Ulcerul gastric

ULCERUL GASTRIC

Simptomatologie:

nDurere epigastrica, postprandial precoce, neinfluentata de alimente/alcaline

nMai rar durere in hipocondrul drept sau stang

nDurerea nocturna → 1/3 din pacienti

nDurerea matinala, la trezire = argument impotriva diagnosticului de ulcer

nNu exista trasaturi clinice care sa diferentieze UD de UG

Forme particulare de ulcer:

nUlcerul silentios clinic

nUlcerul la varstnic

nUlcerul la copil

nUlcerul gigant

nUlcerul recidivant

nSdr. Zollinger-Ellison

Trasaturile ulcerului la varstnic

Trasaturile ulcerului la copil

nUlcerul gigant → UD>2cm,

UG>3cm;apare frecvent in asociere cu AINS, la varstnici, frecvent complicatii; b.Crohn, limfom gastric

nUlcerul piloric → varsaturi, complicatii, recidive, trat chirurgical

nUlcerul postbulbar→10% necroptic, 0,3-0,4% EDS; status hipersecretor (sdr. ZE)

nUlcerul refractar/recidivant → nu se vindeca (EDS) la 8-12 saptamani de tratament

nUlcerele multiple → fumat, deformarea cicatriceala a bulbului, AINS, aspirina, sdr.ZE

Sindromul Zollinger-Ellison

nDescris in 1955, definit prin triada:

1. hipersecretie acida gastrica severa

2. ulcere peptice, multiple, recidivante, rezistente la terapia standard, frecvent complicate

3. tumora endocrina pancreatica (adenom), secretanta de gastrina

nGastrina→ HCl, cresterea masei cel. parietale

nHipersecretia acida masiva- ulcer si   diaree

nGastrinoamele pot fi: sporadice si ereditare (sdr. MEN I)

n25% din sdr.ZE → MEN I=gena de susceptibilitate este pe crz.11

Examenul obiectiv la pacientii cu UG:

nfrecvent normal

n50% durere epigastrica la palpare

nPe linia mediana, la ½ distantei ombilic-apendice xifoid

Diagnostic:

nclinic

nRadiologic

nEDS

Examenul radiologic

nnisa gastrica

nconvergenta pliurilor catre craterul ulceros

ndeformari datorate spasmului, edemului sau cicatricii

ndiferentierea nisei gastrice benigne de cea maligna

Nisa gastrica benigna:

nNisa inafara lumenului (“iese din contur”)

nPliurile simetrice, convergente, vizibile pana la marginile nisei sau pana la zona de edem periulceros

nColet radiotransparent- edemul

nLinia Hampton- radiotransparenta, semnifica tranzitia abrupta dintre mucoasa normala si creater

nIncizura spastica pe peretele opus

Nisa gastrica maligna:

nIncastrata intr-o masa tumorala

nPliurile rigide, nodulare, fuzionate, intrerupte la distanta de marginile ulcerului

nMarginile nisei cu aspect neregulat

UG aspect radiologic

Examenul endoscopic

nObligatoriu in UG

nEfectuarea de biopsii, indiferent de aspectul nisei (min.6=4 din margini si 2 din baza)

nNisa gastrica parcurge 3 stadii evolutive:

- stad.A (de activitate, activity)

- stad.H (de vindecare, healing)

- stad.S (de cicatrizare, scar)

n!!!! Nisa gastrica se urmareste EDS, cu prelevarea de biopsii, la 6-8 saptamani

Caracterele EDS ale nisei gastrice benigne:

nmargini netede, bine definite

ncrater rotund sau oval

nbaza neteda, acoperita cu material fibrinoid

nedem perilezional

npliurile converg catre crater, terminandu-se la marginile lui

nperistaltica pastrata

nla biopsie, marginea nisei este supla

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ULCERULUI

nCANCERUL GASTRIC

nDISPEPSIA FUNCTIONALA

nALTE AFECTIUNI

- dispepsia medicamentoasa

- intestinul iritabil

- afectiuniinfiltrative/granulomatoase gd. (b.Crohn, limfomul, sarcoidoza etc.)

- afectiuni infectioase gastro-duodenale

- neoplazii duodenale

- afect.biliare, pancreatita acuta

- ischemia intestinala

Complicatiile ulcerului peptic:

nHemoragia digestiva superioara

nPerforatia

nPenetratia

nStenoza

Mai frecvente la varstnici-AINS

90% din trat. chirurgical pt. complicatii

HDS

ncea mai frcventa complicatie, 15%

npeste 60 ani, AINS

ncorticoterapie AINS→ creste riscul de 10 ori

n20%-melena; 30%-hematemeza

50%-hematemeza si melena

nEDS- ofera cele mai importante informatii prognostice

n6-7% mortalitate prin ulcer hemoragic

PERFORATIA

nLibera, in cavitatea peritoneala

nLocalizata (“acoperita)= penetratia

Perforatia ulcerului

n7% din pacienti

n60-75% au istoric de ulcer

nSilentioasa la AINS-varstnici

n90% din UD-bulb fata ant.

n60% din UG- mica curbura, port. verticala

nPerforatia apare dupa-amiaza, la 2-3h postprandial, rar noaptea

nDURERE abdominala acuta

nContractura abdominala

nLeucocitoza, hiperamilazemie

n70%- pneumoperitoneu (Rx pe gol)

Ulcerul penetrant

nerodarea pertelui posterior gastric→pancreas, ligamentul hepato-gastric, ficat, pedicul biliar, epiploon, mezocolon, colon transvers, structuri vasculare

n20% din cazuri

npenetratie in duoden (UG anterior)

nmodificare brutala/progresiva simpt.

ndurere intensa, prelungita, iradiaza dorsal sau lombar

STENOZA PILORICA

n2% din pacienti

nfunctionala si organica

nsimptome: reflux gastroesofagian, satietate precoce, scadere ponderala, durere abdomonala, varsaturi

ntardiv- varsaturi cu alimente ingerate cu 12-24 ore

ndeshidratare, clapotaj, alcaloza, tulburari electrolitice (hipoK)

nex rad., EDS

nTratament medical-stenoza functionala

nTrat. EDS/chirurgical-stenoza organica

Tratamentul ulcerului peptic

nScop: disparitia/ameliorarea simptomelor, prevenirea complicatiilor, profilaxia recidivelor

Terapia ulcerului:

n1. Medicamentoasa

n2. Endoscopica (complicatii)

n3. Chirurgicala (ulcer refractar,                   complicatii)

Durata: 4 sapt.UD, 6-8 sapt.UG

Intretinere- doar pacientii cu risc crecut de             recidiva

Tratamentul medicamentos al ulcerului HP pozitiv

nTratamentul de atac: ARH2, IPP

nAntiacidele rareori utilizate

ARH2

ndoza unica, seara, inainte de culcare;

4 sapt. UD, 8 sapt.UG

nrata cicatrizare: 70-80%UD, 55-65% UG

IPP

ndoza unica, inainte de micul dejun;

4 sapt.UD, 8 sapt.UG, efect mai rapid

nrata de cicatrizare: 85% UD, 80%UG

Tratamentul de atac in ulcer

Tratamentul de intretinere

n trebuie excluse cauzele recidivei: infectia HP, AINS,

nDoar pacientii cu risc crescut de recidiva: istoric de complicatii, ulcer gigant, refractar, HP negativ, eradicarea HP ineficienta

nDurata nestandardizata (2-5 ani!?)

nARH2- seara, 50% din doza atac

nIPP- dimineata, 50% din doza atac

nSUCRALFAT 1gx2/zi- similar cu ARH2

Eradicarea infectiei HP

nobligatorie pentru ulcerul HP pozitiv

nreduce rata recidivelor

nColegiul American- 14zile, 5 regimuri

nConsensul European ( Maastricht)-minim 7 zile, 2 regimuri

ncvadrupla terapie in esec

Tratamentul eradicare HP

nCvadrupla terapie:

IPP (omeprazol 40mg/zi sau lansoprazol 60mg/zi)

citrat coloidal de bismut(120mgx4/zi)

metronidazol (500mgx3/zi)

tetraciclina (500mgx4/zi)

Tratamentul ulcerului indus de AINS

nintreruperea AINS ideal

nIPP 8 saptamani (chiar si cu AINS)

nAINS selective- anti-cox2

Profilaxia ulcerelor induse de AINS

nMisoprostol 200mgx3/zi

nIPP- doze similare celor de atac

Tratamentul ulcerului asociat cu sdr.Zollinger-Ellison

nIPP in doze duble, priza unica, la micul dejun

nSe masoara periodic DAB → daca este <10mEq/h se incearca reducerea dozelor cu 50%

nGastrinom sporadic → interventie chirurgicala cu tenta curativa (“triunghiul gastrinomului”= intre capul pancreasului si potcoava duodenala)

Tratamentul endoscopic

nUlcerul complicat cu HDS si cazuri selectate de SP

nHemostaza endoscopica:

- inj.de subst.hemostatice (adr.,alcool)

- termocoagularea

- clipsuri hemostatice

- aplicarea de fibrina

- coagularea in plasma de argon

nDilatarea cu sonda cu balon- SP

Tratamentul chirurgical

Indicatiile clasice:

nhemoragia, perforatia, stenoza, refractar

Indicatiile moderne:

nsuspiciunea de malignizare

nintoleranta/noncomplianta la tratamentul  medical

nriscul crescut de complicatii: posttransplant, corticoterapie cronica, AINS, ulcerul gigant

nulcerul refractar si recidivant

ndorinta pacientului

nesecul trat EDS: ulcerul hemoragic

Tratamentul chir. al UD:

nvagotomia neselectiva- sdr. dumping precoce si tardiv

nvagotomia tronculara procedura de drenaj

nvagotomia supraselectiva → rata mare de recidive postoperatorii

Tratamentul chir. al UG:

ngastrectomie distala cu anastomoza Billroth I sau II

nvagotomie cu antrectomie

nrezectia gastrica subtotala