Ocluzia intestinala

OCLUZIA INTESTINALA

DEFINITIE:

I.Prin ocluzia intestinala se intelege oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal si in consecinta imposibilitatea evacuarii de gaze si materii fecale, constituindu-se un sindrom de abdomen acut.

II.Ocluzia intestinala este un sindrom abdominal acut dramatic ce se caracterizeaza prin oprirea completa si persistenta a continutului intestinal la nivelul unui segment al intestinului subtire sau gros, deci imposibilitatea eliminarii acestora, mecanism ce atrage dupa sine grave tulburari locale si generate din partea organismului cu alterarea severa si progresiva a starii bolnavului, (deshidratare, hipoproteinemie, hipo electrolitemie hipovolemie cu hemoconcentratie si hipervascozitate sanguina si oligo anurie).

FRECVENTA

Sindromul clinic de ocluzie intestinala apare la orice varsta, dar mai frecvent intalneste in decadele a-V-a si a-VII-a. 75% din bolnavii cu ocluzie intestinala au peste 40 de ani si 40% peste 60 de ani. Este intalnit mai frecvent la barbati.

ETIOLOGIA BOLII

Obstacolul care sta la baza acestui sindrom are multiple cauze, fiecare dintre acestea avand aceleasi efect: oprirea tranzitului intestinal, care apare in urma miscarii sau inchiderii complete a lumenului intestinal.

Continutul intestinal ce rezulta in urma digestiei compusilor alimentari si nealimentari periodic prin actul defecatiei, produce perturbari grave in ceea ce priveste functionarea organismului si poate duce la intoxicarea grava si chiar la decesul bolnavului.

Exista doua feluri de obstacole:

- Mecanice

- Functionale

In cazul obstacolului mecanic ia nastere ocluzia mecanica. Obstacolul functional este reprezentat printr-o tulburare functionala dinamica a motilitatii intestinului, ce produce o ocluzie dinamica sau functionala.

I Ocluzia intestinala mecanica - cu incidenta cea mai crescuta, se datoreaza unor factori anatomici multipli care actioneaza direct, opunandu-se progresului materiilor fecale si gazelor; lumenul nu este liber datorita obstructiei sau strangularii acestuia.

Aceasta forma este determinate de procese morfologice foarte variate, prin doua mecanisme:

A. Ocluzia intestinala mecanica prin obstructie: realizeaza oprirea tranzitului printr-un mecanism care micsoreaza sau inchide complet lumenul intestinal, fara a interesa vasele mezenterice.

Cauzele ocluziei intestinale prin obstructie sunt:

a)     Leziuni ale peretelui intestinal prin:

- Artrezii si stenoze congenitale

- Tumori benigne sau maligne primitive sau metastatice prezente in interiorul intestinului sau in afara tractului intestinal, care comprima ansele.

- Stenoze cicatriceale; anastomoze digestive stenozate care comprima ansele intestinale

b)     Corpi straini in lumenul intestinal:

- Calcul biliar

- Gheme de ascarizi

- Fecalom (materii fecale intarite)

- Substante mucilaginoase

c)     Compresiuni extrinseci:

- Tumori de mezenter

- Adenopatie mezenterica

- Tumori abdominale sau retroperitoneale

- Bride congenitale

- Aderente dobandite

- Bride formate din epiplon

- Corpi straini intraperitoneali

- Stenoze extrinseci inflamatorii fibroase

- Stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii

B. Ocluzia mecanica prin strangulare:

- Intereseaza si circulatia mezenterica. Factorul etiologic determina in afara obstructiei, un proces de ischemie a peretelui intestinal care duce la devitalizarea ansei intestinale, la necroza si perforarea acestuia. De aceea ocluziile prin strangulare sunt mai grave decat cele prin obstructie.

Cauzele ocluziei mecanice prin strangulare:

a.valvus (torsiune) rasucirea ansei intestinale in jurul axului sau mezenteric sau in jurul unei bride

b .Bride (de neoformatie) - urmarea unui proces inflamator aparut clupa interventii chirurgicale sau dupa peritonite care comprima intestinul;

c.Invaginatia intestinala - cauza frecventa de ocluzii intestinale la copii foarte mici; survine prin telescoparea unei portiuni de intestine in altul ca un deget de manusa;

d.diferite hemii externe si strangulari interne (un inel de hemie in care intra o ansa intestinala si nu poate sa revina; cu timpul se mareste continutul ansei si incepe strangularea cu ischemia ansei;

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

e .Ocluziile prin strangulare pot surveni si in cadrul hemiilor interne (angajarea peretelui intestinal sau a unui segment intr-un orificiu normal sau anormal al cavitatii abdominale)

II Ocluzia intestinala dinamica (functionala)

- Se datoreaza prezentei unei stari patologice ce provoaca pe cale reflexa tulburari functionale ale musculaturii netede intestinale.

- Spasme sau pareze - in absenta oricarui obstacol mecanic.

Ocluziile dinamice nu au obstacol in lumenul intestinal si se impart in:

- Ocluzii dinamice paralitice, ca urmare a inhibarii peristaltismului;

- Ocluzii dinamice spastice, datorita spasmului musculaturii netede.

Cauzele ocluziei intestinale dinamice sunt:

*afectiuni ale sistemului nervos:

- Traumatisme craniene sau medulare; - boli neuropsihice.

*boli ale toracelui:

- Interventii chirurgicale;

- Pneumonii

- Embolie pulmonara;

- Infarct miocardic

*afectiuni abdominale acute:

- Peritonite localizate sau generalizate;

- Hemoperitoneu

- Torsiune de organ

- Hemoragii digestive

- Tromboza portala

- Pancreatita acuta

- Inflamatii ale mucoasei sau seroasei intestinale.

*intoxicatii:

- Uremia;

- Toxicomanie;

- Intoxicatii profesionale

*boli ale organelor retro-peritoneale:

- Colica nefritica

- Tumori retro-peritoneale

- Flebita venei cave inferioare

- Infectii

Hematom retro-peritoneal

*fracture de bazin si de oase lungi

*boli ale aparatului genital:

- Tensiune de testicule -

Abcese prostatice

- Infectii acute ale ovarelor si trompelor;

- Hematomul pelvis.

*stare de soc, dezechilibru hidro-electrolitic:

- Hiponatremie

- Hipocalcemie

- Hipotonie extracelulara.

*hipoxie:

- Anemica;

- Respiratorie

*droguri cu actiune antiperistaltica.

In majoritatea ocluziilor, mecanismul se conjuga intervenind atat cel anatomic, cat si cel functional.

III Ocluzia intestinala postoperatorie

Este o forma care, dupa mecanism, poate fi o ocluzie mecanica sau dinamica. Orice interventie chirurgicala creaza o pareza intestinala care cedeaza la 3-4 zile de la operatie, in functie de operatie; continutul tractului digestive inainte de operatie, reluarea alimentatiei. Tipul constitutional al bolnavului. Daca pareza este accentuata, bolnavul prezinta dureri abdominale, staza gastrica abundenta, varsaturi.

Pareza poate da complicatii ocluzive cand apare un revarsat pleural (torsiune, strangulare brida, orificiu de anastomoza)

4. FORME CLINICE

Clasificarea formelor de ocluzie intestinala se face dupa mai multe criterii:

*dupa etiopatogenie ocluziile intestinale se impart in:

- Ocluzie mecanica;

- Ocluzie dinamica;

*dupa evolutia clinica ocluzia poate fi:

- In stadiu subacut: cu evolutie de mai lunga durata;

- In stadiul acut: care debuteaza brusc cu evolutie rapida si grave;

- In stadiul cronic: se instaleaza lent si au evolutie de lunga durata.

*dupa gradul de obstruare ocluzia poate fi:

- Completa

- Incomplete

- Intermitenta

*dupa sediul ocluziei aceasta poate fi:

- Inalta - situata cat mai aproape de pilor

- Joasa - afecteaza intestinul gros

* ocluzii care prezinta tulburari vasculare:

- Ocluzii ischemiante (au tulburari vasculare);

- Ocluzii neischemiante (nu au tulburari vasculare)

5. FIZIOPATOLOGIE

Modificarile patologice care intervin in cursul bolii sunt:

locale

generale

I Modificarile intestinale locale - constituie inceputul "cercului vicios' patologic.

Prezenta unui obstacol in calea tranzitului intestinal, antreneaza o serie de tulburari functionale complexe care la inceput apar la nivelul ansei care prezinta obstacol si in ansa de deasupra obstacolului. Ele sunt in continua evolutie, apoi devin generale antrenand alaturi de tubul digestive, toate sistemele si aparatele din organism.

Indiferent de mecanismele, cauzele si varietatile ocluziei intestinale, mecanismul de fiziopatologie este acelasi.

Strangularea, care irita nervii din intestine si mezenter, cat si obstructia care, are efect, distensia ansei intestinale, prezinta focare de excitatie a nervilor din intestine. Din aceste focare, impulsurile nervoase se transmit pe cale nervoasa spre sistemul nervos central, unde se modifica starea functionala a unor centrii nervosi din creier. Modificandu-se reglarea nervoasa centrala apar si modificarile patologice ale diferitelor functii din organism care se manifesta, in primul rand, prin aparitia unui sindrom grav neuro-umoral, cu pierderi hidro-electrolitice mari, care duce la instalarea socului ocluziv.

La aceasta se adauga si componenta toxica, din intoxicatia provenita din diferite substante dezvoltate in intestine, precum si elementul infectios, datorat microbilor ce populeaza in mod exagerat lumenul intestinal.

Obstacolul care intrerupe tranzitul intestinal, prezinta primul factor fiziopatologie ce declanseaza lantul celorlalte tulburari functionale.

Mecanismul fiziopatologie intr-o ocluzie intestinala prezinta trei momente care se succed si anume:

- Prezenta unui obstacol in/sau pe intestine:

- Distensia (dilatatia) intestinului

- Faza de atonie a intestinului.

Modificarile locale se refera la trei aspecte;

A) Distensia intestinala datorata blocarii intestinului: in aceasta etapa se produc mai multe mecanisme:

- Acumularea de gaze prin: inghitirea aerului, descompunerea bacteriana a continutului intestinal, perturbarea difuziunii gazelor din sange si din intestine.

- Acumularea de lichid prin: secretia glandelor digestive, a transsudate! Plasmatice, cresterea permeabilitatii capilare, a ansei anoxemiante, inhibitiei absorbtiei intestinale.

- Atonia musculaturii intestinale

Aceasta distensie antreneaza dupa sine o seri de perturbari:

* cresterea presiunii intra-intestinale de la 2-4cm apa la 20-30 cm;

*reducerea circulatiei sangvine intestinale, ischemia instalata determina zone de necroza si eventual perforatii;

*intarzierea absorbtiei intestinale a lichidelor si gazelor; *antrenarea pierderilor de lichide si electroliti. Daca aceasta stare nu este combatuta, distensia se propaga proximal iar modificarile descrise cuprind ansa cu ansa in directie-ascendenta.

Aceste anse, datorita limitei cavitatii peritoneale se rasucesc la fiecare extremitate formand o obstructie prin "ansa inchisa '

B) Tulburari de peristaltism

Atunci cand apare un obstacol in/sau pe intestine, acesta incearca sa-l invinga printr-o exagerare a peristaltismului sau printr-o forta de contractie mult mai amplificata. La inceput unda peristaltica poate invinge uneori obstacolul, contribuind astfel la golirea partiala a lumenului intestinal, fapt care explica si posibilitatea aparitiei scaunului. Precum si o ameliorare a starii generale a bolnavului.

Cu timpul hiperperistaltismul coincide cu crizele dureroase si cu zgomote intestinale hiro-aerice. Ocluzia se accentueaza si undele peristaltice devin din ce in ce mai intense.

Dupa cateva ore fibrele musculare din grosimea intestinului se epuizeaza datorita consumarii rezervelor de glicogen muscular, puterea de contractie scade, ansele se deschid adaptandu-se cresterii in volum a continutului lor si devin complet inerte.

Aceasta faza de distensie a intestinului este limitata numai la segmentul situat imediat deasupra obstacolului. In cadrul acestei faze, ansa poate fi golita prin varsaturi care se datoresc undelor peristaltice exagerate ce se lovesc de obstacol si se intorc sub forma de miscari anti peristaltice. Acestea arunca si golesc prin intermediul varsaturi lor, ansa plina cu lichid care se gaseste deasupra obstacolului.

In ocluzia de colon, evolutia este mai putin dramatica, durerile se accentueaza progresiv, acumularea lichidelor se face mai lent, varsatura avand loc mai tarziu.

In ocluzia prin strangulare ansa ce se gaseste deasupra obstacolului este cianotica, se dilata imediat si progresiv, fiind complet paralizata din cauza compresiunii nervilor si vaselor sangvine din pericolul ei vascular.

Paralizia progresiva a musculaturii intestinale accentueaza distensia ansei care devine atona, luand nastere dilatatia intestinala, care intervine ca un fenomen reflex, de protectie a intestinului fata de efectele distensiei.

Odata cu accentuarea progresiva a distensiei intestinale se ajunge la ultima faza a ocluziei, anume la atonia intestinului.

C) Modificarile peretelui intestinal

*imbraca aspecte multiple; peretele devine congestiv iar greutatea va creste. Datorita reducerii circulatiei capilare si instalarii venoase la care se adauga si vasoconstrictie arteriolara reflexa produsa prin compresiunea trunchiurilor nervoase mezenterice absorbtia intestinala este perturbata. Apa., lichidele, gazele din lumen nu mai pot fi absorbite. Apare transsudatia peritoneala. Se resorb in acest fel produsii toxici si toxinele. Histologic se evidentiaza leziuni congestive edematoase, hemoragice chiar si necroze.

Modificarile fiziopatologice generale - sunt asemanatoare cu cele ale insuficientei circulatorii periferice din soc. Intensitatea lor variaza in functie de mai multi factori, cele mai importante fiind perturbarile vasculare intestinale asa cum se remarca in ocluzia prin strangulare unde datorita opririi irigatiei se ajunge la gangrena, infectie, peritonita.

Modificarile generale au la baza: pierderile de apa si electroliti, scaderea masei circulare (hipovolemie), insuficienta viscerala functionala (renala, cardiaca, respiratorie, suprarenala).

Totalitatea modificarilor umorale sunt cunoscute sub denumirea de sindrom uinoral

Tulburarile de echilibru acido

- Bazic se manifesta in general sub forma de acidoza metabolica determinate de:

- Imposibilitatea alimentarii bolnavului

- Stare de soc

scaderea fluxului renal

acumularea de acid lactic si piruvic

Uneori se poate remarca alcaloza metabolica in cazurile cu: varsaturi abundente, aspiratii gastrice prelungite, hipokaliemii avansate.

Hipokaliemia este rezultatul varsaturilor, deshidratarii si a hiperfunctiei corticosuprarenalei. Ea determina perturbari asupra: musculaturii netede, hipotensiunea arteriala. Azotemia are caracter extra renal. Toate aceste modificari participa la declansarea socului ocluziv, intensitatea lor fiind in raport cu natura mecanismului patogenetic. Socul ocluziv este mult mai grav in ocluziile cu strangularea pediculului vasculo-nervos, prin instalarea lui foarte rapida, determinate de pierderile hidro-saline si sero-sanguine.

Principala tulburare o constituie cea hemdinamica, tulburarile de troficitate a intestinului. Corectarea acestor factori si actul chirurgical acolo unde este nevoie, amelioreaza mult prognosticul ocluziei intestinale.