MOTTO:

Sa cercetam cele ce s-au petrecut,

Sa cunoastem cele prezente,

Sa aplicam cele invatate'.

_(Hipocrate)

MOTIVATIE

Numai o viatǎ scurtǎ ne este acordatǎ pe planeta PǍMANT si fiecare trebuie sa-si punǎ intrebarea:

"Cum as putea sǎ investesc in puterile mele asa incat sǎ aduc cel mai mare folos?"

"Cum as putea face mai mult pentru sǎnǎtatea mea si pentru folosul semenilor mei?"

Pentru cǎ viata, numai atunci are valoare cand este folositǎ pentru atingerea acestor scopuri.

Litiaza reno-ureterala este consecinta actiunii a numerosi factori de risc.

Rinichiul asigura pe de o parte, conservarea apei in organism, iar pe de alta parte excreta o serie de produsi cu solubilitate redusa.

Cand urina devine suprasaturata cu materiale insolubile si/sau conservarea apei este excesiva, se formeaza cristale; acestea precipita in anumite conditii si astfel apar calculii de diferite marimi.

Am ales aceasta afectiune in dorinta de a acumula cat mai multe cunostiinte, pentru a-i putea ajuta pe cei ce se confrunta cu astfel de afectiuni si care asteapta sa fie ajutati.

PLANUL LUCRARII

DEFINITIE:

- Anatomie si fiziologie

- Notiuni generale

- Anatomie patologica

ETIOPATOGENIE

MANIFESTARI CLINICE

INVESTIGATII PARACLINICE

DIAGNOSTIC POZITIV

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

EVOLUTIE

COMPLICATII

TRATAMENT PROFILACTIC

10. TRATAMENT MEDICAMENTOS

11. EDUCATIE PENTRU SANATATE - REGIM

IGIENO - DIETETIC

Plan de ingrijire a pacientului cu litiaza renala

Prezentarea celor 3 cazuri

Culegerea datelor

Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nursing

Planificarea ingrijirilor

Realizarea interventiilor

Evaluarea

tabel cu medicatia

tabel cu analize de laborator

examinari paraclinice

interventii constante

Evaluare finala

Evaluarea globala

Concluzii

Bibliografie

Litiaza urinara

Definitie. Litiaza renala este constituirea de formatiuni dure (pietre) in aparatul urinar in urma precipitarii unor substante care in mod normal se gasesc dizolvate in urina.

Litiaza renala constituie prin excelenta o boala medico-chirurgicala. Pe medicul internist il intereseaza in mod deosebit procesul de formare al calculilor, iar in practica medicala recunoasterea si terapia colicii nefretice. Pe chirurg (in mod special pe cel specialist in urologie) il intereseaza terapia chirurgicala a calculilor localizati in diferite regiuni ale cailor urinare.

Prevalenta litiazei renale este apreciata a fi de 1% din populatie. Litiaza afecteaza toate varstele, frecventa ei prezentand variatii importante dupa regiuni, fiind intalnita mai ales in zonele calde

I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI EXCRETOR

Aparatul excretor sau urinar face parte dintre aparatele de export ale materiei deoarece prin el se elimina produsii toxici rezultat din metabolismul tisular.

Aparatul urinar se compune din

rinichi,organul secretor

caile de alimentare: - bazinet

- ureter

- vezica urinara

- uretra

Fig. nr. 1.1 Aparatul urinar

ENERGIA pe seama careia corpul omului traieste si munceste, rezulta din descompunerea sustantelor nutritive aduse de sange la celule. Din aceste descompuneri, pe langa eliberarea de energie, rezulta si apa, dioxid de carbon si alti produsi, care prin acumulare devin toxici pentru organism, deci trebuie sa fie eliminati. Asa este ureea si acidul uric care rezulta din descompunerea proteinelor. Aceste substante daunatoare organismului trec in sange si sunt duse la organele prin care vor fi eliminate, impreuna cu apa de prisos. Eliminarea acestora se face pe mai multe cai

dioxidul de carbon si o parte din apa, se elimina pe cale pulmonara, prin excretie

unele substante toxice dizolvate in apa, se elimina prin pietre, sub forma de sudoare

cei mai multi produsi toxici se elimina sub forma de urina.

ELIMINAREA substantelor rezultate in urma descompunerilor se numeste excretie. Organele la nivelul carora se formeaza urina - rinichii - impreuna cu organele care conduc urina la exterior - caile urinare - alcatuiesc APARATUL EXCRETOR.

Studiind aparatul excretor, structura si rolul organelor care intra in alcatuirea lui, se observa de ce acest aparat constituie principala cale prin care se elimina substantele nefolositoare si daunatoare organismului, rezultate din activitatea celulelor.

Rinichiul

In mod normal se gasesc doi rinichi,drept si stang.

Situatia topografica

Rinichi sunt situati in regiunea cea mai profunda a cavitatii abdominale, de o parte si de alta a coloanei vertebrale, proiectandu-se pe o zona cuprinsa intre ultimele doua vertebre

toracale si primele trei vertebre lombare.

Rinichiul stang este situat cu o jumatate de corp de vertebra mai sus decat cel drept.

Sunt organe retroperitoneale si ocupa un spatiu numit loja renala.

Loja renala este delimitata de o formatiune fibroconjunctiva numita fascia renala.

Intre fascia renala si peretele posterior al abdomenului se afla un alt strat de grasime = grasimea perirenala sau capsula adipoasa perirenala, care este mai dezvoltata pe fata posterioara a rinichiului.

Acest invelis conjunctiv permite rinichiului o oarecare moleilitate si face posibila deplasarea in jos a acestuia(ptoza renala).Aceasta schimbare de pozitie este favorizata de anumite stari ale organismului: sarcina sau slabire marcata si rapida.

Ectopia renala: este o anomalie congenitala de pozitie a rinichiului si consta in oprirea rinichiului, in timpul migratiei embrionare in regiunea iliaca sau lombara.

Mijloace de fixare:

Rinichiul este fixat in cavitatea abdominala prin:

presiunea exercitata de celelalte viscere abdominale

fascia renala

peritoneu

vasele renale

Forma, directie, dimensiuni

Forma rinichiului este asemanatoare unui bob de fasole.

Cei doi rinichi sunt asezati fata in fata cu concavitatea spre coloana vertebrala.

Sunt orientati cu axul mare oblic de sus in jos si dinauntru in afara, fiind mai apropiati prin extremitatile superioare.

Greutatea rinichilor este de aproximativ 300g.Au o consecinta ferma elastica.

Configuratia externa

Suprafata rinichiului, de culoare rosie-bruna, este neteda si lucioasa.

Rinichiul prezinta: - 2 fete: una anterioara

una posterioara

- 2 margini: laterala, convexa

mediala, concava

- 2 extremitati: polul superior

polul inferior

Marginea mediala corespunde hilului renal care reprezinta locul de intrare si iesire al elementelor pedicului renal: vasele renale si bazinetul.

In interiorul rinichiului, hilul se prelungeste cu o scobitura = sinusul renal, in care se gasesesc tesutul conjunctiv gras, ramificatiile vaselor renale si portiunile initiale ale cailor de excretie.

Raporturi

Fata posterioara a rinichilor vine in raport cu peretele posterior al trunchiului, fiind traversata de coasta a 12-a.

Superior aceasta fata vine in raport cu sinusul casto-diafragmatic.

Inferior, prin grasimea para renala merg:

- ultimul nerv intercostal

- nervul ilio-hipogastric

- nervul ilio-inghinal

- nervul genito-urinar, ceea ce explica iradierea durerii spre regiunea inghinala genitala si coapsa, in timpul colicii renale.

Fata anterioara a rinichilor corespunde cavitatii abdominale de care este separata prin peritoneu.

Rinichiul drept vine in raport cu fata inferioara a ficatului, flexura colica dreapta, colonul ascendent si portiunea descendenta a duodenului.

Fata anterioara a rinichiului stang , vine in raport cu: mezocolonul transvers, splina, pancreasul si stomacul, prin bursa omentala, colonul descendent si anseu intestinului subtire. Polul superior al rinichiului corespunde glandei suprarenale de care este separat printr-un sept conjunctiv.

Structura rinichiului

Rinichiul este acoperit la suprafata de o capsula fibroasa, formata dintr-o retea de fibre, conjunctive si elastice care ii asigura o extensibilitate redusa si o rezistenta mare. Desi este aderenta la parenchimul renal, aceasta se poate dezlipi cu usurinta(decapsulare renala).

Sub aceasta capsula se afla o tunica musculara subtire formata din fibre musculare netede.

Pe sectiune longitudinala rinichii sunt formati dintr-o zona externa, galben-bruna = cortica renala

interna, rosu inchis = medulara

Medulara contine niste formatiuni asemanatoare unor trunchiuri de con = piramide renale sau Malpighi, care pe sectiune au forma triunghiulara cu baza spre corticala si varful spre sinus.

Ele prezinta striatii radiare date de tubii colectori renali si vasele sanguine.

La nivelul sinusului, piramidele se termina cu o suprafata convexa = papila renala, care este perforata de 15-20 orificii = aria cribrosa.

Fiecare papila se deschide in cate un colice renal, proeminand cu lumenul acestuia.

Prin orificiile papilare se deschid in colice, tubii urinari. Intre corticala si medulara nu exista o limita precisa. La acest nivel, fiecare piramida trimite in substanta corticala prelungiri sub forma unor mici conuri = piramide corticale sau Ferrein, in numar de 400-500 pentru fiecare piramida. Intre piramidele Ferrein, se pot observa cu lupa, vase sanguine paralele cu aceste piramide si numerosi glomeruli vasculari care pe sectiune proaspata apar ca puncte hemoragice Lobul renal este alcatuit dintr-o piramida Ferrein impreuna cu substanta corticala din jurul ei.

Lobuli nu sunt separati intre ei prin tesut conjunctiv.

Lobul renal este alcatuit dintr-o piramida Malpighi impreuna cu piramidele Ferrein care tin de ea si cu substanta corticala corespunzatoare.

Numarul lobilor renali este egal cu cel al piramidelor renale Malpighi.

Nefronul

Este unitatea anatomica si functionala a rinichiului. Se poate observa la microscop.

Nefronul incepe cu o dilatatie in forma de cupa numita capsula care inconjoara un ghem de capilare (glomerul). Capsula se continua cu un tub sinuos care se deschide intr-un tub colector (aceasta nu face parte din nefron), impreuna cu alti nefroni. Tubul colector, strangand urina de la mai multi nefroni, strabate piramidele renale si se deschide pe varful acestora, varsand urina in pelvisul renal.

La nivelul nefronului se formeaza urina; el constituie unitatea structurala si functionala a rinichiului.

Fiecare rinichi contine aproximativ 1.000.000 de nefroni.

Nefronul este alcatuit dintr-un corpuscul renal si un sistem tubular ce formeaza tubul urinifer.

Corpusculul renal sau Malpighi este situat in zona corticala. El este alcatuit dintr-un glomerul vascular si o capsula epiteliala cu pereti dubli care il inconjoara = capsula Bowman.

Capsula Bowman prezinta:

a. un pol vascular care reprezinta locul de patrundere si iesire al vaselor in corpusculul renal:

- arteriola aferenta = care patrunde in corpuscul se capilarizeaza

si se continua cu arteriola eferenta care iese din corpusculi.

Peretele arteriolei aferente isi pierde membrana elastica la intrarea in glomerul devine discontinu, iar fibrele musculare sunt inlocuite, o parte din ele, de celule mioepiteliale. Celulele mioepiteliale si fibrele nervoase din jur = apa-ratul neuromioepitelial sau juxtamedular cu rol in reglarea debitului sanguin si al presiunii arteriale. Acest aparat are si rol endocrin, de a secreta renina, o substanta vasopresoare.

b. in partea opusa polului vascular, se afla polul urinar care se continua cu primul segment al tubului urinifer = contort proximal.

Tubul urinifer sau renal continua corpusculul renal si este format din 3 parti principale:

a) tubul contort proximal care prezinta o portiune in zona corticala si una in zona medulara

b) ansa lui Henle, un tub in forma de "U", care prezinta o ramura descendenta si una ascendenta

Ramura ascendenta este mai groasa si revine pana in vecinatatea polului vascular, glomerural. La locul de contact, peretele acestui tub este mai ingrosat si formeaza macula densa, care se gaseste langa aparatul juxtaglomerular.

c) tubul comtort distal = este portiunea de la macula densa pana la varsarea in tubul colector care se deschide in colice.

Fig. nr.1.2 NEFRONUL

Vascularizatia rinichiului

Rinichiul este irigat de o vasta retea arteriala care provine din artera renala, ramura a aortei abdominale. Aceasta se divide in interiorul rinichiului, ajungand in final la nivelul glomerulului renal

Aici arteriola eferenta dupa ce iese din corpusculul renal se divide intr-o vasta retea capilara care hraneste tubii contorti, dupa care se varsa in venele renale.

Inervatiatia rinichiului:

Este asigurata de fibre simpatice, provenite din segmentele toracice 10,11,12 ale maduvei spinarii.

Fibrele parasimpatice provin din vag. aceste fibre simpatice si parasimpatice inerveaza vasele, neexistand date asupra influentarii activitatii tubulare.

Aparatul excretor al rinichiului

Bazinetul

Bazinetul sau pelvisul renal reprezinta primul rezervor de acumulare al urinei si se formeaza prin confluenta calicelor renale. Calicele renale sunt tuburi membranoase, mici in care se deschid papilele renale. Ele se insera pe baza papilelor si sunt in numar de 9-14 calice mici.

Acestea conflueaza in 3 calice mari acestea la randul lor formeaza bazinetul.

Bazinetul are forma unei palnii in raport cu hilul renal, bazinetul are o portiune intrarenala sau sinusala si una extrarenala care se ingusteaza si se continua cu ureterul.

Vena renala artera renala si bazinetul impreuna cu nervii si limfaticele renale formeaza pediculul renal.

Ureterul

Ureterul este un conduct lung de 25-30 cm. Care continua bazinetul si se deschide in vezica urinara.

Este situat retroperitoneal

Dupa traiectul pe care il are, i se descriu 2 portiuni:

- abdominala care corespunde peretelui lombar si fosei iliace, pana la stramtoarea superioara a bazinului.

- pelviana, situata in bazin.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Calibrul ureterului este neuniform, prezentand portiuni inguste(la nivelul jonctiunii cu bazinetul si la locul de deschidere in vezica), intre care se gasesc portiuni mai dilatate.

Peretele ureterului este format din 3 tunici concentrice:

- tunica exterioara este conjunctiva si este in legatura cu tesutul conjunctiv subperitoneal.

-tunica musculara sau medie este formata dintr-un strat muscular intern, longitudinal si unul extern, circular.

In 1/3 inferioara se mai adauga un strat longitudinal, extern care se continua cu musculatura vezicii urinare, favorizand prin contractia sa, deschiderea ritmica a orificiilor uretrale.

- tunica interna sau mucoasa care prezinta numeroase cute longitudinale, avand pe sectiune transversala un aspect stelat.

Vascularizarea ureterului:

a)      arterele provin din arterele:

- renale

- spermatice/avariene

- vezicale inferioare

- diferentiale

b)      venele converg spre vena iliaca interna

c)      limfaticele merg spre ganglionii lombari

Inervatia este simpatica si parasimpatica.

Fig. nr. 1.3 Rinichiul

FORMAREA URINEI

Mecanismul de formare a urinei cuprinde 3 procese fundamentale: ultrafiltrarea plasmei la glomerular, reabsorbtia si secretia anumitor constituenti in tubi.

Ultrafiltrarea glomerulara este un proces dirijat de forte fizice, in urma caruia aproximativ 1/5 din cantitatea de plasma care iriga rinichii trece prin membrana filtranta glomerulara, extrem de subtire, in cavitatea capsulara. Membrana filtranta nu se comporta ca o membrana inerta, ci, prin proprietatile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiva doar a unor constituenti si blocheaza trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular (urina primara) are o compozitie electrolitica identica cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine; deci, este o plasma deproteinizata. Ultrafiltrarea glomerulara este rezultatul presiunii efective de filtrare, care se exercita la nivelul capilarelor glomerulare si reprezinta suma algebrica a unor presiuni care controleaza schimburile de lichide la nivelul tuturor capilarelor din organism.

Ultrafiltratul plasmatic, strabatand diferite segmente tubulare, sufera profunde modificari cantitative si calitative, ca urmare a unor intense procese de reabsorbtie si secretie.

La nivelul tubilor uriniferi au loc procese extrem de active, anumiti constituenti ai ultrafiltratului fiind reabsorbiti complet (glucoza etc), sau doar partial (uree), altii fiind adaugati prin secretie (acid uric, creatinina etc.) si altii fiind initial reabsorbiti si apoi secretati (K⁺).

Reabsorbtia tubulara este procesul prin care sunt recuperate anumite substante utile organismului din ultrafiltratul glomerular, mentinandu-se astfel homeostazia lor plasmatica. Reabsorbtia (transportul) diferitilor constituenti din ultrafiltrat prin peretele tubului urinifer se face prin mecanisme active si pasive.

Mecanismele de transport activ au o capacitate limitata pe unitatea de timp si intervin in reabsorbtia glucozei, anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine (B_12, C), fosfatilor anorganici, sulfatilor si a principalilor ioni ai ultrafiltratului (Na⁺, K⁺ etc.).

Mecanismul pasiv nu este limitat de o capacitate maxima si contribuie la reabsorbtia a trei constituenti principali ai ultrafiltratului: apa, ureea. Apa se reabsoarbe in toate segmentele tubului, cu intensitati diferite, pe baza legilor difuziunii si osmozei, astfel incat din cei 125 ml filtrati glomerular pe minut, in vezica ajunge in numai 1 ml/minut (deci se reabsorb 124 ml). In tubul contort si mai ales in cel colector se realizeaza reabsorbtia facultativa a apei si Na⁺ sub controlul ADH si aldosteronului, ajuntandu-se eliminarile urinare in functie de starea de hidratare a organismului.

Secretia tubulara este procesul invers celui de reabsorbtie, transportand anumite substante din capilarele peritubulare in lumenul tubului. Are rolul de a elimina atat substante straine organismului, cat si substantele prezente in mod obisnuit in sange (K⁺, acid uric etc.), unele numai cand se afla in concentratii mari (creatinina). Se realizeaza activ si pasiv.

Secretia activa, avand sediul la nivelul tubilor proximal si distal, se face impotriva unor gradiente electrochimice si de aceea necesita un consum energetic ridicat (secretia de H⁺). Prin eliminarea H⁺, tubii detin un rol fundamental in mentinerea echilibrului acido-bazic al organismului.

Secretia pasiva implica transportul unor constituenti in sensul gradientilor de concentratie si de aceea nu necesita consum enegetic direct. Acest mecanism intervine in secretia de K⁺, a bazelor si acizilor slabi.

Vezica urinara

Vezica urinara este un organ musculo-cavitar, cu functie de rezervor: acumuleaza urina care se scurge continu prin uretere si elimina urina ritmic in exterior, de 4-5 ori in 24h prin actul mictiunii.

Asezare: forma si asezarea vezicii urinare variaza cu varsta si gradul de umplere si golire.

- la fat si nou-nascut este un organ abdomino-pelvin asezat inapoi a simfizei pubiene.

- la adult este un organ pelvin, care numai cand este plina, depaseste prin partea superioara simfiza pubiana si vine in raport cu peretele abdominal.

Forma:

- la copil este piriforma cu varful orientat superior

- la adult cand este plina, vezica are forma globuloasa cand este goala sau turtita ca o semiluna sau poate fi tot globuloasa dar retractata

Structura

Peretele vezicii este format din 3 tunici:

tunica externa

tunica musculara

tunica interna

Inervatia este data de ramuri senzitive, motorii si vegetative(parasimpaticul sacral si simpaticul lombar).

Uretra

Uretra la barbat este un organ comun aparatului urinar si genital deservind mictiunea cat si ejaculatia.

Forma: uretra se prezinta sub forma unui conduct cu traiect si calibru neuniform incepand la nivelul orificiului extern, situat la extremitatea libera a penisului.

Functiile rinichiului:

1. Elimina substante inutile si toxice rezultate din metabolismul proteinelor, substante cuaternare care nu pot fi oxidate pana la CO2 si H2O.

2. Mentine pH-ul sanguin constant.
3. Mentine presiunea osmotica a sangelui in limite constante.
4. Mentine concentratia relativa si absoluta a constituientilor normali ai plasmei sanguine.
5. Rinichiul are si functii endocrine:

secreta renina

intervine in producerea eritropoietinei si a urokinazei

Functia glomerulara:

Depinde de mai multi factori:

structura si suprafata membranei filtrante

presiunea efectiva de filtrare

a) membrana filtranta glomerulara

Ca structura, membrana filtranta glomerulara este formata din 3 straturi elecrono-microscopice:

endoteliul capilarului glomerular

membrana bazinala

epiteliul visceral capsular

b) presiunea efectiva de filtrare

este data de diferenta de presiune hidrostatica dintre capilar si capsula, minus diferenta de presiune coloidosmotica dintre plasma sanguina si ultrafiltratul glomerular.

Mictiunea

Urina formata in nefron este colectata mai intai de calice apoi trece in bazinet, de unde prin intermediul ureterelor ajunge in vezica urinara.

Deplasarea urinei in uretere este posibila datorita contractiilor ritmice ale acestora. Ureterele prezinta un automatism similar celui cardiac. Dupa denervare, peristaltismul persista. La locul de varsare a ureterelor in vezica se afla o mica valva, care permite trecerea urinei in vezica si care se inchide cand presiunea in interiorul ei creste.

Mucoasa vezicii urinare este formata din celule de un tip special care nu permit resorbtia componentilor urinari. Pe masura ce urina se acumuleaza in vezica, volumul ei creste si se adapteaza, pana la un punct, cantitatii de urina pe care o contine.

Presiunea exercitata asupra peretilor vezicali, excita receptorii din mucoasa si determina, reflex relaxarea ei prin intermediul centrilor din maduva lombo-sacrata. Astfel volumul vezicii este proportional cu volumul urinei pe care o contine.

Cand cantitatea de lichid introdus depaseste 400 cm³, presiunea vezicala creste ajungand la 18-20 cm H2O si apare senzatia de mictiune.

Daca individul nu consimte, vezica se relaxeaza din nou intr-o oarecare masura.

Cand cantitatea de lichid ajunge la 700 cm³, presiunea intravezicala creste peste 100 cm H2O si apare senzatia imperioasa de mictiune insotita de durere.

Musculatura vezicii urinare este inervata de SNC si vegetativ:

- fibrele simpatice; simpaticul inhiba detrosorul si fibrele motorii ale trigonului

- fibrele parasimpotice, parasimpoticul contracta detrosorul si relaxeaza sfincterul intern vezical.

- sfincterul extern al vezicii urinare intervine atunci cand individul nu consimte sa urineze.

Rolul sfincterului extern poate fi demonstrat pe persoane care au prezentat o fractura a coloanei vertebrale in regiunea dorsala, maduva lombara si sacrata fiind conservate. Dupa sectionarea maduvei se instaleaza socul spinal, bolnavul prezentand incontinenta urinara. Dupa 2-4 saptamani centrii medulari ai mictiunii isi reiau activitatea. Urina se acumuleaza in vezica pana la 400 ml., cand reflex vezica se contracta si sfincterul se relaxeaza, iar vezica se goleste reflex, inconstient.

II. ETIOPATOGENIA LITIAZEI RENALE

Litiaza renourinara este consecinta actiunii a numerosilor factori de risc.

Rinichiul asigura, pe de o parte, conservarea apei in organism, iar pe de alta parte, excreta o serie de produsi cu solubilitate redusa.

Cand urina devine suprasaturata cu materiale insolubile si/sau conservarea apei este excesiva, se formeaza cristale.

Acestea precipita in anumite conditii si astfel apar calculii de diferite marimi.

Calculii ce apar in caile urinare au compozitie chimica diferite, dar sunt formati din cinci cristaloizi principali: oxalat de calciu, fosfat de calciu, acid uric si urati, fosfat amoniaco-magnezian, cistina, calculii de xantina sunt extrem de rar intalniti.

Fosfatul de calciu poate avea fie forma chimica a fosfatului acid deshidratat (brushita) sau a fosfatului tricalcic(apatita si hidroxiapatita). Acesti cristaloizi formeaza calculi puri sau micsti. Frecventa relativa a compozitiei calculilor urinari este aproximativ urmatoarea:

oxalat de calciu 33%, oxalat de calciu si opatita 34%, fosfat amoniaco-magnezian si apatita 15,5%, acid uric 6%, opatita 3,5%, fosfat amoniaco-magnezian, opatita si oxalat de calciu 3%, cistina 3% .

Urina normala contine acesti cristaloizi in solutie suprasaturala. Gradul de suprasaturare al urinei depinde in mare masura de ph-ul urinar. Este minim pentru opatita si fosfatul amonio-magnezian la ph-ul 5 si pentru acidul uric la ph-ul 7, astfel incat tendinta la precipitare a primelor doua substante este maxima in urine alcaline (litiaza alcalina), iar a acidului uric si cistinei in urine acide.

Precipitarea oxalatului de calciu nu este influentata de ph-ul urinar.

In afara de ph-ul, precipitarea cristaloizilor sus-amintiti este influentata de debitul lor urinar/24h ca si debitul apei eliminate prin rinichi-factori ce pot fi masurati cu usurinta. Pe de alta parte, exista factori, in mare parte ipotetici, ce favorizeaza sau reduc mentinerea in solutie suprasaturata a substantelor ce alcatuiesc calculii.

Calculii renali contin in compozitia lor proteine in proportie de 6-8%. Aceste proteine constituie nuclei de precipitare si pot proveni din epiteliul cailor urinare, exces de muco-proteine, cheaguri de sange. Randall a emis ipoteza dupa care nucleul viitorului calcul apare sub forma unei placi nu chiar epiteliul ce acopera varful papilelor renale-zona in care concentratia osmolara a tesuturilor este maxima.

Numeroase substante, insuficient definite chimic, au fost ipotetic definite drept substante protectoare, substante ce ar inhiba precipitarea cristaloizilor ce formeaza calculi in urina suprasaturata. Dintre aceste substante sunt de amintit magneziul, ionul citrat, ionul sulfat, pirofosfatul, urocromul, o anume mucina, acidul condroctinsulfuric, acizi nucleici fara ca rolul vreuneia dintre ele sa fie neandoios dovedit.

Un rol sigur favorizant pentru precipitarea calculilor il are staza urinara, o buna parte din calculi formandu-se in amonte de un obstacol ca:

-stenoza caliceala

-stenoza pieloureterala

-stenoza ureterala

-disectazia colului vezical.

Clasificarea litiazei renale

In functie de compozitia chimica a calculilor deosebim:

1. Calculii de acid uric apar in urina acida:

Aparitia lor se datoreste:

a)      unei excretii crescute de acid uric, asa cum se produce in guta (boala metabolica) sau in boli insotite de o distrugere crescuta de acizi nucleici (spre exemplu leucoze tratate cu substante citostatice sau la indivizii ce ingera in mod obisnuit cantitati mari de purine: maruntaie, carne de animal tanar).

b)      unei hiperaciditati urinare: datorita, de cele mai multe ori, unui defect congenital al tubilor urinari ce sintetizeaza insuficient ionii de amoniu.

2. Calculii de cistina apar de asemenea in urine acide. Formarea lor are la baza un defect tubular, congenital (la indivizi homeozigoti), care consta in insuficienta resorbtie a cistinei filtrate la nivelul glomerulului. La acesti bolnavi debitul zilnic de cistina depaseste 250mg si clearance-ul cistinei atinge 120ml/min, fata de 4ml/min, cat este cel normal.

3. Calculii de oxalat de calciu apar indiferent de ph-ul urinar.

Factorii principali ce duc la aparitia lor sunt:

a)      Concentratia excesiva a urinei este datorita fie unui aport redus de apa (oameni care nu simt nevoia de a bea multe lichide), fie pierderilor crescute de apa (climat cald si uscat, diaree cronica).

b)      Hiperoxaluria se datoreaza foarte rar unui deficit congenital metabolic. Hiperoxaluria primitiva congenitala este manifestata inca din copilarie prin eliminari repetate de calculi, nefrocalcinoza si aparitia timpurie a insuficientei renale ce duce la decesul bolnavului la o varsta frageda.

La majoritatea litiazicilor care elimina calculi formati din oxalat de calciu oxaluria este in limite normale si nu depaseste 45mg/24 de ore.

Aproximativ 40% din aceasta cantitate este de origine alimentara, 60% isi au originea in metabolismul endogen.

Un regim alimentar sarac in produse ce contin oxalati reduce putin cantitatea de oxalati eliminati urinar.

c)      Hipercalciuria constituie, probabil, factorul cel mai insemnat in aparitia calculilor de oxalat de calciu.

Cauzele hipercalciuriei sunt multiple, dintre care cele mai importante sunt urmatoarele:

absorbtia intestinala in exces a calciului, datorita fie unui ingestii sporite de saruri de calciu (normal cantitatea de calciu ingerat zilnic variaza intre 500 si 700mg), fie unei hipervitaminoze.

hipercalcemia, datorita fie hiperparatiroidismului (aproximativ 12% din cazuri), fie sarcoidozei, fie sindromului "lapte-alcaline", in cadrul terapiei ulcerului gastro-duodenal.

resorbtia crescuta a calciului din schelet in cazul osteoporozei acute produse de imobilizarea la pat a oamenilor tineri, al osteoporozei ce apare in cadrul bolii Cushing sau datorita unei stari de acidoza metabolica, ca si in boala Paget.

defectul tubular renal (urine alcaline cu pierderi crescute de Na+, K+, Ca2+ si retineri in organisme de H+).

este descrisa si o hipercalciurie idiopatica: Diagnosticul diferential al acestor stari necesita dozari repetate ale calciului sanguin, ale calciului urinar, ale fosfatului urinar si sanguin si aprecierea clearence-ului fosforului; dozari ale fosfatazei alcaline, ale parathormonului, cateodata explorarea chirurgicala a glandelor parotide.

4. Calculii de fosfat de calciu apar in urine alcaline si sunt datorati fie hipercalciuriei (in special prin defect tubular renal), fie existentei de urine alcaline, datorita ingestiei de substante alcaline de ioni resorbabili digestivi sau infectiei urinei cu bacterii ce descompun ureea.

5.Calculii de fosfat de amonio-magnezian

Apare in urine cu alcalinitate mare produse de infectii urinare cu bacterii ce compun ureea si dau nastere la amoniac.

III. Simptomatologie

Litiaza renala poate fi latenta clinic sau poate avea manifestari diverse, dintre care cele principale sunt: colica nefretica , hematuria, anuria, dureri lombare, asociat sau nu cu febra si simptomatologie specifica infectiei urinare.

Colica nefretica:

-este adeseori primul prilej de diagnostic al litiazei renale. Este datorita migrarii unui calcul din bazinet, prin ureter, spre vezica. Sindrom dureros violent si paroxistic, colica ureterala poate fi declansata de zdruncinaturi, mers cu caruta, motocicleta. Durerea este localizata in regiunea lombara si iradiaza in flanc spre regiunea inghinala si organele genitale. Durerea este insotita de tulburari de mictiune: polakiurie si disurie. Uneori, apar tulburarile digestive reflexe: varsaturi si balonari abdominale ce pot crea confuzii de diagnostic cu ocluzie intestinala.Datorita retinerii in organism ặ lichidelor care ar trebui eliminate,manifestata prin edeme-umflarea si ingrosarea pieii prin retinerea apei in tesuturi-tensiunea arteriala marita datoritasporirii volumului de lichide din arborele circulator,intensificarea transpiratiei etc. Pacientul prezinta agitatie motorie nu adopta pozitii caracteristice, ci isi cauta permanent pozitia antalgica. Durata colicii nefretice variaza intre cateva ore, zile. Colica se poate repeta la intervale de luni sau ani. In timpul colicii, examenul urinei evidentiaza existenta unei hematurii macro sau microscopice.

Hematuria poate insoti colica ureterala sau, la bolnavii la care exista calculi mari bazinetali, hematuria poate aparea independent de orice durere.

Hematuriile macroscopice sunt trecatoare, dar in litiaza persista cvasicontinuu o hematurie microscopica, fara leucociturie si fara proteinurie, caractere ce o deosebesc de hematuria microscopica din tuberculoza renala (care este insotita de leucociturie) si de hematuria microscopica din nefrita cronica latenta (insotita de proteinurie si cilindrii hematici).

Infectia urinara datorita stazei urinare, realizate prin obstacol si a refluxului urinar, germenii pot infecta caile urinare, fie pe cale ascendenta fie pe cale hematogena, generand infectii de diferite tipuri (de la pielocistite la pielonefrite acute si pionefroza calculoasa).

Infectiile urinare reprezinta singura forma de manifestare a acesteia.

Insuficienta renala apare cand litiaza este bilaterala sau cand survine pe rinichi unic (functional sau chirurgical); insuficienta renala de cauza litiazica se caracterizeaza printr-o evolutie lenta (ani de zile, degradarea treptata a functiei renale, evolutii in puseuri si nivele mici ale retentiei azotate, cu conservarea diurezei).

IV. Examene paraclinice

I. Radiologice:

Radiografia abdominala simpla evidentiaza calculii radioopaci, numarul, forma si localizarea lor, dimensiuni.

O proportie de 95% din calculii renali contin calciu si sunt radioopaci. Radio-transparenti sunt numai calculii de acid uric si cei de cistina; acestia apar ca pete transparente (pe fondul opac creat de substanta de contrast la urografie). Totdeauna radiografia reno-ureterala pe gol va precede urografia cu substanta de contrast.

Diagnosticul diferential cu alte opacitati calcare abdominale (ganglioni calcifiati mezenterici, litiaza veziculei biliare) se poate face prin radiografia de profil: calculii renali se proecteaza pe coloana vertebrala.

Urografia intravenoasa confirma existenta calculilor radioopaci, sugerand si prezenta celor radiotransparenti; evidentiaza rasunetul asupra caii de excretie si poate identifica o eventuala cauza favorizanta de litogeneza (hidronefroza congenitala), rinichi in potcoava, obstructie extrinseca a ureterului.

Starea functionala a rinichiului este reflectata de secretia substantei de contrast. Dimensiunile rinichilor por fi crescute in cazul hidronefrozei sau pionefrozei.

Urografia intravenoasa nu este indicata ca investigatie de prima interventie in litiaza urinara.

Echografia renala este investigatia cea mai valoroasa, nefiind invaziva si neavand contraindicatii. Se efectueaza in colica renala pentru a evidentia calculii renali (mai rar calculii din ureterul proximal), prezenta sau absenta hidronefrozei si pentru diagnosticul diferential cu alte afectiuni ce se pot manifesta prin colica.

Prin echografie se pot evidentia numai calculi cu dimensiuni peste 0,5cm. Echografia se poate repeta pentru a evidentia disparitia hidronefrozei dupa eliminarea spontana a unui calcul sau accentuarea ei prin persistenta obstructiei calculare.

Scintigrafia si nefrograma izotopica dau informatii asupra ratei filtrarii glomerulare, a fluxului sanguin renal si intr-o mica masura asupra structurilor anatomice, dar nu sunt indispensabile pentru precizarea diagnosticului.

Tomografia computerizata (T.C.) isi gaseste utilitatea in litiaza pentru diagnosticul pozitiv si diferential al unor complicatii infectioase: abces renal, pionefroza.

II. Examene de urina: permit evidentierea prezentei hematiilor, leucocitelor, bacteriilor si a diverselor cristale (de cistina, acid uric, cristale oxalice); valoarea ph-ului urinar (cifrele joase indica litiaza urica, cifrele foarte ridicate-litiaza cu fosfati amoniaco-magnezieni);dozari speciale: cistinuria, oxaluria, uricuria.

Urocultura este obligatorie la toti pacientii cu litiaza renala.

III. Examenele sanguine

Investigheaza functia renala (uree sanguina, creatinina sanguina, eventual clearence-ul creatininei) si determina specificul fiecarui tip de litiaza-acid uric sanguin, calcemia, oxalemia si are in vedere diagnosticul unui eventual hiperparatiroidism prin dozari repetate de calcemie, fosforemie si proteinurie, cu sau fara dozarea radioimune a parathormonului.

IV. Diagnosticul pozitiv este usor de pus in prezenta colicii renale aparute la persoanele adulte insotita eventual de hematurie. Suspiciunea clinica este confirmata de echografie sau prin una din explorarile radiologice mentionate. Litiaza renala trebuie suspicionata insa si in lipsa simptomatologiei tipice la bolnavii cu infectii urinare persistente, repetate sau la unii pacienti cu insuficienta renala. Calculoza poate fi uneori asimptomatica, fiind descoperita intamplator prin examinari echografice sau radiologice facute pentru alte afectiuni.

Urografia permite evidentierea calculilor radiotransparenti, situarea exacta a pozitiei unor opacitati mici calcare fata de traiectul ureteral, aprecierea starii functionale renale si decelarea eventuala a stazei urinare in bazinet sau ureter, deasupra unui calcul. Hidronefroza si dilatarea ureterului deasupra unui calcul ureteral sunt factori ce indica interventia chirurgicala.

Examenul microscopic si culturile din urina evidentiaza pielonefrita secundara. Examenul creatininei sanguine permite aprecierea starii functionale globale a parenchimului renal.

Examenul chimic si fizic al calculilor eliminati precizeaza natura litiazei. Dozarile in sange si urina ale elementelor (calciu, acid uric, cistina) ce produc calculi conduc la aprecierea mecanismului si cauzelor de formare a acestora si pot da indicatii pretioase pentru terapie.

Examenul local: la palpare se pun in evidenta cele trei puncte dureroase ale ureterului: superior (para-ombilical), mijlociu (pre-cecal) si inferior (la tuseu rectal sau vaginal).

V. Diagnosticul diferential

In formele descrise se face cu embolia renala, necroza papilara, tumori renale, apendicita acuta, la femei in afectiuni genitale lombosciatica apare hematuria (uneori singura manifestare a bolii), impune excluderea unei glomerulopatii, a tuberculozei renale sau a tumorilor renale.

Diagnosticul diferential radiologic al calculilor reno-ureterali se face deosebind litiaza renala de alte opacitati calcare abdominale (ganglioni mezenterici: calcificati, litiaza biliara, fecaloame).

VI. Evolutia si prognosticul litiazei renale depind de eficienta tratamentului si posibilitatea prevenirii recidivelor si complicatiilor. Esentiala in acest scop este inlaturarea eventualei cauze favorizante.

VII. Complicatii: Complicatiile litiazei renale sunt de ordin mecanic si infectios, cu rasunet asupra functionalitatii renale. Cei mai agresivi pentru rinichi sunt calculii mobili.

Cele mai frecvente complicatii sunt reprezentate de:

- nefropatia obstructiva: parenchimul renal situat proximal de o obstructie sufera modificari care devin ireversibile dupa 1-3 luni, in timp, nefropatia obstructiva evolueaza spre insuficienta renala cronica.

- anuria calculoasa este o complicatie dramatica ce survine prin obstructia unui rinichi functional existent (in caz de rinichi unic functional sau ranit dupa interventie chirurgicala), evolueaza rapid spre insuficienta renala acuta de aceea reprezinta o urgenta maxima de diagnostic si tratament.

Hidronefroza = dilatarea ureterelor in amonte de calcul renal obstructiv.

Infectia urinara este favorizata de orice tulburare in evacuarea urinei, in litiaza urinara ea este secundara stazei urinare si refluxului urinar, poate imbraca diferite forme de la pielocistite la pielonefrite si uropionefroza. Tratamentul infectiei in prezenta litiazei poate fi dificil, iar evolutia celor doua afectiuni se influenteaza reciproc.

- insuficienta renala secundara litiazei poate fi acuta (in urma anemiei calculoase) sau cronica, prin nefropatie obstructiva si/sau pielonefrita cronica, caracteristice insuficientei renale cronice litiazice sunt evolutia indelungata si cifrele mici ale retentiei azotate, cu diureza conservata.

- uropionefroza sau pionefroza calculoasa se caracterizeaza prin prezenta supuratiei la nivelul tuturor elementelor componente (cavitati, parenchim, atmosfera perirenala), rinichiul este marit de volum, neregulat, cu structura disparuta, cu cavitatile dilatate, comunicante, pline de puroi, calculi sau material amorf.

VIII. Tratament profilactic

Profilaxia litiazei renale si a recidivelor calculoase au in vedere reducerea eliminarii prin urina a substantelor urolitogene (calciu, oxalat), prin dieta si diferite medicamente, scaderea concentratiei urinare, a substantelor litogene prin aport hidric crescut (apa, ceaiuri diuretice), normalizarea ph-ului urinar, prevenirea si tratarea infectiilor urinare, evitarea abuzului de preparate de calciu si alcaline.

Masuri terapeutice nespecifice. Includ asigurarea unui volum de urina crescut, combaterea eficienta a infectiei urinare, corectia chirurgicala a unor anomalii ale cailor urinare. Cura de diureza (ceaiuri, ape minerale ca cele de la Calimanesti, Caciulata, Olanesti) trebuie sa asigure o diureza crescuta (minimum 200 ml/zi) si constanta.

Este insa contraindicata pentru bolnavii cu hipertensiune cu edeme, insuficienta cardiaca sau renala.

Masuri specifice sunt adoptate fiecarui tip de litiaza:

litiaza calcica impune reducerea moderata a aportului de hidrocarbonate, lapte, branzeturi.

Se va doza calciul urinar dupa o saptamana de regim alimentar din care s-au indepartat laptele si derivatele acestuia. In aceste conditii la indivizii normali, debitul calciului scade sub 170mg/24 de ore.

Existenta unei hipercalciurii impune cercetarea cauzei ce o produce. O deosebita importanta are diagnosticul hiperparatiroidismului (adenom al glandelor paratiroidiene) depistat prin evidentierea hipercalcemiei, prin cercetari izotopice si chiar prin explorarea chirurgicala a glandelor paratiroide la bolnavi eliminari frecvente de calculi calcari.

Hipercalciuria datorita unei disfunctii tubulare (acidoza renala tubulara) va fi tratata cu saruri alcaline de sodiu si potasiu (citrat, bicarbonat). Cantitatea de cationi (necesar zilnic de 100-250mEq, impartita in mai multe doze, la bolnavii cu functiile renale si cardiaca normala.

Bolnavii la care hipercalciuria este datorita unei resorbtii intestinale crescute (hipervitaminoza D) beneficiaza de un regim sarac in lapte si derivate,vor folosi apa saraca in saruri de calciu si vor primi fitat de sodiu (6g/24 de ore) care formeaza un calciu, o sare insolubila.

Bolnavilor cu hipercalciurie idiopatica li se va administra un diuretic tiazidic (Hidrocloratiazid, Bendrofluoazid) care mareste retroresorbtia tubulara a calciului, fara a modifica resorbtia intestinala sau a produce un bilant calcic negativ

- in litiaza cu oxalat de calciu care este foarte frecventa, s-au incercat suprimarea alimentelor bogate in oxalat ca: ceai, cacao, ciocolata, macris, spanac, legume uscate, capsuni, fructe uscate. Aceasta recomandare nu da rezultate pozitive, intrucat majoritatea oxalatului urinar este de origine endogena si la bolnavii cu litiaza oxalatii urinari nu depasesc debitul oxalic al indivizilor fara litiaza. Mult mai utila este la acesti bolnavi cura de diureza cu apa saraca de calciu.

in litiaza urica se va cerceta existenta hiperuricozuriei, care va fi afirmata la indivizii la care debitul acidului uric depaseste 300mg/24 de ore la barbati si 700mg/24 de ore la femei.

Bolnavilor la care originea excesului de purine o constituie li se vor interzice carnea de animal tanar, limba, ficatul, rinichii, creierul, legumele (uscate, sardele, spanac, ciuperci). Celor la care hiperuricozuria este de origine endogena si au si hiperuricemie li se vor administra Allopurinol (200-400mg/24 de ore) medicament ce reduce productia acidului uric (in guta, leucemii tratate cu citostatice sau raze Röngen). Precipitarea acidului uric in urina va fi franata prin administrarea de citrat sau bicarbonat de sodiu in cantitati suficiente pentru a creste ph-ul urinar la 7. La bolnavii cu hipertensiune arteriala sau insuficienta cardiaca se va prefera citratul de potasiu.

cistinuria: necesita alcalinizarea urinei la un pH de 7,5 prin administrarea in mai multe prize de bicarbonat de sodiu in doza totala de 8-10g/24 de ore. Diureza va fi crescuta la 3l/24 de ore prin ingestie abundenta de lichide in tot cursul zilei. La bolnavii ce nu raspund la aceste masuri si continua sa formeze noi calculi de cistina se va administra -Penicilina, care formeaza un complex solubil cu cistina. Acest medicament este costisitor si are reactii adverse ca: eruptii cutanate, leuco si trombopenie, nefrotoxicitate.

Regimul alimentar in cistinurie va fi:

- sarac in proteine, in special in cele bogate in metionina.

- litiaza cu fosfat amonio-magnezian este totdeauna secundara infectiilor cailor urinare cu germeni ce produc amoniac, prin descompunerea ureei, sau apare la indivizii ce ingera, zilnic, cantitati mari de alcaline.

La bolnavii cu infectie urinara vor fi administrate antibioticele adecvate si se vor reduce aportul de fosfor prin evitarea laptelui si derivatelor sale. Resorbtia intestinala a fosforului va fi redusa prin administrarea de saruri de aluminiu sub forma de gel (carbonat sau hidroxid de aluminiu), dupa mesele principale si seara la culcare.

IX. Tratament medicamentos

Colica renala = reprezinta o urgenta terapeutica, principalul obiectiv terapeutic in colica renala il reprezinta suprimarea durerii prin diverse mijloace: aplicatii de caldura in regiunea lombara (perna electrica, comprese calde), clisme inalte calde, bai fierbinti, analgetice: Algocalmin, Novalgin, IM. sau IV, supozitoare sau tablete in formele mai usoare. Fortral IM. .

Antispastice: papaverina IM. sau IV. foarte lent de obicei in asociatie cu: Scobutil IV. sau Algocalmin, Piafen IV. sau in perfuzii "litice" in diverse combinatii de analgetice si spasmolitice.

Tratamentul colicii renale se poate face si ambulatoriu, dar orice colica febrila prelungita sau complicata, cu oligurie sau hematurie impune internarea pentru investigatii suplimentare si tratament adecvat.

Infectia urinara

Asociata litiazei pune probleme deosebite de tratament. Infectia nu poate fi eradicata atat timp cat calculii se gasesc in caile urinare.

Daca interventia chirurgicala pentru indepartarea calculilor este indicata si posibila, antibioticele majore cu efect antibactericid vor fi pastrate pentru terapia post-operatorie a infectiei, in scopul de a nu crea antibiorezistenta.

Cand calculii nu pot fi indepartati chirurgical, terapia antibiotica bactericida (Gentamicina, Colimicina, Kanamicina, Cefalosporina in functie de sensibilitatea germenilor), va fi rezervata perioadelor de pielonefrita acuta, cu febra si alterarea starii generale.

In intervalele fara tulburari generale, se va administra terapia bacteriostatica (Nitrofurantoin, Piridiune, Hexametilentetramin), in cure alternante, urmarind efectul medicatiei prin uroculturi cantitative.

X. Tratament chirurgical

Calculii mici (sub 5mm diametru), se elimina de obicei spontan. Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor cu simptomatologie zgomotoasa, necontrolata prin tratament medicamentos si in cazul complicatiilor, insuficienta renala obstructiva, infectii masive.

Operatia de electie este pielotomia, nefrolitotomia percutana, extragerea calculilor ureterali inferiori cu sonda Dormia sau Zeiss, litotritia cu ultrasunete.

Tratamentul chirurgical reprezinta doar o etapa a tratamentului litiazei renale, el va fi continuat intotdeauna cu masuri de prevenire a recidivelor calculoase.

XI. Regimul igieno-dietetic al bolnavilor cu litiaza urinara

Regimul alimentar urmareste, pe de o parte alcalinizarea urinilor, iar pe de alta parte reducerea alimentelor care se gasesc la originea cresterii acidului uric.

Regimul clasic recomandat este asa numitul, regim lacto-fructo-vegetarian, alcatuit din:

- lapte si produse lactate, fructe ca atare sau sucuri de fructe, sucuri de legume sau legume preparate sub diverse forme (cu exceptia spanacului, ciupercilor, leguminoaselor), paste fainoase, paine, mamaliga.

Proteinele vor fi date in cantitate limitata din carne de vaca, gaina, oaie, peste (sub forma fiarta sau fript inabusit), branzeturi nesarate, nefermentate.

Se vor interzice viscerele, carnea de vitel, pui, miel, conservele de carne, peste, branzeturile sarate fermentate, supele de carne si de oase, sosurile de carne.

Carnea este recomandabil sa fie servita numai la pranz, cu garnitura de legume.

Grasimile sunt permise numai in cantitati moderate, in raport cu greutatea bolnavului.

Ca deserturi, se permit: cremele cu lapte, fainoasele cu lapte, torturile cu fructe sau cu branza de vaci, aluatul fiert.

Sarea se va da in cantitate limitata. Sunt interzise alcoolul, cafeaua, drojdia de bere.

Regimul alimentar in litiaza oxalica

se vor exclude alimentele care dau nastere la oxalati in cantitate mare, cum ar fi: ceaiul, cacao, ciocolata, macris, smochinele, spanacul, cartofii, sfecla, prunele, dulciurile concentrate.

Alimentele permise vor fi:

laptele in cantitati mici (250-300ml/zi),

branzeturile fermentate pana la 100g zilnic

carnea de vaca slaba, de pasare, de vitel, de peste slab, stuca slaba

ouale sub forma de preparate si nu mai mult de 3-4 pe saptamana

grasimile in cantitate redusa: unt (15-20g), frisca (maximum 20-60g), ulei (80-85g)

painea in cantitate limitata (200g zilnic)

fructe: mere, pere, piersici, caise, struguri

sarea: 1-2g zilnic

bauturile permise sunt: ceaiurile de plante (menta, musetel), sucurile de fructe si legume

Regimul alimentar in litiaza fosfatica

- prevede o dieta acidifianta, saraca in fosfor si calciu, cu aport scazut caloric de sare si bogat in lichide.

Alimente permise

lapte in cantitate limitata 250-350ml

oua 3-4 oua saptamanal

painea alba, intermediara, veche de o zi

fainoasele de orice fel

- legumele permise: dovleacul, varza de Bruxelles, mazarea, fasolea verde

fructele se vor permite in cantitate redusa numai mere, coacaze, afine, prune

sarea 2-3g zilnic

alimente bogate in vitaminele A si D ca untul, untura de peste, drojdia de bere.

laptele integral si branzeturile

conservele de peste, pestele sarat, heringi, sardelele

fructele oleaginoase: nuci, alune, migdale

ciocolata, deserturile preparate cu galbenus de ou, cu lapte, cu smantana

condimente picante

supele de legume, de lapte, de fructe, bors de legume

Se va asigura o cantitate de lichide suficienta pentru a favoriza eliminarea sarurilor, impiedicand precipitarea lor

Regimul alimentar in litiaza renala urica

Alimente permise: iaurt, branza de vaci, laptele batut 250-300ml, carne de vaca, sunca presata, crap

fructe: mere, portocale, grapefruit, suc de lamaie, capsuni

legume: ardei gras, salata verde, ridichi rosii, ceapa, dovleci, vinete

Sunt interzise: carnea de animal tanar, limba, ficatul, rinichiul, creierul, icrele, legumele uscate, sardelele, heringii, spanacul si ciupercile.

PREZENTAREA CELOR

III CAZURI

CAZUL I

I. PLAN DE INGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR:

Surse de informatie: - pacienta

- echipa de ingrijire

- F.O.

- familia si anturajul pacientei

Nume si prenume: Popescu Mihaela

Sex: feminin

Varsta: 36de ani

Starea civila: casatorita

Religia: catolica

Originea: roman

Ocupatia: casnica

Alergii: nu prezinta alergii medicamentoase sau alimentare.

Aspectul cavitatii bucale: - buze usor palide

- gingii aderente

- limba saburala

- dantura completa

Acuitate vizuala: ochi emetropi

Acuitate olfactiva: in limitele fiziologice

Acuitate auditiva: in limitele fiziologice

Acuitate tactila: pastrata, in limitele fiziologice

Acuitate dureroasa: dureri lombare cu iradiere spre organele genitale

Mobilitate articulara: in limitele fiziologice

Sistemul osos: integru

Semne particulare: cicatrici apendicectomie

Date antropometrice: G =60 kg

I = 1,55 m

DATE VARIABILE :

Domiciliu: Cartier Dorobanti, jud. Buzau

Conditii de locuit: conditii salubre, apartament cu 2 camere.

Echipa de sustinere: familia bine organizata, sotul impreuna cu cei 2copii

Conditii psiho­-sociale: - se adapteaza repede noului mediu

- comunicarea este eficienta

- grad de autonomie independent

Data internarii:04.07.2007 ,ora 14:00

Data externarii: 09.07.2007ora 13:45

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

A.H.C. - neaga bolile infecto-contagioase si dermato-venerice.

A.P.F. ­­­- menarha la 16 ani

menopauza - nu prezinta

ciclu regulat - ritm 28 de zile

evolutia: usoara jena fiziologica

A.P.O. - 2 sarcini la termen

A.P.C.H. - apendicectomie la 25 de ani

A.P.P. - fara importanta

MOTIVELE INTERNARII

hematurie

polakiurie, disurie

dureri lombare colicative cu iradiere spre organele genitale

neliniste, agitatie

ISTORICUL BOLII

Pacienta Popescu Mihaela in varsta de 36 ani se interneaza in sectia de urologie cu:poakiurie,disurie,dureri lombare.

Din relatarile pacientei reiese faptul ca aceste simptome le-a prezentat si cu cateva zile in urma, iar cu aproximativ1h inainte de internare a prezentat hematurie.

Vazand ca acestea nu au cedat la analgezice se prezinta de urgenta la camera de garda la serviciul de urologie pentru stabilirea diagnosticului investigatii si tratament de specialitate.

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Tegumente si mucoase: - usor palide

- mucoasa nazala umeda

- fose nazale libere

- tegumente curate: normal colorate

Sistemul osteo-articular: - aparent integru

Sistemul musculo-adipos: - normal reprezentat

Sistemul ganglionar limfatic: nepalpabil

Aparat respirator: - torace normal conformat

- murmur vezicular prezent

- R= 17r/¹

- respiratie de tip costal superior

Aparat cardio-vascular: - zgomote cardiace ritmice

- soc apexian

- spV intercostal pe linia medio-claviculara

- P= 70p/¹

- TA=120/70 mm Hg

Aparat digestiv: - abdomen suplu, tranzit intestinal prezent

- scaun normal

- un scaun la doua zile

- ficat, splina, cai biliare: in limite normale

Aparat uro-genital: - loji renale libere, mictiuni prezente

- diureza: 1000 ml/24h;Giordano+

- mictiuni: 8-9mictiuni/zi

- prezinta hematurie,disurie

-dureri lombare

S.N.C. :

- pacienta echilibrata psihic

- stare mentala integra colaboreaza cu echipa de ingrijire

R.O.T.:             -prezente bilateral

Obisnuinte de viata:

Alimentatia:3mese pe zi si doua gustari

-dimineata compusa din ceaiuri,produse lactate

-la pranz supe,ciorbe,

-seara consuma lichide aproximativ

2000ml/zi,fructe;mere,portocale,grefe

- produsele preferate: produsele lactate, prajiturile de casa si fructele: mere, banane, portocale, grefe

-lichide preferate:ceai,apa minerala

- consuma lichide aproximativ 2000 ml/zi

-nu fumeaza

- consuma cafea doua cescute/zi una dimineata la ora 08:30 si una la ora 14:20.

- in prezent prezinta inapetenta

ELIMINARI

URINA: frecventa: 4-5 mictiuni/zi

cantitate: 1000 ml/zi

ritm: 2/3 ziua si 1/3 noaptea

aspect: normal

miros: amoniacal

hematurie

SCAUN: frecventa: 1 scaun la 1-2 zile dimineata la trezire

Aspect:normal

miros: fecaloid

culoare: bruna

VARSATURI: nu prezinta

EXPECTORATIE: absenta

DIAFOREZA: in limite normale

Obisnuinte igienice

Pacienta este independenta din punct de vedere fizic in efectuarea ingrijirilor personale.

- toaleta partiala este efectuata o data pe zi si cea generala 3-4 ori pe saptamana.

Activitati recreative: ii plac plimbarile in aer liber, citeste foarte mult si ii place sa picteze, se uita des la emisiuni de divertisment.

Diagnosticul medical: Litiaza renala dreapta

Hematurie

NEVOI PERTURBATE:

Nevoia de a elimina

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Nevoia de a evita pericolele

Nevoia de a-si pastra o buna postura

Nevoia de a dormi si a se odihnii

Nevoia de a invata cum sa iti pastrezi sanatatea

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Probleme actuale:

- hematurie

- polakiurie, disurie

dureri lombare colicative cu iradiere spre organele genitale

neliniste, agitatie

Problemele potentiale:- risc de complicatii:

-risc de infectii

DIAGNOSTICE NURSING LA INTERNARE

1. Nevoia de a elimina

Problema: eliminare urinara inadecvata calitativ si cantitativ

Sursa de dificultate: prezenta calculilor in canalele urinare si in bazinet

Manifestari de dependenta: hematurie, polakiurie, disurie,dureri lombare

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata

Problema: alternarea confortului

Surse de dificultate: diminuarea centrului de interes,dureri lombare colicative

Manifestari: inapetenta,aport insuficient de alimente si lichide

3. Nevoia de a evita pericolele

Problema: vulnerabilitatea

Surse de dificultate: durerilor lombare colicative,spitalizarea,lipsa de cunostinte

Manifestari de dependenta: agitatie, neliniste,risc de infectii,risc de complicatii

4. Nevoia de a-si pastra o buna postura

Problema: dificultatea de a-si mentine o buna postura

Surse de dificultate: dureri lombare colicative

Manifestari de dependenta: pozitie antalgica,dificultatea de a-si schimba pozitia

5. Nevoia de a dormi si a se odihnii

Problema: dificultatea de a participa la activitati religioase.

Surse de dificultate: durerilor lombare colicative,polakiurie,anxietate

Manifestari de dependenta: treziri repetate,oboseala,paloare,ore insuficiente de somn

6. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

Problema: ignoranta

Surse de dificultatea: inaccesibilitatea la informatii

Manifestari de dependenta: cunostinte insuficiente asupra bolii, diagnosticului tratamentului