Particularitati psihofiziologice si comportamentale legate de varsta

Copilul si adolescentul

Copilul nu poate fi privit izolat, ci numai raportat la mediul familial.

Familia se poate defini prin urmatoarele caracteristici:

este primul grup in care copilul se descopera pe sine si invata comportamentele sociale

este mediul in care se desfasisoara cresterea si dezvoltarea copilului, oferind siguranta afectiva

este primul model al comportamentelor viitore

Influentele exercitate de familie asupra dezvoltarii copilului

Calitatea vietii de familie este influentata de factori ce au repercusiuni asupra dezvoltarii copilului:

1. nivelul material (economic) - stresul unor finante insuficiente reprezita o sursa de instabilitate a familiei; aparitia unui copil scade standardul economic al unei familii cu resurse financiare limitate
2. nivelul intelectual
3. nivelul cultural
4. nivelul de educatie sanitara.

Echilibrul, stabilitatea familiei se refera la urmatoarele aspecte:

1. situatii conflictuale
2. familii dezorganizate
3. divortul paritilor
4. boala cronica a unui parinte sau frate
5. boli psihicein familie
6. decesul unia dintre pariti sau al unui copil.

Toate aceste situatii afecteaza echilibrul familiei, ceea ce va determina efecte asupra laturii emotionale si a comportamentului copilului.

Interactiunile in cadrul familiei

Relatia copil-familie este o relatie in dublu sens: familia influenteaza dezvoltarea si comportamentul copilului, iar copilul influenteaza familia ( nasterea unui copil, schimbarile intervenite in viata acestuia conduc la restructurarea activitatii familiale)

Relatia copil bolnav-familie.

Boala cronica a copilului produce stres emotional, social si economic asupra familiei. Boala cronica afecteza copilul pentru perioade indelungate de timp (uneori pentru toata viata), ceea ce are consecinte asupra interactiunii cu mediul fizic si social, mama si familia, colegii de scoala. Boala copilului are implicatii in fiecaare etapa de dezvoltare cognitiva si psihosociala. Efectele sunt diferite, ian functie de temperamentul copilului, suportul psihologic oferit de familie, intervenia medicala si asiatenta sociala, varsta de debut a afectiunii. Boala cronica afecateza legatura cu mediul si interactinea parinti-copii. Aceasta poate evolua pe o scara larga, pornind de la hiperprotectie pana la rejectie sau abandonare psihica.

Tipuri de dominare parentala

1. parinti autoritari combina autoritatea si fermitatea in luarea hotararilor cu o modalitate de relatie rezonabila cu copilul caruia ii cultiva independenta si recunoasterea drepturilor
2. parinti hiperprotectori. Supraprotectia parentala apare in cazurile unui contact excesiv aintra mama si copil,la varsta la care ar fi trebuit sa se fi instalat relativa lui independenta. Hiperprotectia parentala din timpul copilariei generaza lipsa de eficienta si competitivitate sociala, tulburari emotionale si sexuale la varsta adulta.
3. parinti indulgenti nu reusesc sa controleze adecvat activitatea copilui, accepta si se supun fara discernamant cererilor lui. Reprezinta un aspect disruptiv al relatiei parinti-copil si survine in situatii familiale dizarmonice.
4. parintii severi nu lasa initiativa copilului si-l obliga sa se supuna fara comentarii unor masuri educative aspre.. agresiunea parentala este consecinta frustrarilor repetate in viataconjugala sau la locul de munca. Masurile de severitate excesiva conduc la cresterea agresivitatii si ostilitatii copilului, producand tensiuni si conflicte parinti-copii.
5. parinti agresivi provin din randul indivizilor cu experiente dezastruoase in timpul copilariei,care au situatii tensionate in familie, neincadrati social. Un copil agresat sexual sau victima a unui incest prezinta acuze psihosomatice sau tulburari de comportament.

Anomalia relatiei parinti-copii este determinata de trei mari categorii de cauze:

1. patologia relationala familiala

situatii conflictuale nevrotigene

familii cu parinti hiperprotectori sau hiperseveri

esecuri scolare repatate

2. paticularitati psihice si somatice nefavorabile ale copilului

handicap fizic sau mental

sindrom psihoorganic cronic (instabilitate, agresivitate, impulsivitate)

copii difici, greu de educat

3. disfunctia parentala determinata de : complexe de inferioritate la locul de munca sau in familie, frustrare, ostilitate, situatii conflictuale, anxietate.

Relatii defectuoase parinti-copil si efectele asupra dezvoltarii personalitatii copiilor

1. respingere - anxietate, insecuritate, negativism, ostilitate, singuratate, gelozie, intarziere in dezvoltarea constiintei;
2. hiperprotectie si restrictii excesive - supunere, lipsa de autoincredere, dependenta in relatiile cu ceilalti, subevaluare;
3. hiperpermisivitate si indulgenta - egoism, atitudine revendicativa, inabilitate in tolerarea frustrarii, nesupunere in fata autoritatii, nevoie excesiva de a  I se acora atentie, lipsa de responsabilitate, exploatare in relatiile interpersonale
4. cerinte nerealiste - lipsa de spontaneitate,conflicte, tendinte de auto-invinovatire;
5. disciplina defectuoasa - lipsa dedisciplina
6. agresivitate, tendinte antisociale - disciplina severa, teama sau ura fata de parinti, initiativa si spontaneutate redusa, lipsa sentimentelor prietenesti fata de ceilalti;
7. disciplina inconstanta - dificultate in stabilirea valorilor ce ghideaza comportamentul, tendinta la comportament agresiv;
8. comunicare inadecvata - tendinta la confuzie, lipsa initiativei, autoidentificare neclara, devalorizare.

Anomalia relatiei parinti-copii se traduce printr-un complex de simptome ce apar in cadrul bolilor somatice sau a tulburarilor de comportament:

Malnutritia si intarzierea cresterii de cauza nonorganica (nanism psihosocial) sunt determinate de neglijarea psihologica a copilului si de deprivarea emotionala

Disfunctii psihice: dificultati de invatare, tulburari de comunicare, tulburari de comportament ( sindromul tulburarii de atentie, hiperactivitate, comportament agresiv)

Tulburari psihosomatice

a) propriu-zise

b) nediferentiate: oboseala, lipsa de apetit, suferinte digestive

c) tulburari de conversie: simptomatologie psudoneurologica ca rezolvare simbolica a unui conflict psihologicinconstient.

d) durerile neorganice

Tulburarile ingestiei de alimente: anorexie, bulimie

Tulburari de eliminare si continenta sfincteriana

a)     enirezisul functional esta favorizat de existenta parintior hiperprotectori sau foate severi, situatiile familiale conflictuale, separea pe termen lung.

b)     Encoprezisul nu este exclusiv o tlburare de comportament la copii cu opozitionism ce isi pedepsesc astfel parintii, ci trebuie corelat si cu existenta constipatiei cronice functionale.

Tulburarile somnului: trezirea in cursul noptilor, insomnia;

Depresia -determinata in principal de pierderea unei persoane dragi. Este insotita de simptome somatice ( instabilitate motorie, agitatie, anorexie sau bulimie, tulburari de somn, tulburari digestive) si comportamentale (dezinteres pentru propria persoana si pentru ceilalti, ruperea contactelor sociale, neglijarea performantelor scolare  si a igienei personale).

Anxietatea are drept cauze principale existenta relatiilor anormale parinti-copii, lipsa afectiunii materne, separarea.

Adolescentul

Adolescenta paote fi definita din perspectiva fizilogica drept intervalul dintre instalarea pubertatii si oprirea cresterii copilului, iar din perspectiva psihosociala ca perioada in care se dezvolta identitatea sexuala, relatiile interpersonale intme, standardele morale independente, scopurile vocationale, comportamnetle sanogenetice si are loc separarea de parinti.

In general adolescentii nu a probleme de sanatate, iar cand acestea apr sunt legate de comportament: sarcini nedorite, boli cu transmitere sexuala,consum de alcol si /sau droguri, fumat, violenta, idei suicidare.

Dezvoltarea psihofiziologica si comportamentala

Adolescenta timpurie - intrte 11 si 14 ani are loc o crestere rapida care determina modificari fizicce si ale imaginii corpului. Ste perioada in care adolescentii se intreaba daca totul este normal, fiecare modificare generand preocupare, ingrijorare, teama. Mesruatia, dimensunile sanilor si ale organelor genitale, "visele mede", masturbatia sunt doar o parte din problemele care ii afecteaza pe adolescenti. Este perioada in care apare stima de sine strans legata de aspectul fizic (aiaci pot avea originea tulburarile de alimentatie intalnite la fetele preocupate de greutate si dieta). In aceasta perioada adolescentii incep sa se indeparteze de parinti, isi cauta prieteni de acelasi sex, iar mai tarziu se orienteazacatre grupul de prieteni.

Adolescenta mijlocie - intre 15 si 17 ani - este marcata de dorinata de independena fata de parinta pe care ii critica si c care sunt mereu in conflict; de lupta pentru obtinera si recunoasterea autonomiei si de cauarea identitati de sine. In aceasta perioada adolescentii se implica intens in grupurile de rieteni, sunt tentati spre consumul de alcool si droguri, sunt interesati de sexualitate, se considera invincibili, unii pot deveni imulsivi si violenti, isi fauresc planuri privind cariera profesinala.

Adolescenta tarzie - intre 18 si 24 ani - este perioda in care s-a incheuat procesul de crestere a organismului, s-a format identitatea des ine, s-a realizat separarea de paprinti, se stabilesc relatii intime de lunga durata cu o perosnaa de se opus, se alege o profesie care sa asigure independenta financiara.

Cadrul familial

In adolescenta, relatiile cu parintii sufera modificari importamte, adolescentii oscileaza intre dorinta de independenta, de emancipare de sub tutela parintilor si nevoia de a fi trtasi neori ca niste copii. Se poate vorbi despre conflictul dintre generatii, dar si despre conflictele obisnuite ale familiei pe diferite teme: imbracamintea, banii de buzunar, grupul de prieteni,ora de intoarcere acasa de la disco, etc. pe de o parte, adolescentii cotesta autoritatea parintilor si doresc sa fie considerati ca adulti, desi de multe ori nu se comporta ca atare, pe de alta parte, parintii oscileaza intre acordarea de privilegii si controlul excesiv,intervenind brutal in algerile adolescentului. Comunicarea are de suferit tocmai intr-o perioada in care adolescentul are nevoie de intelegere si suport pentru a-si gasi un drum in viata si pentru a-si insusi comportamentele sanogenetice.

Modalitati de abordare a adolescentului de catre medic

Pentru ca interviul luat unui adolescent sa furnizeze informatiiutile si rele sunt importante urmatoarele aspecte:

realizarea unei relatii interpersonale medic-pacient  bazata pe incredere

adolescentul sa fie rtat cu respect, fara a-l critica

asigurarea confidentialitatii

discutia adecvata cu varsta si nivelul de dezvoltare cognitiva a adolescentului

abordarea unor subiecte cu caracter intim sa fie facuta cu tact si delicatete

Document online: Saracia in societatea romaneasca Referat: Sociologie economica rurala - intrebari

ascultarea activa si empatia a dolescentului

explicarea importantei adoptarii unor comportamente sanogenetice

flexibilitatea, simtul umorului, lipsa prejudecatilor favorizeaza comunicarea.

Particularitati psiho-endocrine si relationale la femei

Modificari psihoendocrine in sindromul premenstrual

Asociatia Americana de Psighiatrie a definit sindromul premenstrual ca un sindrom disforic premenstrual, prezent in faza luteala tardiva. Ovulatia survine prematur in sidromul premenstrual. Doua treimi din femeile fertile acuza incaapacitate recurenta, mintala sau fizica, in saptamana anterioara menstruatiei. Prevalenta si intensitatea simptomelro cresc odata cu varsta.starea civila si numraul de nasteri nu influenteaza severitatea simptomatologiei. Pacientele cu sindrom premenstrual, in special cele cu simptome psihice svere, mentioneaza un efect negativ recurent asupra activitatii profesionale.

Simptomatologia sindromului premenstrual

Balonare abdominala

crestere in greutate

mastodinii

Cefalee, vertij

Greturi

Edeme gambiene

Tulburari de tranzit intestinal

Modificari ale apetitului

Devieri comportamentale

Iritabilitate

Deprseie

Dificultati de concentrare

Senzatie de izolare sau claustrofobie

Agitatie

Ostilitate

Oboseala

Scaderea capacitatii de discriminare auditiva si vizuala

Modificarea perceptiei gustului si mirosului

Cresterea reactivitatii la stres

Idei suicidare.

Modificari psihosomatice si endocrine in perioada climacteriului

Menopauza reprezinta ultimul episod de sangerare menstruala indusa desecretia ciclica a hormonilor ovarieni. Menopauza spontana survine dupa cel putin 12 luni consecutive de amenoree. Menopauza se caracterizeaza printr-o carenta permanenta si definitiva a secretiei hormonilor estrogeni.

Factorii care influenteaza menopauza

Influenta factorilor psihosociali

Factori, precum statusul marital, nivelul de educatie, starea de sanatate, tipul de personalitate afecteaza starea de sanatate a femeii in cursul tranzitiei catre menopauza.alte simptome precum: dispozitia disforica, scaderea apetitului sexual, uscaciunea mucoasei vaginale, simptomeuro-genitale s-au corelat cu manifestarea unei atitudini negative fata de instalarea menopauzei, in prezenta unui stil de viata neadecvat ( de ex. fumat, lipsa exercitiilor fizice), a unei activitati cu un grad mare de stres si satisfactii profesionale scazute.

Declinul fizilogic psihosomatic al femeii la menopauza

A. Factorii personali

Tulburari somatice

bufeuri

transpiratii nocturne

obezitate

scadeea libidoului

atrofie genitala

osteoporoza

tulburari psihice

cognitive - modificari ale atentiei, memoriei, scaderea capacitatii de decizie si autocontrol, complexe de inferioritate

afective - anxietate, depresie, irascibilitate

insomnie

cefalee

trairi complexe cu caracter de pierdere, nesiguranta cauzata de disconfortul somatic, scaderea feminitatii si autoaprecierea negativa legata de perceperea imbatranirii.

B. Factorii externi

- relationali: sot, copii

- profesionali:pensionare

- socio-culturali:traditii, modele.

Alti factori care pot influenta varsta instalarii menopauzei:

factorii genetici

numarul de sarcini: femeile care nu au avut copiii intra la menopauza mult mai devreme

afectiunile cronice: bolle infectioase, endometrioza, bolile autoimune accelereaza instalarea menopauzei

fumatul: acelereaza cu 1-2 ani instalarea menopauzei.

Nivelul socio-economic: la cele cu status ridicat menopauza survine cu aprox. 11 luni mai tirziu decat la celelalte

Statusul marital: la pacientele casatorite menopuza survine mai tarziu

Stilul de viata: dieta adecvata, activitatea fizica regulata.

s-a constat ca varsta instalarii pubertatii, greutatea corporala sau inaltimea femeii nu influenteaza varsta la care survine menopauza.

Tulburari psihosomatice la menopauza

1. Simptome psihice

anxietate

depresie

insomnie

cefalee

iritabilitate

tulburari de identitate sexuala

tendinte ipohondre sau paranoide

2. Cauze somatice - incetarea secretiei hormonilor sexuali

disconfort somatic

bufeuri

transpiratii

obezitate

atrofia organelor genitale

scaderea lubrifierii vaginale

scaderea activitatii sexuale

3. Cauze psihosociale - probleme legate de senescenta

pensionare

etichetari peiorative

tendinte centrifuge

probleme familiale

scaderea atractivitatii.

Particularitati de ordin psiho-social implicate in asistenta medicala a bolnavilor varstnici

Problemele majore ale geriatriei  sunt rezumate de catre Buddeberg si colab. sub forma de '' Cei 4 uriasi ai geriatriei'': imobilitate ( mobilitate redusa ), incontinenta, intelect diminuat si instabilitate ( mergand pana la paralizii motorii ).

Particularitati relationale la bolnavii varstnici

Psihologia varstnicului a constituit prilejul a nenumarate studii, ce si-au avut - ca si alte domenii ale psihologiei - o profunda si plina de seva radacina in observatiile medicale. Date fiind prioritatile romanesti pe plan international in ceea ce priveste gerontologia ( C. Parhon, Ana Aslan), continuate ulterior de St. M. Milcu, C. Balaceanu Stolnici, M. Dumitru, C. Bogdan si alti cercetatori, exista posibilitatea stabilirii unui cadru de referinta bazat cu precadere pe lucrarile acestor clinicieni si cercetatori romani.

Un studiu de exceptionala valoare efectuat in 1984 de catre St. M. Milcu, intitulat '' Sindromul psihosomatic al Batranului valid '', ofera perspectiva conturarii reperelor psihice ale omului varstnic la care se pot, facultativ, instala elementele bolii.

Modificari psihologice specifice presenescentei ( 50-65 ani ) si senescentei (> 65 ani )

Potrivit autorului citat, la batrani exista o imbinare a tulburarilor mentale si afective ( cu exprimare comportamentala ) pe fondul carora survin - in cazul necombaterii lor printr-o reactivare ocupationala - un complex de tulburari somatice variabile.In aceste conditii distingem:

A). Modificari ale imaginii de sine

Varstnicul traieste un veritabil complex de inferioritate - amplificat de apropierea pensionarii sau de iesirea la pensie, ca si de anturajul sau social ( lipsa de tact, adversitate etc. ) - si constand din:

●sentimentul de inutilitate sociala

●subapreciere personala

●pierderea sensului existentei.

B). Tulburari cognitive si afective

●scaderea memoriei ( mai ales de tip imediat prin scaderea atentiei de fixare), ambele usor observabile de cei din jur;

●ideatie, adesea mai greoaie, prin aparitia mai rapida a oboselii (mai rar deterioarea mentala, la cei care nu au avut un antrenament intelectual si ∕ sau nu mai presteaza - dupa pensionare - activitati cu caracter intelectual);

●scaderea fuctiilor senzorio-motorii ( scaderea auzului, vazului, etc. );

●stare depresiva - domina tulburarile afective - generata atat de pierderea functiei sociale, cat si de reactia la contemplarea proprei involutii;

●anxietate - aparuta in aceleasi conditii - dar amplificata de teama de boala, de neprevazut, uneori se centreaza asupra ideii inevitabilului sfarsit;

●modificari comportamentale.

O tendinta generala la omul varstnic, observata de cercetatori din domeniul personalitatii, este amplificarea pana la caricaturizare a anumitor trasaturi dominante ( eventual accentuate ) ale personalitatii sale din vremea tineretii ( Allport ).

In cadrul celorlalte modificari comportamentale caracteristice pentru varstnici, le mentionam pe cele prezentate in cadrul regresiei afectiv-comportamentale specifice omului bolnav ( egocentrism, dependenta, predominanta afectelor, etc. ).

Un moment delicat la debutul presenescentei ii constituie aparitia climacteriului, tolerat, cu multa dificultate la femei, la care uneori apar inclinatii spre drog ( alcool, tutun etc. ) sau spre supraalimentare si, implicit, sedentarism.

Modificari somatice cu tenta functionala

Acestea au o determinare atat fiziologica ( de involutie ), cat si psihosomatica.

Varstnicii acuza frecvent, in absenta unor cauze lezionale evidente, algii diverse ( in special artralgii si mialgii ), raceala a extremitatilor, parestezii, palpitatii, constipatie, etc.

Astfel de tuburari motiveaza automedicatia si excesul de consultatii medicale ( Milcu, 1984 ) si, in acelasi timp, ''amplifica complexul psihoemotional, realizandu-se un feed-back pozitiv''( ibidem )

Importanta cunoasterii acestor tulburari somatice serveste - atunci cand ele sunt instalate de mai multa vreme - la evitarea unor capcane diagnostice in care pot cadea medicii neavizati, tentati in astfel de situatii sa indice analize laborioase ori medicamente active, capabile - adesea - sa produca importante tulburari ( chiar boli ) iatrogene.

Includerea acestor tulburari somatice in ''complexul psiho-somatic al batranului valid'' ( Milcu ), evita astfel de confuzii si constituie, totodata, o baza de la care se poate extinde investigatia unor tulburari cu un real substrat sau potential patogen, delimitate de acest halou psihosomatic dar avind - la randul lor - un recul somatopsihic de care medicul cu inclinatii psihologice trebuie sa tina cont.

Tulburari patologice frecvente la varstnici

Ameteli, tulburari de echilibru.

Tulburari respiratorii.

Acuze la nivelul coloanei vertebrale.

Tulburari de vedere si scaderea auzului.

Tulburari cardiace.

Cefalee.

Constipatie.

Mobilitate redusa.

Criterii de evaluare rapida a starii psiho-somatice.

La prima vedere a unui bolnav varstnic, inclusiv in cursul discutiei cu acesta, medicul sau psihologul pot sa aprecieze comportamentul exterior, pe baza unor criterii de evaluare prezentate mai jos:

a). elementele pozitive:

Pastrarea interesului pentru nou ( inclusiv curiozitatea )

Cautarea insistenta a satisfactiilor in diverse domenii ( de la placeri gastronomice - de exemplu o pacienta care '' se respecta'', tratandu-se zilnic, dupa masa de pranz  in fata televizorului cu o ciocolata - pana la interesul pentru emisiunile TV sau spectacole sau interese sportive, etc. )

Reflexul de a invata lectiile vietii, chiar la aceasta varsta ( dupa Singer si colab. )

b). elementele negative:

scaderea memoriei recente

lentoarea procesarii informatiilor

adaptabilitatea mai redusa datorita unui conservatorism manifestat prin atasamentul de vechea locuinta, familie dar si de valorile socio-culturale " vechi "

aspectul exterior, marcat adesea de o igiena deficitara si, frecvent, de o diminuare a mobilitatii si a functiilor senzoriale (auz, vaz)

tendinta de camuflare a diferitelor deficiente sau de ascundere a unor esecuri (saracie, relatii conflictuale cu familia si izolare fata de aceasta, abuz de alcool)

aspect demential sau sechele vasculare neurologice ce poate fi diagnosticat cu usurinta fie dezorientarea temporo-spatiala si deficite severe de memorie sau de gandire elementara , fie prin pareze,plegii sau tulburari de limbaj.

Factori psihosociali de prognostic in patologia varstnicilor

Sexualitatea la varstnici

Ballard si Caplan considera drept caracteristici de baza ale sexualitatii la varstnici urmatoarele:

Cresterea timpului acordat perioadei de stimulare sexuala pentru inducerea erectiei si lubrificarii vaginale

Perioada refractara (intervalul intre ejaculare si urmatoarea erectie) se prelungeste le varstnici, iar orgasmul, la barbat, nu mai apare dupa fiecare contact sexual.

Erectia devine mai putin rigida (incompleta) la barbat

Femeile pot acuza iritatie locala si chiar dureri dupa o perioada de abstinenta.

Mai frecvent se cauta obtinerea placerii sexuale prin mangaieri, sex oral sau chiar masturbare, renuntandu-se la coitus.

Principii terapeutice si de conduita antidistres la varstnici

Programele antidistres la varstnici.

Inainte de orice tratament, diminuarea distresului psihic constituie o conditie obligatorie pentru eficienta terapiei somatice si  sau psihice a bolnavilor varstnici. Programele antidistres la varstnici sunt conditionate de particularitatile individuale ale acestora (dependente prioritar, sub 40 de ani de factorii genetici si peste 40 de ani - de factorii sociali).In acelasi timp, procurarea de eustresuri zilnice, devine o parte esentiala a unui program de ingrijire a varstnicilor. Aici se incadreaza vizitarea lor, plimbari (eventual excursii), asigurarea accesului la TV, muzica, etc.

Relatiile dintre factorii demografici-sociali si bio-psihologici si principiile de conduita antidistres emergente figureaza in tabelul de mai jos ( tabel 4 ) intocmit dupa sistematizarea unor dare furnizate de Mayer si Baltes si Buddeberg si colab.

Principii de conduita antidistres

Esenta conduitelor recomandate unei persoane varstnice este ca aceasta sa duca o viata cat mai activa, mai responsabila, " sa se descurce singura", in limitele permise de boala si sub o atenta - dar discreta - supraveghere din partea insotitorilor.

Principii terapeutice

Societatea Britanica de Geriatrie, sub motto-ul " Adding Life to Years" promoveaza  cateva obiective fundamentale terapeutice.

Asigurarea confortului ( inclusiv diverse amenajari ale locuintei -baia, de exemplu)

Cresterea nivelului activitatii pacientilor varstnici si independentei

Reducerea polimedicatiei (polipragmaziei, in special, abuzul de laxative si sedative) prin centrarea pe tratamentul adecvat al durerii si terapia cu agenti fizici sau de tip ocupational

Tratamentul depresiei (frecvent prezenta la varstnici din variate cauze organice). sau reactive.

In afara acestor obiective de ordin general, medicii care trateaza persoane varstnice trebuie sa acorde mai mult timp acestor pacienti (fie in ambulator, fie in spital) iar societatile de asigurari ar trebui sa ramburseze compensator acest timp suplimentar, al carui randament se regaseste in reducerea costurilor pentru spitalizari cauzate de accidente sau agravari ale bolii de baza aparute datorita necunoasterii unor conditii favorizante legate de viata concreta, de zi cu zi a pacientului (Singer si colab.)