I. AVORTUL

Avortul continua reprezinte o cauza de deces matern majora la noi in țara, iar complicatiile la distanta ale avortului pot reprezenta cauze importante de infertilitate

Definitie

Prin avort se ințelege intreruperea spontana sau provocata a cursului normal al sarcinii inainte de viabilitatea produsului de concepție. Altfel spus prin avort se produce separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie.

Limita inferioara a viabilitații fetale este imprecis delimitata și depinde de condițiile de progres in puericultura. Astfel OMS considera limita de viabilitate a produsului de concepție in viața extrauterina ca fiind la 20-22 saptamani de gestație și 500 grame.

Condițiile de asistența medicala din țara noastra fac ca limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort = 28 SA.

Epidemiologie

INCIDENTA

30-50% din ovulele fecundate - avortate spontan

10-15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan

avorturile - mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani

FACTORI DE RISC

malformatii uterine

antecedente de avort spontan

anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori)

etilismul

toxicomania

afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia)

infectii bacteriene si virale

Clasificare

Avortul poate fi clasificat in funcție de mai multe criterii:

forma anatomica

ovular- in primele saptamani de gestație, cu eliminarea "in toto" a oului, intr-un singur timp

embrionar, cand se elimina embrionul și anexele, de regula in 2 timpi cu retenție de resturi ovulare și manifestari clinice

fetal, cu expulzia fatului și a anexelor fetale, similar mecanismului nașterii

modalitatea de efectuare

spontan, in afara oricareo tentative voluntare de producere, care poate apare fie izolat, accidental, fie in repetiție, care este habitual sau recurent

provocat in scop terapeutic

provocat delictual

faza prin care produsul de concepție ajunge sa fie expulzat din uter

avortul iminent

avortul incipent

avortul in curs de efectuare

avortul efectuat complet incomplet

cauza de efectuare și simptomatologia clinica

avortul complet 

avortul incomplet

Etiopatogenie

Orice factori din mediul intern sau extern care intervin asupra produsului de concepție și a organismului matern pot duce la intreruperea cursului normal cursului normal al unei sarcini. Cu toate acestea o mare parte din cauze raman necunoscute.

Avortul genetic

Avortul genetic este determinat de modificari de forma, numar sau configurație al cromozomilor, aparand in 50 % din avorturile de prim trimestru. Cea mai des intalnita anomalie cromozomiala este trisomia 21, apoi 16 și 22, determinata de o disjuncție meiotica.

Factorii materni

Factorii materni, anatomici sau funcționali, pot acționa determinand tulburari in mecanismul de nidație și de dezvoltare a oului. Factorii locali uterini sunt reprezentați de anomaliile congenitale sau dobandite și de incompetența cervico-istmica. Anomaliile dobandite posttraumatic prin chiuretaj uterin sunt reprezentate de sinechiile totale sau parțiale, care impiedica dezvoltarea oului prin lipsa de excitabilitate. Procesele tumorale uterine pot fi o cauza mecanica sau reflexa de avort.

Cauze endocrine

Avortul endocrin este produs de un defect al relației corp galben-trofoblast, cu o insuficienta secreție a endometrului pentru nidație iar dezvoltarea insuficienta a trofoblastului va produce o cantitate redusa de hCG ce va duce la o insuficienta dezvoltare a corpului galben.

In sindromul ovarelor polichistice, infertilitatea este un fenomen obișnuit generat de creșterea nivelurilor de LH. Bolile endocrine materne, de tipul diabetului zaharat, disfuncții tiroidiene și suprarenaliene, bolile hipofizei, impiedica dezvoltarea produsului de concepție, pana la afectarea și eliminarea lui.

Bolile infecțioase

Bolile infecțiose acute, prin acțiunea locala a agentului microbian asupra produsului de concepție, hipertermie și șoc septic sunt considerate o cauza de avort. Infecțiile cronice cu Treponema Pallidum au efect abortigen prin leziuni vasculare uterine, placentare sau embrio-fetale, fiind responsabile de avorturile de trimestru II de sarcina. Infecțiile latente, uneori inaparente clinic cu mycoplasma, listeria, chlamydia, toxoplasma sau virusul rubeolic pot fi cauza de avort.

Cauze imunologice

O serie de avorturi repetate de cauza inexplicabila au fost considerate ca avorturi determinate de reacții inadecvate ale sistemului imunocompetent matern fața de alogrefa ovulara. Mecanismul alogenic considera fatul ca un transplant alogenic, care este tolerat prin mai mulți factori de menținere a alogrefei. Apariția unui raspuns imun anormal fața de antigenele placentare și fetale sunt o cauza de avort. In condițiile unei sarcini normale imunohistocompatibilitatea feto-materna este esențiala.

Factorii din mediul extern

Printre aceștia se includ carențele alimentare prin deficit de aport, intoxicațiile externe involuntare (satrunism, hidrargism) sau voluntare (alcool, tutun, cafea, droguri, medicamente) duc la alterearea oului cu afectarea procesului de mrofogeneza placentara. Expunerea la radiații, traumatismele fizice violente, repcum și cele minore repetate (trepidațiile) sunt considerate cauza de avort. Și traumatismul psihic poate duce la secreția de neuro-mediatori ce pot fi cauza de avort.

Mecanismele de producere

Producerea uni avort spontan se face prin mecanisme de inadaptare locala sau generala a organismului, la condițiile de sarcina, aparand contracții uterine intempestive și precoce. Modificarile cromozomiale dus la un produs de concepție neviabil, oul fiind expulzat.

Nidația defectuoasa, anomaliile placentare sunt consecința unor modificari survenite la nivelul endometrului, generate de sechele inflamatorii sau cicatricile din sinechiile uterine care impiedica evoluția normala a oului.

Alterarea mecanismului imunologic de menținere a unei sarcini mediate prin inducerea factorului de blocare de progesteron genereaza o stabilizare insuficienta a endometrului care poate fi responsabila de pierderea unei sarcini.

Forme anatomo-clinice

AVORT SPONTAN:

Amenintare de avort - stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin

Iminenta de avort - stare morbida cu potential reversibil, sarcina in totalitate in cavitatea uterina

Avort in curs de efectuare - potential slab de reversibilitate, produs de conceptie pe cale de expulzare

Avort incomplet - produs de conceptie - partial expulzat, in cavitate exista resturi ovulare

Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii - "avorturi menstruale"

AVORT INDUS - evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale

AVORT COMPLICAT INFECTIOS - procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne

AVORT SEPTIC - diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe

AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre empirice

AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVA) - 2 sau mai multe avorturi spontane consecutive

Tablou clinic și examinari paraclinice

In fața unei paciente normla menstruata care prezinta amenoree, trebuie luat an calcul diagnosticul de sarcina. Daca la amenoree se asociaza dureri abdominale și sangerare, diagnosticul de sarcina patologica trebuie evocat. Intre patologia sarcinii de trimestrul I avortul ocupa un loc important.

Prin anamneza se obțin date legate de semnele subiective de sarcina, la care se adauga prezența durerilor abdominale cu localizare pelvina, cu caracter de crampa și succesiune intermitenta.

Circumstanțele in care au aparut contracțiile uterine, caracterul durerilor, demonstreaza debutul accidental sau provocat al semnelor subiective de avort.

La examenul obiectiv trebuie cautați factorii materni generali incriminabili in declanșarea uni avort, cu aprecierea starii clinice a bolnavei in contextul decelarii de complicații asociate. Examenul local trebuie sa aprecieze consistența uterului, modificarile canalului cervical, caracterele hemoragiei, prezența semnelor de sarcina contribuie stadializarea clinica a avortului.

Metodele de explorare paraclinica a patologiei sarcinii in trimestrul I sunt reprezentate de examenul ultrasonografic și dozarile hormonale a hCG. Prin ecografie se poate decela concordanța intre datele cronologice și dimensiunile sacului ovular, aprecierea varstei gestaționale și a viabilitații produsului de concepție. Acestea in asociere cu modificarile de canal cervical sunt elemente importante de prognostic de evoluție a sarcinii.

Schematic semnele și simptomele caracteristice ale avortului, care trebuie sistematic cautate sunt:        

Sangerare vaginala

Dureri lombo-abdominale

Contractii uterine

Eseu: Determinarea gradului de rancezire a grasimii din carne si preparate din carne prin metoda kreis Eseu: Conceptul de securitate alimentara la nivel european - descoperirea principiilor regulamentului

Dilatatie cervicala

Membrane rupte

Febra (avort complicat infectios)

Semnele socului hipovolemic (avort cu sangerare abundenta)

Din punct de vedere paraclinic este importanta efectuarea:

HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)

b-hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie)

Hb, Ht (anemia posthemoragica)

Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort septic)

Culturi endocervicale

Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% -> insuficienta progesteronica)

Progesteron seric >25 ng/ml - argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie

Ecografia - confirmarea existentei sarcinii intrauterine si a viabilitatii sale. Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizeaza sarcina intrauterina la 4 SA și 3 zile și cu sonda abdominala la 5 SA

Diagnostic diferential

Sarcina extrauterina

ecografia endovaginala: sacul gestational intrauterin ;

titrul b-HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie

absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de b-HCG plasmatic >1000 UI/l = sarcina ectopica pana la proba contrarie

Polipi cervicali

Cancer cervical

Endometrita hemoragica

Boala trofoblastica gestationala

Dismenoreea

Evolutie / Complicatii

Amenintarea, iminenta de avort (chiar in conditiile unei terapii corecte) pot evolua spre avort

Complicatii imediate:

Sangerarea abundenta

Soc hipovolemic

Complicatii tardive:

Retentia de tesut ovular

Infectia - endometrita / BIP

Infertilitatea

Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare

Conduita terapeutica

PROFILAXIE

Evitarea efortului fizic intens si a stressului

Regim igieno-dietetic echilibrat

Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina

MASURI GENERALE

Amenintarea / iminenta de avort

Spitalizarea nu este obligatorie

Repaus la pat

Evitarea contactelor sexuale

Recoltarea analizelor uzuale de sarcina

Avortul incomplet efectuat

Spitalizare

Sangerare abundenta -> reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange

Antibioterapie

Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)

Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort)

TRATAMENT MEDICAMENTOS - in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort:

Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina)

Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)

Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)

MASURI CHIRURGICALE

Avort incomplet sau iminent (mai ales insotit de sangerare abundenta) -> dilatare si chiuretaj uterin de urgenta

Incompetenta cervico-istmica (cauza de boala abortiva) -> corectie prin cerclaj al colului uterin

Prognostic

Prognosticul avortului este in general bun, cu conditia unui tratament corect instituit. Cu toate acestea avortul - primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare. Pe langa acestea se asociaza cu risc crescut de avorturi ulterioare și pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie.

II. SARCINA ECTOPICA

Sarcina ectopica, a fost cunoscuta multa vreme sub numele de "marea mascata"  a patologiei obstetricale si continua sa fie o prezenta constanta in toate serviciile de specialitate.

Datorita modalitatilor multiple de manifestare clinica, de la cele clasice in care diagnosticul poate fi pus "prin telefon" pana la cele fruste, care sunt revelate  doar prin laparoscopie, sarcina ectopica reprezinta intotdeauna o patologie care pune in dificultate medicul care o confrunta.

Definitie, incidenta, clasificare.

Sarcina ectopica, reprezinta sarcina in care nidatia si dezvoltarea oului se face in afara cavitatii endometriale.

Frecventa sarcinii ectopice variaza semnificativ in diverse statistici si in diferite parti ale lumii,  fiind apreciata intre 0,58-1,3 % din totalul nasterilor, aceasta corespunde aproximativ la o ratie de 2 sarcini ectopice la 100 nasteri.

Clasificare sarcinii ectopice in functie de localizare:

Tubara (98%)

Ampulara

Pavilionara

Istmica

Interstitiala

Uterina

Cervicala

Intramurala

Angulara

Cornuala

In diverticulul uterin

La acestea se adauga si entitati foarte rare, ca de exemplu:

Ovariana

Abdominala: epiplon, intestin, splina, ficat

Intraligamentara

Sarcina dupa histerectomie

Sarcina heterotopica

Sarcina in trompe accesorii

Sarcina in corn rudimnetar

Sarcina ectopica multipla

Etiopatogenie si factori de risc

In ETIOLOGIA sarcinii extrauterine intervin:

Factori materni:

Mecanici:

Boala inflamatorie pelvina,

salpingite cronice,

endometrioza,

tuberculoza,

anomalii congenitale ale trompelor,

sarcini ectopice in antecedente,

Tumori ce distorsioneaza trompa,

Folosirea tehnicilor de reproducere asistata

Functionali:

Perturbari in captarea ovulului

Tulburari ale migratiei ovulare

Refluxul menstrual

Alterarea kineticii tubare

Spasm functional tubar

Fumatul in timpul perioadei fertile

Factori ovulari:

Anomalii genetice majore- aberatii cantitative (poliploidii, aneuploidii) si calitative (translocatii, deletii, mutatii).

Zigot mare

FACTORII DE RISC independenti asociati semnificativ cu sarcina ectopica sunt:

Boala inflamatorie pelvina (BIP)

Folosirea contraceptivelor: DIU

Fumatul

Sarcina tubara anterioara si chirurgia pe trompa: proceduri de sterilizare tubara

Avorturi in antecedente

Tratamente pentru sterilitate-infertilitate

Endometrioza tubara

Interventii chirurgicale abdominale in antecedente

Semne si simptome

Sarcina ectopica trebuie suspectata intotdeauna la o femeie care prezinta factorii de risc si la care apare triada:

Durere - apare in aproximativ 95 % din cazuri, chiar in absenta rupturii tubare, de obicei la 5-8 saptamani de la ultima menstruatie, avand intensitati foarte diferite, de la o usoara jena in etajul abdominal inferior pana la crize paroxistice.

Amenoree secundara - apare in 70 % din cazuri, multe paciente nu isi amintesc data ultimei menstruatii, ceea ce face greu de apreciat amenoreea.

Metroragie - apar in 75 % din cazuri, dupa o intarziere a menstruatiei si aproape intotdeauna sunt reduse cantitativ. Sunt consecinta stimularii hormonale inadecvate a endometrului decidualizat. Sangerarea care poate fi continua sau intermitenta, are o culoare negricioasa, ciocolatie, "sepia" (hemoragia distilanta Pozzi) in cele mai multe cazuri. Mai rar poate sa fie rosie cu caracter menstrual. In marea majoritate a cazurilor metroragia continua si dupa un chiuretaj uterin hemostatic (semnul Reeb- Gulissaz), semn caroruia unii autori ii acorda o mare semnificatie diagnostica.

In afara de aceasta triada extrem de caracteristica mai pot fi prezente si alte simptome:

Semne subiective de sarcina

Ameteli, tendinta la lipotimii

Durere rectala cu tenesme

Hipertermie rectala matinala (semnul Palmer)

La examenul ginecologic in sarcina ectopica se evidentiaza:

Palparea abdomenului: sensibilitate abdominala, uneori masa abdominala palpabila.

Tuseul vaginal:

Un grad redus de ramolisment cervical (semnul Pinard), fara inmuiere istmica (semnul Hegar negativ)

Mobilizarea colului dureroasa

Uter marit de volum, dar nu corespunde varstei sarcinii apreciata in saptamani de amenoree. In sarcinile mici marimea uterului nu prezinta relevanta, deoarece creste la fel ca si uterul ce contine o sarcina intrauterina

Durere la palparea unei anexe; in aproximativ 50% din cazuri laterouterin se palpeaza o masa tumorala, prost delimitata, de dimensiuni variabile, consistenta redusa. In plus, la 20 % dintre aceste paciente, aceasta masa este contralaterala sediului gestatiei si corespunde unui chist de corp galben

Poate sa nu deceleze nimic patologic

Semne secundare sunt numeroase si cu nume propriu, dar cu importanta mai mult semiologica. Ramane valabil insa:

Palparea fundului de sac Douglas este foarte dureroasa- "tipatul Douglas-ului" cunoscut ca si semnul lui Proust.

Investigatii paraclinice

Dozari hormonale: dozarea subunitatii beta a gonadotrofinei corionice umane (βHCG)

Gonadotrofina corionica este hormonul caracteristic sarcinii la om; daca ovulul este fertilizat celule trofoblastice ale produsului de conceptie secreta, de la inceput, βHCG care declanseaza si mentine semnalul luteotropic. Acesta este necesar pentru extinderea vietii corpului galben si mentinerea fazei secretorii functionale a endometrului necesara implantarii.

βHCG stimuleaza si mentine funcsia endocrina a corpului galben in ovar, tirtul seric va creste proportional cu volumul trofoblastului, ajungand la valori maxime 50-70 de zile dupa ovulatie. Dezvoltarea placentei in cursul sarcinii preia funtia endocrina a corpului galben care sufera un proces de involutie, dupa aceasta sinteza de βHCG scade si va ramane la un nivel scazut pana la terminarea gestatiei.

Prin tehnici ELISA cu anticorpi monoclonali, βHCG poate fi detectata in sangele matern la 7-10 zile dupa conceptie.

O singura dozare este folositoare doar pentru a putea pune diagnosticul de sarcina, fara a putea preciza localizarea intrauterina sau ectopica. In schimb un βHCG negativ exclude diagnosticul de sarcina, fie intrauterina, fie ectopica.

Este importanta urmarirea in dimanica a valorilor βHCG, in practica s-a introdus conceptul de "timp de dublare" care reprezinta timpul necesar pentru o dublare a valorilor βHCG. In mod normal in timpul primelor 6-8 saptamani de sarcina nivelul βHCG seric creste exponential, rezultand un timp de dublare relativ constant de o zi si jumatate.

Patognomonic pentru sarcina ectopica este o crestere cu mai putin de 50% din valoarea initiala, ramanerea in platou (adica un timp de dublare de 7 zile) sau o scadere a valorilor βHCG.

Determinari uzuale hematologice: HB, HCT, grup sangvin, Rh.

Ecografia

Examenul ecografic complet trebuie sa includa o examinare abdominala cat si una transvaginala, aceasta din urma fiind superioara. Astfel, cu sonda abdominla un sac gestational se vede cel mai devreme la 5 saptamani de gestatie, in timp ce utilizand sonda vaginala se vede la 4 saptamani.

Ecografia este cel mai important mijloc in diagnosticul sarcinii ectopice. Rolul ei principal este de a exclude o sarcina intrauterina, desi aceasta poate fi prezenta in caz de sarcina heterotopica, eventualitate insa foarte rara

Ecografia in sarcina ectopica este catalogata a fi utila pentru diagnostic, dar nu esentiala, deoarece :

examenul ecografic nu poate confirma decat rareori diagnosticul. Exista o singura modificare patognomonica pentru sarcina ectopica constand in sac ovular la nivelul anexei- de regula mai mic decat cel intrauterin, care poate prezenta si embrionul viu.Aceasta imagine reprezinta o certitudine de diagnostic, dar este exceptionala

infirmarea diagnosticului este posibila uneori

masa anexiala heterogena, de volum variabil si uneori imprecis delimiata, reprezinta  imaginea cel mai frecvent gasita in sarcina ectopica

lama de lichid in fundul de sac Douglas

de obicei ecografia indica necesitatea altor metode de diagnostic: celioscopie sau laparotomie.

Chiuretajul uterin bioptic

Aspiratia sau chiuretajul uterin instrumental sunt metode prin care se urmareste evacuarea unei sarcini intrauterine neviabile, diagnosticul fiind confirmat prin examen histopatologic.

Culdocenteza

Culdocenteza sau punctia fundului de sac Douglas este rar indicata astazi, datorita posibilitatii dozarii βHCG si a ecografiei trasnvaginale. Ea reprezinta o metoda  rapida pentru a evidentia o hemoragie intraperitoneala. Scopul punctiei este de a determina prezenta sangelui necoagulabil, negricios, care pune diagnosticul de sarcina extrauterina rupta si obliga la interventia chirurgicala de urgenta.

Laparoscopia

In ciuda numeroaselor investigatii amintite, diagnosticul poate ramane incert, astfel incat laparoscopia este considerata "gold standard"-dul  pentru diagnosticul de sarcina ectopica, dar si o metoda capabila de a rezolva cazul in aceeasi sedinta.

Tratamentul sarcinii ectopice

Rareori sarcina ectopica poate fi doar tinuta sub observatie, aceasta atitudine ar putea fi adoptata  la pacientele cu suspiciune de sarcina ectopica, dar fara modificari ecografice si fara date concludente obtinute prin chiuretajul uterin. In aceasta situatie se spera la rezorbtia formatiunii tubare sau la eliminarea ei in cavitatea peritoneala. (avort tubar).

Sarcina ectopica poate fi tratata chirurgical sau medical. Tratamentul medicamentos cu Methotrexat necesita conditii stricte de aplicare si monitorizare rigida, astfel incat este rareori folosit.

Tratamentul cel mai des aplicat este cel chirurgical, prin laparoscopie, sau laparotomie, in functie de dotarile serviciului si de particularitatile cazului, o hemoragie importanta necesitand laparotomie.

Tratamentul chirurgical se poate face prin salpingostomie sau mai frecvent prin salpingectomie, adica indepartarea trompei afectate.

Evolutia si complicatiile sarcinii ectopice

Evolutia este in general spre intreruperea sarcinii cu aparitia de accidente hemoragice, de severitate variabila. Este posibila si rezorbtia spontana a sarcinii, fara a se cunoaste exact motivul pentru care aceasta se intampla

Desi rata mortalitatii s-a redus in ultimele doua decade, sarcina ectopica ramane o cauza importanta de deces matern in primul trimestru de sarcina.