Examinarea clinica a gravidei - foaia de observatie obstetricala

Foaia de observatie obstetricala.

Foaia de observatie (F.O.) obstetricala constituie documentul oficial al activitatii medicale realizate pe parcursul internarii si spitalizarii unei gravide.Reprezinta un document (act):

stiintific, util la studierea diferitelor aspecte clinice, terapeutice si statistice;

medico-legal, din care reiese responsabilitatea medicului;

administrativ, util ca baza de cercetare si supraveghere a activitatii apitalului;

didactic, fiind folosit in procesul de instruire a studentilor.

F.O. se indosariaza si se pastreaza in arhiva spitalului dupa externarea pacientei.

F.O. este completata numai de catre medic, cu multa atentie, competenta si raspundere, reflectand calitatea actului medical raportat la pacienta respectiva.Trebuie completata fiecare rubrica a F.O., fara omisiuni.

Exista paciente care nu pot coopera cu medicul in momentul intocmirii F.O.; in aceasta situatie medicul va completa rubricile F.O. dupa un dialog amanuntit cu apartinatorii sau cu cei care au adus pacienta la spital.

Se noteaza evolutia zilnica sau orara a pacientei si tratamentul aplicat, fiecare interventie scriptica fiind insotita de semnatura si parafa medicullui currant. In cazuri grave sau cu impact medico-legal semnatura si parafa medicului curant trebuie insotita de semnatura si parafa medicului sef de sectie sau a unui medic superior in grad professional sau stiintific.

Medicul care intocmeste F.O. la internare trebuie sa semneze si sa parafeze F.O. intr-o rubrica special destinata. Este posibil ca medicul care sustine si semneaza diagnosticul de la internare sa nu corespunda cu medicul care a completat F.O.; de aceea este necesara verificarea existentei celor doua semnaturi si parafe. Medicul este responsabil in momentul completarii F.O.,iar orice control        al organelor abilitate (Ministerul Sanatatii, Ministerul Justitiei) incepe prin cercetarea F.O. Necompletarea F.O. sau o F.O. incompleta determina raspunderea si culpabilizarea medicului.

Datele de identitate se completeaza corect, dupa ce s-a verificat actul de identitate al pacientei. Numele si prenumele se scriu cu majuscule si se noteaza apoi varsta si starea civila a pacientei. Se noteaza citet adresa, locul de munca, profesia, actul de identitate (seria si numarul). Se scriu data si ora la care s-a facut internarea, mentionandu-se cine trimite pacienta respective (medicul de familie, medicul de policlinica, serviciul de ambulanta - salvare, cu notarea numarului salvarii, initiativa pacientei). Daca exista billet de trimitere, acesta se ataseaza F.O.

Se noteaza grupa sangvina si Rh-ul, precum si eventuala alergie la medicamente sau substante chimice.

In cazul in care pacienta este adusa de urgenta, in stare de inconstienta, dupa un accident rutier sau o agresiune, medicul are obligatia de a anunta politia. Cand pacienta este adusa in stare de soc/coma sau nu poate fi cooperanta, se strang cu maxima atentie datele disponibile de la apartinatori sau cei care au adus-o, scriind in paranteza numele, numarul si seria buletinului acestora. Se preda apoi urgent cazul medicului curant (de garda).

Motivele internarii (MI) constituie manifestarile subiective si obiective (simptome si semne), care au determinat gravida sa se prezinte la spital si se noteaza in ordinea gravitatii sau importantei:

contractii uterine dureroase;

pierderi de lichid amniotic/sange prin vagin;

dureri lombo-abdominale;

febra;

valori crescute ale tensiunii arteriale;

palpitatii;

tulburari de vedere sau de auz (fosfene si/sau acufene);

edeme palpebrale si ale membrelor inferioare;

greturi si varsaturi incoercibile;

mictiuni frecvente si dureroase (polakiurie/disurie);

tulburari ale ritmului somn/veghe (insomnie, somnolenta diurna), iritabilitate, fatigabilitate;

disparitia semnelor vegetative de sarcina (sarcina oprita in evolutie);

avorturi repetate.

Informatii despre sot (sau, mai exact, despre tatal copilului): varsta, grupa de sange, Rh-ul, eventual Rh-ul parintilor lui, informatii utile in aprecierea aparitiei si evolutiei incompatibilitatilor sangvine. Ne intereseaza starea de sanatate, daca sufera de boli congenitale, daca prezinta maladii cardiace, renale, hepatice, pulmonare, cu potential de transmitere genetica la descendenti.

Antecedentele heredocolaterale (AHC) ale gravidei cuprind datele referitoare la starea de sanatate a parintilor si rudelor de sange (frati, surori, bunici). Se noteaza daca au existat in familie: sarcini gemelare, boli distrofice, boli congenitale, infectii cronice, diabet, tbc, lues, neoplazii, boli cardio-vasculare, boli virale si parazitare, boli autoimmune (lupus, sclerodermie), boli metabolice (dislipidemii), etc. Uneori afectiunile parintilor si rudelor de sange nu au legatura cu acuzele actuale si se mentioneaza in F.O.: "fara relevanta".

Antecedentele personale fiziologice (APF) vor cuprinde date legate de:

prima copilarie - alimentatia (naturala sau nu), varsta la care a mers in picioare;

instalarea pubertatii - menarha (aparitia primei menstruatii), aparitia caracterelor sexuale secundare: pubarha (aparitia pilozitatii pubiene), alarha (aparitia pilozitatii axilare), telarha (crestera si dezvoltarea sanilor), dispozitia adipozitatii, dezvoltarea fizica si intelectuala;

inceputul activitatii sexuale;

caracterele menstruatiei pana la casatorie si dupa casatorie - durata, frecventa si fluxul menstruatiei, ca si eventualele manifestari generale de insotire, pre si postmenstruale (dureri pelviabdominale, mastodinii, cefalee, varsaturi,etc.).

Antecedentele obstetricale (AO) - se noteaza:

numarul nasterilor si al avorturilor;

numarul sarcinilor la termen sau premature;

evolutia nasterilor;

sexul si greutatea copiilor la nastere;

modul de terminare a nasterii (spontan, operatie cezariana, aplicatie de forceps, versiune);

daca femeia a alaptat sau nu;

complicatiile infectioase sau hemoragice din postpartum;

feti morti in utero;

avorturi in luna mica si/sau mare (spontane, provocate sau terapeutice);

complicatiile dupa avorturi - traumatice (perforatii) si infectioase (endometrite, perimetroanexite, peritonite, flebite);

interventii chirurgicale dupa avorturi si perioada de spitalizare aferenta;

diferitele tratamente urmate de pacienta (dupa avorturi, nasteri, pentru sterilitate, medicale, hormonale, chirurgicale).

Antecedentele personale patologice (APP) - se refera la afectiunile medicale, infecto-contagioase, chirurgicale si cele ginecologice de care pacienta a suferit,cu tratamentele efectuate si eventualele sechele lasate.

APP medicale - se mentioneaza bolile congenitale, procesele inflamatorii specifice (bruceloza, lues, TBC) si nespecifice, bolile medicale cardiace, renale, hepatice, pulmonare, dermatologice.Se insista asupra bolilor contagioase (rujeola, rubeola, varicela, scarlatina, hepatita B, C, tifos, febra tifoida) si parazitare (toxoplasmoza) care ar putea avea o legatura cu acuzele actuale..Se noteaza varsta aparitiei, conditiile de aparitie, durata, tratamentul efectuat, complicatiile aparute, sechelele.

APP chirurgicale - se noteaza data si motivul interventiei (colecistita, gastrite, ulcer, apendicita, hernii etc),

anestezia, tipul interventiei, evolutia postoperatorie si eventualele sechele.

APP ginecologice - se mentioneaza tulburarile de ciclu menstrual, prezenta metroragiilor, a dismenoreei, existenta in antecedente a sarcinilor ectopice, infectiilor genitale de orice natura, interventiilor ginecologice pentru sterilitate, fibroame, chisturi de ovar, tumori benigne de san, ovar, tiroida.Se noteaza si antecedentele dermato-venerice (gonoree, lues, granulomatoza, condilomatoza), tratamentele efectuate si gradul de curabilitate al bolii la momentul respectiv.

Conditiile de viata si munca - se noteaza date referitoare la:

locul de munca

programul de lucru (zi/noapte)

activitatea desfasurata

stressul fizic/psihic la locul de munca

transportul zilnic

alimentatia

locuinta

numarul membrilor familiei

Istoricul sarcinii actuale - se noteaza:

prima zi a ultimei menstruatii (DUM)

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

primele miscari fetale (PMF) - data calendaristica la care gravida le-a perceput

data probabila a nasterii (DPN)

data raportului fecundant (exista unele femei care il pot preciza)

Se va descrie evolutia gravidei pana la internare: daca a fost luata in evidenta, la ce varsta de sarcina si de cine, daca a efectuat controale periodice si numarul lor, analizele uzuale efectate in cursul sarcinii, daca a prezentat afectiuni in cursul sarcinii, care au necesitat sau nu spitalizarea, varsta de sarcina la care au aparut, diagnosticul afectiunilor, tratamentul aplicat si eventualele complicatii.

Se mai noteaza daca gravida a efectuat o pregatire psiho-profilactica si unde, data la care a intrat in concediul prenatal, daca in concediu s-a diminuat activitatea zilnica a gravidei si a crescut perioada de odihna. Se mentioneaza cate kilograme a luat in  greutate gravida (normal - 10-12 kg ). Se descriu manifestarile pentru care se interneaza gravida, mentionand momentul si conditiile de aparitie, evolutia simptomatologiei pana la internare, eventualul tratament efectuat si efectul acestuia.

Examen clinic general

Stare generala - buna / mediocra / alterata. Se mentioneaza daca gravida este obosita, astenica, adinamica, agitate, febrile, somnolenta, comatoasa sau in stare de soc

Inaltimea

Greutatea actuala

Tipul constitutional - picnic / infantil / atletic / stenic / astenic

Tegumentele - palide / cianotice / hiperpigmentate, prezenta vergeturilor, a eventualelor cicatrici, afectiuni ale pielii. Se apreciaza daca tegumentele sunt uscate sau umede. Se inspecteaza mucoasele conjunctivale, buco-faringiene si auriculare.

Tesutul celular subcutanat - bine reprezentat / slab reprezentat / in exces, apreciindu-se pliul cutanat, distributia si cantitatea tesutului adipos. Se descrie prezenta, localizarea, importanta si tipul edemelor

Sistemul ganglionar limfatic superficial - se cerceteaza in toate ariile accesibile (pre si retroauriculari, supraclaviculari, submandibulari, submentonieri, occipitali, axilari, inghinali, poplitei)

Sistemul osteo-articular si muscular - se cerceteaza in ordine: extremitate cefalica, coaste, coloana vertebrala, membrele superioare si inferioare, evidentiindu-se punctele dureroase, deformarile osoase, asimetriile, impotenta funtionala a fiecarui segment cercetat. Sunt importante de semnalat stigmatele rahitismului: bosele frontale, nasul turtit, bolta palatine ogivala, prognatism, dentitia cu implantari vicioase, sternul in carena, mataniile condro-costale, santul subcostal, cutia toracica evazata, antebratele scurte si groase, mana patrata, gambele scurte si groase sau in forma de paranteze. Se urmareste mersul gravidei, acesta putand fi sugestiv pentru anumite modificari ale bazinului.

Aparat respirator - respiratia gravidelor la termen este de tip costal inferior datorita ascensionarii diafragmului cu aproximativ 4-5 cm. Se produce cresterea frecventei respiratorii de la 16 la 18 respiratii pe minut. Datorita hiperventilatiei din sarcina poate apare dispnee la eforturi mici si chiar in repaus, in lunile mari de sarcina, dar nu este patologica. Se noteaza prezenta zgomotelor pulmonare supraadaugate (sufluri, raluri), precum si aparitia tusei, junghiurilor toracice si a dispneei accentuate.

Aparat cardio-vascular - se mentioneaza in primul rand acuzele gravidei (palpitatii, junghiuri toracice in aria cardiaca). Se noteaza socul apexian, aria matitatii cardiace, daca zgomotele cardiace sunt ritmice, regulate, bine battue, cu sufluri sau zgomote supraadaugate, alura ventriculara si tensiunea arteriala. Se efectueaza examenul sistemului venos superficial, mentionandu-se existenta varicelor, severitatea si teritoriul lor.

Aparatul digestiv - se noteaza prezenta apetitului si a tranzitului intestinal, cu descrierea caracterelor acestora si a eventualelor modificari patologice. Se culeg date despre dureri, regurgitatii, eructatii, balonare, varsaturi. Se precizeaza starea dentitiei (completa / edentata partial sau total) si se va mentiona abdomenul marit de volum., destins de uterul gravid corespunzator varstei de sarcina. Se incearca palparea ficatului si a splinei si se noteaza eventualele dureri la palparea superficiala si profunda a abdomenului, ce ar putea trada o iritatie peritoneala.

Aparatul urinar - se percuta lombele si se noteaza prezenta durerii la acest nivel, precum si existenta polakiuriei, disuriei, mictiunilor imperioase, cistalgiilor, tenesmelor vezicale, hematuriei, piuriei, oligoanuriei sau poliuriei. Se inregistreaza date despre mictiunile pacientei (daca sunt spontane, nedureroase, cu urina limpede sau tulbure).

Sistemul nervos central si analizatorii - se evalueaza orientarea temporo-spatiala a gravidei, reflexele pupilar, fotomotor si rotulian.

Examenul clinic obstetrical

Examenul clinic obstetrical are un rol important, atat pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de sarcina si al evolutiei acesteia, cat si pentru depistarea precoce a patologiei asociate sarcinii. Se efectueaza dupa o metodologie asemanatoare cu orice explorare clinica in care anamneza, inspectia, palparea, auscultarea si examenul genital raman pe primul plan. La acestea se mai adauga explorari paraclinice diverse, utile in elucidarea multor aspecte de patologie obstetricala.

A.      Examenul clinic obstetrical in trimestrul I de sarcina

Anamneza - este metoda cu care trebuie sa inceapa orice examen obstetrical, indiferent de varsta sarcinii. Trebuie realizata metodic, cu multa rabdare, cuprinzand toate punctele ce ar putea sa dea informatii despre o eventuala sarcina, o sarcina net precizata sau cu diferite stari patologice asociate ei. Permite stabilirea manifestarilor subiective, a antecedentelor heredocolaterale, personale fiziologice si patologice (medicale, chirurgicale, obstetricale si ginecologice). Se obtin informatii legate de: prezenta amenoreei, prima zi a ultimei menstruatii normale, existenta tulburarlor digestive (greturi, sialoree, varsaturi, modificari ale gustului si apetitului, pirozis, constipatie), neuro-psihice (iritabilitate, emotivitate, dereglarea orarului somn-veghe, labilitate psihica), urinare (polakiurie), precum si prezenta senzatiei de tensiune mamara.

Inspectia - trebuie sa fie cat mai completa, cuprinzand tot corpul gravidei, insistand insa asupra sanilor, abdomenului si organelor genitale externe. La inspectia generala se evidentiaza modificarile gravidice generale (masca de sarcina, pigmentatia liniei albe, cresterea in greutate, varice, hemoroizi, pigmentatia organelor genitale externe). Sanii prezinta hiperpigmentarea areolei mamare, accentuarea retelei venoase superficiale Haller, aparitia areolei mamare secundare si a tuberculilor Montgomery. Inspectia organelor genitale interne evidentiaza hiperpigmentatia acestora, cu o usoara turgescenta si coloratie violacee a mucoaselor.

Palparea sanilor - glanda mamara este marita global de volum, turgescenta si usor dureroasa, iar la exprimarea mamelonului se poate exterioriza o picatura de colostru.

Palparea abdomenului - catre sfarsitul primului trimestru se poate palpa uterul suprasimfizar, la cateva laturi de deget. La sfarsitul lunii a 3-a fundul uterului se palpeaza la jumatatea distantei pubo-ombilicale.

Percutia si auscultatia nu furnizeaza in primul trimestru de sarcina date evidente pentru stabilirea diagnosticului.

Examenul local genital:

Inspectia organelor genitale externe - hiperpigmentatie, coloratie violacee a mucoaselor

Examenul cu valve - fanta vulvara este mai dehiscenta, cu orificiul vulvar lax, ce permite cu usurinta introducerea valvelor sau a degetelor examinatoare; peretii vaginali au coloratie violacee, uneori cu mici varicozitati; leucoree de sarcina; colul uterin este de asemenea violaceu, putand prezenta uneori mici varicozitati

Tactul vaginal combinat cu palparea abdominala - ofera elemente care se refera la: vulva si vagin, remarcand supletea peretilor, hiperumectarea, catifelarea acestora, relatii asupra fundurilor de sac vaginale; col uterin, care este ramolit, catifelat, de consistenta scazuta, semn mai precoce la multipare; istmul uterin, care este suplu, inmuiat, permitand apropierea in aceasta zona a degetelor examinatoare intravaginale de cele transabdominale in timpul palparii si hipermobilizarea corpului uterin fata de col; corpul uterin, care devine globulos (la inceputul sarcinii fiind piriform), umpland fundurile de sac vaginale laterale si a carui consistenta scazuta, moale, devine chistica la sfarsitul primului trimestru de sarcina. In timpul examenului se pot percepe contractii uterine explicate prin reactivitatea crescuta a miometrului, patognomonica pentru uterul gravid. In mod normal sensibilitatea uterului gravid nu este crescuta, el fiind nedureros la palpare si mobilizare.

Aceste date obiective obtinute prin tact vaginal combinat cu palparea abdominala trebuie cautate cu blandete pentru a nu provoca contractii uterine ce pot declansa avortul.

B.      Examenul clinic obstetrical in trimestrul II de sarcina

In trimestrul II apar semnele de certitudine ale sarcinii, acestea fiind reprezentate de: miscari active fetale percepute de catre gravida, palparea de parti mici fetale de catre medicul obstetrician si auscultarea batailor cordului fetal.

Anamneza - precizeaza: amenoree cu durata mai mare de 13 saptamani; cresterea progresiva de volum a abdomenului; perceperea de catre gravida a primelor miscari fetale, diferit in functie de paritate (multiparele la 17-18 saptamani de amenoree, iar nuliparele mai tarziu, la 19-20 saptamani de amenoree).

Pe langa elementele clinice decsrise in trimestrul I de sarcina la examenul gravidei, trimestrul II se caracterizeaza prin urmatoarele particularitati:

Inspectia - sanii pot prezenta vergeturi (modificari ale fibrelor de colagen, ca raspuns la secretia crescuta de adrenocorticosteroizi) sub forma unor mici benzi asemanatoare cu tesutul cicatricial, alb-sidefii (de la sarcinile anterioare) sau violete (recente). La inspectia abdomenului se constata: marirea de volum a abdomenului determinata de o formatiune ce proemina in etajul inferior abdominal, deplisarea moderata a cicatricii ombilicale si pigmentarea ei, vergeturi pe flancuri si in treimea superioara a coapselor, uneori circulatie colaterala evidenta; la inspectia atenta se pot constata deformari intermitente ale peretelui abdominal asemanatoare celor induse de undele peristaltice (determinate de miscarile active ale fatului in uter)

Palparea abdomenului - evidentiaza o formatiune globuloasa, care devine la sfarsitul trimestrului II ovoidala, cu contur regulat, de consistenta renitenta, pastoasa, contractila (uterul gravid). Contractilitatea perceputa la palpare sub forma modificarilor intermitente de tonus ale peretelui uterin este o caracteristica specifica uterului gravid. Spre deosebire de cele din travaliu, contractiile uterine din cursul sarcinii sunt parcelare, neregulate, nedureroase (contractii Braxton-Hicks ); gravida nu le constientizeaza, dispar la mobilizare sau dupa exercitii fizice usoare. Uneori, la palpare se pot percepe miscarile active ale fatului. In trimestrul II de sarcina se poate pune in evidenta semnul balotariii abdominale (imprimand peretelui uterin o miscare brusca se percepe deplasarea fatului in cavitatea uterina). Este un semn caracteristic pentru aceasta varsta gestationala, justificat de volumul mare de lichid amniotic, in raport cu dimensiunile inca reduse ale fatului. La palpare se pot percepe de catre obstetrician si parti mici fetale. Inaltimea uterului va fi apreciata prin masurarea cu banda metrica de la marginea superioara a simfizei pubiene pana la fundul uterului, fiind diferita in raport cu varsta gestationala (20 cm la 24 sapt.; 24 cm la 28 sapt.)

Auscultatia batailor cordului fetal (BCF) se realizeaza cu stetoscopul obstetrical monoauricular, iar focarul de auscultatie cu intensitatea maxima trebuie cautat periombilical (nu are sediu fix la aceasta varsta de sarcina). Frecventa normala a BCF este cuprinsa intre 120-160 batai/minut, zgomotele cordului fetal fiind regulate, bine batute, ritmice, cu caracter pendular (ritm embriocardic). Cele doua zgomote par a fi de intensitate si durata egale si echidistante.

Examenul local genital - pe langa elementele descrise in trimestrul I de sarcina, in trimestrul II se mai descriu la:

Examenul cu valvele - prezenta in aria orificiului extern al colului a dopului gelatinos caracteristic sarcinii.

Tactul vaginal combinat cu palparea abdominala - corpul uterin marit de volum, deasupra simfizei pubiene, cu limita superioara situata subombilical sau depasind ombilicul, in mod variabil, in functie de varsta sarcinii; marirea de volum este globala, forma uterului, din rotunda devenind ovoidala doar dupa sfarsitul trimestrului II; consistenta uterului este pastoasa, iar tonusul uterin este mai ferm; prin fundurile de sac vaginale laterale, la imprimarea unei miscari bruste, se constata semnul balotarii vaginale.

C.      Examenul clinic obstetrical in trimestrul III de sarcina

Inspectia - evidentiaza hipepigmentarea caracteristica sarcinii, modificarile sanilor, marirea de volum a abdomenului prin prezenta formatiunii reprezentate de catre uterul gravid, ovoidala, cu axul mare vertical (prezentatie longitudinala) sau cu axul mare transversal (prezentatie transversala sau oblica)

Palparea abdominala - permite stabilirea diagnosticului de prezentatie, pozitie sau sarcina multipla si se realizeaza prin tehnica palparii obstetricale descrisa de Leopold, manevra ce cuprinde urmatorii 5 timpi:

Timpul 1 - acomodarea abdomenului gravidei cu mana examinatorului printr-o palpare blanda, superficiala;

Timpul 2 - examinatorul, asezat in dreapta gravidei, delimiteaza inaltimea fundului uterin cu marginea cubitala a mainii stangi prin miscari de "reptatie", constand in alunecarea mainii pana cand marginea cubitala ajunge tangenta la fundul uterului. Cu aceasta ocazie vom masura inaltimea uterului cu banda metrica, inaltimea uterului fiind masurata de la marginea superioara a simfizei pubiene la tangenta de la fundul uterului. Inaltimea creste in functie de varsta sarcinii cu cate 4 cm. in fiecare luna. Incepand cu luna a 2-a de gestatie uteul devine organ abdominal, iar in trimestrul III inaltimea uterului este: luna 7 - 24 cm., luna 8 - 28 cm., la termen - 32-34 cm. Se masoara si circumferinta abdominala cu banda metrica in punctual de maxima proeminenta situate la nivelul cicatricii ombilicale. Circumferinta abdominala normala la termen este in medie 92-94 cm. (unii autori admit o valoare maxima de 100 cm.)

Timpul 3 - consta in palparea continutului segmentului inferior si permite stabilirea diagnosticului de prezentatie. Se dispun marginile cubitale ale mainilor convergent, paralel cu arcadele (plicile) inghinale, prezentatia fiind palpata cu varfurile degetelor, cautand sa se precizeze daca segmentul inferior este ocupat de un pol fetal sau este gol. Acest timp se poate executa si cu o singura mana. Obstetricianul, orientat cu fata in directia extremitatii cefalice a gravidei, va prinde prezentatia intre police si celelalte 4 degete ale mainii drepte.

Timpul 4 - consta in examinarea prin palpare bimanuala a continutului fundului uterin, examinandu-l pe linia mediana, cat si partial pe laturi, obstetricianul fiind orientat cu fata in directia extremitatii cefalice a gravidei.

Timpul 5 - consta in palparea flancurilor (partile laterale ale uterului). Permite precizarea diagnosticului de pozitie prin stabilirea situarii spatelui fetal (in flancul drept sau stang). Se efectueaza fie bimanual (ambele maini se aplica pe aceeasi parte laterala), fie unimanual (o mana fixeaza o parte laterala, iar cealalta mana palpeaza latura opusa). Se pot constata parti mici fetale si o suprafata regulate intinsa (spatele fetal). In cazul prezentatiei transversale se palpeaza un pol fetal intr-un flanc si celalalt pol fetal in flancul opus.

Caracterele palpatorii ale polilor fetali sunt:

Craniul - formatiune rotunda, regulata, dura, nedepresibila

Pelvisul - formatiune neregulata, moale, depresibila

Caracterele palpatorii ale spatelui fetal sunt reprezentate de un plan dur, convex, ce uneste cei doi poli fetali. In flancul opus spatelui fetal se vor palpa parti mici fetale (reprezentate de catre membre).

In sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali sau doi poli de acelasi fel.

Prin palparea abdominala stabilim:

Tonusul peretelui abdominal

Supletea si consistenta peretelui uterin

Tonusul uterin de baza

Prezenta contractiilor uterine si a caracterelor lor: frecventa, durata, intensitate

Auscultatia - se practica cu stetoscopul obstetrical, construit in forma de palnie pentru a culege zgomotele de pe o suprafata mai intinsa. Dupa asezarea perpendiculara a stetoscopului pe suprafata abdomenului gravidei la nivelul focarului de auscultatie (regiunea in care bataile cordului fetal se percep cel mai intens), examinatorul aplica urechea la nivelul capatului auricular al stetoscopului, fixandu-l prin exercitarea unei presiuni moderate care indeparteaza lama de lichid amniotic ce se interpune intre peretele matern si toracele fatului. Apoi examinatorul retrage mana care a fixat stetoscopul, controland concomitent pulsul la artera radiala a gravidei pentru evitarea interpretarilor eronate.

Se pot receptiona zgomote de la fat si de la mama:

De la fat se percep:

a. bataile cordului fetal (BCF)- pot fi auscultate din trimestrul II si reprezinta un semn de certitudine a sarcinii; onomatopeic au fost comparate cu tic-tac-ul unui ceasornic invelit intr-o panza; intensitatea BCF creste cu varsta sarcinii si variaza in raport cu grosimea peretelui uterin si abdominal, cantitatea de lichid amniotic, varietatea de pozitie, raportul prezentatiei cu stramtoarea superioara. Frecventa normala a BCF este cuprinsa intre 120-160 batai/minut, regulate, bine batute, ritmice, cu caracter pendular (ritm embriocardic). Cele doua zgomote au stetacustic intensitati si durate egale, fiind echidistante. Zona in care se percep cel mai intens BCF-urile se numeste focar de auscultatie si corespunde cu punctul cel mai apropiat de cordul fetal. Dincolo de focar BCF-urile diminua treptat ca intensitate, pe o raza de 5-6 cm.

Focarul de auscultatie are localizare variabila in functie de prezentatie:

prezentatia craniana - pe linia spino-ombilicala dreapta sau stanga (la jumatatea distantei dintre ombilic si spina iliaca antero-superioara, de partea unde se gaseste planul format de spatele fatului)

prezentatia pelviana - supra si para ombilical, de partea spatelui fetal (intr-un punct situat pe prelungirea liniei spino-ombilicale ce pleaca din fosa opusa spatelui fetal)

prezentatia transversa - periombilical

In sarcina gemelara se percep doua focare de auscultatie distincte.

b. suflurile fetale - sunt percepute ca zgomote suflate, sincrone cu ritmul cordului fetal; atunci cand au caracter permanent pot reprezenta indiciile unor malformatii cardiace fetale sau endocardite fetale. Foarte importanta este depistarea suflului funicular determinat de: compresiuni ale cordonului, circulare stranse, nod adevarat de cordon.

c. zgomotele produse de miscarile fatului - sunt zgomote care se surprind stetacustic in lunile 5-7 de sarcina, fiind comparate onomatopeic cu "loviturile unui deget" pe mana aplicata peste ureche.

De la mama se pot percepe:

a. suflul uterin - cu caracter intermitent si este explicat prin trecerea sangelui dintr-un vas mai ingust intr-un vas mai larg (la uterul gravid, artera uterina ajunsa la marginea uterului se divide in ramuri secundare care au un calibru de 2-3 ori mai mare decat al trunchiului principal). Se aseamana stetacustic cu suflul din insuficienta mitrala.

b. pulsatiile vaselor mari ale bazinului matern - uneori aceste zgomote, sufluri sau pulsatii ale vaselor mari percepute in zona suprasimfizara pot fi un semn de placenta praevia

Examenul cu valve - este obligatoriu, precede tactul vaginal si poate evidentia:

malformatii/anomalii ale tractului genital

secretii patologice in vagin

sange in vagin (obligatoriu trebie sa cautam originea sangerarii)

leziuni ale colului uterin (cicatrici, rupturi comisurale)

Tactul vaginal combinat cu palparea abdominala - examenul se realizeaza in pozitie ginecologica, dupa golirea vezicii urinare, cu pastrarea riguroasa a asepsiei si antisepsiei. Explorarea cuprinde succesiv: colul uterin, segmentul inferior, starea membranelor, prezentatia, partile moi materne (bazinul moale), bazinul osos.

a. colul uterin - situatia (orientat posterior/ orientat in axul vaginului), consistenta (copt/ necopt/ dur), lungimea (scurtat/ incomplet sters/sters), starea orificiului extern (inchis/ dehiscent), dilatatia (se apreciaza din momentul stergerii complete a colului, cand orificiul extern al colului devine orificiul uterin, cu diametrul de 2 cm.)

b. segmentul inferior - dezvoltarea, forma, grosimea peretilor; in prezentatia craniana are forma unei calote emisferice cu peretii subtiri care coafeaza prezentatia; poate fi insa si neformat, gros, in nasterile premature sau distocice

c. starea membranelor - intacte/ fisurate/ rupte; in cazul dilatatiei si a membranelor intacte se va aprecia si caracterul pungii amniotice: plata, piriforma, in tensiune, emisferica, groasa, rugoasa, subtire, cu vase praevia.

d. prezentatia - se cerceteaza elementele definitori ale diferitelor prezentatii (in prezentatia craniana - suturile si fontanelele), cat si punctele de reper (occiputul, mentonul, sacrul, etc.). Cu aceasta ocazie stabilim si situatia prezentatiei in raport cu stramtoarea superioara:

mobila - cand punctul cel mai decliv al prezentatiei se afla deasupra planului stramtorii superioare

aplicata - cand punctual cel mai decliv al prezentatiei a coborat sub planul stramtorii superioare

fixata - cand circumferinta de angajare se afla in planul stramtorii superioare; in acel moment punctul cel mai decliv al prezentatiei atinge planul spinelor sciatice (planul stramtorii mijlocii, considerat planul de nivel zero)

angajata - cand circumferinta de angajare a coborat sub planul stramtorii superioare

coborata - cand circumferinta de angajare se afla sub planul spinelor sciatice.

Prin tuseu vaginal se poate stabili raporul craniului cu stramtoarea superioara (metoda Farabeuf):

craniul este fixat cand se pot introduce trei degete intre craniu si fata anterioara a sacrului (Farabeuf I)

craniul este angajat cand pot fi introduce doua degete intre craniu si fata anterioara a sacrului (Farabeuf II)

craniul este coborat cand se poate introduce un deget intre craniu si fata anteroioara a sacrului (Farabeuf III)

e. partile moi materne (bazinul moale) - se apreciaza supletea perineului si elasticitatea peretilor vaginali

f. bazinul osos - se examineaza prin:

pelvimetrie externa - care consta in masurarea diferitelor diametre externe ale bazinului osos, cu ajutorul pelvimetrului

pelvimetrie interna - care consta in explorarea prin tuseu vaginal a bazinului osos (stramtoarea superioara, excavatia pelvina si stramtoarea inferioara), precum si masurarea unor diametre interne.

Explorarea bazinului osos prin pelvimetrie externa si interna va fi detaliata in expunerea referitoare la bazinul osos si moale.

Partograma constituie un capitol important al foii de observatie obstetricala. Reprezinta inscrierea grafica a desfasurarii travaliului si nasterii, oferind posibilitatea aprecierii evolutiei in dinamica a travaliului, respectiv a parametrilor acestuia in raport cu desfasurarea nasterii. Acesti parametrii sunt urmatorii:

durata travaliului

scurtarea si stergerea colului, progresiunea dilatatiei pana la dilatatie completa (in cm.)

progresiunea prezentatiei in raport cu timpii nasterii, de la prezentatie mobila, aplicata, fixate, angajata, coborata, pana la expulzie

caracterul contractiilor uterine: frecventa, durata, ritm, intensitate

aspectul lichidului amniotic: clar, verde, hemoragic, galben-verzui, "piure de mazare". Se va preciza momentul ruperii spontane sau artificiale a membranelor

caracterele BCF - se noteaza frecventa cordului fetal, care ofera date pretioase asupra starii fatului

se mai pot nota: sediul si intensitatea durerii sau calitatea analgeziei (daca s-a efectuat ).

Completarea datelor se face incepand cu notarea datei si orei intrarii gravidei in sala de nasteri, continuand in timpul urmaririi travaliului, ora cu ora, notand toate elementele sugestive in aprecierea evolutiei travaliului si nasterii, pe masura ce acestea apar si sunt constatate de catre obstetrician, atat prin mijloace clinice, cat si paraclinice.

Manevrele obstetricale si indicarea oricarei terapii medicamentoase se efectueaza dupa motivarea scriptica a acestora. Se vor nota, de asemenea, efectele medicatiei prescrise asupra durerii, contractiilor uterine, frecventei cordului fetal, starii generale a parturientei. Se vor nota: ora expulziei fatului, felul nasterii, sexul copilului, greutatea si indicele Apgar. Se descriu:

varietatea de pozitie in care se naste

felul delivrentei

ora expulziei placentei, greutatea aproximativa si caracterele placentei

daca sangerarea este abundenta se noteaza volumul sangelui pierdut

daca se efectueaza controlul cavitatii uterine (manual sau instrumental) acesta se mentioneaza si se descrie

se mentioneaza rezultatul controlului cu valvele si starea perineului

Se scrie citet si se parafeaza cine a asistat nasterea si cine a supravegheat nasterea.

Partograma poate fi folosita in scop didactic, stiintific sau in analiza retrospectiva a oricarei nasteri.

Interventia obstetricala - la acest capitol se completeaza obl;igatoriu rubricile: ora, ziua, anul, felul operatiei, anestezia, medicii operatori. Interventia poate fi: operatie cezariana, versiune interna, cu mare extractie, aplicatie de forceps, cranioclazie cu extractia fatului, etc.

Pentru orice interventie obstetricala vor fi trecute citet si dupa importanta lor indicatia sau indicatiile. Tehnica va fi redata cu exactitate stiintifica, descriindu-se fiecare timp operator. Ca si la nasterile spontane se va descrie starea copilului, greutatea, sexul, indicele Apgar si metodele de reanimare fetala.

Evolutia lauzei - pe o pagina a foii de observatie se inregistreaza evolutia lauzei, in partea stanga se noteaza evolutia ei zilnica, iar in partea dreapta se mentioneaza medicatia. Evolutia va cuprinde: starea generala, febra, involutia uterine, caracterul lohiilor, tranzit si mictiuni, date despre lactatie, starea plagii perineale de epiziotomie.

Se va adauga orice element clinic sugestiv pentru patologia lauzei: dureri, febra, oboseala, ameteli, inapetenta, date legate de sani si sistemul venos.

Medicatia va fi consemnata zilnic, indicandu-se dozele pe 24 ore si modul de administrare.

Examenul la externare - epicriza: fiecare lauza va pleca din maternitate in urma unui examen clinic general si local. Se mentioneaza data si felul nasterii, sexul si greutatea copilului la nastere. Daca evolutia lauzei in maternitate a cuprins si elemente patologice, acestea se mentioneaza alaturi de medicatia prescrisa si evolutia sub tratamentul administrat.

In continuare se noteaza recomandarile facute lauzei la externare privitoare la igiena alimentatiei, igiena organelor genitale si a sanilor, igiena sexuala, eventuala medicatie ce trebuie administrata si frecenta controalelor in lauzie. Se noteaza data plecarii din maternitate si se trec pe prima pagina diagnosticul de externare si codul, se semneaza si se parafeaza epicriza si diagnosticul la externare.

Bibliografie

Prof. Dr. Traian Rebedea - Genitologia normala, curs litografiat IMF, 1981

Prof. Dr. Dan Alesandrescu - Biologia reproducerii umane, Ed.Medicala, 1976

Prof. Dr. Nicolae Crisan - Obstetrica, manual pentru studenti, editia a II-a, Ed. Metropol, 1995

Prof. Dr. Petrache Vartej - Obstetrica fiziologica si patologica, Ed. ALL, 1997

Prof. Dr. Virgiliu Ancar - Obstetrica, Ed. National, 1999

Dr. Marius Moga - Ghid practic de diagnostic si conduita in obstetrica, Ed. C2 Design, 2000

Dr. Vasile Salagean, Dr. Dan Titieni, Dr. Nicolae Costin - Obstetrica fiziologica, Ed. Didactica si Padagogica, 1998

Conf. Dr. Vasile Nitescu - Obstetrica-Ginecologie in practica medicului de familie, Ed. Didactica si Pedagogica, 2002

Ralph C. Benson, MD - Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, Lange Medical Publications, 1982

Brenda Goodner, R.N., M.S.N., C.S. - Concepts of Obstetric Nursing, Skidmore-Roth Publishing, INC., 1994

William W. Beck, Jr., MD - Obstetrics and Gynecology, National Medical Series for Independent Study, Williams & Wilkins, 1997

Prof. Dr. Virgil Ancar, Conf. Dr. Gheorghe Bacalbasa - Obstetrica, note de curs, Ed. Atos, 1997

Conf. Dr. Alexandru Florin Anca - Algoritm diagnostic si terapeutic in obstetrica si ginecologie, Ed. Medicala Amaltea, 2002

Prof. Dr. Ioan Munteanu - Tratat de obstetrica, Ed. Academiei Romane, 2000

H. de Tourris, R. Henrion, M. Delecour - Abrege de gynecologie et d' obstetrique,Ed. Masson, 1976