Diagnosticul continutul psihologic al diagnosticului clinic

DIAGNOSTICUL CONTINUTUL PSIHOLOGIC AL DIAGNOSTICULUI CLINIC

1. Epistemologia clinica si validitatea prognostica

Modelul medical traditional a impus maniera de investigare si cunoastere a bolii, demersul inductiv calauzind analiza clinica, univoc orientata spre concluzia diagnostica. Ideea diagnosticului a marcat gandirea clinicienilor inca de la inceputul studiilor, acompaniata cu instructia si formarea lor profesionala. Daca obsesia diagnosticarii este printre medici generala, instruirea si formarea lor medicala este insa neunitara, inegala, diversitatea lor fiind in functie de variabilitatea personala si conjuncturala. Aceste variabile au implicatii nu numai asupra procesului elaborarii si formarii diagnostice, ci si asupra acceptiunii acordate notiuni semiologice, conferindu-le un continut semantic nuantat de la un specialist la altul.

Variabilitatea semnificatiilor simptomelor si investirea ca diagnostic a unei fenomenologii clinice este mai puternic implicata in:

starile patologice de mai mica amplitudine clinica

perioadele de debut

fazele de remisiune ale diverselor afectiuni.

Sesizarea si distinctia elementelor patologice ale acestor conditii au o importanta bine cunoscuta, stiut fiind faptul ca semnificatia diagnostica a unei fenomenologii clinice nu este in relatie cu intensitatea manifestarii sau cu dramatismul prezentarii sale. Acest lucru este constat mai ales in conditiile medicinii actuale, in care mijloacele terapeutice, amplitudinea si dramatismul manifestarilor acute diminueaza in favoarea prelungirii evolutiei lor. Astfel, criteriile traditionale de validare a bolii [care se inscriu in sistemul diagnostic actual], au in vedere boala acuta care se bazeaza pe o distinctie relativ limpede fata de normalitate:

evidentiaza o anumita procesualitate;

prezinta un tablou clinic alcatuit din elemente semiotice, relativ concrete si cu valoare generala, care printr-o asociere specifica alcatuiesc sindroamele, care sunt veritabile trepte epistemologice si instante dialectice ale rationamentului clinic spre elaborari diagnostice.

Ca urmare a unor noi aparitii etiologice, dar mai ales prin interventia unor noi mijloace terapeutice, universul patologiei actuale este schimbat, morbiditatea fiind dominata nu de bolile acute, ci de bolile cronice, deoarece in numeroase cazuri, printr-o orientare terapeutica este salvata viata pacientului, dar boala nu este total si ireversibil inlaturata. Astfel sporeste aria patologiei cronicittii, caracterizata printr-o fenomenologie clinica discreta, dar de lunga durata, vag evidentiata, in general estompata.

2. Diagnosticul medical si supozitia etiologica

Criteriile veridicitatii oricaror taxonomii nosografice, ca si elementele esentiale ce fundamenteaza sistemele diagnostice sunt argumente etiologice. Acestea reprezinta „momentul princeps” de la care trebuie sa pornim o clasificare si punctul forte in orice sistematizare. Cunoasterea cauzala in medicina ofera posibilitatea orientarilor terapeutice si a prezumtiilor prognostice. Problema etiologiei are izvoare adanci, dincolo de domeniul patologiei, gasindu-si sorgintea pe domeniul fiziologiei si psihologiei unde vizeaza studiul conditiilor care asigura modul de functionare a organismului.

In stadiul actual, al cunostintelor actuale asupra etiologiei se constata ca cele mai multe entitati clinice, cu exceptia bolilor infectioase, desi bine delimitate si diagnosticate, nu au o etiologie cunoscuta, iar obscuritatea din domeniul cunoasterii cauzelor se rasfrange asupra validitatii diagnosticelor, intrucat nici o diagnosticare sau sistematizare nu prezinta o reala valoare, daca nu este bazata pe criterii cauzale. Aceasta intrucat o nosografie bazata pe criterii semiologice respectand fenomenologia este susceptibila de confuzii datorita slabei specificitati simptomatologice (ex. febra, cefaleea etc.). Pot fi confundate manifestarile de debut ale diverselor boli, ca si formele clinice usoare ale unor boli in esenta severe, cu manifestari ample ale unor afectiuni lipsite de gravitate. Incertitudinile din aria etiologica si slaba validitate diagnostica impiedica elaborarea unor criterii evolutive sau a unor asertiuni cu valoare prognostica. De asemenea, nedescifrarea etiologiei va avea consecinte si asupra terapiei care, indiferent de substantele farmacologice administrate, isi va mentine caracterul nespecific, predominant simptomatic si periferic procesului patologic.

Progresul tehnic al demersului clinic, predominant anatomo-fiziologic vizand modificarea organica sau perturbarea biochimica, examinarea clinica tine sa devina exclusiv somatica, limitandu-i-se pana la anulare componenta psihologica si dimensiunea anamnestica.

Mai ales in institutiile medicale dotate cu o bogata si complexa aparatura, modul clasic de examinare si procesul de diagnosticare capata un caracter de tehnicizare. Datorita acestui fapt, anamneza clasica ce respecta si valoriza personalitatea pacientului, este astazi reorientata de la analiza clinica si longitudinal istorica, la cercetarea biochimica, imagistica, bioelectrica.

Laborioasa si sofisticata investigatie paraclinica, efectuata in scopul aprofundarii cunoasterii si promptitudinii diagnosticarii, se desfasoara in marea majoritate a cazurilor fara cunostinta bolnavului, examenul clinic dialogat fiind astfel deturnat, prezentandu-se ca un dialog intre medic si pacient. In felul acesta bolnavul se considera minimalizat, ignorat, ipostaziat ca obiect care este explorat, manipulat, eventual experimentat. Din punct de vedere moral, el se simte prejudiciat. Sub alt unghi, actul insusi al diagnosticarii accentueaza imaginea prejudicierii. De fapt, prin aceasta delimitare a procesului morbid, medicul realizeaza un proces de diagnosticare a bolii si nu a persoanei bolnave. El stabileste un diagnostic gnosologic, care nu este superpozabil cu cel personologic, astfel ca prejudiciul moral poate fi diagnosticat prin maniera examinarii si al comunicarii cu pacientul.

3. Aptitudinea ascultarii - o premisa a diagnosticului.

Ascultarea poate fi analizata sub trei aspecte:

1.     Ascultarea ca solicitare a pacientului in nevoia lui de relationare – in nevoia lui de relationare si de participare la elucidarea diagnosticului, ascultarea este in stransa legatura cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Astfel, cu cat aceasta este mai putin directiva, cu cat decurge mai putin dirijat, cu atat se asigura bolnavului posibilitatea de a fi ascultat. Prin caracterul ei nondirectiv, anamneza largeste campul informativ si ofera pacientului convingerea ca medicul binevoitor si concesiv este interesat de detaliile bolii sale. Aceasta ii ofera incredere, se stimuleaza in cooperare, asigurand premisele pentru o buna relationare. Dimpotriva, intrerupandu-l din relatare cu tendinta de anula orice divagare, medicul ofera pacientului impresia de frustrare, putand fi omise totodata elemente importante pentru diagnosticare.

2.     Ascultarea ca disponibilitate fizica a clinicianului – intens solicitat si integral angajat in procesul diagnostic si efortul terapeutic, medicul este deseori constrans spre anamneza metodica ferm directivata, dar in fond scurtcircuitata. Indiferent de natura sau de caracterul psihic sau somatic al afectiunilor, prin limitarea timpului necesar ascultarii apar prejudicii nu numai sub aspectul informarii, al culegerii de date necesare diagnosticarii, ci si in privinta relationarii cu pacientul. Astfel, considerandu-se rejectat sau ignorat, pacientul poate sa nu mai revina asupra unor aspecte anamnestice pe care initial le considera necesare sau utile diagnosticului. Alteori, pacientul revine in mod obsesiv cu noi si esentiale precizari sau poate chiar cu intrebari, medicul cedandu-i astfel mai mult timp care trebuia acordat initial. De fapt, singurul mijloc de a capata timp in relatiile cu bolnavul consta in disponibilitatea de a-l asculta si nici macar de a-l respinge sau limita. Pe de alta parte, elocventa si concizia clinicianului nu trebuie sa vizeze disponibilitatea ascultarii, ci excesul explicatiilor, sfaturilor, recomandarilor sau admonestarilor.

3. Ascultarea ca aptitudine profesionala – dincolo de disponibilitatea ce decurge din intelegere,

amabilitate sau necesitate, ascultarea este un act psihic ce are un caracter activ si presupune pe langa o vadita concentrare, capacitati de comprehensiune. Ascultarea nu este tacere sau asteptare efectiva, ci participare. Caracterul elocvent al ascultarii este resimtit de pacient, in momentul relatarii constituind pentru el liantul relationarii. In virtutea acestor considerente, se poate spune ca ascultarea ca disponibilitate este la origine o trasatura de personalitate. In activitatea clinica si in perspectiva diagnostica, ascultarea se cere stimulata si cultivata ca o aptitudine profesionala.

Abordarea anamnestica urmeaza 2 directii principale:

1. directiva, metodica – consta in adresarea unor intrebari precis orientate care, in functie de domeniul clinic sunt deprinse in scheme relativ standardizate. Aceasta metoda vizeaza in mod esential aparitia si evolutia tulburarii, cautand sa restranga si sa focalizeze campul investigarii spre a grabi procesul de diagnosticare.
2. nondirectiva, nedirijata – cauta sa renunte la intrebari, oferind pacientului posibilitatea unei cat mai nuantate si mai aprofundate relatari. Scopul acestei metode este de a obtine istoria bolnavului si nu a bolii si de a intelege trairea situatiei de boala, in constelatia sa bio-psiho-sociala.

Alegerea metodei anamnestice depinde de starea clinica a pacientului si de supozitia diagnostica a medicului. Astfel, in starile de urgenta medico-chirurgicala, precum si in cazurile in care bolnavul nu poate prezenta relatari exacte si elocvente asupra starii sale, se recurge la metoda de examinare directiva, in care predomina analiza bolii, a situatiei clinice. In starile in care elucidarea diagnostica poate fi temporizata, se recurge la metoda nondirectiva mai extinsa, insa totodata aprofundata. Astfel, caracterul anamnezei fiind nondirectiv, se largeste considerabil campul informativ. Desi mai aprofundata, metoda nondirectiva se cere continuu completata, chiar si atunci cand problema diagnosticului a fost elucidata. Acest tip de anamneza porneste de la ipoteza ca doar boala cunoaste o etiologie plurifactoriala, fiind in esenta ei somato-psiho-sociala. Desi este denumita nondirectiva, aceasta metoda nu este neorientata. Intrebari relativ discrete si nu prea frecvente din partea medicului reduc divagatiile pacientului si orienteaza expunerea acestuia.

• Diagnostic – intre necesitatea explorarii si riscul iatrogenizarii

Psihiatrii cunosc in mai mare masura decat specialistii altor domenii medicale faptul ca pacientii cu dezvoltari hipocondriace prezinta in primul moment al consultatiei dosare cu rezultatele numeroaselor investigatii. In majoritatea cazurilor, acestea sunt normale sau releva cateva abateri nesemnificative. Spontaneitatea si chiar sententiozitatea cu care pacientii prezinta analizele exclude eventualitatea ca cei care le-au recomandat sau cei care au reluat explorarea diagnostica nu au cunoscut rezultatele investigatiilor anterioare. Fara indoiala ca repetarea examenelor s-a facut sub presiunea acuzelor si la insistenta pacientilor.

Clinicianul care le-a solicitat ignorand examenul anamnestic a sperat ca reconfirmarea normalitatii probelor va duce la anularea sau ameliorarea anxietatii pacientului. Rezultatul insa este opus celui scontat, pacientul insistand in continuare, uneori cu un plus de dorinta, sa fie reinvestigat. In aceste situatii, medicul s-a lasat antrenat si a fost manipulat de conduita psihopatologica a pacientului. In plus, presupusul diagnostic somatic nu a fost elucidat, in timp ce tabloul clinic a devenit si mai bine conturat.

Pe langa iatrogenizarea prin excesiva si nejustificata explorare, exista o alta care se dezvolta prin situatia de spitalizare. Astfel, exista pacienti care se prezinta la medic, se interneaza pentru o afectiune reala, pe care o prezinta insa intr-o forma simpla, nesistematizata. In cazul spitalizarii insa, prin intrebari si examinari, prin ansamblul actiunilor orientate catre diagnostic, medicul creeaza un alt tablou clinic, complex si complet, care se suprapune primului reprezentand boala iatrogena. Alteori, pacienti cu o anumita structurare a personalitatii sunt indusi in dezvoltarea hipocondriaca prin comunicarea unor rezultate incerte sau a unor descoperiri accidentale, asimptomatice (de exemplu, un diverticul duodenal, adica pe duoden exista ca o pungulita, traseul duodenului nu mai este normal sau osteofiti (ciocuri) la coloana etc.).

Aceste descoperiri sunt acreditate cu virtuti explicativ-etiologice ale unor tablouri clinice nevrotice. Aceste false diagnostice sunt de cele mai multe ori comunicate pacientului care si-a satisfacut in mod episodic nevoia de intelegere si explicatie, trecand intr-o noua faza, de solicitare, de interogatie. La randul sau, medicul considera ca si-a justificat munca, sperand chiar ca si-a ilustrat competenta prin faptul ca a relevat un element sau un aspect mai greu de observat sau pe care colegul sau l-a ignorat. De fapt, ele este cel care ignora ceea ce este mai important, si anume faptul ca un element nesemnificativ in explicarea patologiei a oferit pacientului argumentul si mijlocul de a-si organiza si cristaliza nucleul iatrogeniei.

boala iatrogena – boala indusa de catre mediul spitalicesc (gr. iatros – medic)