Servicii sociale de ingrijire la domiciliu a persoanelor varstnice

Servicii sociale de ingrijire la domiciliu a persoanelor varstnice

1. Beneficii si institutii ale caror servicii sunt acordate

persoanelor de varsta a treia

Politica de protectie a persoanelor varstnice [1] vizeaza actiuni in plan financiar, medical si social, urmarindu-se astfel protejarea venitului, imbunatatirea calitatii ingrijirii medicale, crearea de conditii pentru un trai decent si independent pe o perioada cat mai mare de timp in mediul propriu, sprijinirea integrarii in viata comunitatii si adaptarea serviciilor sociale oferite de diferitele organisme de stat sau private, nevoilor persoanei varstnice.

Sistemul de asistenta sociala pentru persoanele varstnice din Romania, se axeaza [2] acum, in principal pe urmatoarele tipuri de beneficii:

a) transferuri banesti catre populatie

ajutoare sociale;

ajutoare pentru incalzirea locuintei;

ajutoare de urgenta;

indemnizatii sau alte pensii decat cele provenite din sistemul de asigurari                                                                                                                                                                                                    sociale;

b) gratuitati sau reduceri de costuri pentru

tratament balnear si odihna;

abonamente radio-TV;

transport in comun sau interurban;

magazine de tip economat;

c) facilitati pentru ingrijirea sanatatii:

asistenta medicala fara plata unei contributii (cu exceptia celor care au pensii peste 900RON);

compensari si reduceri ale costurilor la medicamente (raporate la costurile medicamentelor romanesti);

In ceea ce privesc serviciile si tipurile de unitati [3] in care aceste servicii sunt acordate persoanelor varstnice, identificam:

a) camine pentru persoane varstnice

Tipuri de servicii:

• gazduire pe perioada nedeterminata;
• asistenta medicala si ingrijire;
• asistenta paleativa;
• consiliere psihologica;
• socializare si petrecere a timpului liber;

b) locuinte protejate

Tipuri de servicii:

• gazduire pe perioada nedeterminata;
• sprijin pentru o viata independenta ;

c) centre de zi

Tipuri de servicii:

• consiliere psihologica;
• socializare si petrecere a timpului liber;

d) centre care acorda servicii de ingrijire si asistenta la domiciliu

Tipuri de servicii:

• asistenta medicala si ingrijire;                     

• suport emotional si dupa caz consiliere psihologica;
• asistenta paleativa;
• menaj la domiciliu;
• transport.

Responsabilitatea administrarii si gestionarii acestor servicii sociale, acordate atat in institutii cat si la domiciliu, este transferata autoritatilor locale. Astfel, fie ca sunt acordate in institutii sau al domiciliu, serviciile sociale pentru persoanele varstnice sunt finantate de autoritatile locale - de la bugetul de stat se acorda sume pentru cheltuieli stabilit prin lege.

2 Servicii de ingrijire la domiciliu ca model de servicii integrate

Serviciile de ingrijire la domiciliu se definesc ca gama de servicii care permit persoanelor suferinde de o incapacitate partiala sau totala de a trai in propriul lor camin si care au si un scop de a preveni, a intarzia, a inlocui "ingrijirile active"(in mediul spitalicesc) sau ingrijirile de lunga durata (in institutiile de ocrotire).

Acest tip de servicii se caracterizeaza printr-o varietate organizationala si a tipurilor de servicii, printr-o finantare din surse multiple ca si a tipurilor de servicii, ca si prin dimensiuni si extensie variabile cu resursele tarii, regiunii respective, mediul urban sau rural, traditiilor, fiind bine organizate si raspandite cu precadere in regiunile dezvoltate si in mediile urbane. Raspund unor nevoi specifice persoanelor varstnice dependente si bolnave, compenseaza efectele deficitelor functionale in activitatile cotidiene.

Tara care a sesizat pentru prima data necesitatea si avantajele asistentei comunitare a fost Marea Britanie care ofera si astazi modele comunitare preluate si adaptate si de alte tari.

"Serviciile de ingrijire la domiciliu, sunt concepute si functioneaza ca parte integranta a retelei generale de sanatate si a serviciilor sociale, fiind un exemplu tipic de interventie medico-sociala, pe de o parte, reteaua medicala - spital, dispensar, medic de familie, pe de alta, reteaua de asistenta sociala care furnizeaza asistenti sociali la domiciliu, masa calda pe roti la domiciliu, ingrijitori la domiciliu, ajutor menajer etc." [4]

Aceste retele fac parte din reteaua formala care conlucreaza strans cu reteaua de suport informal formata din familie, rude mai indepartate, vecini, prieteni, benevoli, clerici. Acest model exprima transformarea modelului medical de ingrijire a sanatatii (cu accent pe spitale si medici) spre un model mai social, cu accent pe ingrijiri si calitatea vietii, cu alte cuvinte, accentul pe serviciile comunitare si degajarea presiunilor exercitate asupra asistentei in institutiile cu paturi.

Intre scopuri se afla, in cazul persoanelor varstnice, acela de maximizare a autonomiei, de prevenire a dependentei si redobandire a independentei si printre mijloace - cresterea accesibilitatii, transferul serviciilor la domiciliu sau cat mai aproape de acestea. Serviciile de ingrijire la domiciliu permit si o mai buna utilizare a paturilor din spitale si camine spitale.

Mentinerea persoanelor varstnice la domiciliu, presupune dezvoltarea si organizarea unor astfel de forme specializate de supraveghere si ingrijire. Printre beneficiile acestor forme de ingrijire se numara nu numai starea de bine a pacientilor, costurile mai reduse decat intr-o institutie, dar si diminuarea impactului nedorit asupra familiei indus de existenta unei persoane dependente. De cele mai multe ori, unul din membrii familiei renunta la locul de munca pentru a asigura ingrijirea necesara celui dependent. Cei mai multi ingrijitori sunt sotiile / sotii persoanelor varstnice dependente a caror stare de sanatate sufera alterari in timp, din cauza ingrijirii, in timp ce, la ingrijitorii de varste mai tinere, apar frecvent simptome de depresie accentuata.

Pe de o parte, se previne neinternarea (respitalizarea) precoce a bolnavilor varstnici externati din spitale, realizand dezideratul ca batranul externat din spital sa fie transmis unei structuri de supraveghere si ingrijiri si nu sa primeasca doar clasica reteta si un bilet de iesire, ceea ce il face sa se respitalizeze in perioada imediat urmatoare.

In perioada de inceput a anilor '60 s-au dezvoltat cu predominanta serviciile de "ajutor menajer", in prezent ajutorul infirmier, ajutor medical calificat, devenind nu numai complementar, ci preponderent. Diversitatea s-a facut in continuare si in alte directii- recuperare la domiciliu cu specialisti kinetoterapeuti, amenajarea locuintei cu ajutorul ergoterapeutilor specializati in locuinte protejate si apartamente terapeutice, ingrijiri paleative.

Analiza: Efectele consumului de alcool Analiza: Identitatea de secui

Acest tip de servicii este asigurat in general de echipe mixte                                                                                                                                   - persoane fara o calificare profesionala, dar cu o instruire corespunzatoare - membrii familiei, prieteni, vecini, benevoli (reteaua informala) si personal specializat - infirmiere cu formatie adecvata pentru prestarea ingrijirilor la domiciliu, asistente medicale, asistente sociale, kinetoterapeuti (reteua formala).

Acest tip de servicii, a dezvoltat o gama de servicii din ce in ce mai variata, care urmaresc sa raspunda nevoilor persoanei luate in ingrijire: ajutor menajer (pregatirea hranei, hranire, intretinerea curateniei etc), ajutor infirmier (toaleta, intretinerea igienei etc), ajutor medical (administrarea medicamentelor, pansamentelor, comunicare, deplasare, recuperarea abilitatilor motorii si psihointelectuale etc), ingrijiri paleative. La aceste ajutoare acordate la domiciliu, se adauga si alte forme de ajutor: "masa pe roti", servicii de proximitate- centre de zi, cantine etc si de socialitate - cluburi geriatrice, servicii de consiliere gerontologica si familiala.

"Se prevede ca in viitor reteaua de ingrijire la domiciliu se va dezvolta si diversifica pe masura nevoilor impuse de evolutia demografica, a morbiditatii dar si a unor imperative psihologice (dorinta de a primi ingrijire la domiciliu a persoanei avand nevoi de ingrijire) si economice (costuri mai reduce comparativ cu ingrijirile in institutii cu paturi)." [5]

3. 2. 3. Standarde de calitate in ingrijirile la domiciliu

Standardele minime de oferire a serviciilor de ingrijire la domiciliu [6] , precum si standardele obligatorii de oferire a serviciilor sociale specializate [7] , au fost concepute si clasificate urmarindu-se cinci mari aspecte:

1.Principiile ofertei de servicii de ingrijire la domiciliu

a) Cum se face informarea - organizatia informeaza populatia cu privire la oferta de servicii de ingrijire la domiciliu, pune la dispozitie materiale informative proprii, scrise prin intermediul punctelor informative (policlinici, primarii, afise stradale, etc.).

b)Furnizarea de servicii adecvate nevoilor - organizatia furnizeaza servicii adecvate nevoilor beneficiarilor, dispunand de proceduri scrise de evaluare medico-sociala, personal calificat, logistica necesara, dispune de resurse materiale umane, financiare pentru a asigura calitatea serviciilor.

c) Furnizarea de servicii respectand dreptul la intimitate, demnitate si confidentialitate - organizatia asigura servicii cu respectarea dreptului beneficiarului la intimitate, demnitate si confidentialitate; beneficiarul este informat in scris asupra drepturilor sale; personalul este instruit cu privire la drepturile beneficiarului; organizatia nu divulga datele medico-sociale ale beneficiarului decat cu acceptul sau cand acestea aduc prejudicii persoanei, familiei, comunitatii.

d) Implicarea beneficiarului in procesul de ingrijire - organizatia implica beneficiarul in propriul sau proces de ingrijire; beneficiarul este imformat si participa la procesul de ingrijire; procesul de ingrijire poate fi implementat numai cu acordul beneficiarului iar in situatia in care beneficiarul este lipsit de discernamant, decizia apartine reprezentantului legal sau, dupa caz, autoritatii tutelare din cadrul primariei in a carei raza domiciliaza.

e) Servicii nediscriminatorii - organizatia ofera servicii de ingrijire la domiciliu, adecvate, de calitate si in mod nediscriminatoriu; toate persoanele au liber acces la serviciile de ingrijire indiferent de sex, varsta, religie, etnie, nationalitate; organizatia respecta valorile sociale, spirituale, culturale, religioase ale persoanelor ingrijite.

f) Continuitatea serviciilor - organizatia asigura continuitatea serviciilor de ingrijire; coopereaza eficient in cadrul organizatiei si cu alti furnizori de servicii de ingrjire, asigura resurse umane si materiale suficiente si functionale.

2.Strucura organizatiei si personalul acesteia

Dezvoltarea serviciilor de ingrijire la domiciliu se face in cadrul unei organizatii, care dezvolta servicii de ingrijire la domiciliu dovedind o buna practica prin respectarea etapelor de functionare si implementare efectiva a serviciilor. Serviciile trebuie sa raspunda asteptarilor beneficiarului prin parametrii de calitate si eficienta.

Fiecare organizatie va fi structurata astfel incat sa poata raspunde nevoilor de ingrijire ale beneficiarului, pornind de la un pachet minim de servicii si de la o structura minima de a echipei.

a)Statutul legal si autorizarea organizatiei furnizatoare de servicii - organizatia are un statut legal si este autorizata conform legislatiei in vigoare; are ca obiectivul de activitate furnizarea serviciilor de ingrijire la domiciliu.

b)Structura echipei - structura organizatiei corespunde indeplinirii scopului si obiectivelor, avand o structura minima de profesionisti adaptata la tipul ingrijirilor, numarul de beneficiari, cat si la nevoile ⁄ solicitarile de servicii.

c)Respectarea Codului Muncii si regulilor⁄reglementarilor interne in cadrul organizatiei - organizatia respecta legislatia muncii in vigoare si are un regulament de organizare si functionare propriu.

d)Proceduri financiare⁄Administrarea finantelor - organizatia respecta legislatia in vigoare privind administrarea si gestionarea fondurilor si patrimoniului.

e)Pastrarea documentelor si fiselor organizatiei - organizatia are un sistem de pastrare si utilizare a informatiilor si documentelor; informatiile vor avea un circuit stabil si vor fi pastrate conform normativelor legale in vigoare.

3.Personalul echipei

Furnizarea de servicii de ingrijire la domiciliu se face in cadrul unei echipe multidisciplinare ce contine personal competent si pregatit in acest scop. Personalul angajat in cadrul echipei multidisciplinare este responsabil de asigurarea si mentinerea calitatii serviciilor pe perioada ingrijirii.

a)Calificarea personalului - organizatia isi desfasoara activitatea cu personal calificat, personal care este detinatorul unei diplome⁄certificat de absolvire obtinute in conditiile legii, recunoscute pe piata muncii; personalul este acreditat, dupa caz pentru functia pe care o ocupa.

b) Formarea initiala si continua in cadrul organizatiei - organizatia practica o politica de formare continua pentru personalul angajat; formarea se realizeaza de catre organizatii sau de catre furnizori de formare profesionala, prin cursuri de initiere, specializare, perfectionare, recalificare, strategii de practica sau alte forme de educatie continua; personalul organizatiei urmeaza programe de formare continua conform legislatei in vigoare.

c)Perioada de practica pentru persoanele noi angajate - organizatia elaboreaza si implementeaza un stagiu de formare practica pentru persoanele noi angajate, perioada acestui program fiind de 3-6 luni.

d)Angajarea personalului (publicarea posturilor, selectie, cazier, angajare, fise de post ) - organizatia realizeaza o politica proprie de angajare a personalului si care respecta legislatia in vigoare; selectia si angajarea personalului se practica nediscriminatoriu si promovand egalitatea sanselor, existand proceduri clare de de selectie a personalului.

e)Controlul si evaluarea periodica a personalului - organizatia realizeaza controlul, evaluarea si indrumarea personalului; organizatia dispune de metodologie de evaluare si control; personalul angajat/persoanele angajate isi desfasoara activitatea conform fisei postului; organizatia se asigura ca angajatorul cunoaste responsabilitatile care ii revin conform fisei postului.

4.Procesul de furnizare de servicii

Procesul ingrijirii persoanei dependente⁄beneficiarul de servicii poate fi definita ca orice activitate de ingrijire fizica a unei persoane ce prezinta un anumit handicap, o boala care limiteaza capacitatea sa fizica de a se autoingriji. Aceste activitati pot fi : ajutor oferit persoanei pentru a se imbraca si dezbraca la pat, ajutor oferit persoanei in a se spala, ce includ spalarea parului, barbierit si igiena orala; ajutor oferit persoanei in a merge la toaleta, in a se hrani si a bea, ajutor in a-si lua medicamentele prescrise, a se mobiliza in pat sau in fotoliu. Prin furnizarea de servicii de ingrijire, persoana este ajutata in a indeplini aceste activitati.

Organizatia furnizoare de servicii de ingrijire la domiciliu trebuie sa respecte anumite standarde minime in activitatea lor ce le va asigura calitatea serviciilor furnizate.

a)Informarea - organizatia informeaza persoanele interesate⁄beneficiarii cu privire la oferta de servicii de ingrijire la domiciliu; organizatia dispune de mijloace de informare scrise, audio-vizuale; informarea va cuprinde cel putin: tipul serviciului, categorii de beneficiari eligibili, modalitati de acces la aceste servicii.

b)Sistemul de inregistrare a cererilor de servicii - organizatia are un sistem de inregistrare a cererilor de servicii de ingrijire; cererea va cuprinde date de identificare a beneficiarului si serviciului solicitat; organizatia va identifica si alte persoane sau organizatii implicate in ingrijirea beneficiarului.

c)Criterii de admitere si eligibilitate - organizatia ofera servicii beneficiarilor pe baza unor criterii de eligibilitate si admitere; criteriile de eligibilitate sunt stabilite in cadrul fiecarei organizatii in functie de tipurile de servicii oferite; criteriile de admitere sunt stabilite in functie de pachetul de servicii, resurse umane si financiare; criteriile de eligibilitate sunt scrise si puse la dispozitia oricarei persoane care le solicita.

d)Competenta si pregatirea evaluatorului - in cadrul organizatiei, evaluarea beneficiarului se face de catre un personal calificat, in cadrul unei echipe interdisciplinare.

e)Evaluarea nevoilor medicale si sociale - organizatia dispune de metodologie de evaluare proprie si in conformitate cu prevederile legislative in vigoare; in cadrul organizatiei fiecare beneficiar este evaluat conform fisei socio-medicale, evaluarea facandu-se cu logistica adecvata.

f)Planul de ingrijire individualizat - organizatia ofera servicii pe baza unui plan de ingrijire, care este individualizat in functie de nevoile beeficiarului; acest plan este elaborat si implementat de personal calificat si se actualizeaza in functie de rezultatele evaluarilor periodice.

g)Comunicare⁄colaborare - organizatia are stabilita o politica eficienta de comunicare interna si externa, dispunand de proceduri de comunicare coerente intre membrii echipei, cu beneficiarul si familia acestuia, cu alte institutii sau organisme.

h)Identificarea si evaluare riscului, masuri de control ale riscului - organizatia identifica, previne si controleaza riscurile atat pentru beneficiar cat si pentru personalul organizatiei; identificarea riscului se face odata cu evaluarea initiala si periodica a beneficiarului; riscurile actuale sau potentiale identificate se consemneaza in dosarul beneficiarului; personalul organzatiei cunoaste si aplica masurile de prevenire si control a riscurilor si dupa caz, le aduce la cunostinta organelor competente; organizatia aplica masurile necesare de protectie a personalului propriu.

i)Proceduri de rezolvare a reclamatiilor si sesizarilor ce pot sa apara in cadrul procesului de furnizare de servicii (atat pentru personal cat si pentru beneficiari) -organizatia are si aplica un sistem de inregistrare si rezolvare a sesizarilor si reclamatiilor; inregistrarea se face la sediul oganizatiei intr-un registru special iar in termen legal organizatia va rezolva sesizarea/reclamatia si va comunica in scris reclamantului solutia data acesteia.

j)Iesirea din evidenta, transfer⁄preluare - organizatia are proceduri de iesire din evidenta activa, transfer si preluare de catre alte organisme sau institutii; organizatia inregistreaza cauza iesirii din evidenta a beneficiarului; beneficiarul si reprezentantul legal al acestuia va fi informat asupra iesirii din evidenta activa si a motivului acesteia; dosarul beneficiarului va fi finalizat prin consemnarea starii acestuia la iesirea din evidenta; in cazul transferului beneficiarului, informatiile relevante sunt puse la dispozitia institutiilor catre care se face transferul.

5.Modalitati de asigurare a serviciilor

a)Proceduri clare privind respectarea etapelor in furnizarea serviciului - organizatia asigura calitatea serviciilor prin proceduri bine definite reflectate in documente standardizate. Aceste proceduri se refera la:

-identificarea situatiei medico-sociale a beneficiarului;

-stabilirea nevoilor si tipurilor de servicii;

-furnizarea efectiva de servicii;

-monitorizarea si evaluarea activitatilor efectuate de furnizorul de servicii;

-scoaterea din evidenta;

-determinarea gradului de satisfactie.

b)Fisele de lucru - organizatia administreaza si coordoneaza activitatea de asa maniera incat sa asigure calitatea serviciilor furnizate; intalniri periodice de lucru, evaluare periodica a serviciilor si a personalului; formare continua a personalului; comunicare.

c)Prevenirea formelor de abuz asupra beneficiarului - organizatia ia masuri de prevenire a abuzului asupra beneficiarului de catre personalul acesteia.

d)Prevenirea formelor de abuz asupra personalului - organizatia are un sistem legal propriu de prevenire a abuzului asupra propriului personal, din partea beneficiarului si a anturajului acestuia.

f)Administrarea medicamentelor - organizatia are proceduri clare, scrise, privind modalitatea de administrare a medicamentelor; administrarea se face obligatoriu, de catre personal calificat, la indicatia medicului si va fi consemnata in fisa beneficiarului; modalitatea de administrare va fi consemnata in fisa beneficiarului.

g)Aplicarea tehnicilor de ingrijire - organizarea are proceduri clare, scrise, privind modalitatea de aplicare a tehnicilor de ingrijire; aplicarea tehnicilor de ingrijire se face obligatoriu de catre personal calificat si va fi consemnat in fisa beneficiarului.

h)Aplicarea normelor de prevenire si combatere a infectiilor - organizatia are proceduri clare, scrise, privind aplicarea normelor de prevenire si combatere a infectiilor; aplicarea normelor de prevenire si combatere a infectiilor se face de intregul personal al organizatiei.

i)Asigurarea neconditionata a serviciului - organizatia ia masuri legale de sanctionare a personalului care conditioneaza acordarea serviciilor de ingrijire prin primirea de foloase necuvenite.

Respectarea tuturor acestor standarde presupune eficientizarea procesului de furnizare a serviciilor de ingrijire la domiciliu si cresterea in acelasi timp a gradului de satisfactie atat de partea furnizorului de servicii, cat mai ales de partea beneficiarilor.

4. Tipuri de servicii furnizate in ingrijirile la domiciliu

In cadrul serviciilor de ingrijire la domiciliu, se face o distinctie clara intre serviciile acordate varstnicului sanatos si serviciile acordate varstnicului bolnav. Daca in cazul varstnicilor sanatosi asistenta medico-sociala pleaca de la premisa unor realitati stresante pentru respectiva persoana, realitati care necesita a fi contracarate cat mai bine si cat mai repede (modificari biologice, probleme psiho-sociale, patologia pensionarii); in cazul persoanei varstnice bolnave, sunt realizate demersuri menite sa-l reabiliteze sau sa compenseze functia alterata si sa previna agravarea suferintelor.

In planul de asistenta si in implementarea lui se regasesc masuri de asistenta medicala, somatica si mentala. Diagnosticul, tratamentul sau masurile paleative si reabilitarea se fac in colaborare cu ceilalti membri ai echipei (medic, asistenta de gerontologie, fizioterapeut, specialist in terapia ocupationala, psiholog, etc.). Un accent deosebit este pus pe reabilitare si compensare a pierderilor de functii, pe cultivarea starii de bine si de confort care trebuie mentinuta pana la final. Sunt productive demersurile menite sa intretina relatiile batranului cu familia si membrii echipei, "cu toate ca de regula, se obtin rezultate pozitive prin "cedarile" familiei si mai putin prin acelea ale batranului" . [8]

Astfel serviciile de ingrijire la domiciliul persoanelor varstnice bolnave sau aflate in situatie de dependenta socio - medicala cuprind :

a) servicii de ingrijire de baza:

- servicii de ingrijire personala:

igiena corporala (toaleta partiala, totala, toaleta bucala, ingrijirea mainilor, si a picioarelor, pieptanat, barbierit);

imbracat ⁄ dezbracat;

alimentatia;

igiena eliminarilor;

mobilizare (schimbarea pozitiei in pat, transfer pat - scaun si invers, culcat);

deplasare in interior ( in casa, la toaleta, insotit, cu sau fara mijloace ajutatoare);

deplasare in exterior (coborare scari, plimbare in jurul casei, insotire in afara locuintei fara mijloace de transport);

comunicare (utilizare telefon, sonerie);

supravegherea administrarii medicatiei prescrise.

- servicii menajere si gospodaresti:

pregatirea si prepararea hranei;

igiena patului;

spalatul si calcatul hainelor, spalatul vaselor;

intretinerea casei, mica gospodarie;

efectuarea cumparaturilor;

plata unor servicii sau obligatii curente.

b)servicii de asistenta sociala:

management de caz;

servicii de informare;

evaluarea nevoilor sociale si elaborarea unui plan de interventie;

consiliere;

asigurarea legaturii cu alte servicii, institutii;

insotirea sau reprezentare varstnicului in diverse situatii de ordin social (advocacy);

coordonarea si supravegherea activitatii voluntarilor.

c)servicii medicale:

ingrijire medicala directa conform recomandarilor medicului;

monitorizarea parametrilor fiziologici;

administrarea medicamentelor injectabile;

alimentatie enterala si parenterala;

ingrijirea plagilor, escarelor ;

alte manevre terapeutice (masurarea glicemiei cu glucometrul, clisma, spalatura vaginala);

schimbarea si ingrijirea cateterelor urinare permanente;

ingrijirea stomelor;

efectuarea tratamentului durerii.

d)servicii de recuperare si reabilitate fizica si psihica:

kinetoterapie;

logopedie;

consiliere psihologica si psihoterapie;

terapie ocupationala;

masaj;

podologie.            

e)servicii de adaptare si amenajare a ambientului:

adaptarea si amenajarea camere;

adaptarea si amenajarea bucatariei;

adaptarea baii, toaletei.

Toate aceste servicii sunt furnizate in functie de nevoile si gradul de dependenta al fiecarui beneficiar, conform planului individualizat de ingrijire.