Obezitatea

OBEZITATEA

1. DEFINITIE Sl EPIDEMIOLOGIE

Definitie. Se intelege prin obezitate depasirea greutatii ideale cu 15 - 20%. Aprecierea obezitatii se poate face dupa raportul dintre greutate si inaltime, sau dupa masurarea pliului cutanat. Dupa indicele Broca, greutatea ideala este: G = T - 100, in care G este greutatea in kilograme, iar T inaltimea in centimetri. De exemplu un individ inalt de 1,70 m, trebuie sa aiba o greutate de 70 kg. Se accepta mici variatii care nu trebuie sa depaseasca 10 - 15%. Mai exacta este formula propusa de Lorentz: G = T - 100 [(T -150) x 0,25]. T si G au aceeasi semnificatie ca mai sus. Formula este complicata, de aceea in practica nu se prea foloseste.

Epidemiologie. Obezitatea se intalneste frecvent in tarile cu nivel de trai ridicat. O treime pana la o cincime din populatia adulta acestor tari este supraponderala. Este vorba despre un bilant energetic pozitiv, intre aportul alimentar excesiv si cheltuielile energetice reduse, prin sedentarism. Aceasta exprima nivelul de viata. Trebuie sa se tina seama si de faptul, ca pana nu demult se considera obezitatea ca un semn de distinctie. Relevante sunt picturile lui Rubens, dar si ale altor pictori, unde hiperponderea apare ca simbolul frumusetii. Opinia timpurilor noastre s-a schimbat radical, nu numai estetic dar si medical. Astazi este o certitudine relatia dintre obezitate si bolile cu cea mai mare rata de mortalitate: bolile cardiovasculare, dislipidemiile, diabetul zaharat etc. Astfel 85 -95% dintre diabetici au fost sau sunt obezi; peste 60% dintre dislipidemici au obezitate. Proportii asemanatoare s-au inregistrat in infarctul miocardic si in cardiopatia ischemica.

Anatomia tesutului adipos. inca din copilarie exista o deosebire in ceea ce priveste repartitia si cantitatea de grasime intre cele doua sexe, prevaland la fetite. Diferenta se mentine si in ceea ce priveste numarul de adipocite (celule cu grasime), care este mai mare la femei. Numarul de celule adipoase odata fixat (posibil ereditar) ramane definitiv. Raportul dintre numarul si volumul celulelor adipoase, determina o forma hipertrofica si o alta hiperplazica de obezitate. Acest raport este controlat de unii hormoni, care influenteaza si repartitia. Hormonii androgeni (testosteronul) si glucocorticoizii influenteaza depunerea grasimilor in partea superioara a corpului, iar estrogenii in partea inferioara.

Tesutul adipos nu este un tesut inert, deoarece el regleaza captarea acizilor grasi si a trigliceridelor circulante, sinteza endogena a gliceridelor plecand de la glucoza, catabo-lismul acizilor grasi, eliberarea acizilor grasi in circulatie etc.

in ceea ce priveste senzatiile de foame si satietate, reglarea se face prin:

- glicemie (senzatie de foame, in hipoglicemie si senzatie de satietate in hiperglicemie)

- factorii digestivi (introducerea glucozei in duoden, este urmata de scaderea senzatiei de foame).

- factori neurologici. Acestia actioneaza la nivelul hipotalamusului si cortexului. Obezitatea endogena este expresia unei boli neuroendocrine.

2. ETIOPATOGENIE

S-a vazut anterior ca obezitatea depinde de numarul si volumul adipocitelor. Un numar crescut de adipocite, este un risc crescut de obezitate. Obezitatea hiperplazica, cu numar crescut de adipocite, depinde de alimentatia primita in copilarie. Numarul adipocitelor la adult este fix. El se stabilizeaza in jurul varstei de 20 - 23 de ani. Volumul adipo-citului este direct influentat de bilantul caloric. Bilantul caloric pozitiv duce la adult la cresterea volumului adipocitului si implicit la obezitate. Cu inaintarea in varsta, se reduce activitatea fizica si surplusul caloric se transforma in trigliceride de rezerva, marind volumul adipocitelor. Scaderea in greutate inseamna scaderea volumului, nu a numarului de adipocite, care este o valoare fixa. Aceasta este obezitatea hipertrofica, care apare la adult datorita reducerii activitatii fizice, fara o reducere proportionala si a alimentatiei. Pe langa obezitatea hiperplazica si hipertrofica exista si obezitatea de tip mixt, in care se asociaza o crestere a numarului de adipocite - din perioada copilariei - cu o crestere a volumului, care apare oricand in timpul vietii. Aceasta este mai frecventa la femei.

Factorii etiologici ai obezitatii sunt in ordinea frecventei si importantei urmatorii:

- supraalimentatia

reducerea sau lipsa activitatii fizice, in raport cu consumul alimentar nemodificat. Profesiunile sedentare, renuntarea la sporturi sau diferite exercitii fizice, comoditatea transportului auto, sunt tot atatia factori care contribuie la obezitate.

- factori psihologici, in sensul refugierii in satisfactia alimentara, pentru o nereusita in viata, diferite deziluzii afective etc. (refulari).

- alcoolismul

- mediul urban, unde acesti factori sunt mai evidenti.

- modificari endocrine (cauze endogene), mult mai rare: sarcina, boala Cushing, adenomul Langerhans, sindromul adiposogenital, hipotiroidia etc.

3. FORME CLINICE

Principala forma este forma comuna generalizata, care apare sub cele trei aspecte descrise: hiperplazica, hipertrofica si mixta. Cand paniculul adipos este limitat (sub 40 kg), factorul determinant este volumul adipocitelor. Peste aceasta greutate, obezitatea este dependenta de numarul de adipocite (forma hipertrofica). Clasificarea curenta foloseste gradul obezitatii. in gradul I, constatam o depasire de 15-20 kg, in gradul II, o depasire de 20 - 30 kg fata de greutatea ideala, iar in gradul III, o depasire de peste 30 kg. Se descriu si obezitati monstruoase, cu depasire de peste 60 - 70 kg, uneori ajungandu-se la greutati colosale de 300 - 400 kg. Se pare ca totusi obezitatea stationeaza la un moment dat. Dupa localizare se disting doua forme clinice:

- Obezitatea de tip ginoid (tip Rubens). Se intalneste mai frecvent la femei dar poate apare si la barbatul adult si la copilul de ambele sexe. Musculatura scheletica este slab dezvoltata, iar tesutul adipos se localizeaza in partile inferioare ale corpului, pe abdomenul inferior (sub ombilical), pe flancuri, solduri, coapse, genunchi, gambe. Bolnavul se misca greu, oboseste usor si se ingrasa foarte repede. Consuma putine calorii, dar slabeste foarte greu. Apar rapid complicatii respiratorii, cardiace, bsteomusculare etc. Unele forme retin multa apa si sare. Nu raspunde la tratamentul dietetic sau diuretic, dar Unele rezultate se obtin prin corticoterapie. O forma speciala este celulita Dercum in care infiltratia adipoasa este dureroasa. Boala are caracter familial.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

- Obezitatea de tip android (tip Falstaff). Se intalneste mai frecvent la barbati. Tesutul adipos se dezvolta in regiunea superioara a corpului (ceafa, gat, umeri, abdomenul superior supra ombilical), respectandu-se partea inferioara a corpului. Musculatura este puternica iar tesutul adipos mai putin dezvoltat decat in forma precedenta. Sunt oameni care se plang mereu de foame, si care mananca mult. Frecvent apar complicatii ca: diabet, hipe-ruricemie, dislipidemie, ateroscleroza cu localizarile sale etc.

Se mai disting si cazuri de obezitate, conditionate genetic.

4. COMPLICATII

- Diabetul zaharat este o complicatie majora. Peste 80 - 90% dintre diabetici au fost sau sunt obezi. Boala evolueaza progresiv pana la stadiul clinic manifest de diabet.

- Complicatiile cardiovasculare sunt numeroase si severe:

- hipertensiunea arteriala este frecventa la obezi (peste 50% dintre obezi au si hipertensiune arteriala).

- insuficienta cardiaca este la fel de frecvent intalnita la obezi. in aparitia ei joaca rol travaliul crescut impus inimii de obezitate, hipertensiunea arteriala asociata, precum si infiltratia grasa a muschiului cardiac.

- Ateroscleroza apare mai frecvent si mai devreme la bolnavul obez (cu cel putin 10 ani fata de normo ponderal). Daca se tine seama de frecventa, severitatea si mortalitatea crescuta prin complicatiile aterosclerozei (infarcte miocardice, accidente vasculare cerebrale), se intelege gravitatea acestei complicatii la obezi.

- Varicele reprezinta una dintre cele mai des intalnite complicatii, localizate la nivelul membrelor inferioare.

Dintre complicatiile pulmonare: bronsita acuta si cronica, emfizemul pulmonar, dispneea de efort datorita scaderii capacitatii vitale, uneori hipertensiunea pulmonara si nu rareori sindromul Pickwick (somnolenta si obezitate).

Complicatiile digestive sunt: hipotonia biliara, litiaza biliara, constipatia cronica, hepatita cronica prin steatoza hepatica (infiltratie grasa a ficatului).

- Tulburari de statica: cifoza dorsala, lordoza cervicala, picior plat, spondiloze, artroza soldului, poliartroze sau numai durerea articulara semnalata la 70% dintre obezi.

- Complicatii cutanate: intertrigo, piodermite, seboree.

- Complicatii la nivelul sistemului nervos central: cefalee, astenie, vertije, uneori obsesii, anxietate.

- Complicatii ginecologice- amenoree, tulburari de ciclu ovarian.

Din cele prezentate se intelege gravitatea obezitatii. Dupa unele statistici numai 30% dintre obezi ajung la varsta de ^0 de ani. Se intelege ca prognosticul formulat dupa cunoscuta expresie populara, 'cu cat este mai lunga cureaua, cu atat mai scurta este viata', este foarte reala.

5. TRATAMENT

Slabirea unui obez este o actiune dificila. Fara o cooperare intre bolnav si medic eforturile sunt inutile. Obiectivul fundamental este transformarea dezechilibrului energetic pozitiv intr-unui negativ. Aceasta presupune transformarea raportului - aport-consum energetic - intr-un raport favorabil consumului. Bilantul caloric trebuie sa fie negativ. Pentru realizarea acestui obiectiv se foloseste regimul restrictiv, cultura fizica si medicatia.

Regimul alimentar este in principiu hipocaloric, hipolipidic si hipoglucidic cu reducere obligatorie a dulciurilor concentrate, a fainoaselor si a painii. Proteinele vor fi administrate in cantitate suficienta mai ales cele cu valoare biologica mare (lapte, carne, branza, oua). Legumele si fructele vor fi permise fara restrictie, acoperind nevoile de vitamine hidrosolubile si de saruri minerale ale obezului. Aportul de calorii va fi de 1200 - 1300 calorii, in conditii obisnuite de activitate. in conditii de spital sau de repaus absolut, aportul va fi de 800 sau chiar 400 calorii, uneori chiar post absolut (bineinteles 1-2 zile). Proteinele vor fi administrate in proportie de 1 - 1,5 g/kg corp greutate ideala, iar lipidele vor fi reduse la 40 - 50 g/zi. Regimul va fi sarac in glucide. Sunt permise ca lichide, 1 -1,5 l/zi. Se vor da 5 - 6 mese pe zi si se va recomanda sa nu se consume nimic intre mesele principale, sa nu se abuzeze de sare (permis 5-8 g/zi), sa nu se fumeze. Se interzice alcoolul deoarece acesta ingrasa. La centrul de nutritie si boli metabolice din Bucuresti, se prescrie un regim tip, cu aproximativ 1000 calorii (75 g proteine, 35 g lipide, 100 g glucide).

OBEZITATEA

- E cauza a 70-80% din cazurile de diabet la adulti.

Favorizeaza aparitia aterosclerozei si accidentelor ei (angina de piept, infarctul de miocard, apoplexii, etc).

- Provoaca cresterea tensiunii arteriale.

- Favorizeaza aparitia litiazei biliare.

- Favorizeaza aparitia artrozelor si spondilozelor.

- Favorizeaza aparitia varicelor.

- Mareste riscul de aparitie a cancerului

- Diminua puterea de munca

Reguli de regim in obezitate

1. Nu mancati nimic intre mesele prescrise.

2. Nu abuzati de sare.

3. Nu consumati alcool.

4. Respectati intocmai cantitatile de alimente indicate.

REGIM PENTRU O ZI (cea. 1000 calorii, 75g proteine, lOOg glucide, 35g lipide)

Dimineata - 200g lapte rece sau cald.

Ora - o chifla (50g) sau o felie de paine (50g), cu branza de vaci sau

carne fiarta slaba (50g). - o cafea neagra cu zaharina.

Ora 12

Ora pranzului

felul I

felul II.

felul III. Seara

felul I. felul II.

- salate de cruditati din 200g varza alba sau rosie sau ridichi de luna, sau andive, salata verde sau castraveti, salata de rosii, ardei grasi, praz cu o lingurita de ulei, lamaie sau otet.

- Se pot folosi 1-2 farfurii de supa sau ciorba, preparate din aceleasi legume si aceleasi cantitati ca cele indicate pentru salata. Neputand folosi ridichiile si andivele, legumele pentru supe sau ciorbe se vor completa cu loboda, spanac, dovlecei sau conopida.

lOOg carne slaba de vaca, manzat, pasare fiarta, fripta, tocata si fiarta sau fripta, inabusita, conserve de carne slaba preparata ca rasol.

- sau 150g peste slab, stavrid, cod, stiuca, salau (congelat sau proaspat) fiert, fript la cuptor, conserve de peste slab, rasol.

- sau 150g branza de vaci.

- unmar(lOOg)

150g cartofi fierti inabusiti sau 200g soteuri din fasole verde si 200g dovlecei cu 2 lingurite de iaurt.

1 OOg carne slaba fripta sau 150g peste slab (adica sortul care nu s-a consumat la pranz)

- un mar (1 OOg)

in ziua in care carnea se inlocuieste cu 50g parizer, sunca, crenvursti sau salam popular, nu se adauga ulei peste salate ci ulei de parafina si lamai sau otet.

Salatele, ciorbele sau supele si soteurile nu se prepara din morcov, telina, sfecla si mazare verde.

- supele nu se ingroasa cu fainoase.

- Supele si ciorbele se asesoneaza cu verdeturi de tip patrunjel, marar, leustean, tarhon.

sosurile se prepara din supa de carne degresata si se dreg cu o lingura de iaurt, lamaie verdeturi, cimbru sau dafin.

- Carnii i se da gust cu cimbru si putin usturoi, iar salatelor cu lamaie, otet si chimen.

- Folosind toate aceste condimente se poate reduce cu usurinta cantitatea obisnuita de sare ce se adauga la mancare. in acest fel puteti consuma cantitatea dorita de lichide excluzand insa bauturile indulcite (suc, sirop, lichior, nectar, pepsi, etc) si cele alcoolice.

Sunt total interzise: Zaharul, toate dulciurile concentrate, fainoasele si depasirea cantitatilor prescrise de paine si cartofi.

- dintre fructe sunt interzise: fructele uscate, cele oleaginoase si dintre cele ce se consuma proaspete: strugurii, prunele, ciresele pietroase, perele pergamute.

- Felurile vor fi cat mai variate pentru ca regimul sa poata fi tinut in timp.

Se folosesc regimuri si mai restrictive, cu 400 - 600 sau 800 calorii. De exemplu: regimul de 240 calorii permite 300 g branza de vaci pe zi, regimul lactat 1 litru de lapte pe zi, aduce aproximativ 600 calorii, iar regimul de fructe, de exemplu 1 kg de mere aduce 400 calorii. in conditii de spital, se poate folosi si postul absolut. Bolnavul sta in repaus la pat, si primeste 1500 - 2500 ml ceai indulcit cu zaharina, cu suplimentarea vitaminelor pe cale parenterala (clinica de boli de nutritie si boli metabolice din Bucuresti). Un asemenea regim restrictiv nu este posibil decat timp foarte limitat. Alte variante de regimuri hipocalorice, au fost prezentate la capitolul notiuni de alimentatie si dietetica, diete cu caracter mai general. Dintre acestea citam: dieta hidrozaharata, regimul hipo-caloric, regimul hipolipidic, (hipocolesteronemiant), regimul vegetarian, regimul Se cruditati, lactoovo-vegetarian, cura de fructe etc.

Cultura fizica, este un adjuvant pretios al regimului. Se practica cultura fizica medicala in centre specializate, dar mai accesibila este cultura fizica libera pe care o efectueaza bolnavul insasi, singur. Eforturile fizice vor fi moderate, zilnice si practicate toata viata. Nu se recomanda eforturi fizice mari, sporadice, care cresc apetitul si setea. Se recomanda mersul pe jos 60 - 90 de minute zilnic, cros, ciclism, inot, patinaj, turism, gimnastica etc.

Tratamentul balneo fizio-terapic este tot un factor adjuvant. Consta in proceduri termo-terapice (bai de aburi, bai de lumina), masaj, dus cu presiune, etc.

Tratamentul medical nu actioneaza in obezitate pe masura asteptarilor. Se folosesc medicamente pentru inhibarea apetitului crescut, pentru stimularea catabolismului si diuretice pentru eliminarea apei. Dintre anorexigene: Anapetolul, Silutinul si Gastrofibranul care provoaca satietate precoce. Silutinul se administreaza un drajeu cu 30 minute inaintea celor trei mese, iar Gastrofibranul 4-5 tablete, cand apare senzatia de foame. Tratamentul dureaza maximum 1-2 luni.