Tipul dializei

r Hemodializa

r Dializa peritoneala

r In centru de dializa

r Ambulator

r Acasa

Debutul dializei cronice:

Transplant renal anterior?

r nu

r da

Transplant recomandat?

r nu: de ce?

r da

Cauza stadiului terminal al bolii

r boala renala de baza: care?

r boala sistemica: care?

r alte cauze: care?

Complicatii

Crize de flebita (in hemodializa)

r nu                         r da: cate in ultimul an?

Ultima:

Peritonita (in dializa peritoneala)

r nu                         r da: cate in ultimul an?

Ultima:

Comorbiditate

Exista boli asociate?             Care:

r boli cardiovasculare sau factori de risc

r anemie

r osteodistrofie

r altele: precizati

Alt tratament in afara dializei

Tratament de lunga durata asociat dializei

r nu

r da: care?

Investigatii

De catre cine sunt efectuate?

r medic specialist nefrolog

Data ultimei investigatii:

r specialist in dializa

Data ultimei investigatii:

r altii: cine?

Data ultimei investigatii:

Rezultatele ultimelor investigatii

Investigatia

Data(e)

Rezultate

Valori de referinta

Tensiunea arteriala

Ser

Creatinina

inainte de dializa

dupa dializa

Calciu

Fosfat

Parathormon

Colesterol

Trigliceride

Sange

Hemoglobina

(sau hematocrit)

Test HIV

Alte rezultate