Aparatul urinar - anatomia si fiziologia aparatului urinar

APARATUL URINAR - ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI URINAR

1.1    Notiuni de anatomie.

Aparatul urinar este alcatuit din cei doi rinichi si caile evacuatoare ale urinii, calicele, bazin, uretere, vezica urinara si uretra. Rinichii, organele secretoare ale urinii, au forma de boaba de fasole. Fiecare rinichi este inconjurat de un  strat celuloadipos si este invelit de o capsula fibroasa.

Rinichiul

Principalul component al aparatului urinar, este un organ pereche situat in spatiul retroperitoneal al cavitatii abdominale de o parte si de alta a coloanei vertebrale. Axul longitudinal al rinichiului nu este paralel cu coloana vertebrala, ci oblic, polul superior fiind mai apropiat de coloana, iar cel inferior mai departat. Proiectat pe schelet, rinichiul drept corespunde vertebrelor T12 - L3, iar cel stang corespunde vertebrelor T11 - L2. Rinichiul este asezat in loja renala, formata de fascia renala care este alcatuita dintr-o foita anterioara sau fascia Toldt, care se continua pe dinaintea venei cave inferioare si aortei cu cea de partea opusa, si o foita posterioara sau fascia Zuckerkandl. In partea superioara, cele doua foite invelesc si glanda suprarenala, de care adera foarte strans, iar mai sus se unesc si se prind pe fata inferioara a muschiului diafragm. Intre foitele fasciei renale si capsula rinichiului se gaseste o masa de grasime, care formeaza capsula adipoasa a rinichiului, iar intre foita posterioara si peretele posterior al abdomenului se afla grasimea pararenala Gerota.

Forma rinichiului si dimensiunile. Rinichiul se aseamana cu un bob de fasole si prezinta: o fata anterioara, mai bombata, o fata posterioara plata, convexa, o margine mediala, concava, si doua extremitati - superioara si inferioara.

Pe marginea mediala si ceva mai apropiat de polul superior se afla hilul rinichiului, locul pe unde patrund sau ies din rinichi formatiunile pediculului renal, format din pelvisul renal, artera si vena renala, limfatice si nervi. Hilul este marginit de o buza anterioara si alta posterioara si prin el se patrundeintr-o cavitate din interiorul rinichiului denumita sinus renal in care se gasesc pelvisul renal, ramurile arterei si venei renale, limfatice, nervi si tesut conjunctiv lax.

Greutatea rinichiului este de 120 - 200 g, lungimea de 11 - 12 cm, grosimea de 3 - 4 cm, iar latimea de 5 - 6 cm.

Raporturile rinichiului. Fata posterioara are aceleasi raporturi la ambii rinichi. Astfel, prin intermediul capsului adipoase, a fasciei retrorenale si grosimii pararenale, ea vine in raport superior de arcul lombocostal si a 12-a coasta cu muschiul diafragm si corespunde hiatusului dintre stalpii lateral si intermediar ai acestuia.

Polul superior al rinichiului vine in raport cu glanda suprarenala. Raporturile fetei anterioare: La rinichiul drept, fata anterioara vine in raport cu flexura dreapta a colonului, superior de acesta cu lobul drept al ficatului, iar inferior cu colonul ascendent, in partea laterala, cu portiunea descendenta a duodenului in partea mediala. Fata anterioara a rinichiului stang este intretaiata de radacina mezocolonului transvers si portiunea corespunzatoare regiunii mezocolonice vine in raport cu splina, coada pancreasului. In partea inferioara vine in raport cu colonul descendent, lateral, iar in rest este acoperita de peritoneul parietal.

Structura rinichiului. Rinichiul este invelit la exterior de o capsula fibroasa, sub care se gaseste un strat discontinuu de fibre musculare netede. Pe o sectiune frontala, parenchimul renal, cuprins intre capsula fibroasa si sinusul renal, se prezinta alcatuit din substanta corticala, dispusa la periferie, de culoare rosie bruna, si substanta medulara spre centru, de culoare mai deschisa si cu striatii in lungul ei.

Substanta medulara este formata din 9 - 14 piramide renale sau piramide Malpighi, de aspect triunghiular pe sectiune si de forma conica, spatial orientate cu baza spre periferie si varful spre sinusul renal. Substanta corticala periferica de sub capsula se numeste cortex corticis.

Piramidele renale sunt alcatuite din tubii renali drepti sau tubii Bellini, din tubii colectori ce se deschid iin tubii drepti si intr-o parte a ansei Henle care coboara pana la piramide. Varful piramidei poarta denumirea de papila renala si prezinta 15 - 20 orificii prin care se deschid tubii renali drepti, varsand urina in calicele mari. Papilele renale se deschid in calicele mici, situate in sinusul renal. O piramida renala cu substanta corticala din jurul sau formeaza un lob renal. Corticala si medulara rinichiului sunt alcatuite din tubii uriniferi si vasele de sange care le apartin. Tubul urinifer este format la randul sau din nefron si tubul colector.

Nefronul constituie unitatea structurala si functionala a rinichiului, fiind alcatuit din corpusculul renal, tubul contort proximal, ansa Henle si tubul contort distal sau segmentul intermediar ce se deschide in tubul colector.

Corpusculul renal Malpighi este format din capsula Bowman si glomerulul vascular. Capsula Bowman este o membrana epiteliala alcatuita dintr-o foita parietala formata dintr-un strat de celule epiteliale turtite, asezate pe membrana bazala. Aceasta foita se continua cu polul superior al capsulei din tubul contort proximal, iar la polul vascular din partea opusa cu o foita viscerala care adera intim pe ansele glomerulului. Intre cele doua capsule ale foitei s-a format astfel o cavitate in care se acumuleaza urina primara, rezultata din filtratul glomerular.

Tubul contort proximal, lung de aproximativ 30 mm si ghemuit, continua foita parietala a capsului Bowman. Peretele sau este contituit din celule cubice, care spre lumen, prezinta microvili, ce maresc suprafata celulei prin care se resorb in capilarele din jur anumite substante din urina primara. Odata cu resorbtia au loc procese de secretie a substantelor, formand urina finala. Tubii contorti impreuna cu corpusculii renali sunt situati in corticala, iar numarul corpusculilor renali este de peste un milion.

Ansa Henle continua tubul contort si patrunde in piramidele Ferrein, ajungand pana in piramidele renale. Segmentul subtire al ansei Henle are o lungime variind intre 5 - 20 mm, iar lungimea totala a ansei este de 20 - 40 mm.

Tubul contort distal lung de aproximativ 10 mm, continua ramira ascendenta a ansei Henle si este situat in corticala, in vecinatatea corpusculului renal.

Tubul colector trece din corticala in piramidele Ferrein si mai departe in piramidele renale.

Vascularizatia si inervatia. Rinichii primesc sange prin arterele renale, ramuri ale aortei abdominale. Artera renala dreapta, in traiectul ei spre hil, trece posterior prin vena cava inferioara. Inainte de a intra in hil, arterele renale se ramifica in ramuri prepielice si o ramura retropielica. S-a constatat ca arterele renale prezinta o distributie segmentara. Fiecare segment poseda spre hil un pedicul segmentar, iar teritoriul pe care il iriga nu prezinta limite de separatie vizibila la suprafata rinichiului.

Venele din corticala si medulara continua reteaua capilara din jurul tubilor contorti si a ansei Henle, urca spre venele stelate, iar de aici pornesc venule spre venele arcuate, anastomozate intre ele. Venele din jurul tubilor drepti ai piramidelor se varsa in venele acsuate. Acestea se continua cu venele interlobare si, in ultima instanta formeaza venele renale dreapta si stanga, afluenti ai venei cave inferioare.

Limfaticele merg la ganglionii lombari.

Inervatia este data de fibre simpatice provenind din nervii splanhici, care pe calea vaselor ajung la rinichi. 

Caile Urinare

Caile de eliminare a urinii incep in sinusul renal, cu calicele mici si mari si pelvisul renal.

Calicele renale mici continua tubii drepti si colectori ai piramidelor renale. Ele se insera, in profunzimea sinusului,pe papilele renale carora le corespunde ca numar.

Calicele renale mari iau nastere din confluenta calicelor mici si sunt in numar de 2­-3. Prin unirea lor se formeaza pelvisul renal (bazinetul).

Pelvisul renal este un prim rezervor de colectare a urinii, cu o capacitate de aproximativ 10 ml. Pelvisul renal poate avea forme diferite. El este de tip ampular, asemanandu-se cu o palnie, de tip dendritic, cand acestea sunt lungi sau prezinta forme intermediare. Ca situatie anatomica, pelvisul renal are o portiune intrarenala si alta extrarenala.

Ureterul

Ureterul este un conduct lung de 30 cm care se intinde de la bazinet la vezica urinara, i se descriu o parte abdominala si alta pelviana. In lungul sau ureterul prezinta trei portiuni stramtate, in care sunt cuprinse doua parti fusiforme de calibru mai mare. O stramtoare se afla la origine, alta la  intrarea in bazin, formand flexura marginala si ultima la capatul terminal, in peretele vezicii urinare. Portiunea terminala a acestuia se numeste jonctiune ureterovezicala.

Vezica Urinara

Vezica urinara este un organ cavitar, cu o capacitate de 250-300 ml, situat in pelvis, posterior de simfiza pubiana. Prin structura sa, vezica urinara are cateva caracteristici care o deosebesc de alte rezervoare din organism. Acestea constau in marea ei plasticitate, in puterea de a mentine urina fara resorbtie si secretie, si totodata in puterea de expulzie pana la ultima picatura de urina.

Forma vezicii urinare difera dupa cat este de goala sau de plina. Cand este goala are forma semilunara, partea ei superioara formand o concavitate cu deschiderea in sus, care aproape atinge partea inferioara sau fundul vezicii. Cand este plina, vezica devine ovoida si depaseste superior simfiza pubiana,venind in contact cu peretele anterior al abdomenului. Vezica urinara prezinta o fata anterioara, doua fete laterale si o fata posterioara.

Uretra

Uretra constituie ultima parte a cailor urinare, iar la barbat este si ultima parte a caii spermatice.

Uretra masculina lunga de 25 cm, are trei portiunin:prostatica, membranoasa si spongioasa. In traiectul sau, uretra descrie o curba subpubiana, cu concavitatea orientata anterior si superior si alta la originea uretrei spongioase, cu deschiderea orientata inferior, care dispare in erectie.

Uretra feminina mult mai scurta (4-5cm) si mai larga decat la barbat si diferita de aceasta, constituie ultima parte a cailor nurinare, fiind separata de calea genitala. Ea incepe la nivelul vezicii cu orificiul intern al uretrei si se deschide in vestibulul vaginului sub clitoris, prin orificiul extern al uretrei, situat in varful unei ridicaturi numita papila uretrala. 

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

1.2  Notiuni de fiziologie.

1. Functia de excretie. Lichidul interstitial care prezinta mediul intern al organismului si in care se scalda toate celulele, sufera modificari permanente ale compozitiei sale chimice din cauza produsilor de catabolism rezultati din activitatea celulara. Dar celulele nu-si pot desfasura activitatile fiziologice decat cu conditia mentinerii constante a compozitiei chimice a mediului intern.

Rinichiul reprezinta principalul organ care epureaza organismul de substante neutilizabile rezultate din catabolismul tisular. Prin capacitatea sa de a elimina cantitati variabile de urina cu compozitie chimica variata, rinichiul contribuie la mentinerea constanta a volumelor lichidiene, a echilibrului acido-bazic, a presiunii osmotice a mediului intern si a concentratiei in aceste lichide a unor importanti constituienti chimici. Rinichiul intervine si in reglarea circulatiei, prin capacitatea sa de a sintetiza renina, si in reglarea eritropoiezei, sintetizand eritropoietina.

Rinichiul primeste 1200 - 1300 ml sange/min., ceea ce reprezinta aproximativ ¼  din debitul cardiac.

2. Formarea urinii Mecanismul de formare a urinii cuprinde trei procese fundamentale: ultrafiltrarea plasmei la nivel glomerular, resorbtia si secretia anumitor constituienti in tubi.

A. Ultrafiltrarea glomerulara este un proces dirijat de forte fizice, in urma caruia aproximativ 1/5 din cantitea de plasma care iriga rinichii, trece prin membrana filtranta glomerulara, extrem de subtire, in cavitatea capsulara. Membrana filtranta nu se comporta ca o membrana inerta, ci prin proprietatile ei fiziochimice, permite trecerea selectiva doar a unor constituienti si blocheaza trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular are o compozitie electrolitica identica cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine. Ultrafiltrarea glomerulara este rezultatul presiunii efective de filtrare, care se exercita la nivelul tuturor capilarelor din organism.

Ultrafiltratul plasmatic, strabatand diferitele segmente tubulare, sufera profunde modificari cantitative si calitative ca urmare a unor intense procese de reabsorbtie si secretie.

B. Reabsortia tubulara este procesul prin care sunt recuperate anumite substante utile organismului din ultrafiltratul glomerular, mentionandu-se astfel homeostazia lor plasmatica. Procesul este selectiv, in sensul ca se realizeaza maximal pentru fiecare substanta intr-un anumit segment tubular prin actiunea unor mecanisme celulare specifice, fiind conditionat de debitul substantei respective si de necesitatile organismului.

C. Secretia tubulara este procesul invers celui de reabsortie, transportand anumite substante din capilarele peritubulare in lumenul tubului. Are rolul de a elimina atat substantele straine organismului, cat si substantele prezente obisnuit in sange.

- Reglarea activitatii renale se face pe cale nervoasa si pe cale umorala.

Reglarea nervoasa se realizeaza prin fibre vegetative care se distribuie arteriolelor, glomerulului si tubilor. Sistemul vegetativ contribuie indirect la controlul elaborarii urinii, prin influentarea conditiilor de irigare renala. Stimularea nervilor renali si a unor zone presoare din bulb, hipotalamus si scoarta cerebrala determina vasoconstrictie renala si scaderea diurezei pana la anurie. Stimularea nervilor vegetativi renali produce si scaderea eliminarilor urinare de Na⁺ prin cresterea reabsorbtiei tubulare a ionului.

Reglarea umorala este realizata de catre mai multi hormoni. Hormonul antidiuretic (ADH), secretat de nucleii hipotalamici si eliberat din neurohipofiza, controleaza eliminarile urinare de apa. Sub actiunea ADH creste reabsorbtia de apa in tubii distali colectori, concomitent cu diminuarea volumului si cresterea concentratiei urinii.

Mictiunea

Urina elaborata de rinichi ajunge prin tubii colectori la nivelul papilelor, umple calicele si bazinetul, apoi prin constrictia acestora, este eliminata in ureter. Prin unde de constrictie urina este transportata de-a lungul ureterului pana la vezica urinara.

Vezica urinara este organul cavitar muscular in care se acumuleaza urina intre mictiuni. Urina este descarcata in jeturi prin cele doua orificii ureterale, deoarece ele au un traiect in peretele vezical si nici nu se poate scurge prin uretra fiindca colul vezical este prevazut cu doua sfinctere, unul neted, involuntar, care inconjoara inceputul uretrei si celalalt striat, controlat voluntar.

Vezica urinara are proprietatea de a-si mari capacitatea in timpul umplerii, fara modificari importante ale tensiunii peretilor si ale presiunii intravezicale. Aceasta proprietate, denumita plasticitate, este rezultatul unei adaptari a tonusului musculaturii vezicale la cresterea continutului.

Inregistrarea presiunii intravezicale a aratat ca, dupa o usoara crestere initiala la primele jeturi de urina, presiunea inregistreaza un platou in timpul umplerii vezicale pana la volumul de 300 - 400 ml, cand are loc cresterea brusca a presiunii si este declansata mictiunea reflexa cand imprejurarile permit. Prima senzatie de plenitudine vezicala este perceputa la un volum de 100 - 150 ml, la 150 - 200 ml este resimtita prima dorinta de mictionare, iar peste capacitatea fiziologica vezicala (250 - 400 ml) apar contractii puternice ale musculaturii peretelui vezical, care determina senzatia necesitatii de a urina.

Reflexul mictiunii este declansat de distensia vezicala, impulsurile ajung pe fibre aferente din nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic al mictiunii, de unde se descarca impulsuri, care tot prin fibre ale nervilor pelvici produc constrictia musculaturii si relaxarea sfincterului intern al colului vezical. Concomitent are loc relaxarea voluntara a sfincterului extern striat si urina incepe sa se evacueze din vezica. Procesul evacuarii este ajutat si de contractia musculaturii abdominale si a diafragmului care, crescand presiunea intraabdominala, comprima vezica. Reflexul medular al mictiunii este controlat de numerosii centri supramedulari cu rol facilitar.

Notiuni de semiologie.

A. Anamneza. Numerosi agenti, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul, determinandu-i functiile. Iata de ce anamneza ocupa un rol important in patologia renala, evidentiind diferiti factori si agenti care pot favoriza sau produce leziuni renale. Oboseala si subalimentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea diferitele boli renale. Socul si traumatismele cu tesuturi pot realiza chiar grave leziuni renale, in special tubulare. Unele substante toxice sau medicamente (sulfamidele, penicilinele), prin mecanisme toxice sau toxicoalergice, pot actiona asupra intregului nefron, cu precadere asupra tubilor, realizand tubulonefroze grave. Graviditatea favorizeaza infectii urinare sau poate chiar duce la aparitia nefropatiei de sarcina". Bolile altor aparate sau organe au adeseori rasunet renal. De exemplu, endocardita lenta, hipertensiunea arteriala, ateroscleroza intereseaza frecvent si rinichiul. Adenomul de prostata, stricturile uretrale, litiaza renouretrala favorizeaza staza si infectia renala. Dar cel mai important rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au infectia streptococica a cailor aeriene superioare si infectia de focar. Iata de ce diagnosticul si tratamentul corect al anginelor si amigdalitelor, al granuloamelor dentare, al reumatismului acut, al sinuzitelor etc., nu consta numai in suprimarea unor suferinte, ci si in prevenirea unor boli grave si adeseori incurabile.

B. Simptome functionale. Cele mai revelatoare simptome functionale pentru afectarea aparatului renal sunt: durerea, tulburarile de mictiune, tulburarile in emisia urinii, piuria, hematuria.

a) Durerea in regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau bilateral, reprezinta deseori simptomul de debut al unei afectiuni renale. Daca durerea iradiaza spre partea antero-inferioara a abdomenului, urmarind traiectul ureterului, spre regiunile genitale externe si coapsa interna respectiva supozitia capatand si mai mult temei.

- Durerea lombara, spontana, unilaterala, de intensitate redusa sugereaza o ptoza renala, litiaza renala lenta, o pielonefrita, o tuberculoza sau cancer renal.

- Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in glomerulonefritele acute si cronice, in sclerozele renale etc.

- Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in crize paroxistice si cand debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe traiectul ureterului spre fosa iliaca, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea de colica renala sau nefretica. Durerea este atroce, permanenta, cu intensificari paroxistice si are caracter de sfasiere, arsura, intepatura sau greutate. Bolnavul eate agitat, cauta o pozitie de usurare, are senzatii imperioase de mictiune, dar nu reuseste sa urineze decat cateva picaturi de urina concentrata, continand adesea sange. Durerea poate difuza si in regiunea lombara opusa. In timpul colicii pot aparea si alte semne urinare (polakiurie, oligurie, tenesme vezicale) sau tulburari gastrointestinale reflexe (greturi, varsaturi, meteorism, constipatie). Uneori colica apare fara o criza anume, alteori este provocata de zdruncinaturi, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedata de dureri lombare vagi, arsuri la mictiune sau hematurie, dar de obicei apare brutal, fara prodroame si dureaza ore sau zile. Apare in litiaza renala, mai rar in hidronefroza, in cancerul sau tuberculoza renala.

b) Tulburari in emisia urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retentie de urina, enurezis si incontinenta.

I. Prin polakiurie se ingelege cresterea frecventei mictiunilor iar prin disurie, dificultatea sau durerea la mictiune. Aceste tulburari apar de obicei impreuna. La barbati, indeosebi peste 60 de ani, prima cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata. Cistita este insa cea mai frecventa cauza. Tuberculoza este de asemenea o cauza a cistitei.

II. Nicturia desemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale noaptea pentru a urina. Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundara afectiunilor care provoaca disuria, polakiuria si poliuria, dar adeseori este un semn de insuficienta cardiaca sau scleroza renala.

III. Retentia de urina poate fi completa, in care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pana la ombilic, bomband in hipogastru. Retentia este imcompleta cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli complet continutul vezical, care se poate infecta rapid. Retentia de urina apare in tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale si unele leziuni ale sistemului nervos, hemoragie cerebrala, paralizie generala, stari comatoase etc.

IV. Incontinenta de urina este emisia involuntara de urina. Apare in special la copii. La adulti poate aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemului nervos central sau ale maduvei spinarii.

V. Enurezisul reprezinta pierderea involuntara de urina in timpul noptii, apare la copii.

c) Tulburarile diurezei sunt tulburari ale volumului urinii.

- Poliuria este cresterea cantitatii de urina peste 3000 ml / 24 h. Deoarece 88% din apa filtrata la nivelul glomerului este reabsorbita de tubi, se intelege ca modificarea relativ slaba a acestei reabsorbtii provoaca o crestere importanta a volumului urinii. Se intalneste in stari fiziologice (absorbtie exagerata de lichide), in diabetul insipid sau zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul regresiunii edemelor, cand mari cantitati de apa si sodiu sunt eliminate, la sfarsitul unor boli febrile (pneumonie, febra tifoida etc.) si in boli renale cronice, in stadiul de insuficienta renala. In insuficienta renala, poliuria este datorata, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substantelor toxice cu un volum mai mare de apa din cauza pierderii functiei de concentrare a tubilor.

- Oliguria inseamna scaderea cantitatii de urina sub 600 ml / 24 h. Apare dupa reducerea ingestiei de apa, transpiratii abundente, febra, pierderi mari de lichide prin diaree sau varsaturi. Oliguria patologica apare fie prin scaderea filtratului glomerular, in insuficinta cardiaca, in colapsul vascular, in colici renale, glomerulonefrite acute sau cronice, fie prin cresterea reabsorbtiei tubulare: nefropatii tubulare.

- Anuria este suprimarea secretiei urinare (rinichii nu mai fabrica urina). Nu trebuie confundata cu retentia de urina, in care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare in general datorita acelorasi factori care produc oliguria, dar are o semnificatie mai grava.

d) Piuria - adica prezenta puroiului in urina - se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinii, dar nu poate fi afirmata decat prin examenul microscopic, care evidentiaza prezenta unor leucocite polinucleare mai mult sau mai putin alterate. Piuria este intotdeauna datorata unei leziuni a aparatului urinar.

e) Hematuria: termen care defineste prezenta sangelui in urina, care dobandeste o culoare rosie - deschisa sau inchisa.

Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare. Bolnavul urineaza succesiv in trei pahare conice: cateva picaturi in primul pahar, partea abundenta a mictiunii in al doilea pahar si ultimele picaturi in al treilea. Daca hematuria apare numai in primul pahar (initiala) inseamna ca este de origine uretrala, daca apare numai in ultimul (terminala) este vezicala, iar daca apare in toate cele trei pahare (totala) este de origine renala. In fapt, aceasta distinctie este schematica, deoarece orice hematurie abundenta este totala. Hematuria poate fi deci de natura renala, prostatica, uretrala.

C. Semne fizice. Examenul obiectiv al aparatului urinar se face in ordinea clasica.

1. Inspectia generala ofera importante date diagnostice. De exemplu, pozitia "in cocos de pusca" (in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu colica nefritica, pentru usurarea durerii. Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala cronica (uremie). Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hidratare extracelulara. Uneori este discret, alteori considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular subcutanat din intreg organismul, cu colectii lichidiene in toate seroasele (pleura, pericard, peritoneu).

Edemul renal este alb, nedureros, moale, cu piele lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata, maleole, la inceput vizibil numai dimineata. Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainii. La bolnavii care stau la pat ocupa partile declive: regiunea lombosacrata si fata interna a coapselor. Se spune in general ca edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sunt ferme. In realitate, edemele de aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul, indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. Edemul renal apare in glomerulonefrita acuta si cronica si cu sindroamele nefrotice, fiind datorate retentiei exagerate de sodiu si apa prin diminuarea filtrarii glomerulare si cresterea reabsorbtiei tubulare. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme. Edemele cardiace sunt simetrice si initiale moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure uneori dureroase. Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si cardiace.

Edemele de carenta apar in perioada de restrictie alimentara si sunt provocate de scaderea proteinelor plasmatice.

Edemele mai pot aparea si in tulburarile venoase (tromboflebite si varice), in inflamatii si obstructii limfatice.

2. Inspectia locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumorile renale si hidronefroze, sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob vezical. Informatii importante se obtin prin palpare, putem sa apreciem astfel ptoza renala, cresterea volumului rinichiului si pezenta punctelor dureroase. O manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful degetelor sau cu marginea cubitala a mainii, care declanseaza dureri vii in caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrite acute.

D. Examene complementare. Examenul urinii la emisie constituie o parte obligatorie a examenului clinic al aparatului urinar. Se consemneaza volumul, transparenta, culoarea, luciul, mirosul si reactia (pH) urinii.

Urina este o solutie apoasa de substante organice (uree, acid uric, creatinina etc.) si substante anorganice (cloruri, sodiu, potasiu).

- Volumul urinii in 24 de ore atinge in medie 1500 ml, putand varia in raport cu lichidele ingerate si cu pierderile de apa pe alte cai (diaree, varsaturi, transpiratie).

- Culoarea si aspectul urinii in stare normala este limpede, transparenta, colorata in galben deschis pana la galben - roscat. Poate deveni tulbure cand contine puroi, sange, mucus, albumina sau in cazul eliminarii sporite de saruri. Culoarea devine de un rosu - intens in hematurii sau hemoglobinurii si de un brun inchis in ictere. In insuficienta renala cronica, urinile sunt clare si decolorate, chiar daca exista oligurie.

- Mirosul urinilor normale este fad sau usor aromatic. In diabet au miros de mere acre; mirosul fetid semnifica infectii urinare grave, indeosebi pielonefrite colibacilare.

- Reactia urinii este acida, pH-ul variind intre 5,8 si 7,8. In geneza calculilor, pH-ul urinar joaca un rol foarte important, deoarece solubilitatea diferitelor saruri este dependenta de el. La pH-ul acid fosfatii sunt solubili, pe cand acidul uric si cisteina se cristalizeaza.

- Densitatea. Masurarea acestei constante fizice a urinii poate furniza date orientative asupra capacitatii functionale a rinichiului sau (si asupra anumitor diagnostice de boala). Este un indicator indirect si aproximativ al osmolaritatii urinii. In conditii fiziologice, densitatea urinara variaza intre 1005 si 1030, in functie de tipul de alimentatie, volumul lichidelor ingerate si nivelul diurezei, fiind mai constanta noaptea si avand valori diferite de la un esantion de urina la altul pe parcursul zilei.

In patologie, determinarea densitatii urinare spontane permite, de regula, diferentierea unei glomerulonefrite difuze acute (D. normala) de una cronica (D. scazuta) si poate facilita diagnosticul altor nefropatii sau exclude afectarea renala in conditii de hiperazotemie. Densitatea spontana a urinii variaza intre 1015 - 1022, limitele maxime situandu-se intre 1001 - 1035.

Cu cat volumul urinii este mai mic (oligurie), cu atat densitatea este mai mare si invers. In bolile renale, care altereaza functiile renale, densitatea scade.

In stare normala, urinile nu contin albumina, glucoza, pigmenti biliari.

Proteinuria (albuminuria) inseamna prezenta proteinelor in urina si se intalneste in glomerulonefrite, sindrome nefrotice, infectii pielorenale, tuberculoza renala. De obicei proteinuria este de 1 - 5 g/l, dar uneori poate ajunge la sau depasi 40 g/l. In practica, analiza calitativa a proteinuriei se efectueaza prin electroforeza pe hartie sau medii de gel.

Glicozuria este semn clasic al diabetului zaharat si apare cand glucoza din sange atinge 1,40 - 1,80 % (hiper - glicemie) depasind capacitatea de reabsorbtie a glucozei in tubii uriniferi.

In afara proteinelor si a glucozei, in urina pot aparea si alte elemente patologice: acetona (in diabetul zaharat cu acidoza), lipide (nefroza lipoidica), fermenti si saruri biliare (icter mecanic), hemoglobina.

Examenul urinii trebuie completat cu studiul sedimentului urinar care face parte din examenele de rutina in practica clinica, permite obtinerea de informatii atat in cazul unei nefropatii, cat si in anumite afectiuni extrarenale. Examinarea sedimentului urinar este o etapa obligatorie in examinarea oricprei nefropatii.

In stare normala, sedimentul contine pe un camp microscopic 1 - 2 hematii, 1 - 2 leucocite si rare celule epiteliale. In stare patologica pot aparea numeroase hematii, leucocite, cilindri, cristale.

Prezenta acestora poate modifica sau nu aspectul macroscopic al urinii: tulbure de la emisie in leucociturii; fetida in cursul unei afectiuni urinare; rosie sau bruna in prezenta hematuriei; rosie caramizie in prezenta uratilor.

Examenul bacteriologic al urinii - urocultura. La subiectul sanatos urina este sterila in toate segmentele aparatului urinar. Ea se poate contamina in momentul emisiei prin flora saprofita a uretrei anterioare (la barbat) si regiuni vulvo - vaginale (la femeie) si din aceasta cauza se accepta in practica ca normala prezenta in urina a maximum 10000 germeni/ml, indeosebi stafilococ alb. Examenul bacteriologic implica prelevarea urinii in conditii sterile. Pentru determinarea cantitativa exacta se efectueaza urocultura cu dilutie 1/1000. Studiul calitativ presupune identificarea germenilor. Infectia urinara este, in general, monomicrobiana, cel mai frecvent produsa de bacili gram negativi (Escherichia Coli, B. Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

Explorari functionale.

Rinichiul este un organ de importanta vitala, intervenind prin functiile sale in mentinerea homeostaziei organismului. Datorita mecanismelor compensatoare de care dispune, leziunile renale nu se exteriorizeaza insa intotdeauna clinic. Explorarile functionale renale au rolul sa evidentieze aceste leziuni in stadiile initiale.

Clearance-ul sau coeficientul de epurare plasmatica al unei substante este cantitatea de plasma in mililitri care este curatata de aceasta substanta intr-un minut.

Prin aceasta metoda se pot studia, separat, filtrarea glomerulara, fluxul plasmatic renal, reabsorbtia sau secretia tubulara. Filtratul glomerular se cerceteaza cu ajutorul unor substante (insulina, manitol, creatinina), eliminate numai prin filtrarea glomerulara, fara a fi nici reabsorbite, nici secretate de tubi. Valoarea clearance-ului acestor substante exprima valoarea filtratului glomerular, fiind de cca 130 ml/minut, ceea ce revine la aproximativ 180 l plasma filtrata in 24 de ore. In practica se foloseste clearance-ul creatininei (Clcr), determinarea sa fiind mai simpla. Scaderea sub 70 ml/minut indica o insuficienta renala usoara. Scaderea sub 30 ml/minut indica o insuficienta renala grava. In general, scade in glomerulonefrite acute si cronice, deci in leziuni glomerulare.

Fluxul plasmatic real este cantitatea de plasma sanguina exprimata in ml/minut, care iriga parenchinul renal. Se utilizeaza substante ca acidul paraaminohipuric sau diiodrastul, care sunt complet eliminate din plasma, in cursul unei singure treceri prin rinichi. Clearance-ul acestor substante este de 600 - 700 ml/minut. Scade in soc, insuficienta renala, glomerulonefrite cronice, scleroze renale. Rebsorbtia tubulara se cerceteaza cu ajutorul substantelor reabsorbite la nivelul tubilor. In mod obisnuit se foloseste glucoza, valorile normale fiind de 250 - 400 ml/minut.

Explorarea globala a functiilor renale se face cercetand substantele azotate, functia de osmoreglare, echilibrul acido-bazic, functia de eliminare a colorantilor. Aceste probe devin de obicei patologice cand apare o insuficienta a mai multor functii renale sau chiar globala, prin progresarea leziunilor.

Retentia substantelor azotate in sange apare in majoritatea bolilor renale.Valorile normale de acid uric sunt de 3 - 5 mg%. Deci, hiperuricemia precoce este un semn de alarma. Dar acidul uric creste si in unele afectiuni extrarenale: guta, leucemie, pneumonie, etc.

Ureea are ca valori normale 20 - 40 mg%. Intre 40 - 50 mg% se considera ca este azotemie de alarma, iar valorile peste 50 mg% (hiperazotemie) reprezinta un semn de insuficienta renala. Apare in glomerulonefrite acute si cronice, sclerozarenala, pielonefrite. Hiperazotemia poate fi datorata si unor cauze extrarenale: regimuri bogate in proteine, regimuri lipsite de sare sau eliminari mari de sare, insuficienta cardiaca cu oligurie, hemoragie, etc.

Creatinina are o valoare normala de 0,6 - 1,3 mg%. Valori peste1 mg% caracterizeaza insuficienta renala, retentia fiind atat mai mare, cu cat gradul de afectare a functiei renale este mai important.

Mentinerea echilibrului osmatic, prin eliminarea de apa si saruri din organism, este o funtie de baza a organismului. Se stie ca presiunea osmotica depinde de cantitatea elementelor dizolvate, rolul cel mai important (70-80%) detinandu-l ionii de N, Cl, HCO. In mentinerea echilibrului osmotic, rinichiul detine un rol de mare insemnatate. Se stie ca apa totala din organism atinge40 - 50 l, adica 50 - 70 % din greutatea corpului, 35 l apa gasindu-se in sectorul celular si 14 l in sectorul extracelular.

Filtrarea glomerulara (FG) este unul din procesele fundamentale prin care rinichiul isi indeplineste functia de evare selectiva pentru organism. In mod fiziologic prin capilarele glomerulare trec in medie de 600 ml plasma/min, din care se filtreaza 120 ml/min.

Masurarea filtrarii glomerulare se realizeaza prin doua modalitati: indirect, prin masurarea concentratiei plasmatice a ureei si mai ales a creatininei, si direct prin mijlocirea tehnicilor de clearance.

Diureza (volumul urinar/24 h), se masoara colectand cu exactitate urina tuturor mictiunilor din cursul unei zile, cu golirea completa a vezicii la fiecare mictiune. Diureza normala este de 1000 - 2000 ml, cu valori fiziologice intre 500 - 2500 ml, dependente de alimentatie, temperatura ambianta si de cantitatea lichidelor ingerate.

Intre ingestia si excretia de apa trebuie sa existe un echilibru. Apa provine din bauturi (cca 1 l/zi) si din alimente. Apa este eliminata pe cale urinara (1 - 2 l/zi) cutanata si pulmonara (cca 800 ml) si prin scaune (100 ml). Retentia si eliminarea apei din organism sunt legate de electroliti.

Mentinerea echilibrului acido-bazic este o alta functie de baza a rinichiului. In clinica, explorarea se face cercetand pH-ul urinar si aciditatea urinii, amoniacul urinar, rezerva alcalina si pH-ul sanguin. In conditii normale rezerva alcalina este de 50 - 60  vol CO2 %. In insuficienta renala din cauza acidozei, rezerva alcalina poate scadea pana la 20 vol CO2%.

Explorarea functiei de eliminare a colorantilor da informatii pretioase asupra functiei renale. Se injecteaza intravenos 1 mg fenolsulfonftaleina (PSP), si se recolteaza urina la 15 - 30 - 60 - 120 de minute. In conditii normale se elimina in 15 minute cel putin 25 % din colorant, in 60 de minute 60 %, iar in 120 minute 70 %. Valorile inferioare sunt patologice.

Explorarea izotopica a rinichilor este o proba mai recenta prin care se apreciaza valoarea functionala a fiecarui rinichi in parte. Se foloseste iod radioactiv.

Explorarea radiologica a aparatului urinar reprezinta un examen indispensabil in unele boli renale. Se folosesc urmatoarele metode:

- radiografia simpla (pe gol) permite sa se studieze pozitia, forma, dimensiunile rinichiului, precum si prezenta unor calculi radioopaci. Se efectueaza dupa pregatirea prealabila a bolnavului (clisma evacuatoare).

- urografia este o metoda care consta in efectuarea unor radiografii renale, prima de gol, iar celelalte la 10 - 20 - 30 de minute, dupa introducerea intravenoasa a unei substante de contrast pe baza de iod (Odiston). Pregatirea bolnavului consta in golirea intestinului de continutul sau (clisma) si intr-o restrictie de apa si alimente solide in timpul celor 12 ore care preceda examenul. Obligatoriu se testeaza sensibilitatea la iod. Urografia este o metoda foarte pretioasa, dand informatii despre valoarea functionala a rinichilor si despre modificarile anatomice ale arborelui urinar. Cand substanta de contrast iodata se introduce prin sonda ureterala, metoda se numeste pielografie ascendenta. Pielografia da informatii asupra starii anatomice a cailor excretoare (ureter, bazinat, calice).