GHID DE PRACTICA CLINICA IN PSIHOLOGIE

I. Introducere

Ghidul de practica clinica in psihologie urmareste sa asiste psihologii in deciziile clinice in scopul imbunatatirii serviciilor oferite de acestia. Prezentul Ghid de practica clinica descrie arhitectura practicii psihologice clinice, oferind un set de bune practici, indiferent de domeniul clinic mai specific in care psihologul isi desfasoara activitatea.

Fiecare psiholog va particulariza acest set de bune practici in activitatea specifica coroborand riguros si responsabil: (1) setul de bune practici descris in prezentul Ghid; (2) expertiza profesionala proprie (dobandita prin formare initiala si continua); (3) caracteristicile domeniului si ale pacientilor; (4) Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de libera practica (www.copsi.ro).

Ghidul se bazeaza pe o analiza riguroasa a literaturii de specialitate si a ghidurilor similare existente in cadrul Asociatiei Americane de Psihologie. Prezentul Ghid de practic clinica nu trebuie interpretat ca un standard de tratament. Decizia finala vizand serviciile implementate trebuie facuta de psiholog coroborand (1) datele clinice ale pacientului cu (2) optiunile stiintifice de diagnostic si tratament existente si disponibile.

Ghidul de practica clinica in psihologie a fost elaborat de membrii Comisiei de Psihologie Clinica si Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din Romania prin colaborare cu membrii Comisiei de Psihologie a Ministerului Sanatatii Publice si prin consultarea psihologilor practicieni si a corpului academic de profil. Prezentul Ghid se poate completa cu informatii clinice detaliate care apartin Asociatiei Americane de Psihologie, Divizia (12) de Psihologie Clinica, Divizia (29) de, Divizia (17) de Consiliere (https://www.apa.org/about/division/div17.html) si Diviziei (53) de psihologie clinica a copilului si adolescentului. De asemenea, textul prezentului Ghid se bazeaza pe Procedurile de atestare, acreditare si certificare ale Comisiei de Psihologie Clinica si Psihoterapie din cadrul Colegiului Psihologilor din Romania (CPCP/CPR) si pe lucrari de specialitate in domeniu (reflectand diversitatea orientarilor in domeniul clinic), din care enumerand cateva:

• Dafinoiu, I. (2002). Personalitatea. Metode de abordare clinica. Editura Polirom, Iasi.
• David, D.* (2006). Psihologie clinica si psihoterapie. Editura Polirom, Iasi.
• David, D. (2006). Tratat de psihoterapii cognitive si comportamentale. Editura Polirom, Iasi.
• Holdevici, I. (2009). Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentala. Editura Trei, Bucuresti.
• Iolanda, M. (coordonator) (2003). Cursa cu obstacole a dezvoltarii umane - psihologie, psihopatologie si psihoterapie a copilului si familiei. Editura Polirom, Iasi.
• Kaplan HI, Sadock, GJ, & Grebb JA (1994). Kaplan and Sadock's Synopsis Of Psychiatry- Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Williams & Wilkins, London.
• Mental Health: A Report of the Surgeon General la: https://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/home.html
• Minulescu, M. (2001). Introducere in analiza jungiana. Editura Trei, Bucuresti.

Nota Ghidul reia o serie de texte din aceasta lucrare, utilizate in scop educational; copyright-ul pentru aceste texte ramane la editura la care au fost publicate, in acest Ghid ele fiind utilizate, cu citare, doar in scop educational.

II. Despre Psihologia Clinica

Psihologia clinica este stiinta care studiaza factorii psihologici implicati in starea de sanatate si de boala. Asadar, psihologia clinica este focalizata (1) atat pe aspectele de promovare a sanatatii si preventie a patologiei (pentru clienti) (2) cat si asupra aspectelor de tratament psihologic al tulburarilor care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice (pentru pacienti) (APA; David, 2006).

In domeniul psihologiei clinice psihologul poate avea urmatoarele atestari:

psiholog atestat in psihologie clinica;

psiholog atestat in consiliere psihologica;

psiholog atestat in psihoterapie.

Functiile psihologului in domeniul clinic sunt:

Psihodiagnostic si evaluare clinica (se evaluezaza atat tabloul clinic/mecanismele etiopatogenetice psihologice cat si starile de sanatate/mecanismele de sanogeneza);

Interventie psihologica (atat pentru promovarea sanatatii si dezvoltare personala cat si pentru tratamentul tulburarilor psihice si/sau a celor care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice);

Cercetare;

Educatie si formare profesionala.

Functiile psihologului care se preteaza coordonarii prin ghiduri clinice sunt: (1) psihodiagnosticul si evaluarea clinica si (2) interventia psihologica. Aspectele de cercetare si educatie sunt reglementate prin Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de libera practica si prin Procedurile de atestare, acreditare si certificare ale Comisiei de Psihologie Clinica si Psihoterapie din Cadrul Colegiului Psihologilor din Romania (CPR)

III. Psihodiagnostic si evaluare clinica

Psihodiagnosticul se refera la cunoasterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevanta pentru diverse activitati. Psihodiagnosticul clinic vizeaza cunoasterea factorilor psihologici cu relevanta pentru sanatate si boala. Cunoasterea acestor factori psihologici se realizeaza prin procesul de evaluare clinica in care se utilizeaza metode diverse precum, testarea psihologica, interviu clinic etc.

Componentele psihologice evaluate clinic pot include:

aspecte afective;

aspecte cognitive;

aspecte comportamentale;

aspecte psihofiziologice;

aspecte de personalitate;

aspecte relationale.

Activitatile specifice de psihodiagnostic si evaluare clinica, bazate pe evaluarea componentelor descrise mai sus, se refera la:

investigarea si psihodiagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice, in limitele competentei psihologului;

evaluarea psihologica a starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.);

evaluare cognitiva si neuropsihologica;

evaluare comportamentala;

evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback);

evaluare subiectiv-emotionala;

evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare/defensive;

evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri;

evaluarea contextului familial, profesional, social (ex. calitatea vietii, functionarea sociala), economic, cultural in care se manifesta problemele psihologice;

evaluarea gradului de discernamant al persoanelor, in limitele competentei psihologului;

evaluarea dezvoltarii psihologice;

alte evaluari in situatii care implica componente psihologice  clinice (ex. chestionare de interes in consilierea vocationala etc.).

Instrumentele psihologice utilizate in procesul de evaluare clinica includ:

interviuri (structurate, semistructurate, libere);

teste psihologice:

o       Instrumentele psihologice utilizate trebuie sa indeplineasca criteriile psihometrice standard, asa cum sunt ele stabilite de catre Comisia de Metodologie a CPR, cu exceptiile stabilite de Comisia de Psihologie Clinica si Psihoterapie a CPR (ex. anumite probe proiective). Utilizarea tuturor instrumentelor psihologice cere dovedirea competentei dobandite prin cursuri formative specifice (formare initiala si/sau continua), organizate la nivel universitar (nivel licenta, masterat, doctorat) si/sau prin Asociatii profesionale acreditate de catre Comisia de Psihologie Clinica si Psihoterapie a CPR.

Daca evaluarea clinica psihologica este asociata unui diagnostic nosologic psihiatric, atunci secventele care trebuie parcurse sunt urmatoarele (aceste secvente pot fi parcurse si in cazul in care nu avem asociat un diagnostic nosologic psihiatric, ci ne focalizam pe problemele neincadrate nosologic ale pacientului) (vezi si David, 2006):

• Descrierea tabloului clinic/problemelor pacientului (Fazele 1 si 2 - se realizeaza prin interviu clinic si testare psihologica);
• Particularizarea, detalierea si sintetizarea datelor culese in Fazele 1 si 2 pentru a intelege mai bine dinamica fiecarui individ, dincolo de tabloul sau clinic (ex. calitatea vietii, functionarea sociala). De asemenea, aici se detaliaza tabloul clinic in probleme concrete de viata pentru fiecare pacient (Faza 3 - se realizeaza prin interviu clinic si testare psihologica).

Faza I (focalizare generala pe tabloul clinic si mecanismele etiopatogenetice psihologice) Este indicat ca interviul sa inceapa cu o discutie despre situatii care il pun pe pacient intr-o pozitie confortabila, de incredere si siguranta. Aceasta duce la dezanxietizarea lui si poate facilita comunicarea dintre pacient si clinician. In aceasta faza se inregistreaza, de asemenea, numele si prenumele pacientului, varsta, cetatenia, nationalitatea si domiciliul, date furnizate de pacient sau apartinatori - in cazul unor tulburari grave sau a copiilor. Se noteaza si motivul trimiterii si se stabileste cadrul de lucru (ex. contractul). Spre exemplu, in cazul unui student la fizica, se poate incepe interviul cu discutii despre premiile luate, proiectele pe care le are, bursele in strainatate primite. Daca terapeutul dovedeste cunostinte in domeniul de interes al pacientului, aceasta poate contribui la dezvoltarea pozitiva si mai rapida a relatiei terapeutice. Nu inseamna ca trebuie sa fim enciclopedii, doar ca o eventuala pregatire anterioara - in cazul in care stim cu cine vom discuta - se poate dovedi utila. Apoi, treptat, se vireaza spre obiectul interviului, mentinand un limbaj de interfata cu caracteristici diferite de la pacient la pacient.

Exemplu (vezi David, 2006).

"Bun, hai acum sa ne intoarcem putin la problemele noastre. Intai am sa te rog sa-mi spui ce te deranjeaza (supara) apoi am sa te intreb cum a inceput. Deci, ce probleme (necazuri) sunt?, ce te supara (deranjeaza)?"

In continuare, interviul trebuie sa vizeze urmatoarele aspecte:

q       descrierea acurata a tabloului clinic, debutul si evolutia acestuia: "de cand au inceput problemele?; de cand ai observat aceste modificari?; inainte de Craciun ?" (in cazul in care pacientul are dificultati in a-si reaminti debutul, este ajutat cu amorse: Craciun, ziua de nastere etc.);

q       prezenta altor boli somatice sau psihice, internari anterioare;

q        conditiile social-economice, informatii despre familie, situatii stresante;

q        o perspectiva generala asupra starii pacientului.

Aceasta faza se incheie prin clarificarea tabloului clinic si identificarea unor factori etiopatogenetici ipotetici: declansatori, determinanti, favorizanti, predispozanti si de mentinere a simptomatologiei. De asemenea, psihologul trebuie sa se focalizeze si pe evaluarea starilor de sanatate (chiar reziduale) si a mecanismelor care le genereaza/intretin (factori de sanogeneza).

Exemplu.

Tulburare de adaptare cu elemente depresive, factori declansatori (moartea mamei), factori predispozanti (personalitate de tip dependent), factori favorizanti (stresori anteriori repetati), factori de mentinere (conditiile economice - traieste din banii de la rude).

Faza II (focalizare specifica pe tabloul clinic si mecanismele etiopatogenetice). In faza a doua a interviului urmeaza o investigare detaliata a comportamentului si functiilor psihice, atat parte a taboului clinic cat si parte a mecanismelor etiopatogenetice. De asemenea, psihologul trebuie sa se focalizeze specific si pe evaluarea starilor de sanatate (chiar reziduale) si a mecanismelor care le genereaza/intretin (factori de sanogeneza).

Investigarea prin interviu trebuie sa fie dublata de o investigare obiectiva prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil. In tabelul 1 va este prezentat un exemplu schematizat de aspecte care trebuie urmarite in cursul interviului si testele psihologice aferente (utilizate cel mai des in practica).

Componenta psihica investigata	Interviu	Test psihologic
Factorul perceptiv	Multor oameni, atunci cand sunt stresati, li se intampla sa vada lucruri care nu exista. Vi s-a intamplat vreodata asa ceva?	Bender-Santucci Benton etc.
Comportament	Observarea mimicii, gesticii, interactiunii sociale, posturii, comportamentului motor. Un aspect general neingrijit, murdar, ne poate duce cu gandul la un tablou clinic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, dementa, dependenta de substante. Un aspect general caracterizat printr-o vestimentatie excentrica, neasortata si machiaj tipator, poate duce cu gandul la un tablou clinic prezumtiv de manie. Nerespectarea uzantelor sociale sugereaza un tablou clinic de dementa sau schizofrenie etc.
Memorie	Am sa va spun 10 cifre. Va rog sa incercati sa le memorati deoarece apoi va voi cere sa vi le amintiti.                                                                                Lucrare: osmarul dragostei Lucrare: Religiile originare ale lumii - totemism si animism, iudaism, crestinism si religie islamica	Rey- figura complexa, Rey - verbal ,                                                                                                    Wechsler - Scala de Memoria Cifrelor etc.
Dispozitie afectiva	Cum va simtiti in general? In ce stare de spirit va aflati acum?	Scale clinice/Chestionarele de distres, anxietate, depresie, emotii pozitive etc.
Personalitate		MMPI, Optimism/pesimism, rationalitate/irationalitate, probe proiective etc.
Depersonalizare Derealizare	Ati simtit ca unele lucruri sunt ireale? Ati simtit ca parca nu mai sunteti Dvs. insiva?
Obsesii	Va vin in minte ganduri chiar daca nu doriti acest lucru?	Scale clinice
Compulsii	Simtiti uneori ca trebuie neaparat sa faceti anumite lucruri?	Scale clinice
Atentie		Toulouse-Pieron, Praga etc.
Gandire si                    inteligenta	Cum isi motiveaza comportamentele si simptomele? In cazul unui delir, novicii au tendinta de a intra in detaliile delirului, stimulandu-l de fapt prin intrebarile puse. Nota: Nu este necesara o analiza mai detaliata decat analiza necesara schemei de tratament (ex. analiza necesara clasificarii delirului si identificarii structurii sale generale: delir de persecutie, erotic etc.).	Matrici Progresive Raven, Scalele de inteligenta Wechsler, Probele piagetiene, Probe de diagnostic formativ, Stilul cognitiv rational/irational etc.
Orientarea	Unde va aflati? Ce zi este astazi? In ce an suntem?
Constiinta bolii	Cum credeti ca va vad ceilalti? Ce credeti ca gandesc ei despre dumneavoastra? Va considerati o persoana sanatoasa, fara probleme? Ce probleme credeti ca aveti? Considerati necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastra?

Tabelul 1. Componentele psihologice investigate in cursul interviului clinic (vezi si David,

La sfarsitul acestei faze se clarifica si definitiveaza tabloul clinic.

Faza III (focalizare pe consecintele psiho-sociale ale tabloul clinic si a modului in care acesta se particularizeaza pentru fiecare pacient). In faza a treia, in cadrul psihodiagnosticului si evaluarii clinice, se poate trece la o investigatie detaliata care vizeaza surprinderea structurii si dinamicii individuale a pacientului si ofera informatii suplimentare prin reliefarea modului in care tabloul clinic se particularizeaza in cazul pacientului in cauza (ex. functionarea sociala, calitatea vietii). Analiza vizeaza cele patru niveluri de analiza a subiectului uman: subiectiv-afectiv (emotional), cognitiv, comportamental si biologic/fiziologic. Mai precis, se urmareste aici evaluarea psihologica detaliata a:

• starii prezente a pacientului si a modului in care acesta se adapteaza la situatiile concrete;
• problematicii comportamentelor simptomatice; 
• situatiei somatice a pacientului;
• dinamicii si structurii personalitatii;
• comportamentului interpersonal;
• principiilor morale si atitudinilor sociale;
• mecanismelor defensive si de coping precum si a conflictelor si dinamicii lor;
• identitatii si imaginii de sine;
• determinantilor sociali si situatiilor curente de viata;
• problemelor de ecologie sociala si familiala;
• controlului si autocontrolului comportamentului si emotiilor etc.

La sfarsitul fazei a treia avem atat un tabloul clinic cat si particularizarea acestuia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului si a modului in care acesta se exprima in relationarea psiho-sociala a pacientului (ex. functionarea sociala, calitatea vietii etc.).

Trecerea de la etapa de psihodiagnostic si evaluare clinica la etapa de interventie psihologica propriu-zisa se poate face prin intermediul unei liste de probleme. Aici ne intereseaza modul in care tabloul clinic se exprima in probleme concrete de viata pentru fiecare pacient. In acest scop se face o lista cu probleme concrete de viata. O problema este o discrepanta intre starea initiala si o stare finala (stare scop). Astfel, doi pacienti cu acelasi tabloul clinic (ex., in timp ce in cazul unui pacient problemele se reflecta mai ales in relatiile la locul de munca, la celalalt se reflecta in relatiile familiale). Se recomanda ca lista sa nu cuprinda mai mult de 8-10 probleme. O lista prea lunga descurajeaza pacientul si face dificila organizarea procesului psihoterapeutic. Daca numarul de probleme este foarte mare, sugeram formularea uneia/unora dintre ele in termeni mai generali. De exemplu, daca exista probleme de comunicare cu sotul, cu copii si cu parinti nu vom formula trei probleme ci una: probleme de comunicare cu familia. Interventia psihologica trebuie inceputa cu o problema importanta pentru pacient, dar despre care stim, in baza experientei si a literaturii de specialitate, ca poate fi rezolvata relativ usor. Daca incepem cu o problema periferica (ex., renuntarea la fumat in cazul unui pacient care are atacuri de panica), pacientul poate considera tratamentul neimportant. In cazul in care incepem cu o problema majora, greu de rezolvat, pacientul nu vede eficienta psihoterapiei; acest lucru este important de tinut minte daca luam in calcul ca numarul mediu de sedinte de psihoterapie in conditii ecologice este mai mic decat cinci! Asadar, problema cu care incepem interventia psihologica trebuie sa fie una importanta si relativ usor de ameliorat (ex., atacuri de panica). Negocierea acestui demers, in cazul in care pacientul doreste un altul (atentie: dorinta pacientului de a incepe cu o problema periferica poate sugera defense si o problema in relatia cu pacientul), se face transparent, mizand si pe autoritatea profesionala a psihologului. Psihologii novici au tendinta sa abordeze mai multe probleme simultan. Acesta este o eroare psihoterapeutica care trebuie evitata. Abia dupa ce am rezolvat sau ameliorat o problema trecem la urmatoarea.

Uneori interventia psihologica poate incepe direct cu stabilirea listei de probleme, mai ales, daca diagnosticul nosologic nu este cerut in mod formal sau daca se lucreaza pe probleme subclinice sau de autocunoastere, optimizare si dezvoltare personala.

In functie de pacient si de obiectivele terapeutului (cata informatie considera relevanta), etapa de psihodiagnostic si evaluare clinica se poate intinde pe parcursul a 1-3 sedinte; elementul de psihoeducatie (pentru boala, pentru interventia psihologica etc.) este o componenta fundamentala a acestor sedinte, implementarea ei realizandu-se atunci cand psihologul considera ca este momentul potrivit pentru clientul/pacientul concret cu care lucreaza.

Sumarizand, psihodiagnosticul si evaluarea clinica presupun urmatoarele componente principale (uneori se poate utiliza doar ultima componenta):

• Descrierea tabloului clinic al pacientului (sau a problemelor si/sau cerintelor/obiectivelor/scopurilor clientului) (Fazele 1 si 2);
• Impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii si consecintelor psiho-sociale ale acestuia in cazul unui pacient tinta (Faza 3);
• Operationalizarea tabloului clinic in probleme de viata specifice pacientului (stabilirea listei de probleme) si/sau in obiective/scopurile clinice specifice clientului.

Note:

In cursul evaluarii clinice se evalueaza si starile de sanatate si mecanismele care le genereaza (mecanisme de sanogeneza). Acesta evaluare se poate face independent (ex. atunci cand avem un client care doreste optimizare si/sau dezvoltare personala) sau asociata evaluarii tabloului clinic si a mecanismelor etiopatogenetice psihologice (pentru a surprinde elementele de sanatate neafectate de boala, care pot constitui punctul de pornire in interventia psihologica).

Evaluarea psihologica trebuie facuta cu instrumente riguroase, in conditii de deontologie profesionala.

Factorii etiopatogenetici si cei de sanogeneza psihologici evaluati trebuie sa fie coroborati cu tabloul clinic, respectiv cu starile de sanatate, prin teorii clinice validate stiintific.

Fara a fi obligatorii, gasiti model de Fise de lucru in psihodiagnostic si evaluare clinica la: https://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-online/testare-psihologica-online/

Prezentam in continuare cateva sugestii pentru imbunatatirea demersului clinic in ceea ce priveste psihodiagnosticul si evaluarea clinica (vezi si David, 2006).

Reguli facilitatoare ale diagnosticarii si evaluarii clinice

alternanta intrebarilor deschise (mai ales la inceput) cu intrebari tintite/inchise (mai ales dupa stabilirea unei comunicari deschise si fluente);

comunicare nonverbala adecvata;

reflectari empatice frecvente;

atentie la ce spune pacientul, dar si la cum spune. Modul in care spune un lucru arata perspectiva lui asupra lucrurilor (ex., ori de cate ori povesteste despre sotie apare o unda de nervozitate in comportament, desi prezinta lucruri pozitive despre aceasta).

Tehnici de reducere a rezistentelor

In timpul interviului clinic pot sa apara o serie de rezistente din partea pacientului si dificultati de comunicare in obtinerea de informatii relevante pentru tratament. Sursele acestor rezistente pot fi diverse:

pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a sustine o comunicare relevanta;

expectantele sale fata de terapeut sau terapie sunt nesatisfacute: terapeut prea tanar/batran; terapeut femeie/barbat; cabinetul terapeutic saracacios/luxos etc.;

a fost adus impotriva vointei lui (ex., amenintat cu divortul, cu pierderea pensiei, etc.).

In primul caz se apeleaza la obtinerea de informatii de la familie, rude, care trebuie apoi coroborate pentru a avea o perspectiva unitara si a le verifica reciproc. Aceasta tehnica este utila chiar in cazul in care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc.

In cazul al doilea, spargerea rezistentelor se bazeaza pe urmatoarea regula sustinuta de studii de psihologie sociala (Gilbert si colab., 1993): pe masura ce pacientul impartaseste clinicianului experiente personale, clinicianul incepe sa fie perceput mai pozitiv de catre pacient. Aceasta inseamna ca este important ca pacientul sa fie stimulat sa vorbeasca, urmand ca atitudinea lui sa se modifice pe masura ce impartaseste terapeutului tot mai multe elemente personale. Este indicata urmatoarea strategie clinica:

Terapeut: - Ce probleme sunt?

Pacient: - Uite ce este, nu am ceva personal cu tine, dar cred ca esti prea tanar sa ma intelegi si sa ma ajuti.

T: - Din cele ce imi spuneti, inteleg ca sunteti dezamagit sa intalniti un terapeut prea tanar (reflectare empatica a rezistentei lui).

P: - Da, ma asteptam la cineva mai matur, la varsta ma refer.

T: - Cred ca aveti dreptate sa ganditi astfel. Toti am dori, la necaz, sa avem un om matur si puternic langa noi care sa ne ajute (suntem de acord cu rezistenta lui).

P: - Da.

T: - Am sa incerc eu sa va ajut, recomandandu-va unui coleg mai in varsta in care probabil veti avea mai multa incredere. Dar pentru asta ar trebui sa stiu ce probleme sunt ca sa va pot recomanda cel mai bun terapeut pentru problemele respective. Deci ce necazuri sunt? (oportunitate de dialog).

P: - (de cele mai multe ori incepe sa impartaseasca problemele personale).

In al treilea caz, mecanismul angajat pentru spargerea rezistentelor este de aceeasi factura:

T: - Ce probleme sunt?

P: - Uite ce este, nu sunt nebun. De fapt, nici nu vreau sa fiu aici, dar am venit de gura neveste - mii. Si nu am nici o problema!

T: - Inteleg ca trebuie sa fiti extrem de revoltat si nemultumit ca ati fost adus aici (reflectarea empatica a rezistentei pacientului).

P: - Da.

T: - Oricine in locul dumneavoastra ar simti la fel. Cred ca si eu as fi extrem de revoltat sa fiu dus undeva impotriva vointei mele (suntem de acord cu rezistenta lui). Dar oricum, cine v-a adus aici?

P: - Nevasta. De o luna ma tot bate la cap sa vorbesc cu un psiholog.

T: - De ce credeti ca doreste acest lucru?

P: - Crede ca am tot felul de probleme. Dar eu nu am nici una, adica nu mai multe decat orice om.

T: - Totusi mi se pare ca aveti o problema mai ciudata (cu umor): cu sotia dvs., ganditi cam diferit. Sau ma insel? (oportunitate de dialog).

P: - A, nu cred ca aveti dreptate. Sa vedeti (pacientul incepe sa vorbeasca despre relatia cu sotia, rezultand si presupusele probleme pentru care sotia i-a cerut sa mearga la un psiholog).

Asadar, tehnicile pentru spargerea rezistentelor urmeaza trei pasi principali:

reflectarea empatica a rezistentei pacientului;

abordarea indirecta a pacientului;

oferirea de intariri pentru implicarea pacientului in procesul de diagnostic.

IV. Interventie Psihologica

IV.1. Principii generale

Interventia psihologica este de trei tipuri: (1) interventia psihologica de baza (specifica psihologului clinician), (2) consiliere psihologica, si (3) psihoterapie. In timp ce interventia psihologica de baza are un caracter mai general, consilierea psihologica si psihoterapia presupun formare intr-o modalitate specifica de interventie.

Secventa care trebuie urmata de catre psiholog in alegerea unei interventii psihologice, functie de problema pacientului, este (vezi si David, 2006):

Tratamente/interventii validate stiintific atat sub aspectul eficientei cat si sub aspectul validitatii teoriei; daca ele nu exista, atunci se utilizeaza:

Tratamente validate stiintific sub aspectul eficientei; daca ele nu exista, atunci se utilizeaza:

Tratamente considerate eficiente prin consensul specialistilor; daca ele nu exista, atunci se utilizeaza:

Tratamente care desi nu au fost investigate stiintific deriva dintr-o teorie testata si validata; ele trebuie sa aiba acordul grupului profesional de apartenenta, sa fie potential utile si nepericuloase. Daca acestea nu exista, atunci se utilizeaza interventii derivate adhoc din pregatirea profesionala (teoretica si practica) si pe care acordul celorlalti colegi le justifica in cazul dat ca fiind potential utile si nepericuloase.

Faptul ca un tratament s-a dovedit eficient pentru pacientii cuprinsi intr-un studiu clinic controlat, nu garanteaza ca acesta va fi la fel de eficient pentru oricare dintre persoanele care se prezinta pentru interventie. Pentru a stabili daca acest lucru este sau nu valabil in cazul unei anumite persoane, este recomandat ca psihologul in colaborare cu pacientul: (1) sa isi stabileasca obiective/scopurile terapeutice/ale interventiei clare; (2) sa stabileasca dinainte cum vor evalua progresele facute in atingerea scopurilor; (3) sa monitorizeze atent progresele inregistrate si (4) sa faca modificari in planul de tratament cand constata ca nu se inregistreaza progresele scontate.

Din aspectele prezentate anterior, decurg o suita de intrebari la care ar trebui sa raspunda orice psiholog inainte de a face o interventie psihologica (sau un pacient inainte de a intra intr-un proces de terapie):

Ce conceptualizare clinica descrie cel mai bine problemele care sunt?

Ce tratamente/interventii psihologice eficiente exista pentru aceste probleme?

Au fost aceste tratamente supuse unor studii clinice controlate si daca da, cu ce rezultate?

Care sunt avantajele si dezavantajele terapiei luate in considerare?

Ce tratament este recomandat in cazul de fata si de ce?

Care vor fi costurile acestui tratament?

Cat va dura acest tratament?

Folosirea respectivei terapii presupune anumite riscuri ?

Cum va fi evaluata eficienta respectivei metode terapeutice in cazul sau particular?

IV.2. Interventie psihologica efectuata de psihologul atestat in psihologie clinica

Interventia psihologica de baza, efectuata de psihologul clinician, consta in:

educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara);

consiliere si terapie suportiva;

consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali;

optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere (ex. coaching);

terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara, recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie);

terapii standard de relaxare si sugestive;

consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice etc.);

managementul conflictului si negociere.

Utilizarea tehnicilor de interventie psihologica cere dovedirea competentei dobandite prin cursuri formative specifice, organizate la nivel universitar (nivel licenta, masterat) sau prin Asociatii profesionale acreditate de catre Comisia de Psihologie Clinica si Psihoterapie a CPR.

IV.3. Interventie psihologica efectuata de psihologul atestat in consiliere psihologica

Consilierea psihologica este interventie psihologica (a) in scopul optimizarii, autocunoasterii si dezvoltarii personale si/sau (b) in scopul remiterii problemelor emotionale, cognitive si de comportament. Consilierea psihologica se deosebeste de consilierea educationala/scolara. In timp ce consilierea educationala/scolara este focalizata pe probleme de educatie si cariera putand fi practicata de profesionisti cu pregatire non-psihologica (ex. sociologici, pedagogi etc.), consilierea psihologica implica interventia specialistului psiholog (sau asimilat) in optimizare personala si in ameliorarea problemelor psiho-emotionale si de comportament. Consilierea psihologica se deosebeste de psihoterapie. In timp ce psihoterapeutul poate sa fie psiholog sau medic, consilierul psihologic nu poate sa fie decat psiholog; in plus, numai psihoterapeutul poate face interventie psihologica pentru psihopatologie, in timp ce consilierul psihologic se focalizeaza pe optimizare si dezvoltare personala, probleme subclinice (ex. disforie) sau patologie somatica in care sunt implicati factori psihologici. Psihoterapeutul-psiholog are toate competentele consilierului psihologic.

Consilierea psihologica se poate realiza in regim:

individual;

in grup;

de grup (ex. cuplu, familie).

Componentele unui proces de consiliere psihologica sunt:

evaluarea cerintelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului;

conceptualizarea psihologica a cerintelor (obiectivelor/scopurilor)/problemelor clientului;

interventii psihologice individuale si de grup;

relatia de consiliere;

evaluarea procesului de consiliere psihologica si a rezultatelor acestuia.

Interventiile psihologice ale consilierului psihologic presupun:

optimizare, dezvoltare si autocunoastere (ex. coaching);

probleme psihologice subclinice;

in sanatate (ex. educatia pentru sanatate, preventia primara etc.) si boala (ex. preventie secundara, tertiara, recuperare etc.);

cuplu si familie.

Utilizarea consilierii psihologice cere dovedirea competentei dobandite intr-o forma specifica de consiliere psihologica, prin cursuri formative (formare continua complementara) organizate la nivel universitar (nivel licenta, masterat) - prin colaborare cu Asociatii profesionale acreditate de catre Comisia de Psihologie Clinica si Psihoterapie a CPR sau direct prin Asociatii profesionale acreditate de catre Comisia de Psihologie Clinica si Psihoterapie a CPR.

IV.4. Interventia psihologica efectuata de psihologul atestat in psihoterapie

Interventia psihologica efectuata de psihologul atestat in psihoterapie consta in:

optimizare, dezvoltare si autocunoastere (ex. coaching);

probleme psihologice subclinice si psihopatologie (ex. conform DSM si ICD);

in sanatate (ex. educatia pentru sanatate, preventia primara etc.) si boala (ex. tratament, preventie secundara, tertiara, recuperare etc.);

cuplu si familie.

Utilizarea psihoterapiei cere dovedirea competentei           dobandite intr-o forma specifica de psihoterapie, prin cursuri formative organizate la nivel universitar (nivel licenta, masterat) - prin colaborare cu Asociatii profesionale acreditate de catre Comisia de Psihologie Clinica si Psihoterapie a CPR sau direct prin Asociatii profesionale acreditate de catre Comisia de Psihologie Clinica si Psihoterapie a CPR.

Psihoterapia se poate realiza in regim:

individual;

in grup;

de grup (ex. cuplu, familie).

Componentele unui proces de psihoterapie:

psihodiagnostic si evaluare clinica;

conceptualizarea clinica;

interventii psihologice individuale si de grup;

relatia psihoterapeutica;

evaluarea procesului de psihoterapie si a rezultatelor acestuia.

IV.5. Detalieri ale procedurilor de interventie psihologica (vezi si David, 2006)

1. Anatomia interventiei psihologice:

• Stabilirea listei de probleme. Diagnosticul nosologic medical (daca exista) sau conditia psihologica a pacientului/clientului sunt particularizate in probleme de viata. Altfel spus, ne intereseaza modul in care aceste categorii nosologice (inclusiv conditiile psihologice nepatologice) se manifesta in probleme de viata pentru fiecare pacient, stiut fiind faptul ca acelasi diagnostic nosologic se poate manifesta diferit la pacienti diferiti. O problema este o discrepanta intre starea initiala si o stare finala (stare scop).
• Stabilirea scopurilor. Scopurile stabilite trebuie sa fie clare si precise, eventual organizate pe termen scurt, mediu si lung. Ele pot corespunde starii finale a problemei (ca in rezolvarea de probleme) dar pot fi si independente de aceasta (ca in unele interventii focalizate pe solutii).
• Stabilirea planului de tratament si a procedurilor utilizate. Ele sunt strans legate de conceptualizarea clinica si sunt proprii fiecarei modalitati terapeutice, desi in practica asistam adesea la un eclectism metodologic. Prescriptiile terapeutice (sarcinile dintre sedintele psihoterapeutice) sunt componente importante ale planului de tratament, cercetarile aratand ca ele au o contributie importanta la eficienta psihoterapiei.
• Obstacole scontate. Ele trebuiesc clarificate de la inceput, iar planul de tratament trebuie astfel conceput incat sa nu fie afectat de aceste obstacole.
• Rezultate obtinute. Se inregistreaza rezultatele obtinute si se urmareste evolutia pacientului in timpul terapiei si o perioada dupa terapie.

2. Principii ale interventiei psihologice in grup

Implementarea interventiilor psihologice in grup (de grup) nu angajeaza modificari semnificative in modul de utilizare a tehnicilor. Modificarile intervin mai ales in organizarea grupului.

Construirea unui grup terapeutic

Construirea unui grup terapeutic presupune, in principiu, urmatoarele:

(a)   subiectul trebuie sa beneficieze de pe urma grupului si grupul de pe urma subiectului;

(b)   nu se introduc in grup subiecti extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaza dinamica grupului; pentru subiectii agresivi se organizeaza grupuri speciale;

(c)    numarul membrilor grupului este de obicei intre 6-8 pana la 12; un numar prea mare de subiecti poate afecta negativ dinamica grupului;

(d)   pot fi inclusi subiecti cu diverse probleme respectandu-se doar grupele mari de varsta (copii, adolescenti, adulti).

Sedintele de grup au loc de aproximativ doua ori pe saptamana (numarul intalnirilor este flexibil in functie de pacienti si de modalitatea de interventie). O atentie speciala se acorda sedintelor initiale de constructie a grupului. Exercitiile de incalzire si de familiarizare a subiectilor in grup sunt foarte importante.

Exemplu.

Tehnica "scaunului". Pentru a facilita discutiile, subiectul se prezinta ca si cum ar fi o alta persoana care sta langa el pe un scaun; se descrie la persoana a doua.

De asemenea, terapeutul trebuie sa fie atent sa stimuleze toti membrii grupului: ii incurajeaza pe cei tacuti, ii "struneste" pe cei prea vorbareti si intruzivi etc. Numarul mediu de sedinte de grup este de 25 (se adapteaza formelor specifice de interventie).

Mecanismele interventiei in psihoterapia in (de) grup

Psihoterapia in (de) grup actioneaza prin mecanisme specifice. Daca in psihoterapia individuala factorii principali ai reusitei sunt: o relatie terapeutica adecvata, un psihodiagnostic si o conceptualizare clinica corecte si tehnici de interventie eficace, in psihoterapia de grup factorii reusitei sunt:

(a)   accesul la o cantitate mai mare de informatie terapeutica;

(b)   instalarea sperantei; vazand ca unii membri ai grupului au reusit subiectul intelege ca si el poate reusi;

(c)    invatarea prin modelare si imitatie;

(d)   suportul social al grupului;

(e)   universalitatea; subiectul intelege ca problema pe care o are nu il vizeaza doar pe el, ci apare si la alte persoane.

Adesea o combinatie intre interventia individuala si in (de) grup este extrem de eficace; in functie de evolutia pacientului acesta poate fi orientat in diverse momente de la interventia individuala la cea in (de) grup si invers. In general, interventia individuala este indicata in cazuri mai severe, iar interventia in (de) grup in cazuri mai putin severe, adesea cu rol educativ si profilactic (dificultati de relationare interpersonala, lipsa asertivitatii etc.). fara insa ca acest lucru sa fie o prescriptie. Ca regula generala, inainte de interventia in (de) grup este indicata o secventa (ex. cateva sedinte) de interventie individuala.

3. Conceptualizarea cazului

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) facuta tabloului clinic al pacientului (sau problemelor clientului) este fundamentala in reducerea simptomatologiei (problemelor) si implementarea tratamentului (interventiei). Exista mai multe tipuri de conceptualizare clinica: cognitiv-comportamentala (nosologica, functionala), dinamic-psihanalitica (numita adesea interpretare), umanist-existential-existentiala, tipuri corespunzand principalelor orientari/paradigme in psihologia clinica. Pe langa o conceptualizare generala, focalizata pe tabloul clinic al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizari specifice pentru problemele de viata concrete prin care se exprima tabloul clinic. Desi conceptualizarile generale si specifice se fac in functie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot evidentia anumite trasaturi comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea generala se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. Altfel spus, anumite evenimente stresante interactioneaza cu o stare de vulnerabilitate biologica si/sau psihologica generand tabloul clinic. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante si vulnerabilitate este diferit in functie de tulburari. Astfel, in cazul anumitor tulburari (ex., stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declansa tabloul clinic chiar daca nu exista o vulnerabilitate foarte mare. In cazul altor tulburari (ex., tulburare bipolara) o vulnerabilitate accentuata poate contribui la aparitia tabloului clinic chiar in conditiile in care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (in functie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinatie intre un eveniment stresant puternic si o vulnerabilitate puternica genereaza tulburari severe (ex. psihoza reactiva). Conceptualizarea clinica specifica se face pentru fiecare problema care operationalizeaza tabloul clinic in functie de angajamentul teoretic al psihologului.

Practic, conceptualizarea clinica trebuie sa raspunda la trei intrebari: (1) ce probleme are pacientul? (ex. tabloul clinic, durata, intensitate etc.) (pe baza diagnosticului si evaluarii clinice efectuate); (2) de ce au aparut aceste probleme? (pe baza diagnosticului si evaluarii clinice efectuate) ; (3) ce trebuie facut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propusa). Este important aici sa facem distinctia dintre conceptualizarea clinica profesionala si cea de interfata. Conceptualizarea clinica profesionala asigura comunicarea intre profesionisti. Prin conceptualizarea de interfata ne asiguram ca pacientul poate raspunde (pe tot parcursul interventiei) la cele trei intrebari descrise mai sus, indiferent de nivelul sau educational. La acest nivel se fac adesea diferente intre clinicieni experti si novici. Novici vor ignora adesea conceptualizarea de interfata, ceea ce va determina o aderenta la tratament scazuta a pacientului.

Lipsa unei conceptualizari clinice sau o conceptualizare clinica inadecvata, negativa, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, daca modificarile benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, in timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panica sau o nevroza cardiaca. Caracteristicile esentiale ale unei conceptualizari clinice eficiente sunt:

sa fie acceptata de pacient;

sa conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformand incomprehensibilul in comprehensibil;

sa sugereze existenta unor tehnici de interventie eficiente in reducerea simptomatologiei;

sa fie fundamentata stiintific.

Trebuie inteles faptul ca uneori mecanismele etiopatogenetice implicate in aparitia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situatia este similara celei din medicina, unde inca nu se cunosc mecanismele implicate in diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transforma demersul psihologic intr-o abordarea serioasa, stiintifica care se dezvolta continuu prin cercetari teoretico-experimentale.

4. Tehnicile de interventie

Tratamentul utilizat, incluzand prescriptiile terapeutice (sarcinile dintre sedinte), este strans legat de conceptualizarea clinica si vizeaza modificarea elementelor patogenetice sau de sanogeneza. Tehnicile de interventie pot fi de baza (vezi mai sus) sau specifice modalitatilor de consiliere psihologica/psihoterapeutice: (1) cognitiv-comportamentale (ex., restructurari cognitive); (2) dinamic-psihanalitice (ex., asociatiile libere; interpretarea visurilor etc.); (3) umanist-existential-experientiale (ex., tehnici paradoxale). In practica insa se poate promova un eclectism metodologic (ex. se utilizeaza proceduri din diverse forme de psihoterapie) in conditiile in care avem o conceptualizare clinica riguroasa si formare profesionala in utilizarea pachetelor de interventie. In principiu, tehnicile de interventie vizeaza urmatoarele niveluri: (1) nivelul cognitiv (ex., modificarea cognitiilor disfunctionale); (2) nivelul comportamental (ex., modificarea comportamentelor dezadaptative); (3) nivelul biologic/fiziologic [modificari biologice prin tehnici de psihoterapie (ex., relaxare)]; modificarile de la aceste niveluri se exprima in modificari la nivel subiectiv-afectiv. Unele tehnici de interventie psihologica sunt orientate asupra mediului subiectului, vizand modificari in acesta (ex., tehnica rezolvarii de probleme). Tehnicile de interventie psihologica pot fi grupate in pachete de interventie pentru tulburari specifice, functie de modalitate specifica de psihoterapie/consiliere psihologica.

Trebuie inteles faptul ca, desi uneori cunoastem mecanismele etiopatogenetice implicate in aparitia tabloului clinic, nu avem tehnici suficient de avansate pentru a le modifica; situatia este similara celei din medicina, unde desi se cunosc mecanismele implicate in diverse forme de cancer inca nu exista medicatia adecvata pentru a le modifica.

5. Relatia cu pacientul

Relatia terapeutica este in general caracterizata ca o alianta de lucru si este descrisa ca o atitudine colaborativa si de incredere a pacientului fata de terapeut, determinata de speranta pacientului ca simptomatologia va fi eliminata si de acceptarea neconditionata a pacientului de catre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului ceea ce reduce la randul sau simptomatologia, furnizand clientului o noua experienta emotionala si oportunitatea de a discrimina intre trecut si prezent.

In consiliere psihologica si psihoterapie relatia terapeutica este strans legata de conceptualizarea clinica:

in abordarea cognitiv-comportamentala, nevoia de rationalitate face ca terapeutul sa adopte o atitudine colaborativ-empatica, de adult/model, caracterizata si prin acceptare neconditionata si congruenta;

in abordarea dinamic-psihanalitica, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilarie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare si "infantilizare" intentionata a pacientului, generand in final o relatie de tip transferential;

in abordarea umanist-existential-experientiala, nevoia de acceptare si siguranta duce la o relatie dominata de empatie, acceptare neconditionata, congruenta.

6. Inregistrarea rezultatelor interventiei si urmarirea evolutiei cazului

Aceasta sectiune include concluziile asupra cazului si evolutiei acestuia in timpul tratamentului si prezentarea planului de urmarire a evolutiei pacientului dupa incheierea tratamentului, pentru a preveni recaderile.

In cadrul acestei etape, un element important este inregistrarea rezultatelor obtinute. Evaluarea rezultatelor in aceasta etapa se face prin doua modalitati:

subiectiv (ex. declaratiile/autoevaluarea clientului/pacientului);

obiectiv (inregistrarea datelor comportamentale sau frecventei simptomelor pe parcursul terapiei, utilizand un instrumentar psihologic riguros).

Evaluarea rezultatelor interventie este importanta din mai multe motive:

In primul rand, ea ofera un feedback pozitiv terapeutului si pacientului referitor la interventia terapeutica (este ea eficace? o putem stopa? daca nu este eficace, ce trebuie facut? etc.);

In al doilea rand, evaluarea este necesara activitatilor administrative din cadrul in care terapeutul isi desfasoara activitatea (ex., statistica interventiilor, a reusitelor si esecurilor intr-o anumita perioada de timp in cadrul unui spital);

In al treilea rand, datele culese pot face obiectul unor analize stiintifice si a publicarii.