Medicina

Qdidactic » sanatate & sport » medicina
Caz ingrijire pacient cu insuficienta renala cronica

Caz ingrijire pacient cu insuficienta renala cronica

CAZ INGRIJIRE PACIENT CU INSUFICIENTA RENALA CRONICA

PREZENTAREA CAZULUI 1

Culegerea datelor

Numele si prenumele: S.I.

Data nasterii:

Profesia: pensionara

Informatii medicale

Data internarii:

Diagnostic la internare: Insuficienta Renala Cronica in program de hemodializa, tromboza de fistula antero-venoasa, HTA esentiala

Motivele internarii: fistula partial trombozata.

Antecedente heredocolaterale: nesemnificative

Antecedente personale patologice:

03.04 IRCD, cu program de hemodializa, 2006 diagnosticat cu nefroangioscleroza, HTA ssevera

Istoricul bolii: Pacientul cunoscut hipertensiv de aproximativ 10 ani in evidenta clinicii de nefrologie cu nefroangioscleroza benigna si retentie azotata fixa. A intrat in programul de HD numai din 2004. Se prezinta la spital cu stare generala alterata, (cu dispnee, abdomen dureros difuz, absenta tranzitului intestinal, oligurie, greturi si varsaturi, edeme la nivelul membrelor inferioare, febra). Se interneaza pentru functionarea dificila a fistulei arterio-venoase in vederea refacerii aportului vascular.

Analize de laborator:

Sange Hb = 7,3 g/dl

Ht = 21 %

Leucocite

Trombocite

VSH = 28

Cholesterol=

Uree = 20 mg/100ml

Creatinina

Acid uric = 5

GOT = 12 u/L

GPT = 15 u/L

Timpul de protombina = 13.13

Urina: ph = 5

Densitate = 10¹⁵

Albumina = slab pozitiva

Glucoza = absenta

Leucocite = 64000

Hematii = 10-12 celule

Epitaliale = absente

Proba ADDIS:

Leucocite = 64000/min

Hematii = 4,4x10⁶/min

Urocultura = sterila

Creatinina = 5 mil/min

Uree = 223mg%

Observarea nevoilor fundamentale

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

A. Manifestari de independenta

Frecventa cardiaca

Puls bine batut

Mucoasa respiratorie este umeda

B. Manifestari de dependenta:

Frecventa si tipul respirator = 35 resp/min

Obstructia cailor respiratorii

Tahicardie (puls - 120b/min)

T.A.:180/100 - hipertensiune arteriala

Tegumente palide

C. Sursa de dificultate:

Intoleranta la efort fizic

Dispnee

D. Problema:

H.T.A.

Dispnee

Nevoia de a bea si manca:

Manifestari de independenta:

Se alimenteaza activ

Cantitatea de lichide consumata la 24h este de 2-2.5 l

Manifestari de dependenta:

Prezinta multiple edeme: - membrelor inferioare

Sursa de dificultate:

Diminuarea mobilitatii

Nevoia de a elimina:

Manifestari de independenta:

Scaun: 1/24 h, consistent cu aspect normal

Transpiratie in conditii normale

Manifestari de dependenta:

Urina

Numar de mictiuni la 24h/l

Cantitatea de urina la 24h/50ml - oligurie

Prezinta retentie hidrica(edeme multiple)

Bilant hidroelectrolitic (intrari-iesiri) - nesatisfacatoare

Sursa de dificultate:

Spasme vezicale

Alterarea cailor urinare

Diminuarea volumului de urina

Problema:

Oligurie

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:

Manifestari de independenta:

Nu prezinta deficient motor

Manifestari de dependenta:

Se deplaseaza activ dar cu greutate, datorita starii generale alterate si a asteniei marcate

Sursa de dificultate:

Slabiciune

Diminuarea mobilitatii

Problema:

Dureri precordiale date de H.T.A.

Oboseala

Nevoia de a dormi si a se odihni:

Manifestari de independenta:

Somnul - durata este de 8 ore in timpul noptii, somn fiziologic

Manifestari de dependenta:

Insomnie

Surse de dificultate:

Cefalee

Durere

Problema:

Insomnie

Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

Manifestari de independenta:

Nu necesita ajutor in satisfacerea acestei nevoi

Nevoia de a mentine temperatura constanta a corpului:

Manifestari de independenta:

Nu prezinta

Manifestari de dependenta:

Hipertermie - 38°C

Sursa de dificultate:

Diminuari de termoreglare

Problema:

Hipertermie

Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:

Manifestari de independenta:

Stare de igiena corespunzatoare

Nu necesita ajutor in efectuarea igienei

Nevoia de a evita pericolele:

Manifestari de dependenta:

Prezinta dureri particulare, junghi toracic

Prezinta risc de complicatii

Prezinta anxietate si fatigabilitate

Sursa de dificultate:

Risc de alterare a starii generale

Problema:

Anxietate si fatigabilitate

Nevoia de comunicare

Manifestari de independenta:

Limba vorbita romana

Comunica verbal fara dificultati

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori

Manifestari de independenta:

Este de religie ortodoxa, credincioasa

Nevoia de a se realiza:

Manifestari de independenta:

Este pensionara

Nevoia de a se recreea:

Manifestari de independenta

Plimbari prin parc, cititul ziarelor, revistelor

Nevoia de a invata:

Manifestari de independenta

Este preocupata sa se intereseze cu privire la boala sa

Planificarea ingrijirilor

Problema: H.T.A.

Obiective: pacientul sa prezinte o T.A. in limite normale

Diagnostic de ingrijire: cresterea T.A. peste valori normale

Problema: Oligurie

Obiective: obtinerea unei eliminari urinare adecvate

Diagnostic de ingrijire: diminuarea volumului de urina

Problema: Slabiciune

Obiective: sa beneficieze de stare generala buna

Diagnostic de ingrijire: dificultate in mobilizare datorita starii generale alterate

Problema: Hipertermia

Obiective: scaderea temperaturii in limite normale

Diagnostic de ingrijire: diminuarea temperaturii

Problema: Risc de complicatii

Obiective: sa prezinte o stare generala fara complicatii

Diagnostic de ingrijire: risc de alterare a starii generale

	Evaluare	Starea pacientei sa ameliorat	T.A ajunge in 2 ore dupa administrarea medicamentelor la 150/90 mm/Hg
ZIUA I	Interventii	- Asistenta face yilnic bilantul masurand ingestia si excretia. - corecteaza dezechilibrul hidric prin fortarea, diurezei prin adm de lichide - efectueaza bilantul hidroelectrolitic pe 24h, se adm la indicatia medicului tratament cu Furosemid - recoltarea urinei pentru examen chimic si bacteriologic - asigura o atmosfera calda - incurajeaza pacienta sa-si exprime sentimentele in legatura cu problema de dependenta	- educa pacienta sa evite emotiile si stresul - invata pacienta sa faca exercitii care ii favorizeaza circulatia si respiratia fara a obosi - masoara tensiunea arteriala - aeriseste salonul - administreaza la indicatoa medicului tratament (Nifedipin) - alimentatie echilibrata - sa poarte imbracaaminte lejera
	Obiective	Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic. Pacientul sa nu prezinte complicatii cutanate. Pacientul sa fie echilibrat psihic	Aducerea tensiunii arteriale la valori normale
	Probleme	1. Oligurie 150ml/24h	2.HTA indusa de I.R.C.: TA= 180/100 mm/Hg

Temperatura ajunge la 36.9°C in 30 minute dupa administrarea tratamentului

- se administreaza algocalmin 2 fiole intravenos

- se recolteaza sange pentru determinarea probelor biologice

- se recolteaza urina pentru urocultura

- aeriseste salonul

- asigura imbracaminte lejera

- mentine igiena tegumentelor

administreaza lichide pentru a completa pierderile produse prin transpiratie

- aplica comprese reci pe frunte

- se ia temperatura si se noteaza in F.O.

Aducerea temperaturii la valori normale

Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic

Sa aiba o stare de bine fizic si psihic

Masurarea temperaturii

4. Hipertermie 38°C

	Evaluare	Frisonul e combatut	Pacienta nu mai transpira, are tegumentele intacte	Pacienta este mai linistita
ZIUA II	Interventii	- administrare de vitamina C 4ml si gluconat de calciu 1 fiola intravenos - la indicatia medicului se adm antitermice, antibiotice - se inveleste pacienta cu o patura - schimba des lenjeria de pat si corp - aplica comprese reci - incurajeaza pacienta	- schimbarea lenjeriei - se bandajeaza cu alcool - impachetari cu comprese reci - mentine igiena riguroasa a tegumentelor, asigura imbracaminte usoara si comoda	- asistenta medicala incurajeaza pacienta sa-si exprime temerile, sa comunice - vorbeste pacientei cu blandete, o incurajeaza
	Obiective	Combaterea frisonului Combaterea hipertermiei	Protejarea tegumentelor Pacienta sa aiba o stare de confort fizic	Inlaturarea temerilor pe care le are pacienta cu privire la boala sa, linistirea pacientei
	Probleme	1. Frison ca urmare a cresterii temperaturii	2. Transpiratii ca urmare a scaderii temperaturii	3. Anxietate

	Evaluare	Pacienta se simpte in siguranta, mai confortabil	Pacienta se simpte mai bine	Pofta de mancare revine treptat
ZIUA III	Interventii	- asistenta ajuta pacienta sa mearga, sa-si satisfaca nevoile fiziologice: igiena cotidiana - intoarce pacienta in pat - masajul gambelor	- asigura conditiile adecvate pentru a evita pericolul - amplaseaza pacienta intr-un salon linistit - urmareste si apreciaza corect potentialul infectios al pacientei - informeaza si stabileste impreuna cu pacienta planul de recuperare a starii de sanatate si cresterea rezistentri organismului - invata pacienta tehnici de relaxare, masaj -vitaminoterapie, vitaminele B1, B6, B12, calciu, vitamina C la indicatia medicului - asigura legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente	- se ofera pacientei alimente usor de tolerat, preferate de pacienta in cantitati moderate - regim alimentar hiposodat, regim hipoproteic - constientizeaza pacienta asupra importantei regimului alimentar pentru mentinerea sanatatii, exploreaza gusturile si obiceiurile pacientei, incurajeaza pacienta
	Obiective	Mobilizarea pacientei Prevenirea accidentelor ca urmare a imobilizarii prelungite	Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente si infectii	Pacienta trebuie sa fie echilibrata nutritional Pacienta sa fie echilibrata psihic
	Probleme	1. Dificultati in mobilizare datorita starii generale alterate	2. Fatigabilitate	3. Alterarea nutritiei

Evaluare

Diminuarea edemelor

Pacienta prezinta o stare de bine

Pulsul ajunge la valori fiziologice (60 batai/minut)

ZIUA IV

Interventii

- administrarea unui regim igieno dietic normocaloric, hiposodat

- administrarea la indicatia medicului de diuretice (Furosemid)

- cantarirea zilnica a pacientei

- inspectia vizuala a edemelor la membrele inferioare

- se administreaza antialgice (algocalmin, analgin)

- educa pacienta sa fie linistita

- aeriseste salonul

- se administreaza medicatia prescrisa de medic (vasodilatoare, anticoagulante, tonice cardiace)

- aplica tehnici de favorizare a circulatiei pasive si active

- informeaza pacienta asupra gradului de efort pe care poate sa-l depuna si importanta continuarii tratamentului medicamentos

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal

Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Obiective

Combaterea edemelor

Cantarirea pacientei

Urmarirea diurezei

Ingrijirea tegumentelor pentru prevenirea infectiilor

Inlaturarea cefaleei

Asigurarea unuio mediu favorabil

Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata

Probleme

1. Edeme multiple

2. Cefalee

3. Anxietate

	Evaluare	Pacienta respira normal frecventa respiratorie este de 20 respiratii/min	Pacienta resimte ca greturile si varsaturile au incetat	Pacienta beneficiaza de un somn linistit si odihnitor
ZIUA V	Interventii	- monitorizarea respiratiei invata pacienta sa faca exercitii respiratorii - adm la indicatia medicului tratament - ii imprima o pozitie confortabila	- pacienta este ajutatain timpul efortului de varsatura, i se mentine tavita renala, se sterg resturile de varsatura, i se ofera un pahar cu apa pentru a-si clati gura - administreaza antiermetice la indicatia medicului	- invata pacienta sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii - identifica cauza anxietatii pacientei - observa si noteaza calitatea si orarul somnului - ofera pacientei o cana cu lapte cald sai o baie calda
	Obiective	Aducerea frecventa a respiratiei la valori normale	Combaterea greturilor, oprirea varsaturilor, pacienta sa fie ajutata in timpul varsaturilor Corectarea echilibrului hidroelectrolitic	Pacienta sa beneficieze de un somn linistit, adihnitor, corespunzator organismului
	Probleme	1. Dispnee cu polipnee 35 respiratii/minut	2. Greturi si varsaturi ca urmare a hiperhidratarii intracelulare	3. Insomnie

EVALUARE FINALA

Pacienta se externeaza cu o stare generala buna, se simte bine iar prognosticul bolii este bun. La externarea pacientei i sa recomandat

- sa beneficieze de controale de specialitate de cate ori este nevoie

- respectarea tratamentului la domiciliu prescris de medic

PREZENTAREA CAZULUI 2

Culegerea datelor

Numele si prenumele: A.S.

Data nasterii:

Profesia: pensionara

Informatii medicale

Data internarii:

Diagnostic la internare: Sindrom febril IRCD in program de dializa cronica

Motivele internarii: sindrom febril 39°C, tuse mucopurulenta, stare generala alterata, oligurie, febra, durere, frison, tahicardie

Antecedente heredocolaterale:

Tata - diabet zaharat
Mama - reumatism articular acut

Antecedente personale:

Boala polichistica renala, insuficienta renala cronica in program de HDC (hemodializa cronica), HTA secundara-cardiopatie ischemica cronica

Istoricul bolii: Pacienta cunoscuta cu IRC, cu program de HDC se interneaza in prezent cu sindrom febril 39°C, oligurie, dispnee, febra, frisoane, stare generala alterata

Analize de laborator:

Sange Hb = 7,4 g/dl

Ht = 21 %

Leucocite = 10

Trombocite

VSH = 30 h

G = 136 g/dl

Uree

Creatinina

Acid uric = 10,1

Colesterolemie = 19g/dl

Lipemie = 702 g/dl

GOT = 9 u/L

GPT = 10 u/L

Timpul de protombina = 13,13

Fosfatoza de protombina = 2 u/L

Amilazemie= 84 u/L

Urina: ph = 5

Densitate = 10¹³

Albumina = slab pozitiva

Glucoza = absenta

Leucocite = 6-8

Hematii = 10-12 celule

Epitaliale = absente

Proba ADDIS:

Leucocite = 47000/min

Hematii = 29,7x10⁶/min

Urocultura = sterila

Creatinina = 6 mil/min

Uree = 315mg%

Observarea nevoilor fundamentale

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

Manifestari de independenta

Frecventa cardiaca

Puls bine batut

Mucoasa respiratorie este umeda

T.A. 130/70

Manifestari de dependenta:

Tahicardie (puls - 120b/min)

Oboseala, epuizare

Sursa de dificultate:

Stare generala alterata

Problema:

Tahicardie

Hipertermie

Tegumente palide

Nevoia de a bea si manca:

Manifestari de independenta:

Se alimenteaza activ

Cantitatea de lichide consumata la 24h este de 2-2.5 l

Manifestari de dependenta:

Greturi

Varsaturi

Inapetenta

fatigabilitate

Sursa de dificultate:

Dificultatea de a se alimenta cantitativ si calitativ

Problema:

Scaderea in greutate

Nevoia de a elimina:

Manifestari de independenta:

Scaun: 1/24 h, consistent cu aspect normal

Transpiratie in conditii normale

Manifestari de dependenta:

Urina

Numar de mictiuni la 24h/l

Cantitatea de urina la 24h/200ml - oligurie

Prezinta retentie hidrica

Bilant hidroelectrolitic (intrari-iesiri) - nesatisfacatoare

Sursa de dificultate:

Spasme vezicale

Alterarea cailor urinare

Problema:

Oligurie

Infectie ca urmare a imunitatii scazute

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:

Manifestari de independenta:

Nu prezinta deficient motor

Manifestari de dependenta:

Se deplaseaza activ dar cu greutate, datorita starii generale alterate

Sursa de dificultate:

Slabiciune

Problema:

Surmenaj

Nevoia de a dormi si a se odihni:

Manifestari de dependenta

Ore insuficiente de odihna, neliniste

anxietate

Surse de dificultate:

Oboseala

Stare generala alterata

paloare

Problema:

Insomnie

Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

Manifestari de independenta:

Isi alege singur vesmintele adecvate in functie de anotimp si necesitatile proprii

Nevoia de a mentine temperatura constanta a corpului:

Manifestari de dependenta:

Hipertermie - 39.2°C

Cefalee

Frison

Transpiratii abundente, ca urmare a scaderii temperaturii

Sursa de dificultate:

Dificultatea de termoreglare

Stare generala alterata

Problema:

Hipertermie

Frison

Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:

Manifestari de independenta:

Tegumente curate si integre

Nu necesita ajutor in efectuarea igienei

Nevoia de a evita pericolele:

Manifestari de dependenta:

Prezinta risc de complicatii

Prezinta anxietate si fatigabilitate

Sursa de dificultate:

Risc de alterare a starii generale

Problema:

Risc de raspandire a infectiei

Nevoia de comunicare

Manifestari de independenta:

Comunica verbal fara dificultati

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori

Manifestari de independenta:

Este de religie ortodoxa, credincioas

Actioneaza conform propriilor credinte si valori

Nevoia de a se realiza:

Manifestari de independenta:

Isi urmeaza studiile cu interes si doreste sa se realizeze pe plan profesional

Nevoia de a se recreea:

Manifestari de independenta

Citeste carti, reviste

Vizioneaza emisiuni de divertisment si cultura

Nevoia de a invata:

Manifestari de independenta

Este preocupat sa se intereseze cu privire la boala sa

Planificarea ingrijirilor

Problema: Tahicardie.

Obiective: pacientul sa prezinte puls in limite normale

Diagnostic de ingrijire: puls tahicardic

Problema: Dificultatea in nevoia de a se hrani

Obiective: pacientul sa prezinte o greutate normala

Diagnostic de ingrijire: scaderea in greutate

Problema: Oligurie

Obiective: obtinerea unei eliminari urinare adecvate

Diagnostic de ingrijire: diminuarea volumului de urina

Problema: Insomnia si epuizarea

Obiective: pacientul sa beneficieze de un somn adihnitor si linistit

Diagnostic de ingrijire: Incapacitatea de a se odihni

Problema: Hipertermia

Obiective: scaderea temperaturii in limite normale

Diagnostic de ingrijire: diminuari de temperatura

Problema: Risc de complicatii

Obiective: sa prezinte o stare generala fara complicatii

Diagnostic de ingrijire: risc de alterare a starii generale

	Evaluare	Pulsul ajunge la valori fiziologice in 30 minute 60batai/minut	Pacientul este bine hranit si hidratat Se va cantari in continuare	Starea pacientului se amelioreaza
ZIUA I	Interventii	- se masoara pulsul la fiecare 4h - se observa faciesul tegumentar - se face bilantul hidroelectrolitic al lichidului - se linisteste pacientul - se administreaza vasodilatoare, tonica cardiace, anticoagulante, la indicatia medicului - aplica tehnici de favorizare a circulatiei	- se va masura zilnic greutatea corporala - se va observa eventualele semne de deshidratare: aspectul pielii si a mucoaselor, puls, TA - i se va impune un regim alimentar hipoproteic, normocaloric, bogat in vitamine - se va servi pacientul cu alimente preferate de el, fara a-l forta sa manance	- invata pacientul sa sa faca exercitii respiratorii - ii imprima o pozitie confortabila - invata pacientul sa renunte la obiceiurile daunatoare sanatatii - administreaza la indicatia medicului (Bromhexin, Codeina) - educa pacientul sa foloseasca batista - face gargara cu solutii antiseptice
	Obiective	Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata	Obtinerea unei greutati corporale normale	Pacientul sa prezinte cai respiratorii permeabile si o buna respiratie
	Probleme	1. Tahicardie 90bataai/minut	2. Scaderea in greutate 2Kg/saptamana	3. Dispnee-tuse seaca

	Evaluare	Frisonul inceteaza	Temperatura corpului este in limite normale (36.7°C 37°C	Tegumentele sunt integre si starea pacientului este ameliorata
ZIUA II	Interventii	- se acopera pacientul cu inca o patura - se pun sticle cu apa calda pentru a incalzi pacientul - se administreaza celestone 1 fiola 2ml intravenos - se masoara temperatura frecvent - schimba des lenjeria de corp si pat	- se administreaza algocalmin 2 fiole intravenos antitermice indicate de medic - recoltarea analizelor de laborator in vederea depistarii sursei de infectie (hemacultura, V.S.H. formula leucocitara - aeriseste incaperea, asigura imbracaminte lejera - mentine igiena tegumentelor - se administreaza lichide pentru a completa pierderile produse prin transpiratie - calculeaza bilantul ingesta-excreta pe 24h	- schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este nevoie - stergerea tegumentelor cu un prosop uscat - bandajarea acestora cu alcool, pudrarea cu talc - examinarea atenta a tegumentelor in vederea depistarii eventualelor semne de aparitie a escarelor
	Obiective	Combaterea frisonului	Pacientul sa-si mentina temperatura corpului in limite fiziologice Sa fie echilibrat hidroelectrolitic	Pastrarea integritatii tegumentelor Obtinerea confortului pacientului
	Probleme	1. Frison	2. Hipertermie 39,2°C	3. Transpiratii abundente ca urmare a scaderii temperaturii

	Evaluare	Pacientul isi revine treptat	Durerea sa ameliorat	Fortarea diurezei prin hidratare parenterala cu solutie de glucoza 10% Diureza ajunge la valori de 300ml/24h si NaCl 0.9%
ZIUA III	Interventii	- favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu - asigura conditiile adecvate pentru a evita pericolele - stabileste impreuna cu pacientul planul de sanatate - invata pacientul tehnici de relaxare, masaj - la indicatia medicului adm vitamonoterapie	- administrarea la indicatia medicului de analgezice pentru calmarea durerilor (Algocalmin, Piafen, Papaverina)	- pacientul este educat sa consume 2l lichid/zi - urina se va strange in recipiente pentru a putea observa diureza - se va nota diureza in foaia de observatie - se va face bilantul hidroelectrolitic (intrari-iesiri) - se adm tratament la indicatia medicului cu Furosemid - asigura o atmosfera calda
	Obiective	Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta fara accidente sau infectii	Combaterea durerilor lombare	Obtinerea unei diureze in conditii fiziologice Pacientul sa nu prezinte complicatii cutanate
	Probleme	1. Fatigabilitate	2. Dureri lombare	3. Oligurie = 200 ml/24h

	Evaluare	Cefaleea este combatuta	Greturile sunt combatute Pacientul nu mai prezinta varsaturi	Nu se inregistreaza raspandirea infectiei
ZIUA IV	Interventii	- se adm Algocalmin - invata pacientul tehnici de relaxare - adm tratament la indicatia medicului (antalgice) - controleaza T.A., care ar putea da cefalee - educa pacientul sa stea linistit, sa gandeasca pozitiv - aeriseste salonul	- pacientul este ajutat in timpul efortului de varsatura - se examineaza aspectul lichidului de varsatura - i se da apa sa-si clateasca gura dupa varsatura - se suprima alimentatia pe gura si se alimenteaza prin perfuzii - la indicatia medicului se adm antiermetice (Emetiral) - il invata sa respire profund - creeaza un mediu ambiant, aerisirea salonului, schimbarea lenjeriei de corp si de pat la nevoie	- se respecta toate masurile de prevenire a infectiei nozocamiale - se izoleaza pacientul intr-o rezerva - asistenta medicala va efectua toate tehnicile in conditie de maxima asepsie, va purta manusi sterile, va dezinfecta si steriliza cu atentie toate instrumentele pentru acest pacient - va dezinfecta cu solutii antiseptice mobilierul si suprafetele din rezerva pacientului
	Obiective	Combaterea cefaleei Asigurarea unui climat favorabil Pacientul sa fie echilibrat psihic	Pacientul sa fie menajat fizic si psihic in timpul varsaturilor Inlaturarea greturilor si varsaturilor	Pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alta persoana
	Probleme	1. Cefalee	2. Greturi si varsaturi	3. Riscul raspandirii infectiei

	Evaluare	T.A. scade iar la sfarsitul zilei pacientul prezinta T.A. 170/90 mmHg	Pacientul este mai linistit	Pacientul adoarme. Somnul este nesatisfacator obtinut prin sedare
ZIUA V	Interventii	- adm la indicatia medicului Nifedipina, Propanolol - administreaza un regim alimentar hiposodat, hipocaloric - se noteaza T.A. in foaia de observatie - educa pacientul sa evite emotiile si stresul	- se va vorbi cu blandete pacientului - i se va raspunde cu rabdare la intrebari - va fi informat cu privire la boala sa - informeaza pacientul diferite proceduri cu privire la respectarea regimului si a tratamentului	- pacientul va fi sfatuit sa lectureze ceva placut inainte de culcare - se adm Dormicum 1 fiola - invata pacientul tehnici de relaxare - identifica cauza anxietatii
	Obiective	Scaderea T.A. la limite normale Bolnavul sa nu oboseasca Masurarea T.A. si a pulsului	Pacientul sa-si exprime sentimentele de neliniste	Obtinerea unui somn satisfacator in vederea regenerarii fizice sau psihice a organismului
	Probleme	1. Edeme multiple	2. Cefaleei	3. Anxietate

EVALUARE FINALA

Se externeaza cu stare generala buna.

Pacientul se intereseaza cu privire la boala lui, pune intrebari, cauta sa se intereseze dar are temeri cu privire la evolutia boli. Se recomanda sa respecte regimul igieno-dietic, sa revina la control peste 3 saptamani.

PREZENTAREA CAZULUI 3

Culegerea datelor

Numele si prenumele: S.S

Data nasterii:

Profesia: pensionar

Informatii medicale

Data internarii:

Diagnostic la internare: Insuficienta Renala Cronica

Motivele internarii: stare generala alterata, oligurie, cefalee, scadere in greutate, edeme, anxietate, H.T.A., anemie, diaree, inapetenta.

Antecedente heredocolaterale:

Mama - boala polichistica renala

Antecedente personale:

1990 diagnosticat cu boala polichistica renala, abces renal, IRC, HTA secundara

Istoricul bolii: Pacientul cunostcut cu I.R.A, din 1990 se interneaza cu dureri abdominale difuze care au debutat in urma cu 3 ore cu greturi, varsaturi, oligurie, H.T.A.

Simptomatologia, aparand brusc in urma cu 2 zile. Se interneaza pentru investigatii si tratament

Analize de laborator:

Sange Hb = 8,3 g/dl

Ht = 38%

Leucocite = 50

Trombocite

VSH = 38 h

Uree

Creatinina

Acid uric = 6

GOT = 17 u/L

GPT = 15 u/L

Timpul de protombina = 12 sec

Urina: ph = 5

Densitate = 10¹³

Albumina = slab pozitiva

Glucoza = absenta

Leucocite = 6-8

Hematii = 10-12 celule

Epitaliale = absente

Proba ADDIS:

Leucocite = 48000/min

Hematii = 2,69x10⁶/min

Urocultura = sterila

Creatinina = 6 mil/min

Uree = 315mg%

Observarea nevoilor fundamentale

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:

Manifestari de dependenta:

Dispnee cu polipnee 45 respiratii/min)

Oboseala, slabiciune

Dureri precordiale

Sursa de dificultate:

Stare generala alterata

Insuficienta respiratorie

Problema:

Dispnee

H.T.A.

Nevoia de a bea si manca:

Manifestari de independenta:

Se alimenteaza activ

Manifestari de dependenta:

Inapetenta

Scadere in greutate

Sursa de dificultate:

Dificultatea de a se alimenta cantitativ si calitativ

Scadere in greutate

Problema:

Inapetenta

Nevoia de a elimina:

Manifestari de independenta:

Scaune diareice

Oligurie - cantitatea de urina este de 260ml/24h

Retentie hidrica

Bilant hidroelectrolitic nesatisfacator

Sursa de dificultate:

Spasme vezicale

Diminuarea volumului de urina

Obisnuinte alimentare deficitare

Problema:

Oligurie

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:

Manifestari de independenta:

Nu prezinta deficient motor

Manifestari de dependenta:

Se deplaseaza activ dar cu greutate, datorita starii generale alterate

Sursa de dificultate:

Diminuarea activitatii

oboseala

Problema:

Mobilizare ingreunata

Nevoia de a dormi si a se odihni:

Manifestari de dependenta:

Ore insuficiente de odihna

neliniste

anxietate

Surse de dificultate:

Oboseala

Stare generala alterata

Problema:

Insomnie

Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

Manifestari de independenta:

Isi alege singur vesmintele adecvate in functie de anotimp si necesitatile proprii

Nevoia de a mentine temperatura constanta a corpului:

Manifestari de dependenta:

Hipertermie - 38.9°C

Cefalee

Frison

Transpiratie

Sursa de dificultate:

Functia de termoreglare este diminuata

Stare generala alterata

Problema:

cefalee

febra si frisoane

Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:

Manifestari de independenta:

Tegumente curate si integre

Nu necesita ajutor in efectuarea igienei

Nevoia de a evita pericolele:

Manifestari de dependenta:

Risc de alterare a starii generale

Dureri precordiale

Neliniste

Sursa de dificultate:

Risc de complicatii a starii generale

Problema:

Dureri precordiale

Nevoia de comunicare

Manifestari de independenta:

Comunica verbal fara dificultati

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori

Manifestari de independenta:

Este de religie ortodoxa, credincioas

Actioneaza conform propriilor credinte si valori

Nevoia de a se realiza:

Manifestari de independenta:

sa realizat pe plan profesional cat si pe plan personal

nevoia a fost satisfacuta

Nevoia de a se recreea:

Manifestari de independenta:

Vizioneaza emisiuni de divertisment si cultura

Nevoia de a invata:

Manifestari de independenta

Este preocupat sa se intereseze cu privire la boala sa

Planificarea ingrijirilor

Problema: Dispnee cu polipnee.

Obiective: obtinerea unui ritm respirator la valori corespunzatoare

Diagnostic de ingrijire: insuficienta respiratorie

Problema: Inapetenta

Obiective: pacientul sa prezinte o greutate normala si revenirea poftei de mancare

Diagnostic de ingrijire: scaderea in greutate

Problema: Oligurie

Obiective: obtinerea unei eliminari urinare adecvate, sa prezinte bilant hidroelectrolitic satisfacator

Diagnostic de ingrijire: diminuarea volumului de urina

Problema: Insomnia si anxietate

Obiective: pacientul sa beneficieze de un somn adihnitor si linistit, sa fie echilibrat psihic

Diagnostic de ingrijire: pacientul prezinta un somn odihnitor

Problema: Hipertermia temperatura=38.9°C

Obiective: scaderea temperaturii in limite normale

Diagnostic de ingrijire: diminuari de temperatura

Problema: Risc de complicatii

Obiective: sa prezinte o stare generala fara complicatii, sa nu devina potential de infectie

Diagnostic de ingrijire: risc de alterare a mucoaselor si tegumentelor

	Evaluare	Cefalea este combatuta	Pacientul respira normal frecventa respiratiei = 30 respiratii/min	Dupa o saptamana analizele de laborator arata: Hb-8 Ht-39	Starea pacientului se amelioreaza
ZIUA I	Interventii	- invata pacientul tehnici de relaxare - adm tratament cu antalgice - educa pacientul sa fie linistit - aeriseste salonul	- adm de morfilin 1 fiola intravenos foarte lent - oxigenoterapie pe masca 8ml/im -invata pacientul sa faca exercitii respiratorii - educa pacientul sa renunte la obiceiurile daunatoare sanatatii - incurajeaza pacientul	- se va monitoriza pulsul de mai multe ori pe zi - se va observa faciesul si culoarea tegumentului - se institue la indicatia medicului vitaminoterapie (fier, vitamina B1, B6, B12) - se va institui un regim alimentar bogat in vitamine	- se institue tratament cu Furosemid - fortarea diurezei prin administrare de lichide - efectuarea bilantului hidroelectroliticpe 24h - educa pacientul sa-si faca toaleta tegumentelor - comunica cu pacientul, ii explica importanta tratamentului si pastrarea igienei
	Obiective	Combaterea cefaleei Asigurarea unui climat favorabil	Aducerea ritmului respiratiei la valori normale	Aducerea Hb si Ht la valori mai bune	Pacientul sa nu prezinte complicatii cutanate Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic
	Probleme	1. Cefalee	2. Dispnee cu polipnee	3. Anemie Hb = 7.4 Ht = 38	4. Oligurie 260 ml/24h

	Evaluare	Diareea este combatuta	In urma consultului cardiologic si al examinarii E.K.G. se pune diagnosticul de H.T.A. esentiala T.A. = 160/90	Pacientul a inteles explicatiile primite si este mai linistit
ZIUA II	Interventii	- se va adm Saprosan 2 tablete/zi la interval de 30 min - se urmareste aspectul scaunului - se recolteaza scaun in vederea coproparazitologic si bacteriologic	- se va adm la indicatia medicului nitroglicerina - se va institui un control de specialitate cardiologic - se va efectua E.K.G. - se administreaza la indicatia medicului 3X1 tableta/zi	- asistenta evalueaza intelegerea si asteptarile pacientului in ceea ce priveste boala sa - se manifesta o intelegere empatica - se informeaza si se explica diferite proceduri - incurajeaza pacientul sa fie optimist
	Obiective	Combaterea diareei	Combaterea durerilor precordiale Aducerea TA la valori normale	Pacientul sa-si exprime sentimentul de neliniste Pacientul sa fie echilibrat psihic
	Probleme	1. Diaree	2. Dureri precordiale H.T.A = 180/100 mmHg	3. Anxietate

	Evaluare	Pacientului ii revine treptat pofta de mancare	Frisonul a disparut	Temperatura corpului este in limite normale (36.7°C-37°C)	Transpiratia a disparut
ZIUA III	Interventii	- stimularea pacientului prin oferirea unor alimente preferate de pacient servite in conditii de igiena, estetic asezate in farfurie, bogate in vitamine si hiperproteine	- se pun sticle cu apa calduta pentru a se incalzi - se masoara temperatura frecvent - mentine igiena riguroasa a tegumentelor - adm la indicatia medicului antitermice, antibiotice	- se administreaza algocalmin - se administreaza antitermice la indicatia medicului - aeriseste incaperea - asigura o imbracaminte lejera - mentine igiena tegumentelor - adm lichide pentru a completa pierderile produse prin transpiratie - asigura comprese reci pe frunte	- schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de cate ori este nevoie - stergerea tegumentelor cu un prosop uscat - bandajarea acestora cu alcool, pudrarea cu talc - examinarea atenta a tegumentelor in vederea depistarii eventualelor semne de aparitie a escarelor
	Obiective	Obtinerea unui apetit mai bun	Combaterea frisonului	Combaterea febrei Pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic Pacientul sa aiba o stare de bine fizic si psihic	Obtinerea confortului pacientului
	Probleme	1. Fatigabilitate	2. Dureri lombare	3. Oligurie = 200 ml/24h	4. Transpiratia

	Evaluare	Pacientul resimte o stare de ameliorare	Pacientul se simte confortabil	Pacientul nu mai prezinta varsaturi
ZIUA IV	Interventii	- adm de vitamine B1, B6, B12, Ca, la indicatia medicului - urmareste si apreciaza corect potentialul de infectie - favorizeaza adaptarea pacientului la noul mediu - invata tehnici de relaxare - asigura conditii adecvate pentru a evita pericolele	- pacientul va fi asezat sa schimbe pozitia in pat - asistenta medicala va efectua masaj in vederea prevenirii anchilozelor si pentru obtinerea unui tonus muscular bun - pacientul va fi ajutat si sustinut in timpul mersului - pacientul va fi ajutat sa-si efectueze igiena cotidiana	- Pacientul este ajutat in timpul varsaturilor, asistenta colecteaza produsul eliminat, i se da un pahar cu apa sa-si clateasca gura dupa varsatura - se suprima alimentatia pe gura si se adm prin perfuzii - la indicatia medicului se adm antiermetice (emetiral sau metoclopramid) - invata pacientul sa inspire profund schimbarea lenjeriei de corp si de pat la nevoie - crearea unui mediu placut - aerisirea salonului
	Obiective	Obtinerea unei stari mai echilibrate	Mobilizarea pacientuli	Pacientul sa fie menajat in timpul varsaturilor Corectarea echilibrului hidroelectrolitic Inlaturarea greturilor si a varsaturilor
	Probleme	1. Oboseala, Epuizare	2. Mobilizare ingreunata	3. Greturi si varsaturi

	Evaluare	Pacientul beneficiaza de un somn adihnitor	Edemele s-au diminuat	Pulsul ajunge la valori fiziologice 60batai/min Pacientul este mai linistit
ZIUA V	Interventii	- pacientul va fi sfatuit sa fie linistit, sa aiba activitati placute inainte de programul de odihna - aerisirea salonului - asistenta invata pacientul tehnici de relaxare, exercitii respiratorii - identifica cauza anxietatii la pacient - observa si noteazacalitatea, orarul somnului - ofera pacientului o cana cu lapte cald sau il sfatuieste sa faca un dus	- adm unui regimigienico-dietic, normocaloric, hiposodat - adm la indicatia medicului diuretice (Furosemid) - cantarirea zilnica a pacientului - inspectia vizuala a edemelor - examinarea bilantului intrari-iesiri	- se masoara pulsul, se administreaza medicamentatia prescrisa de medic(vasodilatatoare, anticoagulante, tonice cardiace), urmareste efectul medicamentelor - aplica tehnici de favorizare a circulatiei, exercitii active si pasive - informeaza pacientul asupra gradului de efort pe care poate sa il depuna si imprtanta continuarii tratamentului - incurajeaza pacientul sa gandeasca pozitiv
	Obiective	Pacientul sa beneficieze de un somn linistit, odihnitor, corespunzator organismului	Diminuarea edemelor Ingrijirea tegumentelor	Pacientul sa prezinte circulatie adecvata Pacientul sa fie echilibrat psihic
	Probleme	1. Oboseala, Epuizare	2. Mobilizare ingreunata	3. Greturi si varsaturi

EVALUARE FINALA

Pacientul se externeaza cu stare generala buna, i se recomanda sa respecte regimul igieno-dietic, sa evite aportul excesiv la saruri minerale, sa revina la control peste o luna

CONCLUZII

In urma ingrijirilor a trei pacienti cu Insuficienta Renala Cronica am putut observa ca toti prezinta o stare alterata, oligurie, febra si tahicardie; unii dintre ei prezinta cefalee si scadere in greutate.

Cei trei pacienti au avut o evolutie favorabila si s-au externat cu o stare generala buna.

La externare li s-a recomandat:

Evitarea aportului excesiv de saruri minerale

Evitarea excesului de proteine si sare (regim hipoproteic si hiposodat) care suprasolicita functional rinichiul

Restrictie de lichide pentru evitarea supraincarcarii hipervolemice

Tratamentul corespunzator al HTA si IC

Cresterea tonusului muschilor perineali si abdominali prin exercitii fizice, pentru favorizarea contractiilor vezicii si a sfincterului extern al uretrei.

BIBLIOGRAFIE

2.LUCRETIA TITIRCA

LUCRETIA TITIRCA

CORNELIU BORUNDEL

LUCRETIA TITIRCA

Ghid de nursing

Manual de ingrijiri speciale Editura Viata Medicala Romaneasca

Bucuresti 2000

Manual de medicina interna

Breviar de explorari functionale si ingrijiri acordate bolnavului

Contact \|- ia legatura cu noi -\|
Adauga document \|- pune-ti documente online -\|
Termeni & conditii de utilizare \|- politica de cookies si de confidentialitate -\|
Copyright © \|- 2024 - Toate drepturile rezervate -\|