Colita ulceroasa

COLITA ULCEROASA

Definitie: inflamatie recurenta a mucoasei colonului.

Etiologie: cauza necunoscuta. Epidemiologic, incidenta este de 2-14/100000; prevalenta 50-75/100000; varsta mijlocie a debutului este de 5,9 ani. Genetic, in functie de tari si zone geografice pot fi prezente diferite asocieri HLA B5, DR2, A2 BW35, BW40 sau A11.

Anamnestic, sunt importante pentru stabilirea diagnosticului: sangerarea rectala (90%), durerea abdominala (90%), diareea (50%), scaderea ponderala (10%). In 30% din cazuri boala este moderata, manifestandu-se cu diaree sanguinolenta, crampe (colici), anorexie, usoara anemie, febra putin ridicata, pierdere in greutate; in 10%: boala fulminanta, cu mai mult de 6 scaune pe zi, sensibilitate abdominala, febra, pierdere ponderala, anemie, leucocitoza, hipoalbuminemie. Din patologia abdominala sunt de retinut: diareea, durerea abdominala recurenta, pierdere in greutate; calatorii recente soldate, posibil cu infectie enterala; folosirea antibioticelor (recolonizarea intestinului cu C. difficile); sangerare rectala, anamneza familiala similara, apendicectomie.

Examenul fizic noteaza: sensibilitate si distensie abdominala; scadere ponderala evidenta, stomatita candidiazica, anemie, uveita.

Examene de laborator: hemograma si sideremie (atesta anemia prin deficit de fier), VSH (pentru activarea bolii), ionograma (electrolitii serici: evalueaza gradul de hidratare si tipul deshidratarii), teste de functie hepatica (daca exista boala hepatobiliara concomitenta), teste pentru boala Crohn (pozitive in 19% din cazuri), sange in scaune (macroscopic sau hemoragii oculte), coprocitograma, toxina A si B pentru C. Difficile. Imagistic, sunt de folos: radiografia abdominala "pe gol" (importanta pentru diagnosticul de perforatie, ileus, obstructie, megacolon toxic); colonul apare dilatat, existand nivel de lichid, cu imagini multiple - patognomonice de ileus; sunt necesare radiografii in serie. Clisma cu bariu demonstreaza stricturi si boala a mucoasei dar nu face posibila vizualizarea directa si diagnosticul bioptic de tesut. Radiografia gastrointestinala superioara cu substanta de contrast vizualizeaza indirect tot tractul gastrointestinal facand posibila excluderea bolii intestinului subtire. Ultrasonografia si rezonanta magnetica nu sunt obisnuit indicate, daca nu exista complicatii. Sunt necesare si diferite alte testari la domiciliu efectuate regulat, care permit alertarea parintilor si a medicului si revederea terapiei.

Anatomopatologic apar afectate rectul (100%), colonul descendent (50-60%), ileonul terminal (!) ("retro"-ileita, diagnosticata radiologic si anatomopatologic); pancolita este prezenta in 10% din cazuri. Histopatologic: inflamatii si ulceratii ale mucoasei colonului, infiltrate cu celule inflamatorii (aspect de infiltrat acut) in vili, lamina propria si cripte; in cazuri severe inflamatia poate cuprinde toate straturile intestinului. Nu se constata leziuni alternand cu zone sanatoase.

Complicatii (unele sunt manifestari de exacerbare a bolii): sangerare, megacolon toxic, anemie acuta prin pierdere de sange (severa) sau numai anemie cronica prin deficit de fier, scadere severa in greutate cu malnutritie (sau numai esecul dezvoltarii), complicatii iatrogene (efecte adverse ale medicamentelor administrate), afectarea dezvoltarii psihosociale.

Tratament. Sunt folosite in functie de forma bolii, gravitate si stadiu: metilprednisolon 1-2 mg/kgc/zi i.v. (Solu-Decortin, de exemplu); prednison 1-2 mg/kgc/zi, oral (max. 60 mg/zi ); hidrocortizon in clisma 100 mg de 2 ori/zi; hidrocortizon-spuma 80 mg de 2 ori/zi; sulfasalazina 40-60 mg/kgc/zi, in 3 prize (max 4 g/zi); acid folic 1 g/zi (daca se administreaza sulfasalazina); clisme cu Rowasa 4 g la culcare; supozitoare cu Rowasa 500 mg de 2 ori pe zi. Mai sunt folosite: Ciclosporina 4mg/kgc/zi i.v., 3 saptamani vizand un nivel terapeutic care variaza insa in functie de tehnica folosita in laborator (oral, Ciclosporina se administreaza in doze de 6-8 mg/kgc/zi, timp de 6-8 luni); 6-Mercaptopurina 1 mg / kgc/zi, oral, ca doza start, fara sa se creasca cu mai mult de 0,5 mg; Azathioprina 1,5 mg/kg (cu aceleasi posibilitati de crestere). J. Tung (1997) recomanda urmatoarea schema terapeutica:

Boala usoara si boala localizata: sulfasalazina, tratament topic cu corticosteroizi (clisma sau spuma), clisma cu 5-ASA.

Boala moderata: sulfasalazina, corticosteroid i.v. in cura scurta, dieta saraca in reziduu.

Boala fulminanta: spitalizare, repaus intestinal complet si alimentatie parenterala, antibiotice cu spectru larg i.v. (Ampicilina, Gentamicina, Metronidazol), corticosteroizi i.v.; se vor face radiografii abdominale (serii), examinari frecvente, cartarea scaunelor (frecventa, cantitate de sange, volumul scaunelor eliminate), consult chirurgical.

Daca tratamentul esueaza dupa administrare de 2 saptamani, se ia startul cu Ciclosporina.

Dupa 2-4 saptamani de tratament medical facut fara succes, colectomia este urmatorul pas. Cei care au raspuns la Ciclosporina, vor primi acest medicament, oral, timp de 6-8 luni, dar riscul recaderii la intreruperea acestui tratament este semnificativ, necesitand un tratament in continuare de 6-mercaptopurina sau cu Azathioprina.

Tratamentul megacolonului toxic isi propune sa previna perforatia cu decomprimarea intestinului. Tratamentul include repaus intestinal complet, sistarea anticolinergicilor si narcoticelor, administrarea antibioticelor cu spectru larg si examinarea cat mai completa (si frecventa) a bolnavului. Nu se fac endoscopii si radiografii cu substante de contrast. Comunicarea cu chirurgii este cruciala (daca nu se obtin rezultate in 24-72 ore este necesara interventia chirurgicala urgenta).

In caz de remisiune: doza de corticosteroizi este scazuta si apoi se sisteaza (dupa putine luni de prezentare), precedand sistarea de inceperea tratamentului cu sulfasalazina sau 5-ASA (se recomanda determinarea nivelului G6PD, fiind vorba de sulfamida).

Tratamentul chirurgical este "de urgenta" in caz de: perforatie, sangerare semnificativa si persistenta, megacolon toxic, esuarea tratamentului medical in caz de colita fulminanta. Se face optiunea in caz de: boala cronica invalidata, esecul dezvoltarii, durata bolii mai mare de 10 ani.