Psihologie clinica - diagnosticul clinic si tehnicile de interventie

EVALUAREA CLINICA

Diagnosticul clinic implica adesea un studiu sistematic al pacientului utilizand metode cum ar fi interviul, teste, chestionare, metode special proiectate diferentiat ale procesului clinic. Evaluarea clinica este procesul prin care psihologul clinician dobandeste intelegerea pacientului pentru a lua decizii. Pe de alta parte suferinta pacientului este incadrata in termenii uneia sau a altei entitati nosologice conform DSM-IV sau ICD-10.

Diagnosticul clinic este strans legat de interventia psihoterapeutica care adesea este definita ca interventie psihologica in psihopatologie si optimizarea comportamentului. Psihoterapia prin urmare reprezinta psihologie aplicata in practica clinica (Baer, 1978; David, 2000). Psihoterapia este interventie psihologica orientata mai ales spre ameliorarea tulburarilor psihopatologice, consilierea este orientata in mare masura spre optimizarea indivizilor sanatosi sau crearea unui sistem coerent de scopuri si in directia dezvoltarii autonomiei (Iamandescu, 1997; Tudose, 2000). Factorii demersului psihoterapeutic sau de consiliere pot fi:

1. diagnostic psihologic si evaluare clinica - evaluarea starii actuale;

2. relatia terapeutica - alianta de lucru este caracterizata printr-o atitudine calda, colaborativa si de incredere a pacientului fata de psiholog / medic, determinata de speranta pacientului ca simptomatologia va fi eliminata sau ameliorata si de acceptarea neconditionata a pacientului de catre psiholog.

3. explicatia data simptomelor pacientului sau conceptualizarea:

- amorseaza dorinta de a modifica cognitiile disfunctionale si comportamentele dezadaptative;

- amelioreaza si simptomatologia, pentru ca pacientul isi intelege tulburarea, astfel incat anxietatea determinata de incontrolabilitatea si neintelegerea simptomelor este eliminata si pentru ca accentueza sperantele si expectantele de recuperare;

- stimuleaza schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cognitiilor, a emotiilor negative disfunctionale si a tipului de interactiune cu mediul.

4. tehnicile de interventie sunt in relatie directa cu conceptualizarea terapeutica (factorul 3) si urmaresc modificarea elementelor patogenetice, maladaptative.

Evaluarea clinica debuteaza cu un dialog despre lucruri care il pun pe bolnav intr-o pozitie valorizanta, confortabila, de incredere si de siguranta. Aceasta conduce la eliminarea anxietatii si apare posibilitatea de a intra in comunicare directa cu terapeutul. Se noteaza adesea si scopul sau motivul trimiterii care sugereaza anumite tipuri de interactiune cu pacientul (a venit la "insistentele"colegilor de munca, a familiei sau din proprie initiativa etc).

In evaluarea clinica sunt urmarite:

descrierea acurata a simptomatologiei;

debutul si evolutia simptomatologiei: de cand a inceput; de cand a observat aceste modificari (in cazul in care pacientul are dificultati in a-si reaminti debutul, este stimulat);

alte boli somatice sau psihice, internari anterioare care ar putea avea un oarecare impact asupra starii actuale;

conditii social-economice;

informatii despre familie.

a). Se ajunge la un diagnostic nosologic ipotetic si identificam anumiti factori declansatori, predispozanti si de mentinere a simptomatologiei.

b). Urmeaza o investigare detaliata a comportamentului si functiilor psihice. Investigarea prin interviul clinic este necesar sa fie dublata de o investigare obiectiva prin teste psihologice acolo unde acest lucru este posibil (uneori sunt utilizate teste proiective cum ar fi TAT sau chestionare, ca de exemplu, MMPI). La sfarsitul acestei faze, diagnosticul se clarifica.

c). Se trece la o investigatie detaliata in cadrul evaluarii clinice care vizeaza surprinderea structurii si dinamicii individuale a pacientului si ofera informatii suplimentare celor obtinute in primele doua faze care au contribuit la diagnosticul nosologic. Se are in vedere aici diagnosticarea prin interviu dar uneori si testarea psihologica a starii prezente a pacientului si a modului in care se adapteaza la situatiile concrete, a problematicii comportamentelor simptomatice, a situatiei somatice a pacientului, a dinamicii si structurii personalitatii, a comportamentului interpersonal, a principiilor morale si atitudinilor sociale, a functiilor si identitatii eului, a mecanismelor defensive si de coping, a conflictelor si dinamicii lor, a identitatii si imaginii de sine, a inteligentei si situatiilor curente de viata, a problemelor de ecologie sociala si familiala, a controlului si autocontrolului comportamentului etc.

In urma evaluarii clinice si a diagnosticarii avem atat o categorie nosologica de diagnostic cat si particularizarea acesteia prin surprinderea dinamicii individuale a pacientului. In functie de pacient si de obiective; aceasta etapa de diagnostic si evaluare clinica se poate intinde intre 1-2 sedinte. In cursul acestor sedinte se construieste deja relatia terapeutica care va facilita interventia psihoterapeutica ce va urma.

Surse de informatie ale EVALUARII clinicE

Evaluarea clinica este considerata adesea ca o forma de interactiune in cursul careia are loc un schimb de informatii intre persoanele implicate. Informatiile pot fi grupate in urmatoarele categorii: continut, context si expresii non-verbale.

Continutul. Declaratiile verbale ale pacientului furnizeaza informatii in mod explicit. In investigarea starii actuale si ale celor mai semnificative antecedente din viata pacientului se poate pleca de la problema pentru care pacientul se afla in fata noastra si in functie de acesta se va reconstrui secvential istoria de viata a pacientului. Secventele pot avea o legatura directa sau indirecta cu situatia actuala de viata. In interviul clinic in linii generale se au in vedere etapele de dezvoltare a personalitatii pacientului. In esenta vor fi atinse urmatoarele aspecte:

a. Familia si compozitia acesteia, sanatatea membrilor familiei, statutul economic, relatiile afective, conflicte, relatiile de atasament, aversiuni si resentimente etc.

b. Evenimente importante in copilarie, dezvoltarea limbajului, traume emotionale datorate divortului parintilor, relatiile cu alti copii de varste apropiate etc.

c. Starea de sanatate fizica, felul in care a facut fata rolului de bolnav si spitalizarii prelungite in timp (daca este cazul);

d. Scoala si adaptarea la mediul scolar, felul in care a facut fata disciplinei, performante scolare si obiecte de studiu favorite etc.

e. Dezvoltarea afectiva. Vom fi interesati de reactiile emotionale atasate diferitelor situatii si mai cu seama etapelor de dezvoltare precum si de doza in care se orienteaza asupra emotiilor negative si reactiile comportamentale cu care se afla in legatura;

f. Relatii sociale. Vom fi interesati de felul in care isi stabileste raporturile sociale si felul in care isi leaga prieteniile, de asemenea este important si rolul jucat in grupurile contactate si / sau emotiile atasate acestora. Timid, supus, autoritar etc.

g. Viata profesionala, satisfactia in munca, deziluzii, aspiratii, relatia cu colectivul si sefii ierarhici etc.

Desigur, vom incerca sa obtinem informatii legate de felul in care isi petrece timpul liber, nivelul socio-economic, raporturile in familie in cazul in care si-a construit o noua familie precum si relatia cu familia de origine.

Nu este posibila evaluarea dispozitiilor pacientului daca nu se reconstituie ambianta familiala si sociala in care s-a maturizat pentru ca aceeasi reactie comportamentala poate fi considerata diferit in functie de situatia in care se manifesta si intamlparile care au precedat-o.

Este esential ca psihologul clinician sa evite sa se lase incatusat de o schema interpretativa formulata intr-un anumit punct al intervievarii. Mentinerea deschisa a problemei diagnostice, considerand drept provizorii ipotezele, pana la obtinerea de noi date adesea surprinzatoare (Jude, 1996).

Contextul. Comportamentul nu poate fi evaluat in afara contextului in care se desfasoara. Studiile de psihologie cognitiva si sociala au demonstrat importanta contextului in care se desfasoara orice proces interpersonal si conform caruia cuvinte, propozitii si comportamente devin semnificative in raport cu situatia in care sunt studiate.

Nu intotdeauna situatia si circumstantele, care intr-un anumit moment incadreaza una sau mai multe persoane si care le influenteaza comportamentul, sunt evidente si delimitate; adesea apare situatia in care contextul este perceput de participanti ca fiind diferit; putem vorbi prin urmare despre metacontext, pentru a intelege experientele subiective ale contextului, care pot produce o distorsiune a comunicarii cu confuzia semnificatiilor (Baer, 1978; Jude, 1996).

Evaluarea clinica, ca forma de interactiune diadica, se prezinta drept un context particular in care rolurile de intervievator si de pacient sunt diferite si specifice.

Comportamentul non-verbal. Canalul verbal isi mentine un rol dominant in interviul clinic insa analiza comportamentului non-verbal ofera o suma de indicatii asupra diferentelor intre pacienti cu simptomatologie similara precum si asupra modificarilor functionarii psihicului in functie de disfunctionalitatea psihica.

Informatiile obtinute prin analiza comportamentului non-verbal sunt esentiale in cazul pacientilor care isi exprima cu dificultate gandurile si trairile sau cand nu sunt in masura sa verbalizeze stari emotionale de care ei insisi nu sunt pe deplin constienti.

Adesea sunt analizate:

miscarea si gestica;

expresia fetei;

comportamentul spatial;

directia si modificarea privirii;

aspecte ale limbajului.

In cazul comportamentului spatial sunt vizate apropierea fizica, orientarea care constituie un element important al atitudinilor interpersonale si postura care ofera informatii despre statutul social, stari emotive etc.

Miscarea si gestica au o expresivitate particulara fiind adesea reduse la studiul miscarilor mainilor si a inclinatiei capului. Astfel, miscarea mainilor a fost studiata in stransa legatura cu starile emotive sau modul in care gesturilor le este atribuita o anumita semnificatie particulara si diferentieri in functie de comunicarea verbala.

Un semn al capului facut de cel care asculta poate fi perceput drept atentie sau consens si are o functie de "intarire" in sensul de recompensare a comportamentului anterior si de incurajare a acestuia. O succesiune de semne aprobatoare este semnalul care indica faptul ca cel ce le efectueaza doreste sa ia cuvantul. In cazul interventiilor in grup terapeutul poate regla succesiunea interventiilor doar prin semne ale capului.

Privirea si expresia fetei sunt vizibile adesea prin schimbari ale pozitiei ochilor, gurii, a sprancenelor, a muschilor faciali. In primii ani de viata sunt invatate modalitatile de atenuare a indicilor vizibili ai unei emotii, exprimarea indiferentei, mascarea emotiilor si simularea.

Recunoasterea expresiilor faciale si instrumentarea acestora in cadrul interviului este important sa fie utilizate cu prudenta in situatia in care vor fi formulate ipoteze diagnostice deoarece ele trebuie verificate si corelate prin si cu alte surse de informatie.

Reguli ale diagnosticarii si evaluarii clinice

Regulile sau strategiile care fac parte din deprinderile dobandite de psihologul clinician au menirea de a directiona si de a ajuta pacientul sa verbalizeze. Acestea sunt:

alternanta intrebarilor deschise (mai ales la inceput interviului clinic) cu intrebari tintite (in urma stabilirii unei comunicari deschise si fluente);

comunicare non-verbala adecvata;

reflectari empatice si rezumari;

atentie acordata la ceea ce spune pacientul, dar si la felul "cum spune". Modul in care spune un lucru releva perspectiva lui asupra unei anumite categorii de lucruri (de exemplu, cand povesteste despre soacra se instaleaza o oarecare agitatie in comportament cu toate ca descrie lucruri pozitive in legatura cu aceasta)

Intrebarile deschise sunt utile in situatiile urmatoare:

Lucrare: osmarul dragostei Lucrare: Religiile originare ale lumii - totemism si animism, iudaism, crestinism si religie islamica

deschiderea interviului (Mi-ai putea spune despre ce ti-ar place sa vorbim azi ?)

elaborarea unui punct in cadrul interviului clinic (Mi-ai putea spune mai multe despre asta ?)

la exemplificarea unui comportament specific astfel incat psihologul sa poata intelege mai bine ceea ce pacientul descrie (Poti sa-mi dai un exemplu mai concret ?; Ce vrei sa spui cand afirmi ca . .?)

la focalizarea atentiei pacientului asupra sentimentelor (Cum te simti vorbind despre asta ?; Cum te-ai simtit apoi . ?)

la explicitarea modelelor de gandire ale pacientilor ce nu sunt evidente imediat (La ce te gandesti cand spui . ?)

Intrebarile inchise. In situatia in care pacientul este inhibat se vor utiliza intrebari inchise. Pacientul nu trebuie bombardat cu intrebari, iar momentele de tacere din partea acestuia ne pot sugera ca am atins domenii interzise sau ca in aceste momente de tacere se poate produce o schimbare, uneori pacientul constientizeaza problema; tot in aceste momente pacientul isi poate aduna gandurile.

In evaluarea clinica nu sunt indicate:

intrebarile justificative (De ce ?);

intrebarile tendentioase (Ce ar spune altcineva despre asta ?);

intrebarile comparative defavorabile pentru pacient (De ce ceilalti pot sa faca asta si tu nu ?).

Pacientii au tendinta de a fi mai deschisi spre sfarsitul sedintei de intervievare, iar psihologul nu poate pune intrebari care solicita informatii detaliate deoarece sedinta se apropie de final, ca urmare programul sedintelor trebuie stabilit impreuna cu pacientul si respectat.

Interviul clinic

Simplul act al verbalizarii are anumite valori de eliberare pentru individ. El explica catharsisul emotional prin care individul se elibereaza de tensiuni. Beneficiile descarcarii prin povestirea problemelor unei persoane si luarii unei poveri de pe suflet sunt bine cunoscute. Indiferent de prescriptiile primite, simpla ventilare a atitudinilor si emotiilor il ajuta pe individ sa isi evalueze bine situatia si sa-si abordeze problemele intr-o maniera mai constructiva.

Din nefericire, aceste beneficii sunt de scurta durata, conflictul revenind in forta. Cand se acumuleaza o tensiune intrapsihica suficienta, pacientul se afla in pozitia in care se afla inainte, avand nevoie de o alta eliberare catharsica.

In loc sa permita un discurs steril sau rebel, interviul organizat promoveaza o directionare selectiva a verbalizarii atragand atentia asupra anumitor aspecte ale experientei pacientului, clinicianul facilitand intelegerea sentimentelor acestuia.

Fiecare interviu clinic necesita un numar de activitati din partea intervievatorului incluzand urmatoarele:

1. Deschiderea interviului

2. Mentinerea fluxului verbalizarii

a. controlul pauzelor

b. controlul tacerii

3. Directionarea fluxului verbalizarii

a. identificarea temei dominante

b. orientarea temei spre un traseu anume ales

4. Intelegerea relatarii pacientului

a. accentuarea

b. rezumarea

c. reformularea

d. reflectarea

e. mentinerea tensiunii in interviu

f. focalizarea

5. Incheierea interviului

Aspecte ale limbajului in interviul clinic. In timpul interviului clinic este esential un limbaj comun. Problema apare atunci cand clinicianul si pacientul nu inteleg sau nu vorbesc aceeasi limba. Probleme pot sa apara atunci cand exista o mare diferenta de nivel educational, cultural sau socio-economic sau atunci cand pacientul provine dintr-o zona cu un dialect care contine multe regionalisme. Aici flexibilitatea clinicianului este pusa la incercare, psihologul fiind cel care trebuie sa se adapteze si nu pacientul. Aceasta necesita interes fata de cuvintele si conceptele folosite de pacient cu adoptarea acestora in vocabularul clinicianului.

Multor pacienti le lipseste sofisticarea necesara pentru a intelege limbajul psihologic. Este esential sa transpunem aceste idei in cuvinte si fraze simple pentru a putea fi intelese de catre pacient. Chiar si persoanele cu o buna educatie pot sa nu patrunda intelesul anumitor comentarii si interpretari ale psihologului desi, aparent, acestea au fost clar afirmate (Jude, 1996; Tudose, 2000). O definire a termenilor poate fi esentiala in aceste cazuri. In plus, dupa comentarii este indicat ca psihologul clinician sa verifice daca pacientul le-a inteles, cerandu-i sa reformuleze cu propriile lui cuvinte.

Comunicarea non-verbala pe parcursul interviului poate releva aspecte care scapa comunicarii verbale. Pacientul este la fel de constient de dispozitiile clinicianului exprimate prin comportamentul non-verbal, pe cat este clinicianul de constient de emotiile pacientului. Astfel, pacientul surprinde de multe ori atitudini de dezinteres sau de plictiseala exprimate de clinician prin expresia sa faciala, manierisme si comportament, atitudini care transpar in ciuda interesului exprimat verbal.

Deoarece individul se proiecteaza in fiecare situatie cu intreaga lui personalitate, se pot gasi indici semnificativi cu privire la conflictele si atitudinile sale mai putin constiente observandu-i comportamentul in situatia de intrervievare. Expresia faciala, mersul, gesturile si manierismele dezvaluie pattern-uri, defense care sunt fie parte a structurii caracteriale habituale, fie reflectarea rolului specific jucat de pacient fata de clinician. Totusi, aceste observatii trebuie facute pe parcursul interviului fara a-i da senzatia ca este studiat cu minutiozitate.

Tensiunea si anxietatea pacientului pot fi detectate urmarind spasmele musculare care apar in particulartatile mersului, neastampar in timp ce sta pe scaun, ciupirea fetei, frangerea mainilor, teresaririle, lipsa atentiei, stanjeneala. Furia, nepasarea este manifesta in rigiditatea posturala, inclestarea pumnilor, lovirea mainilor sau a talpilor precum si grimase in expresia faciala.

Verificarea propriilor expresii non-verbale poate fi necesara periodic din partea psihologului clinician pentru a nu lasa sa transpara dezaprobarea, plictiseala, sau iritarea. Ideal ar fi ca expresia faciala a psihologului sa fie placuta, relaxata si necritica. Aprobarea prin miscarea capului este folosita ca semn ca psihologul este atent si urmareste rationamentul pacientului. Aceasta aprobare este adesea insotita de vocalizari ca: "da", "inteleg", "a-ha" etc.

Afirmatiile subvocale sunt si ele foarte importante pe parcursul interviului. Felul in care pacientul spune lucrurile este la fel de important ca si ceea ce spune. Inflexiunile, intonatiile, accentele, sublinierile, pauzele si diferite emisiuni de sunete pot releva arii incarcate emotional pe care pacientul nu le poate exprima prin cuvinte. Adesea prin felul in care verbalizeaza, psihologul il influenteaza pe pacient (prin intonatie, expresii subvocale). Trebuie deci ca psihologul sa-si observe maniera in care isi prezinta remarcile pacientului pentru a evita un efect neplacut. Pentru psihologul care inca nu practica poate fi de un real ajutor antrenarea vocii.

1. Deschiderea interviului

Este important ca pacientul sa inteleaga cat mai clar inca de la primul interviu scopul evaluarii clinice. In consecinta, psihologul clinician este mult mai activ decat in interviurile viitoare cand pacientul isi da seama ca o mai mare responsabilitate ii revine lui.

Cand pacientul intra in cabinet, psihologul trebuie sa il intampine, sa se prezinte, sa arate spre un scaun invitand pacientul sa ia loc si pe scurt, sa-i prezinte scopul general al interviului.

Interviurile urmatoare este important sa fie deschise de catre pacient, psihologul asteptand ca acesta sa faca o remarca introductiva. Astfel, evitam sa-l abatem pe pacient de la materialul care il deranjeaza sau este semnificativ pentru el. In situatia in care psihologul ar initia dialogul, pacientul ar putea evita sa vorbeasca despre lucrurile care il preocupa cel mai mult. El fie ca va incerca sa-l multumeasca pe psiholog discutand subiecte despre care isi imagineaza ca acesta doreste sa discute sau ar putea profita de ocazie pentru a evada din materialul care ii provoaca anxietate. Psihologul debutant este indicat sa-si constientizeze tendintele spre o anumita amabilitate conventionala precum si spre micile comentarii care nu conduc adesea spre cunoasterea problemelor reale.

Uneori este imposibil ca psihologul sa evite sa vorbeasca despre o problema legata de viata de zi cu zi. Aceasta situatie va tinde sa-l abata pe pacient de la problema lui. Cand psihologul doreste sa reechilibreze situatia el va spune: "ei, acum, vrei sa vorbesti despre tine ?" ramanand tacut pana cand pacientul depisteaza o tema sau un punct important.

Cand pacientul la deschiderea unui interviu clinic (nu ne referim la primul interviu clinic) ramane tacut este posibil ca el sa-si puna in ordine gandurile, daca tacerea continua, aceasta poate indica rezistenta. In primul caz, el va incepe curand sa verbalizeze, in timp ce in cel de-al doilea caz el va mentine tacerea. Daca dupa un timp, nu se "sparge tacerea", psihologul va intreba amabil: "Deci, la ce te gandesti ?"

2. Mentinerea fluxului verbalizarii

Incurajarea verbalizarii reprezinta unul dintre principalele scopuri ale interviului clinic. Atata timp cat pacientul urmareste o pista importanta pentru evaluare acesta nu trebuie intrerupt. Totusi, cand apar pauze prea lungi, cand pacientul nu se mai concentreaza asupra unei probleme importante sau cand psihologul doreste sa-si exprime sentimentele sau sa faca unele remarci, el poate adauga comentarii verbale pe langa aspectele non-verbale. Exista de asemenea, pacienti cu care psihologul trebuie sa fie mult mai activ, intervenind chiar dupa fiecare fraza.

a.      controlul pauzelor

Pauza in fluxul verbal poate aparea la oricare pacient si ea nu trebuie intrerupta. Adesea pacientul in astfel de momente ordoneaza anumite idei. Totusi, cand pauza este prelungita in timp, psihologul este necesar sa intervina prin una dintre urmatoarele cai:

repetarea ultimului sau a ultimelor cuvinte folosite de pacient, cu aceeasi intonatie, cu o inflexiune mai mare sau prin reformulare sub forma unei intrebari;

reformularea a ceea ce a spus pacientul sub forma unei afirmatii sau a unei intrebari;

punerea unei intrebari legate de materialul in discutie pentru a stimula asociatiile.

b. controlul tacerii

Perioadele lungi de tacere sunt relativ rare, cand tacerea persista este adesea interpretata ca un semn de rezistenta. Ea poate reflecta teama de a se dezvalui sau anxietate. Cand tacerea persista, psihologul va trebui sa intervina pe una dintre urmatoarele cai:

sa repete si sa accentueze ultimul cuvant rostit de pacient;

sa repete si sa accentueze ultima fraza rostita de pacient sau sa o reformuleze sub forma unei intrebari;

daca acestea nu au succes, sa rezume sau sa reformuleze ultimele ganduri exprimate de pacient;

daca pacientul ramane tacut, psihologul ar putea spune "iti este greu sa vorbesti . " atragand astfel atentia pacientului asupra blocajului;

daca nu primeste replica, psihologul poate face urmatoarea remarca: "ma intreb de ce taci ?";

aceasta poate fi urmata de : "Exista motive pentru aceasta tacere . ?";

apoi psihologul poate continua: "poate te gandesti ce sa spui . ?";

rezistenta poate fi atacata direct prin : "poate iti este teama sa spui ce ai in minte . ";

urmatorul comentariu poate fi: "poate iti este frica de reactia mea daca spui ce ai in minte . ";

In cazuri extrem de rare, cand pacientul ramane tacut, psihologul trebuie sa respecte tacerea pacientului si sa ramana tacut langa el. In nici un caz nu este indicata manifestarea furiei sau a respingerii.

Pacientul care manifesta tot mai mari dificultati in a vorbi, in final va deveni tacut.

3. Directionarea fluxului verbalizarii

In general, procesul concentrarii selective consta in identificarea initiala a unei teme importante in verbalizarea pacientului, ghidarea acestei teme spre un canal anume urmarit si circumscrierea ariei pe care sa o acopere pacientul.

a. identificarea temei dominante

Indiferent cat de neimportante considera psihologul continuturile verbalizate de pacient, ele trebuie avute totusi in vedere. Chiar daca ele sunt indepartate din materialul pe care psihologul doreste sa-l discute, nu pot fi totusi neglijate sau substituite cu altele.

Studiile intreprinse asupra procesului invatarii arata ca invatarea este mai buna atunci cand este vorba despre lucruri cu o puternica semnificatie emotionala. Uneori este dificil sa selectam o tema dominanta din continutul celor pe care le afirma pacientul.

Trebuie deci sa ajungem la sentimentele care se ascund in spatele verbalizarilor. Uneori mai multe trasaturi coexista si psihologul poate intampina dificultati in a detecta care este cea mai semnificativa. Concentrarea pe o anumita tema prin intermediul intrebarilor centrate pe problema ar putea fi utila in acest caz.

Selectia materialului depinde de ceea ce incearcam sa obtinem prin interviu. Avand in vedere ca flexibilitatea este cheia succesului, centrul dialogului poate fluctua de la un nivel la altul, de la probleme determinate de conflicte inconstiente la cele care tin de situatia imediata. Astfel, in cazul terapiei suportive, interviul este necesar sa evite relevarea conflictelor inconstiente mentinand dialogul la nivelul problemelor situationale curente.

In cazul unor pacienti poate fi necesar sa evitam discutiile legate de realitate, mentinand tacerea si incurajand explorarea problemelor emotionale profunde.

b. orientarea temei spre un traseu anume ales

Scopurile urmarite in interviu sunt dependente de decizia initiala a psihologului si a pacientului precum si de motivul pentru care pacientul se afla in fata noastra. Interviul poate fi doar pur diagnostic, de internare sau ca faza incipienta a terapiei. In cazul terapiei scopurile urmarite depind de tipul acesteia. In terapia suportiva scopul ultim este corectia unei tulburari situationale. In acest caz, psihologul organizeaza interviul pe marginea urmatoarelor scopuri:

1. Stabilirea unei relatii cu pacientul;

2. Intelegerea factorilor ambientali care provoaca stres;

3. Elaborarea unui plan pentru a face fata situatiei stresante si explicarea acestui plan de indata ce pacientul isi va constientiza potentialitatile si aptitudinile sale;

4. Incheierea terapiei.

Terapia reeducativa se poate concentra asupra examinarii felului in care individul relationeaza cu mediul si asupra contradictiilor impulsurilor sale. Pacientul va fi sprijinit in incercarea de inlaturare a impulsurilor sale (constiente) care ii dezorganizeaza adaptarea si sa le stimuleze pe cele care contribuie la adaptare.

4. Intelegerea relatarii pacientului

Simplul act al verbalizarii il ajuta deseori pe pacient sa converteasca sentimente vagi si convingeri nerezolvate in formulari explicite. Psihologul faciliteaza procesul intelegerii ajutandu-l pe pacient sa se concentreze asupra aspectelor (ariilor) semnificative ale vietii sale. Inainte de a realiza acest lucru, psihologul trebuie sa stie care sunt aspectele destul de importante pentru a fi accentuate la un moment dat.

Observand comportamentul verbal si non-verbal al pacientului pe parcursul interviului, ascultand relatarile lui cu privire la relatiile sale cu ceilalti, psihologul ajunge sa inteleaga fortele motivationale ale pacientului. Tot ceea ce spune sau face pacientul pe parcursul interviului trebuie notat cu atentie. Aceasta include: felul in care merge pacientul prin cabinet, postura sa cand sta pe scaun, miscarile corporale si tensiunile musculare, felul in care se ridica de pe scaun, gesturile si expresia faciala, spasmele. Din ceea ce spune pacientul, psihologul trebuie sa noteze nu doar continutul ci si inflexiunile, intonatiile, tacerile, blocajele si alte dovezi de emotie. Este indicat prin urmare sa urmarim ce se ascunde in spatele continuturilor verbalizate, observand procesele asociative ale pacientului, accentuarile, omisiunile, negarile, inconsistentele, atitudinile sau emotiile neadecvate si actele ratate. Cu cat are mai multa experienta cu atat psihologul va deveni mai "intuitiv" in perceperea aspectelor semnificative.

Psihologul clinician are la indemana un numar de manevre care le poate utiliza pentru a-l ajuta pe pacient.

a. Accentuarea. Cand psihologul observa o pista importanta in verbalizarea pacientului el poate pune intrebari despre aceasta sau poate repeta ceea ce a spus pacientul. Aducand-o permanent in atentia pacientului, problema sau doar acel aspect va fi constientizat de catre pacient. Astfel, pacientul este incurajat sa exploreze motivul si originea acesteia. Accentuarea este utila si pentru a determina pacientul sa accepte anumite lucruri in legatura cu situatia lui.

b. Rezumarea. Pacientul deviaza deseori in relatarile sale verbale. El se poate pierde atat de mult in detalii incat pierde din vedere interrelatiile dintre problemele pe care le discuta si prin urmare este posibil sa nu coreleze situatiile cauzale cu problemele fundamentale. O rezumare rapida, din cand in cand este deci utila pentru a pune cap la cap materialele. Adesea rezumarea este utilizata ca masura preliminara in scopul concentrarii pe problema.

c. Reformularea afirmatiilor pacientului cu alte cuvinte poate dezvalui anumite aspecte ale materialului care au scapat atentiei pacientului. Poate fi verbalizat astfel si ceea ce ii este greu pacientului sa spuna. Accentuand anumite probleme, pacientul le va putea reformula clar.

d. Reflectarea. "Citind printre randuri" ceea ce spune pacientul, psihologul ajunge sa cunoasca sentimente si atitudini care nu au fost exprimate. El reflecta acestea inapoi spre pacient, formulandu-le astfel incat sa nu determine o prea mare anxietate. De exemplu, pacientul povesteste despre averea sefului sau. Psihologul simte gelozia exprimata in tonul pacientului. El reflecta acest lucru spunand: "se pare ca anumite lucruri pe care le face seful tau pot sa te irite". Prin urmare pacientul va raspunde criticandu-l deschis pe patron.

e. Mentinerea tensiunii in interviu. Mentinerea unui nivel destul de ridicat al tensiunii pe parcursul interviului il ajuta pe pacient sa se descarce, creandu-i pacientului dorinta de schimbare tocmai prin participarea activa. Tensiunea poate fi creata pe mai multe cai, mai ales prin concentrarea asupra unor probleme provocatoare, prin punerea unor intrebari referitoare la subiecte dureroase sau evitate, prin interpretarea atitudinilor si a comportamentului distorsionat al pacientului si prin utilizarea strategica a tacerii.

Mentinand tacerea, psihologul clinician initiaza o stare de disconfort a pacientului. Disconfortul determina tensiunea care ar putea promova o explorare spontana a sentimentelor. Din nefericire, pacientul ar putea reactiona si negativ la tacere, considerand-o ca o dovada de respingere sau ostilitate. De aceea tacerea trebuie folosita discret si nu prea frecvent, fiind folosite celelalte masuri indicate pentru promovarea tensiunii.

f. Focalizarea Este utila in observarea posibilitatilor de directionare si ghidare a interviului. Este de asemenea utila pentru a oferi un cadru elementar de evaluare a problemei pacientului.

Focalizarea permite intervievatorului sa asculte "povestea" din perspectiva pacientului. De asemenea, atunci cand pacientul are tendinta de a proiecta problema sa asupra altor persoane, intervievatorul il readuce pe pacient la propriile comportamente si sentimente legate de problema ("Ce-ai facut tu ?" sau "Ce ai simtit tu cand ti s-a intamplat asta ?").

Cele mai multe dintre preocuparile pe care le au pacientii se leaga direct sau indirect de membrii familiei lor si de relatiile dintre acestia (Baer, 1978). A nu tine seama de problemele familiei poate fi o eroare grava. De aceea este important ca terapeutul sa afle istoria de familie a pacientului pentru ca aici se pot gasi cauzele unor probleme si tot aici pot fi identificate resurse pentru rezolvarea acestor probleme.

5. Incheierea interviului

Exista unii psihologi care minimalizeaza importanta acestei faze a interviului precum si a terapiei temandu-se sa nu-l ofenseze pe pacient. Astfel, ei nu il pot opri pe pacient la sfarsitul unei sedinte de intervievare sau terapeutice mai multe minute dupa ce timpul alocat s-a scurs. Venirea orei urmatorului pacient creaza complicatii in programul psihologului si resentimente pacientului urmator.

Oricat de respectuos ar fi psihologul, respectarea stricta a programului este foarte importanta. Psihologul este necesar sa-si programeze decalaje de 10 minute intre sedinte pentru a putea lasa timp in cazul unor pacienti tensionati sau cu probleme deosebite. Singura exceptie de la un orar rigid sunt sedintele cu pacienti cu forme ale schizofreniei. In aceste cazuri trebuie programate cel putin 15 minute diferenta dintre sedinte.

Pentru incheierea unei sedinte este necesar sa profitam adesea de aparitia unei pauze in discursul pacientului si sa spunem "bine, ne intalnim din nou . " Aceasta intrerupere devine un semnal la care pacientul va raspunde automat dupa ce a fost utilizata de cateva ori. In eventualitatea in care pacientul discuta o problema importanta, psihologul poate spune: "vom continua cu aceasta data viitoare". In cazul in care pacientul continua sa vorbeasca dupa intrerupere, trebuie sa i se spuna " . va trebui sa ne oprim. Vom discuta data viitoare".

Este important sa nu-l "concediem" sec pe pacient si sa nu incepem alte activitati inainte de plecarea pacientului.

Unii pacienti merg pana la usa continuand sa vorbeasca. In aceste cazuri psihologul ar putea spune: "Este foarte interesant. Mai gandeste-te si vom discuta data viitoare". Daca pacientul pune psihologului o intrebare pentru al carei raspuns ar fi necesar mai mult timp psihologul poate spune: "Este o intrebare buna. Mai gandeste-te la ea si o sa discutam data viitoare".

Probleme speciale in interviu

Pe parcursul interviului pot sa apara anumite probleme la care psihologul trebuie sa fie pregatit pentru a sti cum sa reactioneze:

Apar situatii in care pacientul aduce in discutie nume si evenimente despre care a mai vorbit in intalnirea anterioara dar pe care psihologul nu si le aduce aminte. Aici psihologul ar putea spune: "Nu imi amintesc prea clar. Te-as ruga sa-mi aduci aminte despre ce este vorba".

Daca pacientul ii pune psihologului o intrebare personala este important sa aflam de ce a pus acea intrebare. Astfel, daca pacientul intreaba: "Sunteti casatorit ?" psihologul ar putea replica: "Esti curios in legatura cu mine" ? Dupa ce pacientul a raspuns, psihologul poate intreba: "Crezi ca sunt casatorit" ? Ca regula generala, este mai bine sa fim sinceri cu pacientul si dupa ce aflam motivul pentru care a pus acea intrebare sa-i raspundem cat mai direct posibil.

Daca pacientul se angajeaza in autoevaluari facand afirmatii ca: "sunt un las", "sunt disperat", psihologul nu are voie sa-l aprobe. El poate intreba: "ce te face sa crezi asta" ?

Daca pacientul continua sa faca doar conversatie pe probleme legate de vreme, sport, evenimente mondene, trebuie intrerupt: "si acum sa ne intoarcem la tine".

Exista momente cand psihologul este obosit sau agitat si isi manifesta disconfortul prin miscari pe scaun sau miscari ale mainilor sau a picioarelor. Aceste miscari pot fi interpretate de catre pacient ca o expresie a dezinteresului. Daca pacientul vorbeste despre agitatia psihologului acesta va trebui sa-l intrebe ce crede ca semnifica aceasta agitatie. Daca pacientul nu raspunde atunci psihologul trebuie sa-l intrebe pe pacient daca crede ca aceste manifestari semnifica dezinteres. Daca este posibil psihologul ar putea da chiar si o explicatie pentru agitatia sa.

Oricat ar fi de tentant, psihologul este necesar sa se abtina de la a da pacientului sfaturi insistand ca acesta sa le urmeze; de a incepe sa vorbeasca despre sine, despre realizarile si problemele sale sau sa-l provoace pe pacient.

Modalitati de stimulare a comunicarii

Rezistenta pacientului interpretata ca incapacitatea de schimbare sau refugiul in boala determinata de castigurile secundare ale bolii este mai degraba metaforica, ea isi evidentiaza sensurile in cadrul de referinta creat de teoria expectantei. Relatia dintre rezistenta si cooperare poate fi interpretata astfel: daca psihologul considera comportamentul pacientilor ca rezistente, atunci incercarile de cooperare nu pot fi intrezarite, din moment ce fiecare perspectiva o exclude pe cealalta. Altfel spus, daca psihologul este orientat spre un comportament cooperativ, atunci el nu va vedea rezistenta (situatia este similara celei create de perceptia figurilor duble).

Astfel, daca suntem pregatiti sa receptam comportamentul verbal si non-verbal al pacientului vom depasi situatii de tipul:

1. pacientul este prea grav afectat de boala sa pentru a sustine comunicarea;

2. expectantele pacientului fata de psiholog sau psihoterapie sunt satisfacute in mica masura: psiholog tanar / batran; psiholog femeie / barbat; cabinetul psihologului saracacios / luxos etc.;

3. pacientul a fost adus impotriva vointei lui (in cazul spitalelor, mai ales).

In prima situatie se apeleaza la obtinerea de informatii de la familie, rude, organe de ordine. Datele trebuie coroborate pentru a avea o perspectiva de ansamblu si pentru a le verifica. Aceasta tehnica este utila chiar si in cazul in care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu cea a familiei sau rudelor etc.

In a doua si a treia situatie stimularea comunicarii se bazeaza pe urmatoarea regula sustinuta de studii de psihologie sociala: pe masura ce pacientul impartaseste experiente personale, psihologul incepe sa fie perceput mai pozitiv. Aceasta inseamna ca pacientul trebuie determinat sa vorbeasca, urmand ca apoi atitudinea lui sa se modifice pe masura ce impartaseste psihologului tot mai multe elemente personale.

Aspecte interpersonale ale interviului

O atmosfera optima va fi prezenta acolo unde psihologul prezinta calitati cum ar fi: obiectivitate, flexibilitate, sensibilitate si simpatie; cand il accepta necritic pe pacient, se abtine de la a raspunde arbitrar, moralist si punitiv si cand arata un sincer respect pentru potentialul pacientului. Mentinerea unei atitudini permisive va induce pacientului ideea ca rolul psihologului este de al ajuta sa se inteleaga si nu sa-l judece (Jude, 1996).

Reguli pentru mentinerea unui climat interpersonal favorabil pe parcursul interviului clinic:

Incearca sa te pui in situatia pacientului si sa vezi lucrurile din punctul lui de vedere. Desigur, este imposibil sa simti exact ca si pacientul dar este bine sa aproximezi cat mai apropiat posibil luand in considerare si experienta si trecutul sau.

Apreciaza imposibilitatea pacientului de a-si intelege reactiile din punctul de vedere al simtului comun. Privite realist simptomele si comportamentul pacientului par a fi distructive. Ele persista totusi in fata celui mai intens exercitiu de putere motivationala. Este necesar sa se tina seama ca pentru aceste simptome sunt responsabili ani intregi de conditionari si ele nu vor ceda prea usor.

Recunoaste ca "vei fi prejudiciat" de anumite aspecte ale problemelor pacientului. Orice psiholog poate fi tulburat sau socat de anumite experiente trecute sau impulsuri prezente ale pacientului. Faptul ca ele contravin simtului comun sau moralei unei persoane nu le face a fi "rele" sau "gresite". Astfel, trebuie manifestata o mai mare toleranta la valorile si atitudinile pacientului care nu coincid cu cele ale psihologului.

Reactiile pacientului fata de psiholog de cele mai multe ori nu au nimic comun cu psihologul ca persoana. Ele pot reprezenta atitudini fata de autoritatile din trecut sau pot dramatiza sentimente fata de autoritati idealizate. Este deci important sa nu se raspunda neplacut, seductiv sau provocativ ca si cum ar fi asalturi sau favoruri personale.

Reactiile psihologului fata de pacient pot fi determinate de proiectii din propriul trecut. Este important sa se analizeze raspunsurile psihologului fata de pacient, cum ar fi: mania, plictiseala, atractia sexuala sau suprapreocuparea. Nu doar exprimarea acestora trebuie controlata ci acestea trebuie analizate de psiholog ca surse si ca sens. Chiar daca nu pot fi in totalitate controlate, este bine ca ele sa fie recunoscute.

Flexibilitatea si toleranta sunt trasaturi esentiale ale relatiei psiholog - pacient. Oricat de pasiv sau nondirectiv ar fi psihologul el ramane totusi conducatorul relatiei terapeutice. Psihologul nu trebuie sa domine interviul lasandu-i pacientului libertatea de exprimare precum si sa-i respecte pacientului dreptul la propriile idei si convingeri.

ERORI IN INTERVIUL CLINIC

Adesea plecand de la observarea fizionomiei, vestimentatiei sau de la o observatie legata de o persoana incepem sa operam inferente, cu diferite grade de siguranta asupra altor calitati ale persoanei.

In alte cazuri, cand informatia obtinuta ne conduce spre concluzii contradictorii, psihologul este de multe ori tentat sa o ignore prin a o considera ocazionala si accidentala sau poate modifica semnificatia (Radu si colab., 1994). Aceasta rigiditate in perceptia interpersonala poate fi explicata prin teoria coerentei cognitive care arata ca pentru a mentine coerenta cognitiva asupra unei game intregi de fenomene, este mai usor sa nu modificam opinia proprie asupra unei informatii, pentru a nu fi impinsi sa o modificam si asupra altor date. Prin urmare exista o tendinta de a ignora informatii discrepante fata de opiniile deja formate.

In interviul clinic, examinatorul poate fi influentat de cunoasterea preliminara a anumitor caracteristici sau fapte privind pacientul. Cunoasterea procesului de elaborare a informatiilor constituie premisa necesara pentru studiul varietatilor fundamentale ale erorilor diagnostice.

Nu putem ajunge la obiectivitate fara a cunoaste formele de distorsiune adesea intalnite in practica.

Cristalizarea precoce a evaluarii sau a judecarii. Evaluatorul este tentat sa ia in considerare doar simptomele care ii confirma modelul mental. Uneori ipoteza este formulata chiar inainte de a cunoaste date suficiente despre pacient, la baza fiind adesea doar franturi ale biografiei.

Proiectia. Motivatiile si trebuintele evaluatorului vor distorsiona perceptia pacientului. Actual proiectia atributiva reprezinta tendinta de a presupune ca si altii sunt asemanatori noua, proiectia clasica consta in a atribui propriile caracteristici nedorite, neacceptate, imposibil de schimbat in sine, altora si in final proiectia rationalizata conform careia evaluatorul este constient de faptul ca atribuie subiectului ganduri, sentimente, caracteristici diferite, dar nu este constient de motivele pentru care o face.

Stereotipurile. In evaluarea clinica pot sa apara erori din cauza utilizarii unor reguli particulare ale identificarii. Stereotipurile sunt excesiv de rigide si "omnicomprehensive" si clasifica oamenii dupa regrupari nepotrivite.

Evaluarea tinde, in cercetarea traditionala, sa construiasca tipologii rigide si au drept efect o drastica "etichetare" a subiectului; diagnoza devine astfel o "etichetare" verbala, care creaza un fenomen de influenta numit adesea "determinare verbala" in functie de care pacientul este stigmatizat si catalogat drept: paranoic, nevrotic sau schizofrenic. Particularitatea unei astfel de definiri devine cu atat mai evidenta cu cat se ia in considerare faptul ca ea nu este fondata pe date obiective, ci formulata pe baza evaluarilor subiective.

Actual se contureaza tendinta de a introduce in locul definitiilor statice ale personalitatii conceptul de stil comportamental care consimte sa individualizeze cele mai particulare scheme de comportament care vor forma repertoriul expresiv al unei persoane. Totusi, conceptul de stil comportamental nu este atotcuprinzator insa prezinta elasticitate si impiedeca rigiditatea stereotipa. Prin acestea conceptul devine un instrument util pentru cercetarea experimentala si clinica.

Pentru o comunicare eficienta intre doua persoane (evaluator si evaluat) apare ca o necesitate depasirea obstacolelor prin intermediul unui proces de decentrare de sine, care necesita flexibilitate, asumarea alternantei schemei de referinta proprii cu a altuia, precum si o implicare autentica.

Pentru a reusi sa-ti asumi punctul de vedere al altuia se solicita capacitatea de decodificare a codului lingvistic, a stilului sau cognitiv, substratul socio-cultural, sistemele de valori pe care se bazeaza afirmatiile sale si de asemenea se solicita a se tine seama de circumstantele empirice ale momentului comunicarii.