor izotopi radioactivi.

Cel mai frecvent se foloseste radiul cu produsul rezultat din dezintegrarea lui, radomul.

Materiale necesare : o cada de dimensiuni obisnute, dispozitiv pentru pregatirea solutiilor de radom necesate pentru baie, sticla speciala cu sifon pentru introducerea radomului in baie.

Mod de pregatire : se pregateste intr -un laborator special, solutia de concentratia mare de radom, rezultat din dezintegrarea radiului.

Din aceasta solutie, o data pe saptamana se pregateste o concentratie mai mica necesara bailor din care se ia zilnic o anumita cantitate. Aceasta cantitate este introdusa cu ajutorul unui dispozitiv special sub apa din baie.

Baia se pregateste la temperatura de 35 - 36 grade durata variind intre 10 - 30 minute. Concentratia radomului din baie poate fi cuprinsa intre 50 - 400 de unitati Mache.

b ) ELECTROTERAPIA

Electroterapia reprezinta folosirea curentului electric in scop terapeutic.

Terapia cu agenti fizici urmareste cresterea de putere a rezistentei orgasnismului. Ea trebuie administrata simultan sau succesiv dupa terapia medicamentoasa.

Tratamentul balneo - fizioterapic este un tratament simptomatic, deci vom aplica tratamentul in functie de simtomele fracturii mainii propiu - zise.

• Galvanizarea

( foloseste curentul continuu )

Electrozii sunt placi metalice din plumb laminat de diferite dimensiuni, in functie de regiunea anatomica de tratat si de efectele de polaritate. La nivelul mainii propiu - zise se folosesc electrozi sub forma dreptunghiulara cu marimi mai mici.

In functie de efectele terapeutice pentru efectul analgezic este electrodul pozitiv cel activ si de regula de dimensiuni mici comparativ cu cel negativ.

Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal cand electrozii sunt situati de o parte si de alta a mainii. In mod obligatoriu trebuie sa folosim un strat hidrofil intre electrod si tegument, ce trebuie spalata dupa fiecare utilizare.

Intensitatea curentului e strans legata de sensibilitatea si de toleranta pacientului.

Durata unei galvanizari simple este aproximativ de trei minute.

Numarul si ritmul sedintelor este de 18 - 20 sedinte in ritm zilnic pentru fracturi.

• Ionoforeza

Ionizarea reprezinta acea procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului continuu, diferite substante medicamentoase cu actiune farmacologica. Pentru fractura mainii propiu - zise se fac ionizari cu fenibutazona si calciu.

Solutia continand ionul medicamentos se inbiba stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici aceasta migreaza prin tegumentul intact prin orificiile glandelor sudoripare si catre polul opus ajungand astfel in interiorul organismului, de unde ionii medicamentosi sunt preluati de reteaua limfatica si circulatia sanguina locala ajungand in circulatia generala. Dovada patrunderii in organism a ionilor terapeutici ( calciu sau fenibutazona ) este regasirea in urina a unor elemente chimice medicamentoase utilizate.

Tehnica de aplicare a ionoforezei este diferita de galvanizarea simpla prin faptul ca se imbiba stratul hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa.

Polul activ este dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoase.

Substantele incarcate pozitiv, numite cationi se vor pune intotdeauna la polul pozitiv adica anod, ies substantele incarcate negativ adica anioni, se vor pune la catod adica polul negativ.

Aceste solutii folosite la ionoforeza se fac preferential cu apa distilata, apa fiind cel mai bun electrolit.

Concentratia in ioni trebuie sa fie cat mai mica incat disocierea electrolitica este cu atat mai puternica, incat solutia este mai diluata.

c ) TEHNICA PRIN MASAJ

Masajul consta in efectuarea unor miscari manuale sau mecanice care mobilizeaza tegumentele ,fasciile ,muschii si tendoanele actionind si asupra circulatiiei locale ,nervilor periferici si receptorilor.

• Efectele fiziologice ale masajului.

Actiunile locale :

actiune sedativa asupra durerilor de tip neurologic, musculare sau articulare;

actiune hiperemianta locala de inbunatatire a circulatiei locale care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra caruia se executa masajul

inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie.

De asemenea masajul are si o serie de efecte generalale asupra organismului.

stimularea aparatului circulator si respirator

cresterea metabolismului bazal

inbunatatirea somnului si indepartarea oboselii musculare ale pacientului.

Masajul stimuleaza prin aceasta procesul circulatiei sanguine si limfatice, combaterea lichidului de staza si a edemului, activeaza secretia diferitelor glande, stimuleaza elasticitatea tesuturilor subcutanate, impiedicand depunerea grasimilor, indeparteaza senzatia de oboseala si ajuta la refacerea organismului.

Masajul actioneaza indeosebi in actiunea reflexa. Pielea este un organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase (exterioceptori) punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugat si efectele excitante pe care le exercita masajul asupra trminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioceptori). Toate aceste actiuni ale masajului sunt necesare intr-o serie de afectiuni precum si utilizarea lui in scop igienic, cat si in viata sportiva.

• Masajul mainii propriu-zise. Masajul se face intotdeauna in sensul circulatiei venoase .

Masajul mainii se incepe cu neteziri usoare pe articulatia radio-carpiana cu policele ambelor maini ale maseurului pe partea anterioara si posterioara a articulatiei. Se continua apoi cu netezirea pieptene pe partea palmara de cinci-sase ori pe partea dorsala cu netezirea cu palma inchisa degetele fiind indepartate executandu-se de cinci-sase ori. Se framanta apoi regiunea palmara si (pe muschii tenari si hipotenari), se executa cu policele si trei degete.Apoi se continua cu geluirea pe spatiile interfalangiene si metacarpiene tot de cinci-sase ori. Frictiunea se executa pe regiunea palmara cu cotul degetelor prin miscari circulare apoi pe regiunea dorsala in spatiile metacarpiene cu doua degete departate.

Ultima forma de masaj este vibratia care este mai greu de executat deoarece zona masata este mai mica. Intr manevrele enumerate mai sus se intercaleaza si netezire de intrerupere.

Masajul degetelor se face incepand cu netezirea cu doua degete intre police si indexul maseurului, apoi continuam cu presiuni, framantari, eventual sub forma de mangaluire. Frictiuni pe articulatiile metacarpiene, falangiene, si interfalangiene.

d ) KINETOTERAPIA.

Exercitiile kinetice urmaresc:viteza, cresterea amplitudinii in articulatiile respective afectate si tonifierea musculaturii.

In fracturile mainilor exercitiile libere au la baza miscarile de prehensiune, stimulii senzoriali din palma in momentul miscarii au un rol important in recuperarea functionala a mainii.

Absenta unor fenomene inflamatorii permite o gama variata de exercitii. In cazurile in care prezinta durri articulare foarte exprimate cum este uneori cazul in rizartroza policelui, imobilizarea articulatiei in atela (paralel cu medicatia antiinflamatorie) ameliorarea situatiei locale permitand ulterior exercitiile propuse.

e ) EXERCITII C.F.M.

Pentru recuperarea mainii se fac urmatoarele exercitii:

1. Cu palma sprijinita de masa si cu degetele inchise se face extensia activa a fiecarui deget.

2. Acellasi exercitiu cu ajutorul celeilalte maini se face pe rand extensia degetelor.

3. Cu antebratul sprijinit pe masa se executa flexia cu o apasare pe a treia falanga.

4. Cu coatele sprijinite pe masa, palmele fata-n fata si apropiate se executa cu contra rezistenta flexia si extensia degetelor din articulatiile metacarpiene.

5. Din aceeasi pozitie se executa miscarea de lateralitate stanga si dreapta din articulatiia mainii.

6. Cu coatele sprijinite pe masa, degetele incordate si usor flectate se executa rotatii din articulatia mainii.

7. Cu coatele sprijinite pe masa in supinatie mana inchisa, se executa flexii si extensii din articulatia mainii.

8. Cu coatele sprijinite pe masa palmele inchise in continuarea antebratului se executa strangerea in pumn-falanga dupa falanga.

9. Cu palmele sprijinite pe cate un burete de baie, antebratul sprijinit pe masa, se executa apucarea stransa a buretelui cu toate degetele odata cu extensia din articulatia mainii.

10. Cu palma fixata pe un suport special amenajat, alcatuit din cinci benzi de elastic se executa flexia si extensia.

f ) TERAPIA OCUPATIONALA.

Notiunea de 'ocupatie' nu trebuie inteleasa ca referindu-se strict la munca propriu-zisa la serviciul pe care il are un individ.

Termenul de 'ocupatie' ca apelativ al acestei terapii se refera la 'o suma de activitati din cele mai variate domenii pe care individul le realizeaza in cursul zilei si care dau inteles vietii lui'.

Asfel de activitati ocupationale sunt: scrisul la calculator ,diferite activitati care sa necesite folosirea mainilor .

-autoangrijirea zilnica (igiena personala, hrana, imbracatul, mobilizarea-transportul);

-munca, ca angajat sau munca organizata de el;

-activitatile educationale (scolarizare);

-activitati de divertisment in timpul liber (jocuri, sport, excursii etc.);

-hobby-uri diverse;

-alte activitati;

Atunci cand apare o reducere a mobilitatii articulatiei mainii (mai ales la prehensiune) pot fi folosite de bolnav anumite dispozitive speciale care il ajuta in viata de zi cu zi.

Astfel de dispozitive sunt:

-ghiara cu maner lung pentru imbracat ;

-piesa-orteza de mana pentru fixarea diverselor obiecte: creion, periuta de dinti, pieptenul, aparatul de ras etc;

-manere pentru sprijin (pentru telefon, pentru tacamuri);

-colac cu manere pentru closed la inaltimea functionala;

-placa de lucru in bucatarie cu posibilitatea de fixare a produselor alimentare in preparare (taiat, curatat);

-containere pentru bucatarie care se deschid usor (mecanisme variate in functie de pacient);

-farfurii cu margini inalte adaugate pentru a nu aluneca mancarea;

-bastonas pentru intors foile la carte.

Se iau si alte masuri pentru usurarea manipularii obiectelor casnice, de imbracaminte, de gatit, igiena personala.

Cateva exemple:

-simplificari de imbracaminte fara nasturi, ci cu fermoar, sau benzi adezive;

-incaltaminte fara sireturi;

-vase de bucatarie (cu doua urechi);

-manere groase la tacamuri;

-farfurii cu margini mai inalte;

-perii de par cu maner lung;

-bureti cu manere lungi pentru baie.

CURA BALNEOCLIMATERICA

Poate fi foarte utila daca:

-in alegerea statiunilor ne vom orienta dupa reactivitatea bolnavului si bolile asociate. In sensul acesta vom indica baile sarate iodurate de tip Basna si Govora, baile sulfuroase de tip Herculane. Tratamentul balnear se face toata viata.

In functie de substantele chimice pe care le contin apele minerale amintim urmatoarele statiuni:

-Baile Felix, bai oligo metalice slab mineralizate si radio-ionice;

-Baile Herculane, Pucioasa, Vulcana, bai termale si sulfuroase;

-Govora, bai sulfuroase, iodate si sarate;

-Bazna, bai iodate si sarate;

-Sovata, Amara, Litoralul (Eforie si Techirghiol) bai sarate si cu namol;

.2. Fractura generalitati. Definitie. Clasificare. Simptomatologie

Definitie

Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase erori in pronosticul si tratarea leziunii.
Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antreneaza intreg organismul. Fractura este deci o boala generalizata (dereglari post-traumatice generale) declansate mai ales prin intermediul S.N.
Clasificare:
Fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a partilor moi.
Fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.
In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4 mecanisme:
flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura;
tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tractiune ligamentoasa;
compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;
torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala.
3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme:
-deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;
-ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura "en bois vert" (in lemn verde);
-infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;
-fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a osului este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura.
4. Fracturi complete cu situatiile:
traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului daca fractura este indirecta. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, in varf de clarinet si in farina de fluture.
fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte fractura este cominutiva, fragmentele osoase purtand numele de eschile;
deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori este camplexa.

Aceasta deplasare se poate face:
prin translatie cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern, fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;
prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de celalalt, in aceste cazuri exista decalajul fragmentelor;
prin unghiularea unui fragment fata de celalalt. De obicei, fragmentele sufera deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj.

5. Leziunile partilor moi.
In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi lezati muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari de miscare. Lezarea oaselor poate determina tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua nastere chiar necroze si cangrene, prin neirigarea tendonului asigurata de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparitia unor paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva. Lezarea pielii creaza a fractura deschisa.
6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele.
7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita sau chiar osteomielita care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.

Simptomatologie

Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne generale si locale:
Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult mai putin alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39sC). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar in scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura;
Semne locale. Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.
Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.
Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu).
Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic.
Astfel:
deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei fracturi determinata de traumatism sau de luxatie articulara, poate provoca de asemenea o deformare locala astfel incat este indicat sa se efectueze un examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura.
scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta. Trebuie sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simptom.
Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase. Uneori impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura care are sansele sa se evidentieze repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca miscari care pot dezangrena fragmentele osoase, in cansecinta sa inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii sansele de insanatosire.
Semnele de certitudine (siguranta) au valoare mai mare pentru diagnostic insa ele trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea.
Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora si avem certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai multe ori neindicat.
Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.
Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn pretios.
Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura complexa.

Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere, si pentru a putea fi completa in aprecierea impotentei deplasarilor, el trebuie sa fie efectuat de cel putin doua incidente.
Alte semne:
Flictemele provin prin decalarea epidermei de catre plasma sau sange care provine din focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant dar tardiv.
Temperatura ridicata locala. Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute.
Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune pe vasele de intoarcere.

Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificarilor structurale si func­tionale produse in tesuturi in urma unui agent vulnerat, fara compromiterea integritatii tegumentului sau mucoasei.

Hematoame superficiale

- echimoza (precoce sau tardiva) - apare prin ruperea vaselor din piele si tesutul celular subcutanat

- hematomul - apare prin ruperea vaselor din tesutul celular subcutanat si acu­mularea de sange in acest spatiu; evolutia poate fi spre absorbtie, incapsulare, infectare; in functie de evolutie, tratamentul poate fi unul conservator (antibiotice, punga cu gheata) sau chirurgical (evacuare si drenaj)

- seromul posttraumatic Morel-Lavallée reprezinta o acumulare de limfa intre hipo­derm si fascia de invelis, in urma unui impact tangential (cele mai afec­tate regiuni sunt coapsa, lomba, fesa, abdomenul).

Hematoame profunde: afecteaza nervi, tendoane, muschi, viscere (in urma unor traumatisme severe se pot forma hematoame profunde viscerale: pulmonar, splenic, hepatic, retroperitoneal, etc.).

Tipuri particulare de contuzii

Sindromul de compartiment - Apare in urma cresterii presiunii tisulare in spatii inchise (asa-zise "compartimente') ale membrelor superioare sau inferioare, ce duce la compromiterea fluxului sangvin capilar cu afectarea mushilor (cei mai sensibili) si a nervilor; se blocheaza initial intoarcerea venoasa si apoi cea arteriala.
Cauzele sunt multiple: fracturi, hematoame, sindroame de strivire, dupa replantari de mem­bre, plagi prin impuscare, punctii venoase, etc.
Diagnosticul se pune pe baza simptomatologiei la care se adauga masurarea presiunii compartimentale: o presiune intracompartimentala > 20 mmHg poate pune probleme daca persista cateva ore, la peste 30 mm Hg devenind necesar tratamentul chirurgical (consta in fasciotomii longitudinale).
Sindromul de strivire (BYWATERS) - Identificat la ranitii gasiti sub daramaturi dupa bombardamentele asupra Londrei, in 1941, de catre Bywaters si Bell. Ulterior (1975) Mubarak si Owen au incadrat acest sindrom in acelasi "spectru patologic' cu cel compartimental, cu care se poate asocia. Acest sindrom mai este descris si la persoane comatoase sau drogate care isi imo­bi­lizeaza involuntar pentru multa vreme un membru sub greutatea corpului. Sindromul de strivire este cea mai severa forma de contuzie periferica, afectand mari mase musculare (coapse, fese, membre).

Etapa de compresiune (perioada de strivire propriu-zisa a maselor musculare) ii urmeaza una de decompresiune, care incepe la cateva ore dupa degajarea bolnavului. In aceasta se produce revascularizarea zonei musculare care a fost strivita cu produ­cere consecutiva a edemului local (dominant in urmatoarele 4-5 zile) si trecere in circulatie a citokinelor, substantelor vasodilatatoare, etc. (actiunea acestora duce la tulburari grave de perfuzie tisulara, mergand pana la soc hipovolemic).

Tulburarile descrise mai sus sunt in general insotite si de mioglobinemie si mioglobinurie, care impreuna cu socul constituie elementele decisive de posibila instalare a unei insuficiente acute renale severe.
Terapia se adreseaza prioritar dezechilibrului fluidic (o reechilibrare "energica' ar putea preveni instalarea insuficientei renale) si sindromului compartimental de obicei asociat.

Escara de decubit - este o necroza initial cutanata, iar apoi a tesuturilor subiacente, putand avan­sa pana la planul osos; apare ca urmare a unei compresiuni de durata pe anumite zone (sacru, trohantere, calcaneu), mai ales la urmatoarele categorii de pacienti: batrani incontinenti, bolnavi paralizati, comatosi, pacienti care au suferit o interventie chirurgicala sau ortopedica imobi­lizati mult timp in aceeasi pozitie, etc.
Tratament - in aceasta afectiune este importanta profilaxia, din care fac parte ur­matoarele categorii de masuri: mobilizarea bolnavului, asigurarea unui regim caloric adecvat (bogat in proteine), ingrijirea tegumentelor, saltele speciale antiescare, etc. (nursing-ul are rol fundamental). Tratamentul escarelor este chirurgical si consta in debridare larga pana in tesut sanatos.
Este a treia cauza de deces dupa cea cardio­vasculara si cea neoplazica. Principala cauza de mortalitate prin traumatism o reprezinta accidentele rutiere. Traumatismul de orice natura ar trebui sa constituie principalul motiv de solicitare a asistentei sanitare. Chirurgul traumatolog este considerat veriga esentiala a sistemului modern de actiune in caz de traumatism.