Artrita Reumatoida Juvenila si Spondiloartropatiile

Artrita Reumatoida Juvenila si Spondiloartropatiile

Concepte cheie

• In pofida imbunatatirii tratamentului si a atentiei sporite acordate, artrita ramane inca o cauza importanta de disabilitate la copil
• Se recomanda indrumarea catre un reumatolog pediatru in cazul unei ARJ pentru a prevenii disabilitatea
• Tinta terapiei este sa reduca simptomele si sa previna distrugerea articulara si disabilitatea
• Diagnosticul de ARJ presupune ca toate celelalte cauze de artrita sa fie excluse, incluzand etiologiile infectioase, maligne si traumatice
• Caracteristici care nu sunt in mod normal asociate cu ARJ include durere severa, imposibilitatea de a cara greutati, trezire nocturna si articulatii calde, eritematoase
• ARJ sistemica trebuie inclusa intotdeauna in diagnosticul diferential al febrei de origine necunoscuta, dupa excluderea cauzelor infectioase si maligne
• Trasaturile caracteristice ale spondilartropatiilor cu debut in copilarie sunt:
• Frecventa crescuta a antigenului HLA-B27
• Seronegativitate (nu exista anticorpi antinucleari -ANA sau factor reumatoid-FR)
• Frecvente entezite
• Mai multe afectari axiale decat ARJ
• Artrita periferica asimetrica, afectand cu predilectie extremitatea inferioara

Artrita cronica juvenila este definita ca artrita cu debut la sau inainte de varsta de 16 ani care persista pentru minim 6 saptamani la cel putin o articulatie. Artrita este caracterizata de prezenta de lichid la nivelul unei articulatii la palpare sau durere cu limitarea miscarii.

Artrita reumatoida juvenila (ARJ) afecteaza aproximativ 80.000 de copii in Statele Unite. La momentul editarii acestei carti aveau loc discutii internationale pentru reclasificarea sindromului ca artrita juvenila idiopatica, desi aceasta propunere nu s-a bucurat de prea mult succes deocamdata in Statele Unite. Am ales sa continuam sa folosim clasificarea uzuala de ARJ. ARJ  poate fi impartita in oligoarticulara ( patru sau mai putine articulatii), poliarticulara (cinci sau mai multe articulatii), sau cu debut sistemic, caracterizata prin febra, serozita si rash caracteristic (Tabelul 1).

Cresterea si dezvoltarea trebuie monitorizate cu atentie in timpul tratamentului. Artrita poate cauza anomalii de crestere locale, cum ar fi un picior mai scurt la un copil cu artrita a genunchiului. ARJ sistemica poate conduce de multe ori la deficit statural cu etiologie multifactoriala, inclusiv aport caloric scazut, catabolism crescut datorita inflamatiei cronice si tratamentul medicamentos (ex: corticosteroid).

Pe langa tratamentul farmacologic al ARJ, clinicianul trebuie sa aiba in vedere aspectul psihosocial, financiar, educational si factorii de crestere care afecteaza copii cu boli cronice. De aceea este recomandata o abordare multidisciplinara care sa includa fizioterapie, terapie sociala, psihologica, ortopedicasi oftalmologica cu scopul de a reda pacientului un ritm de viata normal si independent.

Spondiloartropatiile cu debut in copilarie (SpA- juv) cuprind un grup de afectiuni printre care artrita, entezita, asocierile HLA-B27 si o varietate de afectiuni extra-articulare. SpA-juv sunt de multe ori asociate cu o infectie anterioara si in patogeneza bolii este presupus rolul tratamentului incomplet al germenilor patogeni articulari. De multe ori exista un istoric familial de SpA in randul rudelor de gradul unu sau doi, cu o usoara predominanta masculina. Spondiloartritele cuprind forme diferentiate si nediferentiate (Tabel 2). Entezita reprezinta inflamatia tendoanelor, ligamentelor, capsulei articulare sau a insertiilor osoase. Desi SpA la adult este o boala agresiva , majoritatea cazurilor de SpA-juv se manifesta prin entezita usoara si la cel putin 50% din copii se remite. SpA- juv constituie cea mai frecventa forma de artrita la copil. Spre deosebire de ARJ, artrita din SpA-juv este tipic asimetrica , de obicei afectand extremitatile inferioare precum si coloana vertebrala si articulatile sacroiliace. SpA-juv este cunoscuta si ca spondiloartrita seronegativa deoarece ANA si FR sunt absente. Trasaturile extra-articulare care pot fi intalnite in SpA-juv cuprind manifestari sistemice cum ar fi febra, anemia, leucocitoza, limfadenopatie, serozita, oboseala, precum si leziuni mucocutanate, uveita, aritmii, boli inflamatorii intestinale nespecifice si regurgitare aortica.

Conduita de tratament

ARTRITA REUMATOIDA JUVENILA

Nu exista un protocol de tratament pentru ARJ. Obiectivele tratamentului sunt controlul simptomelor, suprimarea inflamatiei si stoparea avansarii bolii. Pe langa vechile medicamente folosite in trecut precum metotrexat s-au adaugat medicamente noi. Farmacologia a cunoscut progrese recente printre care agentii biologici etenercept care actioneaza asupra factorului de necroza tumorala α (TNF-α), o citokina patologica in ARJ.

Farmacoterapie

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene

Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), inhibitori de prostaglandine care blocheaza ciclo-oxigenaza 1 (COX-1) si COX-2, constituie terapia initiala la majoritatea pacientilor cu ARJ. In general AINS au efecte si toxicitate comparativa.  Alegerea agentului AINS se face in functie de doza si de disponibilitatea produsului lichid. Doar 3 AINS sunt aprobate de U.S Food and Drug Administration (FDA) pentru uz la copil: ibuprofen, naproxen si tolmetin (Tabel 3). Majoritatea copiilor tolereaza bine tratamentul cu AINS, existand un numar redus de ulcere gastrice asociate. Inhibitorii de COX-2 precum celecoxib inhiba selectiv COX-2, permitand continuarea sintezei de COX-1 care are rol citoprotector asupra mucoasei gastrointestinale, trombocitelor si hematiilor. In prezent exista discutii cu privire la AINS si inhibitorii de COX-2 si rolul acestora in cresterea riscului de infarct la pacientii adulti. Inhibitorii de COX-2 pot fi luati in considerare la pacientii care nu tolereaza AINS neselective.

Corticosteroizi

Steroizii intraarticulari pot fi o prima optiune terapeutica in ARJ deoarece sunt lipsiti de riscuri, eficienti, ieftini, bine tolerati, ofera efecte imediate si reduce sustinut inflamatia la nivelul sinovialei pentru 6 luni pana la 1 an. Injectiile intraarticulare inlocuiesc medicatia zilnica pe cale orala. Acest procedeu este ideal pentru pacientii tineri cu ARJ oligoarticular cu un genunchi umflat, desi copii cu varsta sub 8 ani trebuie sedati. Corticosteroizii sistemici sunt necesari la majoritatea pacientilor cu ARJ sistemica pentru a controla febra, anemia si oboseala caracteristica. Corticosteroizii sunt medicamente antiinflamatorii puternice, cu efect rapid, care blocheaza sinteza de prostaglandine prin intermediul caii COX precum si prin inhibarea caii de semnalizare a factorului nuclear kB (NF-kB). Terapia puls intravenoasa cu doze mari de corticosteroid (metilprednisolon 30mg/kg/zi pentru 3 zile) este folosita pentru complicatiile cu risc vital cum ar fi sindromul de activare macrofagica (SAM) (vezi mai tarziu). Corticosteroizii pot fi folositi moderat in cazul ARJ poliarticulara severa pana la atingerea efectului terapeutic al altor medicamente, ceea ce poate dura 4 pana la 6 saptamani. Corticosteroizii au multe efecte adverse printre care risc crescut de infectie, necroza avasculara, osteoporoza, inhibarea cresterii (Tabel 3).

Medicamente antireumatice modificatoare de boala

In cazul afectarii articulare incipiente la pacientii cu ARJ poliarticulara cu FR pozitiv, terapia intensiva cu medicamente antireumatice modificatoare de boala (disease modifying antirheumatic drugs- DMARDs) poate fi eficienta. Doar trei DMARDs si-au demonstrat eficacitatea in ARJ in studii dublu orb controlate placebo: metotrexat (MTX), sulfasalazina (SSZ) si etanercept (ETA).

Pentru mai bine de 10 ani MTX, un analog de acid folic, a fost considerat DMARDs standard de aur in tratamentul ARJ. Aproximativ 72% din pacienti au prezentat cel putin 30 % ameliorare clinica , cu reducerea artritei si imbunatatirea functiei. Este nevoie de 4 pana la 6 saptamani pentru ca MTX sa atinga nivelul maxim terapeutic. Desi printre efectele adverse se numara supresie medulara, teratogenicitate, intoleranta gastrointestinala, MTX este in general bine tolerat in special daca se adauga acid folic la tratament. Cele mai grave efecte adverse ca fibroza hepatica sau pulmonara nu au fost descrise la copil. Vaccinarea anti virusuri hepatice trebuie evitata ca in cazul tuturor pacientilor care primesc terapie imunosupresiva. De asemenea, in cazul pacientilor cu febra trebuie cautate semne de infectie. MTX este de obicei intrerupt dupa o perioada de remisie sustinuta, desi un numar semnificativ de pacienti dezvolta fenomene de recadere la oprirea terapiei.

Terapia biologica

Resursele terapeutice ale artritei cronice au fost imbogatite de introducerea agentilor biologici directionati impotriva citokinelor implicate in patogeneza artritei. Nivelul TNFα este ridicat la nivelul sinovialei pacientilor cu ARJ activa si se crede ca el initiaza cascada inflamatorie ce sta la baza manifestarilor bolii. Inhibitorii TNFα disponibili la acest moment sunt etanercept, infliximab si adalimumab. Acesti agenti biologici sunt in general bine tolerati si si-au dovedit eficacitatea in tratamentul ARJ; 74% din pacienti au prezentat o imbunatatire de minim 30%, de obicei cu un raspuns rapid si sustinut la tratament in mai putin de doua saptamani. In prezent avem foarte putine date cu privire la toxicitatea pe termen lung si exista o asociere clara intre terapia anti- TNF si reactivarea tuberculozei. De aceea este recomandata folosirea unui derivat purificat proteic si actualizarea vaccinarii inainte de initialaizarea terapiei anti TNF. Adaugarea terapiei anti TNF la MTX pare a avea un beneficiu sinergic la adult, dar datele la copil nu sunt inca disponibile. Alte terapii biologice pentru ARJ sunt cercetate si testate. Unele sunt listate in tabelul 3.

Desi nu exista un protocol de tratament pentru artrita cronica la copil, noi am inclus algoritmele folosite in centru nostru, care se axeaza pe tratamentul precoce si intensiv al artritei, cu scopul de a redobandi rapid functia normala si reducerea inflamatiei (figurile 1-3). Medicatia folosita in trecut, cuprinzand aur, penicilamina si hidroxiclorochina, nu sunt eficiente in ARJ.

Terapia fizica si ocupationala

Fizioterapia  si ocupationala ar trebui sa fie incluse in regimul terapeutic al ARJ de la momentul diagnosticului. Scopul fizioterapiei este reducerea durerii, cresterea functionalitatii, prevenirea disabilitatilor precum contractura si atrofia musculara. Interventile terapeutice care implica intinderi musculare, flexibilitate si exercitii aerobice pot fi suplimentate prin atele si aparate ortopedice la un centru cu experienta in lucru cu copiii.

Consideratii speciale cu privire la tratament

Trasaturile unice ale artritei la copil cuprind risc crescut de uveita si MAS. Uveita reprezinta inflamatia de obicei simptomatica a tractului uveal, cel mai frecvent intalnita la 20-30% din fetele cu ARJ oligoarticulara cu ANA pozitiv. Aceasta categorie de pacienti la risc necesita examinare screening la lampa cu fanta la fiecare 3 sau 4 luni, cu tratament agresiv a oricarei inflamatii intraoculare pentru a prevenii orbirea. De multe ori uveita nu are aceeasi evolutie ca si artrita, ceea ce subliniaza importanta examenelor oftalmologice in pofida evolutiei pasive a artritei. O posibila complicatie amenintatoare de viata a ARJ sistemice o constituie MAS, o stare idiopatica de activare in exces a citokinelor ce poate provoca coagulopatii,  encefalopatie, sindrom de detresa respiratorie, insuficienta renala si agravarea serozitei. Desi nu exista criterii clare de diagnostic, punctia medulara poate evidentia prezenta de histiocite fagocitand activ hematii si trombocite. Prezenta MAS necesita tratament agresiv cu doze crescute de prednison si cyclosporine.

Sindroame spondiloartropoetice

Mediacatia folosita in SpA-juv este similara cu cea din ARJ. Spre deosebire de adulti, copii prezinta forme usoare de boala care raspund la AINS si fizioterapie. Aceste sindroame blande se numesc generic spondiloartropatii. Pentru copiii cu boala persistenta se recomanda terapia cu DMARDs.  Cercetarile arata ca terapia anti TNF are rezultate mai bune decat terapia standard cu DMARDs, cum este MTX, in regresia modificarilor radiografice ale afectarii axiale la adultii su spondilita anchilozanta. De aceea unii folosesc terapia anti TNF la inceputul tratamentului in cazurile severe de SpA- juv.

Comunicare si consiliere

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Pacientii cu ARJ si SpA-juv au un prognostic relativ bun in prezent datorita sporirii atentiei acordate bolii si detectarea artritei copilului de catre pediatru, screening activ si tratamentul uveitei, initierea farmacoterapiei intensive precoce. Din pacate, un numar redus de copii cu artrita severa evolueaza catre afectare articulara permanenta. Protezarea articulara este momentan limitata la genunchi si sold. Celelalte proceduri chirurgicale nu au succesul scontat in ARJ. Desi artrita copilului nu se vindeca, reumatologii pediatrii au acum modatitati mult mai eficiente de a trata artrita. Prin abordarea in echipa a terapiei si monotorizare atenta, clinicianul este capabil sa minimalizeze sau sa previna disabilitatile si sa ofere pacientului functionalitatea deplina de care se bucura anterior.

TABELUL 1. Caracteristicile clinice ale formelor de debut in cadrul artritei reumatoide juvenile

ANA- anticorpi antinucleari, MAS- sindromul de activare macrofagica, FR- factor reumatoid

TABELUL 2. Spondilartropatiile

TABELUL 3. Farmacoterapia pentru artrita cronica juvenila

AINS

Inhibitorii de COX-2

Corticosteroizi

DMARDs traditionale

DMARDs biologice

FIGURA 3. Algoritm de tratament in artrita reumatoida juvenila sistemica.

(ETA- etanercept, MAS- sindromul de activare macrofagica)