Evaluarea psihiatrica a copilului sl adolescentului

EVALUAREA PSIHIATRICA A COPILULUI Sl ADOLESCENTULUI

Vom prezenta principiile directoare in evaluarea copilului si adolescentului asa cum in mod unanim apar in datele din literatura de specialitate (257, 273, 180, 46).

Acest proces al evaluarii implica existenta unei echipe formate din: medic specialist psihiatru pentru copii si adolescenti, psiholog, pediatru, asistent social, logoped, psihoterapeut.

Scopurile evaluarii unui copil cu probleme psihice sau cu simptome fizice care au mecanisme si implicatii psihice sunt urmatoarele:

a) aprecierea naturii si severitatii problemei;

b) identificarea unor cauze posibile: sociale, familiale, individuale sau combi­narea lor;

c) planificarea impreuna cu subiectul si familia acestuia unui program terapeutic. Mare parte dintre medicii psihiatri efectueaza aceasta evaluare la cererea familiei ingrijorate de aparitia unor tulburari. Exista si situatii speciale precum: evaluarea psihiatrica a copilului si adolescentului delincvent sau evaluarea pentru stabilirea nevoilor speciale de ingrijire cand este primit in colectivitati.

Concluzia procesului de evaluare se va finaliza totusi cu un diagnostic conform uneia din clasificarile multiaxiale recunoscute: ICD 10 sau DSM IV. La noi in tara este deja statuata utilizarea ICD 10.

1. FACTORII CARE POT INFLUENTA PROCESUL DE EVALUARE

Profilul psihologic al copilului difera in functie de varsta, de aceea trebuie sa existe criterii si scale de evaluare specifice grupelor de varsta. Exista cateva principii generale care trebuie respectate:

- Identificarea tulburarilor de auz sau de vedere care pot impiedica participarea copilului la evaluare;

- Se va respecta timpul necesar evaluarii (altfel observarea rapida poate genera confuzii si erori ulterioare);

- Informatiile pe care le furnizeaza apartinatorii pot fi marcate de subiectivismul acestora si de asteptarile lor, de aceea se va tine seama si de acest aspect;

- Cand este evaluat un copil foarte mic este necesara prezenta mamei si a tatalui. Cand se face evaluarea unui copil mai mare este necesara prezenta la interviu si a bunicilor care, eventual, sunt implicati in cresterea copiilor;

- Motivatia parintilor este importanta: au venit la medic pentru ca sunt ingrijorati ei insisi sau pentru ca altcineva i-a trimis (medicul de familie, medicul pediatru);

- Natura si complexitatea problemei pot reclama uneori o evaluare complexa si de durata;

- Pregatirea si experienta clinicianului este importanta in cazurile dificile cum ar fi cele cu implicatii medico-legale.

Stabilirea tratamentului si urmarirea subiectului difera in functie de variabilele deja enumerate. Exista situatii simple in care evaluarea este urmata de o scurta consiliere, dar exista si situatii complexe care necesita mai multe etape de evaluare,' reevaluare si urmarire". Uneori tratamentul nu poate fi prescris din prima zi.

2. PRINCIPII GENERALE ALE EVALUARII PSIHIATRICE

Incaperea in care urmeaza sa se faca examinarea trebuie sa fie destul de incapatoare (pentru intreaga familie la nevoie) cu spatiu in care copilul sa se poata misca liber, cu jucarii, creioane de colorat, hartie pentru desenat si jucarii speciale cu incastre, cuburi sau alte forme geometrice prin care se evalueaza nivelul de dezvoltare cognitiva a copilului.

Este preferabil ca prima vizita sa includa toti membrii familiei. Cand este vorba de evaluarea unui adolescent, atunci se va discuta intai cu el si apoi cu parintii (separati sau in prezenta adolescentului). Este bine ca atunci cand clinicianul se adreseaza copilului sa foloseasca numele mic; unii autori sugereaza ca este oportuna intrebarea! "Cum ai prefera sa-ti spun?'. Familia va fi asigurata de confidentialitatea convorbirii.

TEHNICA EVALUARII COPILULUI

Evaluarea copilului cuprinde mai multe etape, care se adreseaza atat acestuia cat si tuturor celor care il cunosc sau care lucreaza cu el.

a. Interviul cu parintii

b. Interviul cu copilul

c. Informatii obtinute de la profesorii copilului

d. Interviuri si chestionare standardizate care sunt adresate fie parintilor, fie profesorilor fie copilului daca acesta este mai mare.

e. Examinarea fizica

a. Interviul cu parintii

1. Explorarea problemei:

- care este motivul pentru care au cerut consultul;

- cine a avut initiativa acestui consult si a observat problemele copilului;

-ce ii intereseaza si ce asteapta sa obtina in urma acestui consult;

- care este natura si severitatea prezentei probleme;

-care este impactul problemei actuale fata de situatia scolara si familiala a copilului sau adolescentului;

- cum a reactionat anturajul copilului la problemele acestuia;

-care este evolutia si care au fost modificarile produse de aceasta tulburare;

-ce cred parintii despre cauza bolii si ce cred ei ca agraveaza sau nu starea copilului

-ce au facut parintii pana in prezent pentru imbunatatirea situatiei, daca au primit deja ajutor de specialitate.

2. Istoricul antecedentelor personale fiziologice si patologice cat si al dezvoltarii psihomotorii:

-evolutia sarcinii si nasterii - probleme aparute in timpul nasterii, complicatii la nastere, consumul matern de alcool si droguri, de medicamente; greutatea copilului la nastere, nevoia de ingrijiri speciale: oxigenoterapie, PEV, incubator;

-evolutia in primele luni - relatia mama-copil, caracteristicile temperamentale, factori stresori evidentiati in familie;

-dezvoltarea motorie - cand a stat singur in sezut, cand a inceput sa mearga , cand a inceput sa foloseasca lingurita etc;

-dezvoltarea limbajului si vorbirii - cand a pronuntat primele silabe, primele cuvinte, primele propozitii simple;

-aspecte ale atasamentului si relationarii - reactia la separarea de mama, reactia fata de alte persoane, fata de frati si fata de alte persoane de ingrijire; educatia sfincteriana - cand a inceput sa ceara olita;

-istoricul scolar- comportamentul in primele zile de scoala, refuzul scolar, reactia la schimbarea scolii;

-evenimente de viata - boli ale copilariei, internari ale copilului, modificari importante in familie: divort, deces, accidente, alte schimbari in familie.

Structura si functionarea familiei:

-structura familiei - parinti: varsta, ocupatie, status mental, fizic, psihic si emotional, istoricul bolilor parintilor; varsta, sexul si eventualele probleme ale celorlalti membri ai familiei:frati, surori, bunici;

-relatia parinte-copil - nivelul de criticism, ostilitatea, rejectia; felul si tipul pedepselor, frecventa lor; gradul de implicare al parintilor in supravegherea copiilor; prezenta si gradul afectiunii oferite;

-capacitatea parintilor de a comunica si de a ajuta la rezolvarea problemelor; atitudinile corecte sau incorecte in fata responsabilitatilor pe care le au copiii;

patternul familial al relationarii sociale: aliantele, confuzia intergenerationala, exclusivismul.

4. Particularitati ale copilului:

-nivelul de functionare motorie, cognitiva, afectiva si de autoservire al copilului; aspecte ale comportamentului individual;

-functionarea generala pe aparate si sisteme: evidentierea bolilor cronice, handicapurilor neurologice, prezenta crizelor epileptice;

- scoala - tipul de scoala, gradul, prezenta sau nu a problemelor de invatare sau/si comportament inclusiv aspecte ale concentrarii atentiei, cum isi face temele relatia cu invatatoarea, profesorii;

- nivelul curent al dezvoltarii comunicarii -se apreciaza: limbajul, vorbirea, fluenta exprimarii (putandu-se observa balbismul sau vorbirea precipitata), intelegerea, complexitatea exprimarii, corectitudinea gramaticala, pronuntia si articularea cuvintelor, idiosincrazia fata de exprimarea verbala, folosirea limbajului stereotip sau repetitiv;

- functionarea motorie: coordonarea miscarilor fine, prehensiunea, nivelul de dezvoltare a echilibrului, coordonarea si rapiditatea miscarilor in cursul alergarii: prinderea mingii, tendinta la lateralitate stanga;

- functiile cognitive: intelegerea, memoria, capacitatea logic-operationala;

- atentia, concentrarea: distractibilitatea, perseverenta, puterea de concentrare si mentinere a atentiei;

- apetitul, somnul, probleme sfincteriene: greutatea (scaderea sau cresterea voita in greutate), insomnia, somnolenta, probleme cu somnul: cosmaruri, automatism ambulator, enurezis , encoprezis;

- nivelul activitatii: hiperactiv, impulsiv, neastamparat sau incet, lenes, fara initiativa

- comportament: opozitionist, comportament antisocial: furt, vagabondaj, agresivitate, obraznicie, minciuna, vandalism, cruzime, josnicie, comportament piroman) crize de furie;

- obiceiuri: leganatul, suptul degetului, clatinarea capului, smulsul firelor de par comportament autoerotic, mestecatul de obiecte necomestibile;

- miscarile anormale, voluntare sau involuntare: ticuri, compulsii, ritualuri stereotipii;

- reactia la frustrare;

- afectivitatea: tristete, depresie, ganduri suicidare, crize de furie, anxietate, frici specifice, nervozitatea, sentimentul lipsei de valoare;

- capacitatea de relationare: relatia cu parintii, exprimarea afectiunii, trairea in comun a bucuriei, buna comunicare, relatia dependenta/independenta, relatia cu ceilalti frati sau rude, relatia cu cei de aceeasi varsta, calitatea relatiilor, cati prieten are, calitatea prieteniei, cum este privit de ceilalti copii;

- interesul si comportamentul sexual.

Obtinerea informatiilor de la parinti si copii

Exista mai multe metode pentru a obtine aceste informatii.

Majoritatea clinicienilor folosesc un "stil informal', care este de fapt o comunicare oarecum sistematizata prin care clinicianul afla date despre antecedentele copilului despre modul lui de comportament si despre motivele care i-au determinat sa ceara consultul. Apoi discutia se axeaza pe aspectele relevante ale simptomelor actuale. Totul se desfasoara intr-o atmosfera relaxata pe care clinicianul o intretine, construind in timpul acesta o cat mai buna relatie empatica, in vederea unei interventii psiho- terapeutice ulterioare. Aceasta este o tehnica flexibila care ii permite clinicianului adaptare spontana a conversatiei la expresia emotionala a familiei (309).

I           Exista psihiatri si psihologi care aplica sistematic chestionare standardizate si interviuri structurate sau semi-structurate; acestea duc la obtinerea unor informatii cat mai obiective si mai bogate, dar au dezavantajul ca pot fi percepute negativ de catre familia ingrijorata, care ar putea avea impresia ca se da mai multa atentie obtlnerii de date decat suferintei lor reale: relatia pare formala si rece, iar uneori lipsa de experienta a evaluatorului poate duce la pierderea clientului, daca atentia a fost axata numai pe corectitudinea aplicarii testului si daca nu s-a avut in vedere si crearea unei relatii de incredere si suport.

Se poate concluziona ca exista doua mari modalitati de interviu:

a) primul, este cel al clinicianului care este atent la emotionalitatea familiei si adapteaza spontan conversatia folosind intrebari deschise, cautand sa evite pe cat posibil intrebarile inchise si mai ales aprecierile critice, lasand timp pentru exprimarea anxietatilor. Clinicianul isi face, astfel, o idee despre frecventa unui anumit comportament al copilului, afla detalii despre problema in cauza, despre evenimentele care o declanseaza, despre persoanele care au un rol pozitiv sau negativ in declansarea simptomelor. Secretul este de a obtine cat mai multe informatii eficiente pentru stabilirea programului terapeutic si pentru castigarea increderii familiei si copilului;

b) al doilea tip de interviu este cel mecanic, al cercetatorului interesat de studiul pe care-l face si mai putin atent la reactiile emotionale ale familiei si copilului.

Observarea sentimentelor si atitudinilor parintilor.

Variabilele cruciale in evaluarea psihiatrica a copilului sunt cele care privesc atitudinea si sentimentele exprimate de parintii acestuia.

Sentimentele pozitive precum: toleranta, caldura, acceptarea sau sentimentele negative, precum: ostilitatea, rejectia, criticismul exagerat sunt observate de clinician discret pe masura ce acestea se releva in cursul interviului. Uneori este nevoie chiar de a le provoca prin intrebari ce sugereaza prezenta lor sau in momentul in care ele se exprima, clinicianul intervine cu intrebari care subliniaza sau reformuleaza (ex: "Ce simtiti cand copilul dvs? Aveti impresia ca va calca pe nervi?'). Astfel de intrebari provoaca un raspuns emotional puternic. Alteori clinicianul arata simpatie si interes pentru exprimarea spontana a trairilor, ceea ce are un efect similar de raspuns emotional, care aduce astfel un plus de informatie privind atitudinea parintilor.

Castigarea increderii familiei

Majoritatea parintilor care isi aduc copilul la consult pediatric sau psihiatric considera ca problemele psihosociale sau psihosomatice ale copilului se datoreaza propriei lor incompetente. Majoritatea parintilor au un acut sentiment de vinovatie, considerand simptomatologia psihica a copilului ca fiind propriul lor esec educational.

De aceea, este foarte important sa se evite pe cat posibil critica, iar fiecare oportunitate va fi comentata pozitiv, intarindu-se increderea in capacitatea lor de a se descurca cu propriul copil.

Regula este, deci, ca interviul psihiatric sa aiba si un rol empatic, de construire a increderii reciproce.

b. Interviul cu copilul

Este preferabil sa se faca in prezenta parintilor chiar daca la un moment dat adolescentul, spre exemplu, este separat. Copilul sau adolescentul care vine singur la consultatie ridica multe suspiciuni si este preferabil sa se amane delicat intrevederea pentru o alta data, cand parintii vor fi disponibili. Atitudinea clinicianului difera in functie de varsta interlocutorului. Astfel, interviul cu adolescentul sau copilul mare, se face cu delicatete, dupa ce acesta s-a asezat comod, preferabil in lateral, nu fata in fata, modalitate care ar creea o senzatie de disconfort pacientului.

Treptat, dupa cateva intrebari banale, simple, de introducere - intrebari de apropiere - se ajunge la prezentarea problemei. Uneori adolescentul descrie singur continutul simptomatologiei, alteori raspunsurile acestuia sunt monosilabice, existand o dificultate clara in mentinerea conversatiei sau chiar un refuz. Atunci intra in joc "maiestria' terapeutului, caruia, uneori, ii va fi destul de greu sa deschida drumul spre exprimarea trairilor pacientului. Uneori dialogul devine monolog, dar nu in totalitate, pentru ca exprimarea non-verbala a emotionalitatii se mentine. Ex.: "Esti foarte trist. Cred ca te simti umilit la scoala colegii Am vazut multi copii carora le este greu sa vorbeasca despre ei insisi. Oare ce-i face sa fie astfel' Clinicianul trebuie sa evite cu multa grija condamnarile sau aprobarile incercand sa afle circumstantele (308).

In cazul examinarii unui copil mic, interviul decurge in alt mod. Folosind jucariile se pot imagina jocuri prin care copilul sa-si exprime anxietatile sau fanteziile. Desenul liber sau dirijat ajuta la proiectarea emotiilor si a eventualelor traume.

Intr-o evaluare completa trebuie urmarite mai multe arii ale comportamentului.

Se vor formula intrebarile discret pentru a afla:

a) comportamentul la scoala , daca are dificultati sau ce anume il deranjeaza, care ii sunt performantele;

b) care sunt activitatile extrascolare preferate, relatia cu prietenii si colegii;

c) cum isi vede el propria familie, care sunt aspectele care-l deranjeaza, care sunt zonele de conflict;

d) care sunt evenimentele care-i provoaca tristete, in ce conditii apar acestea;

e) cum se percepe pe el insusi, ce parere are despre el, daca este multumit de el;

f) care sunt eventualele acuze somatice;

g) ce parere are despre consumul de alcool si droguri, daca el este consumator;

h) care au fost cele mai stresante evenimente din viata lui;

i) cum isi vede viitorul.

Evaluarea abilitatilor:

- motorii - fine; scris, desenat, construit;

- grosiere - mers intr-un picior, pe varfuri;

- de calcul matematic.

Examenul general este obtinut in timpul interviului. Astfel, in cursul conversatiei cu adolescentul sau copilul se observa:

- Aspectul general: semne de dismorfism, gradul de nutritie, semne de abuz sau neglijare;

- Gradul de orientare, vigilenta, tulburarile de memorie;

- Acuzele somatice: cefaleea, tulburarile functionale;

- Nivelul de dezvoltare a limbajului - deficientele de limbaj sau intelegere, balbismul, bizareriile de limbaj precum echolalia, neologismele, cuvintele fara sens;

- Gandirea: modul de expunere a evenimentelor, gandirea dezorganizata, perseverarea, ideatia lenta, fuga de idei, ganduri anormale, idei delirante, obsesii, idei prevalente, limitarea fanteziei sau imaginatiei, reveria;

- Preceptia: prezenta iluziilor, halucinatiilor, derealizare - depersonalizare;

- Atentia: probleme de concentrare a atentiei, distractibilitatea, lapsusurile;

- Activitatea: nerabdare, impulsivitate, neastampar, hiperactivitate sau bradi-chinezie, lentoare;

- Interactiunea sociala - in timpul interviului clinicianul poate observa toleranta la frustrare a copilului si comportamente neadecvate precum: obraznicie, sfidare, agresivitate, anxietate, dorinta de a pleca, rusine, opozitie, retractie, dependenta, comportament manipulativ, atitudine teatrala, indiferenta, apatie. Poate fi observata si relatia cu parintii (tensiva, relaxata, indiferenta, rejectie);

- Afectivitatea - este evaluata nefericirea, tristetea sau depresia, grijile copilului, tipatul, neputinta, furia, nervozitatea, schimbarile de dispozitie, fricile, anxietatea, sentimentul vinovatiei;

- Caracterizarea generala a comportamentului: necorespunzator varstei, imatur motivational, agresiv verbal, comportament agresiv cu gesturi agresive, iresponsabil, violent, imprevizibil, mimica si gestica corespunzatoare sexului opus, gesturi repetitive leganat, topait), obiceiuri neadecvate (se freaca la nas, da din picioare, isi mananca nu unghiile, isi smulge fire de par).

c. Completarea interviului cu informatii obtinute de la profesori

Preferabil este ca evaluarea psihiatrica sa fie completata cu observatiile invatatorilor sau profesorilor care cunosc copilul. Ei pot face o caracterizare generala a acestuia privind performantele scolare, comportamentul in clasa sau cu ceilalti copii. Alteori se poate trimite acestuia un chestionar pe care sa-l completeze - chestionar de tipul RUTTER B.SCALE - si cu cateva intrebari aditionale specifice copilului in cauza.

d. Interviuri si chestionare standardizate

Interviurile standardizate au un grad mare de reliabilitate si pot fi aplicate si de alti membri ai echipei. Chestionarele nu inlocuiesc procesul de formulare a diagnosticului, insa ele au avantajul ca pot fi trimise parintilor, profesorilor sau pot fi completate chiar de catre copilul in cauza, inainte de evaluare. Returnate la timp, le pot furniza o baza de discutie pe problemele identificate prin chestionar.

Exemple de astfel de chestionare: Child Behaviour Checklist (CBCL) (ACHENBACH, 1991);

- The Teacher Reput Form (TRF) (ACHENBACH, 1991); Youth Self Reput Form (YSR) (ACHENBACH, 1991);

-The Rutter Parent Behaviour Checklist (RUTTER et aii, 1970);

-The Rutter teacher behaviour checklist (RUTTER, 1967);

-RICHMAN Preschool Behaviour Checklist (RICHMAN, 1967).

e. Examinarea fizica si investigatii

Evaluarea psihiatrica se poate incheia cu examenul fizic somatic si neurologic pentru identificarea eventualelor deficite motorii, de coordonare, vizuale sau auditive asociate acuzelor reclamate de familie. Investigatiile paraclinice includ screening-ul sangvin si urinar, EEG, CT sau RMN (la nevoie), examen oftalmologie si fund de ochi; la nevoie, in functie de suspiciunile de diagnostic, se pot face investigatii suplimentare.

4. FORMULAREA DIAGNOSTICULUI

Cu informatiile obtinute in timpul evaluarii, clinicianul formuleaza un diagnostic care reprezinta de fapt organizarea acestor date. Unii autori vorbesc despre algoritm de diagnostic: diagnosticul clinic si aprecierea empiric-cantitativa.

Diagnosticul clinic - este considerat deja un sistem diagnostic traditional si foloseste, asa cum am aratat in capitolele anterioare, criterii de diagnostic care sunt rezultatul unui consens obtinut de doua grupuri de experti - grupul OMS care a elaborat ICD-ul si grupul expertilor Societatii Americane de Psihiatrie care a elaborat DSM-ul. Este un procedeu de "sus in jos'.

Aprecierea empiric-cantitativa deriva din conceptele psihometrice care utilizeaza proceduri cantitative pentru a afla empiric care caracteristica a tulburarii are o pondere mai mare. Este un procedeu de "jos in sus' pentru ca incepe cu un mare numar de itemi - caracteristici gandite si scorate pentru un mare lot de subiecti. Apoi procedura de analiza statistica multivariata este aplicata pentru a identifica care sunt itemii care definesc sindromul pacientului in cauza. Aceasta tehnica are avantajul ca se bazeaza pe cea mai actuala distributie a scorurilor in populatie. Este un instrument obligatoriul in cercetarea stiintifica si mai ales in cercetarea farmacologica. Clinicianul prefera diagnosticul clinic, dar, probabil, combinarea celor doua tehnici poate aduce mal multe informatii utile.

5. EVALUAREA PSIHOLOGICA

Problemele emotionale si de comportament ale copilului nu necesita in mod obligatoriu consult psihiatric. Exista si alte categorii profesionale medicale sau nemedicale care vin in contact cu copilul sau adolescentul si anume: medicul de familie, pediatrul, profesorul, asistentul social, asistenti de ocrotire. Aceste categorii profesionale se pot confrunta cu alte tipuri de simptome sau probleme ale copilului si anume: tulburari de limbaj, dificultati de invatare, de atentie, de relationare cu ceilalti copii. Pentru toti acesti profesionisti este necesara gruparea in cel putin trei categorii de nevoi mai frecvente ale copilului:

1. probleme emotionale si de comportament;

2. dificultati specifice de invatare, intarzieri sau deficite de dezvoltare a limbajului

intarzierea mintala.

Mare parte din evaluarea psihologica are ca scop problemele educationale si cele de invatare. Dupa ce s-a stabilit ca exista probleme acute, trebuie aflata natura lor:

-deficit in functiile psihologice subordonate precum: memoria, atentia, orientarea vizuala in spatiu, denumite si functii executive in care este implicata capacitatea de integrare si control a activitatii;

-deficit educational.

Mare parte dintre psihologi utilizeaza teste psihologice standardizate asociate cu observarea psihologica, interviuri semi-structurate sau nestructurate, iar unii dintre psihologi lucreaza chiar alaturi de invatatori monitorizand efectul interventiilor asupra copilului putand astfel interveni pentru obtinerea progreselor si buna functionare scolara a copilului.

In continuare vom enumera tipurile de teste si abilitatile testate de acestea, dat fiind faptul ca sunt gandite pentru a masura o anumita functie. Teste pentru a determina:

- Nivelul general de inteligenta;

-Abilitati speciale: limbaj, abilitatea perceptuala, abilitatea motorie;

-Cunostinte scolare: scrisul, cititul, calculul matematic;

-Teste comparative ale performantelor individuale raportate la datele din populatia generala si corespunzatoare varstei copilului investigat;

-Teste de identificare a punctelor de rezistenta si slabiciunilor. Proceduri, precum Ghidul Portage, sunt folosite pentru aflarea nivelului actual de dezvoltare psiho-motorie atins de copilul examinat (comportament cognitiv, motor, afectiv, de limbaj, de autoservire si nivelul de socializare) prin raportare la limitele normalului. Se poate determina astfel nivelul atins de fiecare achizitie in parte si pot fi delimitate ariile de dezvoltare in care ar mai trebui stimulat copilul.

Invatarea este un proces stadializat. Copilul cu probleme motorii si emotionale poate avea dificultati in "respectarea' stadiilor de dobandire a unor deprinderi; achizitiile sale motorii, de limbaj sau in alte domenii se vor face eventual in alte momente, uneori mai tarziu "decat scrie la carte'.

1. Teste de evaluare a nivelului dezvoltarii in perioada de sugar si copil mic

a) Scala Bayley (Bayley 1993}

b) Scala Griffiths (Griffths 1954)

c) Testul Denver (Frankenburg et all 1975)

Analiza: Master Prevenirea si Combaterea Consumului ilicit de Droguri Analiza: Teorii fundamentale pentru intelegerea comunicarii sociale

Aceste teste evalueaza nivelul dezvoltarii si urmatoarele arii: locomotor, auz, vaz, performante, relationare interpersonala - abilitati sociale.

2. Teste de evaluare a nivelului de inteligenta

a) Scala Wechsler pentru prescolari si scolarii mici (WESCHLER 89):

- pentru copilul intre 4 si 6 ani;

- contine 6 teste verbale si 4 teste non-verbale;

- se obtine Ql verbal/QI de performanta/QI total.

b) Scala Wechsler pentru copiii intre 6 si 14 ani (WESCHLER INTELLIGENCE SCALE FOR CHILDREN revised form - WISC-R) (WISC III UK, WESCHLER1992); contine 13 subteste:

- 6 teste (informatii, similaritati, calcul aritmetic, vocabular, intelegere) prin care se obtine Ql verbal;

- 7 teste (completare de imagini, aranjare de imagini, desen, asamblare de obiecte, denumire, orientare in spatiu, testul labirintului), pentru obtinerea scorului Ql non-verbal.

Scorul Ql este de 100+/- 15% in populatia generala. GRAHAM 1999 apreciaza ca 15 % din populatie are un scor sub 85, iar 2 ,5% din populatie are un scor sub 70.

Rezultatele testului WISC-R sunt folosite pentru definirea nivelului intarzierii mintale.

c) British Ability Scale (Elliot et all 1997) este un test de inteligenta folosit pentru copii intre 2 si 7 ani.

d) Desenul "omuletului' GOODENNOUGH - HARRIS - THE DRAWING TEST (D. B. Harris 1963) este un test de inteligenta non-verbal bazat pe criterii alese cu grija

Teste pentru evaluarea cunostintelor scolare

Enumeram astfel de teste:

-WORD READING SUBTEST OF THE BRITHISH ABILITY SCALE (ELLIOT et all 1997);

- NEAL ANALYSIS OF READING ABILITY (revised British Edition, Neal E1988);

- WECHSLER OBJECTIVE READING DIMENSIONS (WORD) TEST, (WECHSLER 1993);

- WIDE RANGE ACHIVEMENT TEST (WRAT), (JASTAK AND JASTAK 1978);

- WECHSLER OBJECTIVE NUMERICAL DIMENSIONS TEST (WOND), (WECHSLER 1996).

4. Evaluarea comportamentului adaptativ

- VINELAND ADAPTATIVE BEHHAVIOURR SCALE ( SPARROW et all 1984) evalueaza nivelul de autoservire si independenta sociala a copilului.

Aplicarea testelor

a) Indicatii:

Testele pot juca un rol important in evaluarea :

- nivelului de dezvoltare a copilului (nivelului intelectual);

- dificultatile existente in familie;

- insuficientelor educationale (incapacitatii totale sau partiale a parintilor de stimula performantele reale ale copilului).

b) Riscul obtinerii de informatii false la teste:

Folosirea inadecvata a testelor (teste neadaptate varstei, nevoilor, conditiilor socio- culturale ale copilului)

Conditii inadecvate de aplicare (zgomot, factori sau circumstante care distrag atentia copilului, lipsa de experienta a psihologului, anxietatea sau refuzul copilului de a coopera).

Generalizarea concluziilor (exista o inevitabila eroare datorata subiectivitatii copilului in conditii de testare. Acelasi test poate fi scorat altfel in alta zi cu alt investigator. Rezultatelele testarii Ql nu trebuie absolutizate. La nevoie se reevalueaza si se va explica familiei gradul limitat de predictibilitate a testelor)

Mare parte dintre aceste teste sunt folosite si la noi in tara, existand numerosi specialisti (psihologi, psihiatri, cercetatori etc.) care le folosesc deja si lucreaza in vederea validarii acestora in Romania si adaptarii lor la realitatile noastre socio­culturale.

6. PARAMETRII PRACTICI DE EVALUARE

Parametrii practici pentru evaluarea psihiatrica a sugarului si copilului mic (0-36 luni) dupa ANNE BENHAM, publicat in J.AM. ACAD of Child and Adolesc. Psychiatry, 1997 36 (Suppl) 215 (46).

/. Scopuri, cerinte si consideratii speciale

A. Scopurile evaluarii sunt urmatoarele:

1. Impartasirea de catre parinti a ingrijorarilor proprii.

2. Determinarea prezentei unor conditii psihopatologice sau unor conditii cu risc.

Stabilirea unui diagnostic diferential bazat pe criterii de dezvoltare si schitarea unei formulari.

4. Elaborarea impreuna cu parintii a unui plan de tratament care sa se adreseze asteptarilor explicite si implicite ale acestora si sa faciliteze relatiile suportive parinte-copil.

B. Cerintele evaluarii sunt urmatoarele:

1. Stabilirea impreuna cu parintii a unei relatii terapeutice bazate pe respect.

2. Evaluarea naturii, severitatii si impactul asupra dezvoltarii, dificultatile comporta­mentale ale copilului, afectarea functionala sau distresul subiectiv asupra copilului si familiei.

Identificarea factorilor protectori si de risc biopsihosociali, individuali, familiali si socioculturali.

C. Consideratii speciale pentru evaluarea sugarilor si copiiior mici.

1. In principiu, evaluarea si interventia implica un proces orientat catre preventie.

2. Datorita dependentei de parinti, prezenta lor in cadrul echipei de tratament este obligatorie.

Abordarea multidimensionala biopsihosociala este esentiala pentru intelegerea complexului factorilor tranzactionali etiologici.

4. Perspectiva developmentala este esentiala pentru a diferentia normalitatea de risc si patologie.

5. Perspectiva relationala este esentiala pentru intelegerea rolului relatiilor parinti-copil in dezvoltarea copilului si in realizarea in colaborare cu parintii a evaluarii, interventiei si tratamentului.

6. In timp sunt necesare evaluari repetate, pentru ca sugarul si copilul mic isi schimba rapid raspunsul in functie de stimulii interni si externi.

7. Eforturile conjugate la toate nivelurile acopera nevoia de diagnostic si furnizeaza ocazia pentru interventia prompta preventiva.

//. Evaluarea

A. Surse de informare.

1. Pentru cei mai multi copii, ele sunt:

a. Parintii sau apartinatorii

b. Copilul

c. Familia extinsa

d. Scoala sau personalul de ingrijire cotidiana

e. Pediatrul

2. Pentru copiii institutionalizati este importanta obtinerea inregistrarilor si informatiilor curente.

Trebuie cerute evaluarile pediatrice, psihiatrice, psihologice sau cele de educatie speciala.

B. Interviul familiei.

1. Ideal include toti apartinatorii importanti si poate include alte surse suportive importante

2. Elaborarea aliantei de lucru cu familia este esentiala

De obicei sunt necesare 3 sedinte pentru o evaluare completa. Circumstantele speciale pot necesita o evaluare tintita.

4.Sedintele cuprind:

a. sedinte de familie: sugarul sau copilul mic este de obicei prezent pentru a facilita observarea interactiunilor si relatiilor in timpul interviului si jocului. Fratii sau alti copii care locuiesc cu pacientul pot fi prezenti.

b. sedinte cu parintii: acestia considera utila intalnirea cu medicul in absenta copilului.

c. sedinte cu copilul: uneori sunt utile interactiunea, jocul si discutia doar cu copilul, mai ales iin cazul copiilor mai mari de 18 luni.

5. Problemele practice si administrative includ:

a. Durata, forma si programul evaluarii.

b. Confidentialitatea, inclusiv permisiunea scrisa ca rezultatele relevante sa fie transmise altor specialisti.

6. Motivele consultatiei.

a. Cine este ingrijorat, de ce, ce se asteapta de la medic ?

b. Definirea si discutarea asteptarilor explicite si implicite ale parintilor.

7. Detalierea dificultatilor prezente.

a. Durata, frecventa si intensitatea.

b. Factori precipitanti, daca exista.

c. Circumstante de aparitie.

d. Consecinte, inclusiv gradul tulburarii copilului si impactul asupra copilului parintilor si familiei in ansamblu.

8. Anamneza dezvoltarii cuprinde fapte obiective si semnificatia emotionala a acestora. Cronologia trebuie sa cuprinda evenimentele importante din viata copilului si a familiei.

a. Circumstante ale conceptiei, sarcinii, adoptiei, evolutia postnatala.

i. Sarcina a fost planificata si dorita ? Au existat evenimente importante in familie in aceasta perioada, inclusiv stres matern ?

ii. Sarcini anterioare, disgravidii, avorturi.

iii. Complicatii ale sarcinii, inclusiv consum matern de alcool si medicamente,

iv. Travaliu si delivrenta.

v. Circumstante ale adoptiei (daca este cazul),

vi. Stadiile initiale de viata, inclusiv aspecte legate de temperament si pattern-uri de control si atasament.

b. Dezvoltare fizica si antecedente patologice,

i. inaltime, greutate, ritm de crestere.

ii. Dezvoltare motorie fina si grosiera si coordonare.

iii. Comportamente si atitudini de hranire.

iv. Antrenamentul controlului sfincterian.

v. Pattem-uri de somn.

vi. Antecedente medicale: spitalizari, operatii, traumatisme (mai ales TCC); disabilitati fizice; boli acute si cronice, episoade convulsive; tulburari de vedere si auz; expunere la plumb, alte toxine; tratamente anterioare.

c. Dezvoltare cognitiva,

i. Vorbire si limbaj

ii. Abilitati si dizabilitati cognitive.

iii. Concentrare si durata mentinerii atentiei.

iv. Motivatia invatarii si explorarii lumii.

d. Dezvoltare emotionala si temperament,

i. Reglarea dispozitiei si afectelor.

ii. Toleranta la frustrare.

iii. Atitudinea fata de disciplina.

e. Relatii de familie.

i. Relatiile copilului cu parintii, fratii, alti membri ai familiei.

ii. Locul copilului in sistemul familiei.

iii. Reactia la evenimente ale vietii de familie: decese, nasteri, mutari, sepa­rarea, divortul sau recasatorirea parintilor, boli, modificarea programului vizitelor.

f. Relatii cu prietenii.

i. Numarul si calitatea prietenilor, preferinte privind varsta si sexul,

ii. Participarea la activitati organizate.

g. Evenimente traumatice sau neobisnuite: natura expunerii, reactia copiluiui si familiei, riscul continuarii expunerii.

i. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprastimulare.

ii. Abuzul de alcool sau medicamente la parinti sau membrii familiei,

iii. Violenta in familie sau in comunitate, declarata sau subinteleasa.

iv. Dezastre naturale la care a participat copilul.

9. Evaluarea familiei, comunitatii si fundalului cultural.

a. Parintii.

i. Capacitate, slabiciuni, arii de conflict ca indivizi, cuplu marital si cuplu parental

ii. Atitudini fata de copil, inclusiv sperante, frici, arii de dezacord, asteptarile fata de copil inclusiv adecvarea acestora in functie de abilitatile copilului.

iii. Legaturile cu copilul in cursul dezvoltarii.

iv. Experiente cu proprii parinti care influeteaza atitudinea sau comporta­mentul fata de copil.

v. Modelul intern de lucru sau ce reprezinta copilul pentru parinti si felul cum este perceput ca sursa de proiectii.

vi. Calitatea potrivirii intre temperamentul copilului si asteptarile parintilor.

vii. Fundalul etnic, cultural si religios.

viii. Resurse educationale, ocupationale si financiare.

b. Familie si mediu familial

i. Membrii familiei, rude implicate semnificativ (bunici, matusi, etc).

ii. Cei din afara familiei, rude sau prieteni, care vin in contact cu copilul.

iii. Legaturi si aliante in cadrul familiei, rolul copilului si respectul fata de acesta.

iv. Stilul de comunicare si rezolvare a problemelor in familie.

v. Tonul emotional prevalent in familie, mai ales privitor la pacient.

vi. Activitati in familie, cotidiene si recreationale.

vii. Asteptarile familiei si disciplina.

viii. Stresuri in familie.

ix.Locuinta.

c. Antecedente medicale si psihiatrice in familie, mai ales tulburariri fizice si psihiatrice anterioare si curente, cu consecinte potentiale pentru copil.

d. Comunitate si cultura.

C. Observarea interactiunilor si relatiilor.

1. Copilul trebuie sa fie observat impreuna cu parintii, si cu fiecare parinte separati pentru a evalua simptomatologia specifica relatiilor.

2. Observarea se face cu medicul de fata sau privind printr-o oglinda unidirectionala.

Sedinta de joc cu parintii trebuie structurata minimal pentru a imita un context natural. Familia este rugata sa se joace cu copilul asa cum se intampla acasa.

4. Evaluarea relatiilor trebuie sa se adapteze nevoilor sau cerintelor speciale ale copilului sau familiei.

5. Evaluarea semistructurata, inregistrata pe banda video, a relationarii poate fi utilizata pentru imbunatatirea observatiilor (inregistrarea se va face numai cu acordul parintilor).

6. Observatiile cheie includ:

a. Abilitatea si dorinta parintilor de a se angaja fata de copil.

b. Sensibilitatea, responsivitatea afectiva a parintilor, capacitatea de a interveni si regla expresiile emotionale ale copilului, limitele acestor comportamente.

c. Interesul copilului fata de parinti si felul cum acesta ii utilizeaza ca suport.

d. Capacitatea copilului de a actiona autonom.

e. Continutul tematic al jocului interactiv si rolul figurilor parentale.

D. Examinarea statusului mental al sugarului si copilului mic.

1. Aspectul fizic, inclusiv caractere dismorfice.

2. Reactia la mediul nou si la straini, adaptarea in timpul evaluarii.

Autocontrol: controlul senzorial, comportamente neobisnuite, nivelul activitatii, durata concentrarii atentiei, toleranta la frustrare.

4. Functiile motorii: tonus, coordonare, ticuri, miscari anormale, convulsii.

5. Productii vocale: limbajul receptiv si expresiv.

6. Gandire: frici, cosmaruri, stari disociative, halucinatii.

7. Dispozitie si afectivitate: modul de exprimare, gama trairilor afective exprimate, responsivitatea, durata, intensitatea acestora.

8. Joc: structura, continut, simbolistica, modularea agresivitatii.

9. Functia cognitiva.

10. Relationarea fata de parinti, fata de alti apartinatori, fata de examinator.

E. Instrumentele standardizate de evaluare se pot utiliza dar evaluarea este ghidata de principiul ca sugarul si copilul mic trebuie inteles in contextul relatiilor sale cu ale persoane. Aceste instrumentele nu trebuie sa devina singura baza pentru evaluare si tratament.

F. Evaluari si consultatii interdisciplinare.

1. Se realizeaza optim in echipe multidisciplinare.

2. Evaluarile suplimentare se fac la nevoie, apeland la specialisti din serviciile de:

a. Pediatrie

b. Pediatrie developmentala.

c. Neurologie pediatrica .

d. Genetica.

e. Nutritie.

f. Oftalmologie.

g. ORL

h. Psihologie.

i. Logopedie.

j. Terapie ocupationala.

k. Terapie fizica.

I. Servicii sociale si ocupationale (daca este necesara interventia acestora).

m. Programe comunitare pentru coordonarea ingrijirii.

G. Formularea diagnosticului necesita:

1. Integrarea datelor clinice.

2. Identificarea factorilor potential predispozanti si precipitanti.

Stabilirea unui diagnostic multiaxial:

a. DSM IV sau ICD 10.

b. DC: 0-

H. Elaborarea planului de tratament cu familia.

1. Asteptarile explicite si implicite ale parintilor legate de tratament ajuta la planificarea si selectarea tratamentului.

2. Revederea impreuna cu familia a planului de colaborare in cadrul tratamentului.

Termenii trebuie sa fie comprehensibili si bine definiti.

4.Obiectivele tratamentului vor viza abilitatile si vulnerabilitatile copilului.

5. Indicarea ariilor de nesiguranta si recomandari pentru evaluari aditionale.

6. Comunicarea cu alti medici, agentii, pediatri, scoala (cu consimtamantul parintilor

7. Orientarea parintilor catre serviciile sociale si facilitarea consultatiilor.

Parametri practici pentru evaluarea psihiatrica a sugarilor si copiilor mici, cu varste cuprinse intre 0-3-6 ani. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1997, 36 (Supli): 21S

I. Aspect general

Se observa si se evalueaza: inaltimea, greutatea, starea de nutritie, calitatea si integritatea tegumentelor, daca este imbracat adecvat, gradul de igiena, aprecierea gradului de dezvoltare somatica si psiho-motorie comparativ cu varsta cronologica a copilului; elemente de dismorfism facial precum: epicantus, hipertelorism, ochi cu inclinatie mongoliana, urechi jos implantate etc, perimetrul cranian.

II.Reactia la situatia de examinare. Se noteaza unde are loc evaluarea si cu cine.

A. Reactia initiala fata de locul examinarii/si/fata de persoanele straine: se noteaza daca pacientul priveste in jur si exploreaza; daca ramane nemiscat, inspaimantat si plange; sau este anxios si isi ascunde fata; sau daca se comporta normal , daca este vioi, interesat, cooperant (se descrie starea copilului).

B. Adaptarea la conditiile examinarii si acceptarea ei.

1. Explorare: cand si cum incepe copilul sa exploreze fetele celor din jur, care participa la examinare, deci cand nu-i mai este frica de persoanele straine, daca reactioneaza calmandu-se si bucurandu-se de jucarii.

2. Reactia la tranzitii: daca accepta sau nu trecerea de la o activitate la alta de la activitati nestructurate la cele structurate; cum reactioneaza cand examinatorul devine mai apropiat si incepe sa se joace cu copilul sau cand examinatorul incepe sa stranga lucrurile; cum reactoneaza la despartire, daca grabeste plecarea sau nu.

III. Autocontrolul

A. Reglarea constientei: durata starilor de veghe ale unui sugar, trecerea de la somn profund prin starea de alerta pana la plansul intens. Calitatea starii de constienta si gama de stari din timpul sedintei de examinare; pattern-uri de tranzitie: lenta, brusca: capacitatea de a se lasa calmat si de a se auto-calma; capacitatea de a fi atent.

B. Reglarea senzoriala: reactii la sunete, imagini, mirosuri, atingere usoara sau ferma; hipo- sau hipervigilitate, tipul raspunsului, inclusiv apatie, retragere, comporta­ment evitant, teama, iritabilitate, agresivitate sau modificari comportamentale marcate, cautari excesive ale unor stimuli specifici.

C. Comportamente neobisnuite: sugerea degetelor sau a diverse obiecte dupa varsta de 1 an; leganarea capului: mirosirea obiectelor; rotirea corpului; scuturarea mainilor si a degetelor; leganare; mersul in varfurile picioarelor; modalitatile particulare de a privi luminile si obiectele rotitoare; verbalizari repetitive, perseverari sau alte comportamente bizare fata de obiecte sau persoane; tragere de par; gesturi auto agresive; tinerea respiratiei.

D. Nivel de activitate: nivel general si gradele de variabilitate ale acestuia (copiii unei sunt deseori etichetati incorect ca hiperactivi). Descrierea comportamentului copilului: daca sta cuminte si se ghemuieste in bratele parintelui, daca sta cuminte pe podea sau pe scaunel; sau daca este in permanenta miscare; se urca pe birou sau pe obiectele din cabinet; exploreaza incaperea; se observa timpul de joaca cu fiecare dintre cele 6-8 jucarii.

E. Durata atentiei: capacitatea de mentinere a atentiei asupra unei activitati sau relatii; durata cea mai mare si durata medie de timp a sustinerii atentiei catre o jucarie sau activitate; aprecierea gradului de distractibilitate. La sugari se apreciaza capacitatea de fixare a privirii si urmarirea la 1, 2 si 3 luni; atentia acordata propriilor maini si picioare; durata explorarii obiectelor cu mainile sau gura.

Toleranta la frustrare: capacitatea de a persista intr-o activitate dificila, in ciuda esecului; capacitatea de amanare a reactiei; modalitatea de reactie la frustrare usoara (uijresiune, plans, furie, retragere, evitare).

Agresivitate: moduri de exprimare; gradul de control al agresivitatii; asertivitate adecvata.

IV.     Dezvoltarea motorie

Tonusul si forta musculara; mobilitatea in diferite pozitii; pattern-uri motorii neobisnuite: ticuri, miscari anormale, convulsii; integritatea nervilor cranieni: miscarile fetei, gurii, limbii, ochilor, inclusiv hranirea si capacitatea de a inghiti si mesteca .

A. Coordonarea motorie grosiera. La sugari se observa: capacitatea de control a capului; rostogolirea de pe fata pe spate; capacitatea de a sta in sezut fara sprijin; ridicarea din sezut prin agatare de marginea patului; ortostatiunea. La copiii mici se observa coordonarea motorie in: mers; alergare; sarituri; urcatul scarilor; lovire; aruncarea si prinderea mingii.

B. Coordonarea motorie fina. La sugari: prinderea si eliberarea din pumn a obiectelor (agatarea); transferul lor dintr-o mana in cealalta; pensa digito-palmara, bi- digitala; prinderea si lovirea obiectelor intre ele; aruncarea lor. La copiii mici se apreciaza dezvoltarea: calitatea pensei digitale; suprapunerea cuburilor; modul cum tine creionul si mazgaleste; abilitatea de a decupa. Coordonarea fina motorie si cea vizual-motorie se pot observa in modul in care copilul manuieste si se joaca cu cuburile, mingea, ciocanul de jucarie, masinutele, cum utilizeaza jucariile cu parti detasabile.

V. Vorbirea si limbajul

A. Vocalizarea si productia lingvistica: se apreciaza calitatea, ritmul, intonatia, capacitatea articulatorie, volumul.

B. Limbajul receptiv: intelegerea limbajului exprimata prin raspuns verbal sau non-verbal; raspuns la intrebari de tipul: unde e?; intelegerea prepozitiilor si pronumelor (include evaluarea auzului mai ales la copiii cu intarzierea limbajului; raspunsul la voce si sunete joase; capacitatea de a localiza sunetele).

C. Limbajul expresiv: nivelul complexitatii in exprimare, utilizarea jargonului, folosirea de fraze scurte, propozitii complete; generalizari (de ex. spune "pisi' pentru toate animalele); ecolalie imediata sau intarziata; verbalizari neobisnuite sau bizare.

La copiii aflati in stadiul preverbal se evalueaza: intentia de comunicare: nivelul de vocalizare, lalalizare, imitatiile, gesturile (leganatul capului in sens de negare sau aprobare), gradul de intelegere dintre apartinator si copilul aflat la inceputul dobandirii acestei abilitati; eficienta copilului in comunicare.

VI.     Gandirea

Categoriile obisnuite pentru tulburari de gandire nu se aplica aproape niciodata la copiii mici. Procesul primar de gandire, evidentiat prin verbalizari si joc este normal la acest grup de varsta. Limita intre fantezie si realitate este deseori vaga. La copilul mic si prescolar pot exista o varietate de tulburari psihice, inclusiv tulburari pervazive de dezvoltare, in care pot aparea: ideatia bizara, stereotipia de limbaj, pierderea aparenta a asociatiilor, persistenta inversiunilor in utilizarea pronumelui, jargonul, ecolalia.

A. Frici specifice: teama de intuneric sau de animale ;obiecte care produc frica; ingrijorari privind pierderea parintilor sau separarea de ei.

B. Visuri si cosmaruri: continutul lor poate fi povestit de copiii de 2-3 ani.

C. Stari disociative: bruste episoade de retragere sau neatentie; privire pierduta; restrangerea interactiunii sociale. Sunt greu de diferentiat de absente, depresii, autism, cofoza. Contextul poate ajuta medicul (copilul cu anamneza de neglijare,intra in starea disociativa atunci cand mama paraseste camera la cererea acestuia ).

D. Halucinatii: foarte rare; de obicei vizuale sau tactile in contextul unor intoxicatii sau tulburari organice.

VII. Dispozitie si afectivitate

Evaluarea dispozitiei si afectivitatii este mai dificila la copiii mici din cauza limbajului limitat, a lipsei vocabularului necesar exprimarii emotiilor si a comportamentului inhibat, ca raspuns la o varietate de stari emotionale, variind de la rusine si plictiseala pana la anxietate si depresie.

A. Modalitati de expresie: faciala; intonatia si inflexiunile vocii; tonusul si pozitia corpului.

B. Gama emotiilor exprimate: mai ales in cadrul relatiei parinte-copil vor observate direct si vor fi completate ulterior prin interviul structurat.

C. Responsivitate: la situatia de examinare, la continutul discutiei, in conditiile de joaca si capacitatea de angajament interpersonal.

D. Durata starii emotionale: necesita multiple observatii din partea evaluatoruli si a parintilor.

E. Intensitatea emotiilor exprimate: mai ales in cadrul relatiei parinte-copil.

VII.           Jocul

Jocul este modul primar de informare pentru toate sectiunile examinarii statusului mental. La copiii mici jocul este util in evaluarea functionarii cognitive si limbajului, a  relationarii si exprimarii afectelor. Tema jocului este utila in evaluarea prescolarilor. Controlul si exprimarea agresivitatii se evalueaza atat in joc precum si in alte arii de activitate. Pot fi folosite jucarii; la sugari se observa aspecte importante in jocul cu propriul corp sau cu alta persoana, de exemplu ascunderea unui obiect si cautarea

Iui sau jocul de tipul cucu-bau; unele aspecte ale verbalizarii (imitarea sunetelor din timpul jocului); jocul solitar sau interactional. Este important, de asemenea, sa se noteze diferentele calitative ale jocului cu parintii fata de jocul cu examinatorul.

A. Structura jocului.

1. Jocul senzo-motor

a. 0-6 luni: suge obiectele, se leagana, lasa sa cada sau arunca jucarii sau alte obiecte.

b. 6-12 luni: exploreaza caracteristicile obiectelor, misca, trage, impinge partile obiectelor.

2. Jocul functional (12-18 luni): folosirea obiectelor de catre copil arata ca el le intelege si le exploateaza (impinge masinuta, atinge parul cu pieptenele, pune telefonul la ureche).

Jocul simbolic timpuriu (peste 18 luni): copilul se face ca, cu o complexitate crescuta; se face ca doarme sau mananca; se face ca ii da mamei de mancare; utilizeaza un obiect pentru a ilustra un alt obiect (de ex.: o cutie devine o masina); jocul cuprinde o secventa de activitati (de ex.: se face ca gateste si mananca).

4. Jocul simbolic complex (peste 30 de luni): concepe si pune in scena secvente do joc, utilizeaza obiecte imaginare; mai tarziu va conferi si altora roluri in jocul imaginar.

5. Imitatia, asteptarea randului si rezolvarea problemelor ca parte din joc.

B. Continutul jocului.

La copilul mic, alegerea si utilizarea jucariilor reflecta deseori starea emotionala. Estte de dorit sa i se puna la dispozitie jucarii care sa solicite diferite arii emotionale. O camera de joaca prea aglomerata devine totusi prea stimulativa sau apasatoare si induce astfel observatiile pertinente. Copiii mici de ambele sexe deseori inclina spre papusi, animale de plus, jucarii. Alegerea de catre exminator a unor obiecte specifice poate facilita exprimarea anumitor teme emotionale. De exemplu, un copil traumatizat de un caine poate actualiza starea emotionala respectiva daca i se pune la dispozitie

o jucarie corespunzatoare. Se va nota reactia copilului la jucariile care produc de obicei frica (rechini, dinozauri, arme) mai ales daca acestea sunt evitate sau folosite prea des in timpul jocului, daca pretinsul joc agresiv devine real, cu potential de ranire. La 30-36 de luni, jocul cu un animal sau o papusa poate releva teme importante despre viata in familie, inclusiv reactia la separare, relatii intre frati si intre parinti si

copii, calitatea hranirii si disciplinei, pot fi observate posibile gesturi care sa sugereze acte de abuz sexual sau fizic (papusa va fi mangaiata, lovita, certata sau alintata de copil cu aceleasi cuvinte pe care Ie-a auzit acasa). Examinatorul trebuie sa fie precaut in interpretarea jocului, pe cat posibil el trebuie sa observe in joc fanteziile copilului, fricile acestuia si sa efectueze cu mare grija posibilele reconstituiri ale unor acte deja petrecute.

IX. Cognitie

Utilizarea informatiilor din ariile de mai sus, mai ales jocul, functionarea verbala si simbolica, precum si modalitatea de rezolvarea a problemelor, permite evaluarea nivelului cognitiv in termeni de dezvoltare normala, precocitate sau intarziere.

X. Relationare

A. Cu parintii: cum relationeaza copilul cu parintii? Copilul realizeaza si mentine contactul fizic, verbal si vizual? Exista evitare activa din partea copilului? Se noteaza nivelul confortului resimtit de copil cand este tinut in brate, hranit si mangaiat de mama. Se indeparteaza copilul de parinte, ii aduce acestuia jucarii, i le da pentru a se juca impreuna? Se comenteaza afectiunea fizica sau verbala, ostilitatea, reactia la supararea mamei si la respingere, utilizarea obiectelor tranzitionale (paturica lui, jucariile lui sau obiecte ale parintilor). Se descriu diferentele de relationare care apar daca sunt prezenti ambii parinti.

B. Cu examinatorul: copiii prezinta de obicei ezitare in angajarea fata de un strain, mai ales dupa varsta de 6-8 ani. Ei incep prin a examina strainul stand lipiti de apartinator, prezentand o usoara restrangere a manifestarii emotiilor, vocalizarii si jocului. Reuseste copilul sa relationeze? O face prea devreme sau deloc? Cum este contactul cu strainul fata de contactul cu parintele? Copilul este prietenos, cauta atentia oricui, sau este anxios, agresiv? Se poate medicul angaja in activitati structurate sau in joc la un nivel neatins de parinte? Copilul se simte bine daca este aprobat de examinator?

C. Comportamente de atasare: se observa afectiunea aratata, cautarea protectiei, cererea si acceptarea de ajutor, cooperarea, explorarea, controlul comportamentelor, raspunsurile la apropiere. La copiii neglijati sau abuzati apar tulburari ca: teama, supracompensare, hipervigilenta, activitate impulsiva, comportament explorator hiperactiv sau distractibil, afectiune restrictionata sau nediscriminatorie.

Parametrii practici pentru evaluarea psihiatrica a copilului si adolescentului

/. Scopurile si cerintele evaluarii diagnostice clinice

A. Scopurile evaluarii:

1. Determinarea prezentei tulburarilor psihipatologice, stabilirea diagnosticului diferential si incercarea formularii unui diagnostic.

2. Edificarea unui plan de tratament.

Comunicarea rezultatelor parintilor si copilului intr-un mod adecvat.

4. Facilitarea angajarii in tratament si a cooperarii copilului si parintilor.

B. Cerintele procesului de evaluare:

1. Identificarea motivelor si factorilor care au determinat prezentarea la medic.

2. Evaluarea naturii si severitatii:

- tulburarilor de comportament;

- afectarii functionale;

- distresului subiectiv.

Identificarea factorilor individuali, familiali si de mediu care - potential -justifica, influenteaza sau amelioreaza aceste dificultati.

//. Sursele de informatie

A. Evaluarea adecvata a copilului necesita obtinerea informatiilor de la surse variate, pentru a contura o imagine cat mai completa a comportamentului copilului, de-a lungul timpului si intr-o varietate de imprejurari.

B. Pentru cei mai multi dintre copii, sursele majore de informatie sunt:

- parintii sau tutorii;

- copilul;

- scoala.

C. Alti membrii ai familiei pot furniza, de asemenea, informatii utile.

D. Pentru copiii institutionalizati sau pentru cei implicati in sistemul judiciar juvenil, este important sa se obtina inregistrari sau informatii curente de la agentii lucratori din sistemul judiciar sau de la asistentii sociali.

E. Trebuie revazute inregistrarile evaluarilor anterioare pediatrice, psihiatrice, psihologice sau ale evaluarilor speciale educationale.

///. Interviul parintilor

A. Interviul parintilor trebuie pe cat posibil sa-i includa pe amandoi. Clinicianul trebuie sa se poata intalni cu parintii in absenta copilului, dar este important si interviul luat copilului si parintilor impreuna. Interviurile cu toata familia, aici participand si fratii sau surorile, pot furniza, de asemenea, informatii utile.

B. Justificarea parintilor in ceea ce priveste prezentarea la medic:

1. Motivele prezentarii la medic:

a. Cine este preocupat de tulburarea copilului, de ce, si de ce prezentarea s-a facut acum ?

b. Atitudinea parintilor in legatura cu prezentarea la medic si expectatiile acestora fata de aceasta.

2. Detaliile problemei curente, inclusiv natura dificultatilor si fiecare caracteristica a acestora.

a. Durata.

b. Frecventa si intensitatea.

c. Factori precipitanti: exista? Daca da, care sunt?

d. Circumstante de aparitie.

e. Consecinte, incluzand:

- gradul distresului asociat

- interferente cu functionarea sociala, familiala, cognitiva, emotionala si/sau academica

- impactul negativ asupra dezvoltarii

f. Atitudinea parintilor, copilului, colegilor si a altor persoane implicate in problema.

g. Detaliile incercarilor anterioare de a obtine ajutor in aceeasi problema.

C. Discutarea chestiunilor practice si administrative.

1. Durata, forma si programul sedintelor.

2. Cost.

Confidentialitate.

4. Permisiunea de a obtine date relevante de la scoala, agentii sociale sau alti medici.

5. Pregatirea copilului pentru interviu.

6. Acordul in ceea ce priveste persoanele care vor primi rezultatele evaluarii.

D. Reactia parintilor fata de varsta, sexul, etnia, cadrul institutional si alte aspecte ce-l privesc pe intervievator sau cadrul in care se desfasoara evaluarea.

E. Istoricul dezvoltarii copilului in context familial.

1. Anamneza trebuie sa releve atat aspectele obiective ale dezvoltarii copilului pana in prezent, cat si semnificatia emotionala a acestor aspecte pentru familie si copil.

2. Anamneza trebuie sa cuprinda evenimentele importante din viata copilului, a familiei sale, si chiar a unor rude apropiate.

Circumstantele conceptiei, sarcinii, eventual adoptiei, stadiului postnatal:

a. Sarcina a fost planificata si/sau dorita ? Ce s-a petrecut in familie in acea perioada, inclusiv factori severi stresanti pentru mama?

b. Sarcini, avorturi spontane sau provocate in antecedente.

c. Complicatii ale sarcinii, inclusiv consumul de alcool si medicamente.

d. Travaliu si nastere.

e. Circumstante ale adoptarii.

f. Stadiul postnatal, inclusiv pattem-uri de atasament.

4. Dezvoltarea fizica si antecedente patologice:

a. inaltime si greutate.

b. Dezvoltare motorie grosiera si fina, coordonare (inclusiv ticuri), hiperactivitate.

c. Comportamente si atitudini privind alimentatia.

d. Deprinderi privind autoingrijirea si igiena personala.

e. Pattem-uri de somn.

f. Antecedente privind spitalizari, operatii, traumatisme severe (mai ales TCC), disabilitati fizice, boli cronice si acute, episoade de convulsii, alergii, tulburari de vedere si auz; expunere la plumb sau alte substante toxice; tratamente.

g. Dezvoltare sexuala: status pubertar; notarea dezvoltarii precoce sau intarziate.

5. Activitatea scolara.

a. Vorbire si limbaj.

- momente de referinta: primele cuvinte, propozitii;

- anormalitati expresive si de receptie a limbajului;

- tulburari de vorbire si articulare.

b. Abilitati si disabilitati in ceea ce priveste performantele scolare si cognitive.

c. Atentie, concentrare.

d. Traseul scolar: probleme de separare sau dependenta; schimbarea scolii; probleme disciplinare.

e. Motivatia de a invata.

f. Toleranta la critici sau frustrare.

g. Atitudinea fata de autoritate,

h. Aptitudini organizatorice.

i. Educatii speciale sau frecventarea unor institutii avansate.

6. Dezvoltare emotionala si temperament.

a. Dispozitie si afectivitate

- semne de depresie sau disforie semnificative pentru dezvoltare

- labilitate emotionala

- hipomanie si manie

- ideatie sau comportament suicidar

- iritabilitate

b. Anxietate excesiva sau neobisnuita:

- factori precipitanti initiali

- concomitente psihosomatice

- distres, afectarea activitatii, comportament de evitare.

- timiditate excesiva, inhibitie comportamentala, retragere sociala.

- obsesii sau compulsii.

c. Adaptabilitate la situatii noi, frustrante sau care reprezinta o provocare.

d. Autoevaluare psihologica, capacitate empatica si simtul umorului.

e. Interese, preocupari si activitati sexuale; identitate si orientare sexuala; reactii ale parintilor.

f. Stapanirea agresivitatii, inclusiv:

- agresivitate excesiva si/sau ganduri agresive (inclusiv ganduri de omucidere) si circumstante de aparitie:

- cruzime fata de animale.

- chinuirea copiilor mai mici

- inhibitie excesiva a agresivitatii

g. Interes fata de jocul cu focul si provocarea incendiilor,

h. Vagabondaj, furt, distrugeri de bunuri.

i. Minciuni, invinuirea altora pentru propriile fapte,

j. Negativism sau opozitionism.

k. Uz si/sau abuz de substante.

7. Relatii cu strainii.

a. Numarul si calitatea prietenilor, inclusiv preferintele de varsta si sex.

b. Abilitati si disabilitati sociale.

c. Participare la activitati organizate.

d. Pentru adolescenti:

- capacitatea de a avea relatii intime si interesul pentru relatii romantice.

- activitatea sexuala.

- preocupari referitoare la orientarea sexuala.

8. Relatii familiale:

a. Relatiile cu parintii, fratii, alti membri ai familiei.

b. Locul copilului in ansamblul familiei.

c. Reactia la evenimentetele vietii de familie, inclusiv decese, nasteri, mutari, separarea, divortul sau recasatorirea parintilor, boli, schimbari ale custodiei sau ale programului vizitelor.

d. Complianta fata de regulile familiei.

9. Constiinta si valori.

a. Evaluarea constiintei:

- dezvoltarea legata de varsta.

- intransigenta, toleranta, conflicte.

- eficienta tratarii copilului conform normelor familiale si comunitare.

b. Preocupari religioase si etnice.

c. Aspiratii si obiective de viitor:

- cat sunt de realiste ?

- cat sunt de congruente cu normele familiale si comunitare ?

10. Interese, pasiuni, talente, vocatii:

a. Comportamente recreationale: singur sau cu alti copii; pattern-uri de vi- zionare TV, gradul supravegherii de catre parinti.

b. Talente sau interese speciale; in ce masura sunt cunoscute de familie, scoala sau alti copii.

c. Impactul problemelor copilului asupra recreerii si implicarea in activitatile recreationale obisnuite.

11. Circumstante neobisnuite sau traumatice:

a. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprasolicitare.

b. Abuz de alcool, droguri la parinti sau alti membri ai familiei.

c. Violenta familiala, comunitara sau politica.

d. Dezastre naturale.

e. Natura expunerii, reactia familiei si copilului, riscul de a continua sa fie expusi

F. Evaluarea familiei si fundalului comunitar.

1. Parintii:

a. Puncte tari, slabe, arii de conflict ca:

- individualitati

- cuplu marital

- cuplu parental

b. Atiudinea parintilor fata de copil, inclusiv sperante, temeri, asteptari, domenii de dezacord privind copilul.

c. Pattern-uri de atasament parental fata de copil in cursul dezvoltarii.

d. Experiente ale familiilor de origine ale parintilor care influenteaza atitudini sau comportamentul fata de copil.

e. Potrivirea temperamentelor copiilor cu cele ale parintilor.

f. Fundalul etnic, religios, cultural.

g. Resurse educationale, ocupationale, financiare.

2. Familie si anturaj.

a. Compozitia familiei, inclusiv rudele apropiate.

b. Compozitia anturajului.

c. Aliante si tovarasii in cadrul familiei, rolul copilului in cadrul acestora masura in care le respecta.

d. Stilul de comunicare al familiei si modul de rezolvare a problemelor.

e. Starea emotionala prevalenta a familiei, mai ales in ceea ce priveste copiii

- pattern suportiv.

- pattern critic sau ostil.

- supraveghere excesiva sau neglijare.

f. Activitati familiale, inclusiv activitati ziinice si recreationale.

g. Asteptarile familiei fata de fiecare membru al familiei si disciplina in familie.

h. Factori stresori in familie;

- mutari

- modificari ale compozitiei familiei si anturajului

- somaj si saracie

- boli, accidente, alte disabilitati

- probleme legate de justitie

i. Locuinta:

- incalzire, curatenie, siguranta

- cadrul de desfasurare a somnului si activitatilor private

Antecedente medicale si psihiatrice in familie. Se investigheaza istoricul tulburarilor trecute sau curente medicale si psihiatrice, aspectele genetice sau influenta factorilor de mediu asupra copilului, inclusiv antecedente de spitalizari sau boli care au afectat copilul si reactia copilului la acestea.

4. Comunitate si cultura, inclusiv circumstante nefavorabile in familie.

IV. Interviul copilului

A. Cerinte ale interviului copilului:

. obtinerea punctelor de vedere exprimate si subintelese ale copilului, referitoare la:

a. Factorii care au dus la prezentarea la medic.

b. Prezentarea problemei.

c. Circumstante relevante de viata si factori psihologici.

2. Examinarea statusului mental, evaluarea si descrirea modului de prezentare functionare a copilului in situatia de intervievat.

Stabilirea raportului cu copilul, pentru a facilita angajamentul si cooperarea in cadrul evaluarii si a tratamentului ulterior.

li Tehnici specifice de interviu.

Interviul copilului cere aplicarea flexibila a urmatoarelor tehnici, utilizand cuvinte si concepte apropiate nivelului cognitiv, lingvistic si emotional al copilului:

1 Tehnici de joc interactive

2 Tehnici protective.

Discutia directa.

C Structura interviului copilului include intr-o ordine flexibila:

1. Pregatirea copilului.

Clarificarea scopului examinarii, inclusiv motivele, punctul de vedere al copilului referitor la examinare, rolul medicului, confidentialitatea, durata.

3 Discutia problemei care a determinat prezentarea la medic.

4 Domenii importante de activitate (infatisate la istoricul dezvoltarii).

5 Detalierea simptomelor psihopatologice:

a. Depresie, scaderea autostimei, ideatie sau comportament suicidar.

b. Anxietate excesiva, temeri neobisnuite.

c. Simptome psihosomatice ca: cefalee, dureri abdominale.

d. Halucinatii si idei delirante.

e. Obsesii si compulsii.

f. Comportamente antisociale.

g. Abuz de alcool sau alte substante.

6. Detalierea experientelor potential traumatice:

a. Abuz fizic sau sexual.

b. Expunerea la violenta familiei sau comunitatii.

7. Examinarea statusului mental, structurata pe itemi.

D. Evaluarea statusului mental investigheaza urmatoarele arii de activitate. Datele relevante se pot evidentia spontan pe parcursul interviului sau pot necesita o chestionare sau detaliere suplimentara.

1. Aspect fizic.

2. Maniera de relationare cu examinatorul si parintii, inclusiv usurinta separarii,

Reactia copilului la varsta, sexul, rasa si caracteristicile etnice ale examinatorului; reactia la cadrul in care are loc interviul.

4. Dispozitie, afectivitate.

5. Orientare in timp, spatiu si persoane.

6. Comportament motor, inclusiv nivelul activitatii, coordonarii si prezenta unor pattern-uri motorii neobisnuite (ticuri, miscari stereotipe).

7. Forma si continutul gandirii si perceptiei, inclusiv prezenta halucinatiilor,       ideilor delirante, tulburarilor de gandire.

8. Vorbire si limbaj, inclusiv scrisul si cititul.

9. Inteligenta.

10. Atentie si concentrare.

11. Memorie.

12. Examen neurologic (semne soft, dominanta cerebrala).

1 Judecata si insight.

14. Modalitatea preferata de comunicare (joc, desen, discurs direct).

V. Consulturi suplimentare psihologice sau medicale

Copilul poate necesita urmatoarele tipuri de examene suplimentare:

A. Testare psihologica formala, inclusiv evaluarea psihometrica si proiectiva si/sau testare neuropsihologica.

B. Consulturi medicale sau pediatrice:

1. Examen fizic.

2. Examen neurologic (la nevoie EEG si imagistica).

Evaluare metabolica, endocrinologica sau genetica.

4. Examenul vederii si auzului.

C. Evaluarea educationala.

D. Examenul vorbirii si limbajului.

E. Evaluarea mediului familial de catre serviciile sociale.

VI. Formularea diagnosticului

Sumarizeaza:

A. Natura dificultatilor copilului.

B. Factorii etiologici si predispozanti.

C. Factorii cu potential de exacerbare.

D. Concomitente si consecinte ale dificultatilor copilului.

E. Prezentarea abilitatilor si disabilitatilor copilului si familiei.

F. Diagnostic multiaxial DSM IV.

G. Implicatii ale tratamentului sau interventiei.

VIII.          Comunicarea rezultatelor si recomandarilor

Clinicianul trebuie sa:

A. Comunice rezultatele si recomandarile copilului si parintilor in termeni comprehensibili

B. Plaseze rezultatele in contextul abilitatilor si vulnerabilitatilor copilului.

C. Indice ariile de incertitudine si natura examenelor suplimentare necesare.

D. Evalueze felul in care parintii si copilul au inteles recomandarile.

E. Comunice rezultatele si recomandarile altor medici sau agentii sociale, cu consimtamantul parintilor si copilului.

F. Asiste parintii in gasirea unui cadru medical adecvat, atunci cand sunt necesare evaluari si tratamente aditionale.