Tulburarile de ciclu menstrual

Tulburarile de ciclu menstrual

Tulburarile de ciclu menstrual se refera la modificari ale ritmului menstruatiilor si cantitatii fluxului menstrual (impartite clasic in tulburari prin insuficienta si tulburari prin exces de flux menstrual) precum si la durere si fenomene neurovegetative care se manifesta ciclic in perioada menstruatiei.

Tulburarile prin insuficienta de flux menstrual:

Amenoreea: absenta menstruatiei.

Criptomenoree: absenta eliminarii sangelui menstrual in afara, din uter sau vagin.

Oligomenoree: menstruatii rare, ciclul mai mare de 35 zile.

Spaniomenoree: menstruatii foarte rare, la interval de 3-4 luni.

Hipomenoree: menstruatii regulate dar cu reducerea cantitatii de sange pierdut.

Tulburarile prin exces de flux menstrual:

Menoragie: ciclu regulat, cu pierderea unei cantitati mai mari de sange la fiecare menstruatie.

Metroragie: sangerari neregulate.

Polimenoree: scurtarea perioadei intermenstruale.

Fenomene dureroase:

Dismenoreea: menstruatii insotite de durere.

Sindrom intermenstrual si sindrom premenstrual: ansamblu de fenomene neurovegetative cu simptomatologie variata ce survin la mijlocul ciclului sau inainte de menstruatie.

Amenoreea.

Definitie: lipsa menstruatiei la femeia cu varsta intre 16 si 50 ani.

Frecventa: este o tulburare menstruala relativ frecventa.

Clasificare:

amenoreea fiziologica: din timpul copilariei, sarcinii, lactatiei si climacteriului.

amenoreea patologica: se produce in urma unei stari anormale a sistemului reproductiv sau a altor sisteme si aparate.

Amenoreea patologica.

Definitie: lipsa menstruatiei in afara situatiilor fiziologice enumerate.

Frecventa: este o maladie relativ frecventa fiind intalnita la aproximativ 5% dintre femeile de varsta reproductiva.

Clasificare: primara si secundara (dupa cum femeia a avut sau nu menstruatie in antecedente).

Amenoreea primara este lipsa menstruatiei la varsta de 16 ani la pacienta cu caractere sexuale secundare normale sau la 14 ani la o pacienta fara caractere sexuale secundare dezvoltate.

Amenoreea secundara reprezinta absenta menstruatiei pentru o durata de peste 6 luni in afara existentei unei sarcini la o femeie care a avut ciclu menstrual regulat.

Etiologie:

A.     Stari patologice ale regiunii hipotalamo‑hipofizare sau a altor zone ale sistemului nervos central, emotii negative intense, boli psihice (schizofrenie, psihoza maniaco‑depresiva, oligofrenie, meningoencefalite, tumori hipotalamo‑hipofizare, fracturi ale bazei craniului, sarcina nervoasa, displazia olfacto‑genitala, panhipopituitarism prepubertar, sindrom adipozo‑genital, sindrom Lawrence‑Moon‑Biedl‑Bardet, sindrom Sheehan, leziuni hipotalamice medicamentoase (fenotiazine).

B.     Boli ovariene: agenezia, disgenezia (sindrom Turner-cariotip 45 XO), sindromul testiculului feminizant (cariotip 46 XY), tumori benigne si maligne hormonosecretante, coriocarcinom, sindrom Stein Leventhal, inflamatii bilaterale, castrare chirurgicala sau radioterapica.

C.     Boli uterine sau vaginale: sinechiile uterine, atrezia cervicala, metroza de receptivitate, sindromul Rokitansky-Küster-Hauser (absenta uterului si vaginului partiala sau totala), aplazia vaginala izolata, hipoplazia uterina, imperforatia himeniala, sept vaginal transversal neperforat, histerectomie.

D.     Boli ale altor sisteme si aparate: infectii genitale acute si cronice (tbc), diabet zaharat, nefrite, ciroza hepatica, reumatism, boli endocrine (sindrom Cushing, hiperplazie suprarenala congenitala, sindrom adreno‑genital, tiroidopatii), stari carentiale nutritionale.

E.     Cauze necunoscute:

Patogenie: agentul etiologic tulbura mecanismul complex, ciclic sexual comandat de zona centrala hipotalamo‑hipofizara, veriga intermediara fiind ovarul, organul receptor endometrul iar colul uterin, vaginul si vulva reprezentand calea de drenaj a sangelui menstrual.

Etiologia amenoreei primare:

Animalii ale tractului genital:

himen imperforat;

sept vaginal transversal;

agenezie vaginala;

testicul feminizant;

agenezie uterina cu disgenezie vaginala;

sindrom Rokitansky-Küster-Hauser.

Agenezie ovariana.

Insuficienta ovariana.

Sindrom Turner.

Anomalii centrale:

hipotalamice (tumori, traumatisme, tbc, sarcoidoza, iradiere, sindrom Kallman).

hipofizare.

Diagnostic: lipsa menstruatiei afirmata anamnestic. Important insa este diagnosticul etiologic.

Elemente clinice: antecedente heredo‑colaterale relevante, antecedente personale (boli infantile grave, tbc, operatii), starea prezenta: starea de nutritie, tulburari olfactive, vizuale, tratamente (chimioterapie, corticoterapie), caractere sexuale primare si secundare, examenul local (aspectul vulvei, himenului, vaginului, EVD si tuseul rectal).

In urma examenului clinic adolescenta va fi incadrata intr‑una dintre urmatoarele grupe:

amenoree cu impuberism (origine hipotalamica, hipofizara, ovariana).

amenoree fara impuberism (cauze uterine, vaginale, inflamatii).

amenoree cu semne de virilizare (hiperplazia corticosuprarenala, tumori secretante de androgeni).

Explorarile paraclinice se clasifica astfel: investigatii speciale, dozari hormonale si proba terapeutica.

Pentru explorarea functionala a vaginului, uterului si ovarelor:

histerometria: exploreaza sinechiile si hipoplaziile uterine;

histeroscopia si histerografia: evidentiaza malformatiile, sinechiile, hipoplazia;

cercetarea glerei cervicale: existenta ei certifica existenta estrogenilor si receptivitatea locala la acestia;

biopsia de endometru: certifica existenta steroizilor sexuali si receptivitatea mucoasei uterine la actiunea acestora;

reactiile biologice si imunologice de sarcina: exclud amenoreea de gestatie.

Pentru explorarea functiei ovariene:

celioscopia si biopsia de ovar;

curba menotermica: monofazica indica lipsa ovulatiei;

dozarile hormonale (RIA) de gonadotropi, prolactina (PRL), steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni); valori mai mari de 30 mU / ml FSH sugereaza o afectare ovariana, iar valori sub 3 mU/ml orienteaza spre o interesare hipofizara; o concentratie de peste 20 ng / ml PRL obliga la explorarea adenomului hipofizar; fenolsteroizii: normal 10-50 g/l; pregnandiolul: normal 2-5 mg/l; 17CS: normal 7-9 mg / l.

testul la progesteron: se administreaza intramuscular 100-150 mg progesteron; testul este pozitiv daca dupa 7-10 zile apare o hemoragie uterina; testul pozitiv certifica faptul ca endometrul este functional si ca este sub influenta estrogenilor.

ciclul artificial: este indicat cand testul la progesteron este negativ; se administreaza etinilestradiol 0,05 mg / zi 21 zile si medroxiprogesteron 2 cp / zi in a 3‑a saptamana; persistenta amenoreei indica o cauza uterina. Aparitia menstruatiei orienteaza spre o cauza ovariana, hipotalamica sau hipofizara.

testul de incarcare cu gonadotrofine: HMG 150 UI + HCG 3000 UI; aparitia unei sangerari uterine evoca faptul ca ovarul este functional cauza fiind hipotalamica sau hipofizara; lipsa sangerarii certifica etiologia ovariana.

testul cu LH-RH: se injecteaza intravenous 100 µg LH-RH si e dozeaza FSH‑ul si LH‑ul astfel:

- cu 15 minute inainte de injectare;

- in momentul injectarii;

- la 30, 60, 120 minute dupa injectare.

Se considera pozitiv daca valorile LH‑ului cresc cu 300-400% iar FSH‑ului cu 150%; raspunsul pozitiv denota o cauza hipotalamica iar cel negativ una hipofizara.

Alte investigatii:

cromatina Barr, cariotip, dermatoglife;

examen neurochirurgical;

examen fund de ochi;

radiografie de sea turceasca, tomografie, ecografie;

electroencefalograma (EEG), ventriculografie, arteriografie cerebrala;

glicemie, colesterolemie, iodemie, iodocaptare, reflexograma;

explorarea glandei suprarenale.

Conduita. Principii de tratament.

In hiperprolactinemii (cu sau fara galactoree): Parlodel (bromocriptona) 1‑2 cp / zi pana la reluarea menstruatiilor.

In patologia hipotalamica functionala: preparate ce contin "releasing hormoni".

In insuficientele hipofizare: preparate care contin FSH / LH (Humegon, Pergonal) 1‑2 fiole / zi in primele 12 zile apoi HCG (Gonacor, Pregnyl) cu efect luteinizant in zilele 8, 11, 13.

In sindromul Sheehan: tratament de substitutie cu corticoizi, hormoni tiroidieni si cicluri artificiale.

Cauzele genitale:

Ovariene:

in sindromul Turner: cicluri artificiale.

in sindromul Stein Leventhal: inductori de ovulatie Clomifen (cp de 50 mg) 1‑3 cp / zi in a 5, 6, 7, 8, 9‑a zi a ciclului; rezectie cuneiforma a ovarelor in caz de esec al tratamentului medical.

in boala ovarelor polichistice: corectarea metabolismului glucidic, "drilling" ovarian per celioscopic.

in caz de patologie tumorala: tratament chirurgical.

in caz de menopauza precoce: tratament hormonal de substitutie (THS).

Utero-vaginale:

in sinechia uterina: rezectie per histeroscopica.

in sindromul Rokitansky-Küster-Hauser: neocolpopoeza.

in imperforatia himeniala: incizie in forma de cruce a himenului.

in atrezia colului uterin: crearea unui canal cervical cu ajutorul unor bujii metalice.

in septul vaginal transversal complet: colpoplastie.

in endometrita bacilara: tratament tuberculostatic.

in metroza de receptivitate: balneoterapie, psihoterapie.

In amenoreea consecutiva unor boli ale sistemelor si aparatelor este indicata terapia bolii de baza.

Dismenoreea.

Definitie: dismenoreea sau algomenoreea este sindromul dureros care precede sau insoteste menstruatia si in care durerea abdomino‑pelvina cu sau fara simptome neurovegetative domina simptomatologia clinica.

Frecventa: medie este de 20% (8-26%); este aproximativa deoarece multe femei nu se adreseaza medicului pentru aceasta patologie.

Clasificare:

A.     dismenoreea primara (esentiala, frecvent functionala) instalata la pubertate.

B.     dismenoreea secundara (obisnuit organica) care apare dupa o perioada de menstruatii normale.

Etiologie:

Cauze genitale: dismenoreea primara este explicata de cauze organice (malformatii si hipoplazii uterine, atrezii ale colului uterin, boala ovarelor polichistice) sau functionale (dezechilibre estro‑progestative cu decolarea in lambouri sau incompleta a endometrului, disfunctie a sfincterului cervico‑istmic cu spasm, hiperproductie de PG F_2a, distonii neurovegetative, iritatie peritoneala prin reflux utero‑tubar, factori constitutionali).

Dismenoreea secundara este explicata de cauze organice (fibromatoza uterina, polipoza cervicala, sinechiile cervico‑istmice, endometrioza, retroversia uterina, inflamatii cronice, apendicita cronica, dispozitiv intrauterin, sindrom Taylor, nevrite ale plexului hipogastric) sau functionale (dischinezie uterina).

Cauze extragenitale: litiaza urinara, boli psihice, factori de mediu extern.

Forme clinice:

Dismenoreea spastica: caracterizata prin aparitia colicilor care insotesc fluxul menstrual.

Dismenoreea congestiva: de cauza ovariana care apare premenstrual.

Dismenoreea membranoasa: sindromul dureros este insotit de descuamari sub forma de lambouri si eliminari masive ale endometrului.

Patogenie:

Teoria dezechilibrului endocrin: dezechilibru intre estrogeni si progesteron in favoarea primului ar explica sindromul dureros; este argumentata de coexistenta cu ciclurile anovulatorii in 80-90% din cazuri.

Teoria prostaglandinica: hiperproductia de PG F_2a care induce o hiperactivitate uterina; determinarile concomitente ale PG in plasma, sange menstrual si endometru nu au confirmat ipoteza.

Teoria tulburarilor de contractilitate uterina: explica durerea prin contractii uterine asincrone asociate cu un spasm al colului uterin, asociate unui spasm vascular urmat de tulburari ale intoarcerii venoase cu hipoxie miometriala.

Referat: 5 motive sa bei cat mai multa limonada Referat: Procesarea fructelor si legumelor

Teoria psiho‑somatica: coborarea pragului de perceptie a durerii asociata cu o instabilitate emotionala.

Diagnostic: durere vie, continua sau colicativa, localizata in hipogastru si / sau fosele iliace, cu iradiere difuza, care se poate instala cu 12-24 ore inainte de aparitia menstruatiei; se poate insoti de greturi, varsaturi, diaree, bradicardie, hipotensiune, lipotimie, cefalee, edeme, eruptii cutanate, usoara confuzie mintala, reducerea capacitatii intelectuale si la efort.

Protocolul de investigatii cuprinde examenul psihologic, curba menotermica, HSG, histeroscopia, ecografia pelvina, dozarile hormonale, biopsia de endometru.

Conduita profilactica: urmareste fortificarea organismului prin emotii pozitive, sport, plimbari in aer liber, gimnastica medicala.

Conduita curativa:

in formele usoare: repaus, sedative, antalgice, antispastice, antiprostaglandinice (Aspirina 3 tablete / zi, Indocid 3 tablete / zi, Fenilbutazona), diuretice (Nefrix 2 cp / zi, 3 zile inaintea menstruatiei timp de 3-6 luni), antiinflamatoare.

in celelalte forme: tratament hormonal cu progestative de sinteza, Danazol, agonisti de LH - RH in doze care sa inhibe temporar menstruatia prin inducerea unei stari pseudogestationale sau pseudomenopauzale. Balneo‑fizioterapia da uneori rezultate bune.

Leziunile organice vor fi tratate chirurgical: dilatatii cervicale, cura sinechiilor per histeroscopic, corectarea tulburarilor de statica pelvina, extirparea tumorilor, rezectie de nerv presacrat (operatia Cotte).

Sindromul premenstrual

Consta in tulburarile care preced instalarea menstruatiei si care au ca substrat o dereglare a functiei gonadostatului.

Clinic:

tulburari generale, mai ales nervoase: cefalee (uneori migrena), anxietate, iritabilitate, tulburari psiho‑depresive si psiho‑sexuale, uneori cu sindrom melancolic si tendinte de autoliza.

tulburari circulatorii periferice, edeme.

disfunctii tiroidiene, crize de astm bronsic.

herpes catamenial.

tulburari urinare (cistalgii, poliurie, polakiurie, tenesme vezicale).

mastodinii.

dureri in abdomenul inferior, distensie abdominala.

examenul genital: normal clinic.

Etiopatogenie:

hiperestrogenia absoluta sau relativa prin insuficienta de progesteron cu retentie hidro‑salina.

stimularea neuronilor hipotalamici steroidosensibili ce determina tulburari afectiv‑emotionale.

tulburari ale receptiei hormonale periferice si ale metabolismului glucidic.

sensibilitatea modificata la peptidele lobului intermediar si betaendorfine cu eliberarea de prolactina si vasopresina care provoaca retentie hidrica, mastodinia si meteorismul abdominal.

Cauza determinanta ramane insa dereglarea metabolismului estrogenilor (sinteza, receptie centrala si periferica).

Tratament:

medicatie antiestrogenica.

progesteron si progestative de sinterza in a doua jumatate a ciclului, cateva cicluri succesive.

inhibitori de prostaglandine: acid mefenamic, aspirina.

diuretice cu 8-10 zile inainte de menstruatie (Furantril 1cp / zi, Nefrix 1 cp / zi plus KCl 2 cp / zi, Spironolactona).

vitamine din grupul B si E 10 zile pe luna, 3 cicluri, sedative, hipnotice.

Bromcriptina 2 x15 mg / zi, 10 zile din ziua a 14‑a a ciclului.

Sindromul intermenstrual

Se manifesta prin dureri pelvine si o mica sangerare ce survine in perioada ovulatiei, la mijlocul ciclului.

Examenul clinic genital nu identifica elemente patologice.

Tratament:

analgezice in formele usoare.

inhibitori de ovulatie - pilule estro‑progestative - in formele severe.

Hemoragia uterina disfunctionala (HUF)

Definitie: hemoragia uterina care prin ritm si cantitate depaseste o menstruatie normala fara o leziune organica evidentiabila si care este o consecinta a dereglarii mecanismului fiziologic al ciclului menstrual.

Frecventa: este una dintre ginecopatiile cel mai frecvent intalnita.

Clasificare:

dupa criteriul varsta:

HUF peripubertara.

HUF din perioada de activitate genitala.

HUF perimenopauzala.

in functie de ovulatie:

anovulatorii (90%).

ovulatorii (10%).

Etiologie:

varsta: boala apare mai frecvent la pubertate sau perimenopauza.

emotiile puternice, frica, traumatismul psihic.

boli generale: diabet zaharat, obezitate, HTA, hepatopatii.

boli endocrine: hipofizare, tiroidiene, corticosuprarenaliene.

cauze iatrogene: THS.

Patogenie:

A.     HUF anovulatorii: prima tulburare este data de absenta LH‑ului; lipseste ovulatia, lipseste corpul progestativ si implicit secretia normala de progesteron; lipsa acestuia la sfarsitul ciclului de 4 saptamani face ca zona hipotalamo‑hipofizara sa nu mai fie inhibata, estrogenii singuri, in concentratii obisnuite nerealizand acest lucru; endometrul supus unei actiuni estrogenice prelungite, neechilibrate de progesteron, va prolifera in exces; in momentul in care se realizeaza totusi inhibitia hipotalamica secretia de gonadotrofine inceteaza, foliculul involueaza si nu mai secreta estrogeni iar endometrul se dezagrega producand metroragia, mult mai abundenta.

B.     HUF ovulatorii prezinta 4 forme clinice:

sangerare la jumatatea ciclului datorita scaderii temporare a estrogenilor la ovulatie.

polimenoreea: menstruatii mai frecvente de 18 zile, prin scurtarea fazelor ciclului.

oligomenoreea: menstruatii la 35-45 zile datorita prelungirii fazei proliferative.

hemoragii prin insuficienta corpului progestativ cu aspecte clinice diverse (polimenoree, menoragie).

Morfopatologie: examenul histopatologic al mucoasei uterine evidentiaza de cele mai multe ori un endometru hiperplazic.

Diagnostic: HUF este o metroragie trenanta, capricioasa, uneori suficient de abundenta pentru a produce anemie; examenul vaginal cu valvele (EVV) atesta originea uterina a sangerarii; examenul vaginal digital (EVD) nu descopera leziuni organice ale aparatului genital; examenul clinic general nu evidentiaza o suferinta a vreunui aparat sau sistem.

Diagnosticul paraclinic si de laborator:

testele de coagulare sanguina (TS, TC), numarul de trombocite sunt normale;

reactiile de sarcina sunt negative;

curba menotermica si dozarile hormonale evidentiaza existenta sau absenta ovulatiei;

histerografia si histeroscopia descopera o cavitate uterina normala;

biopsia de endometru arata cel mai frecvent o hiperplazie;

explorarea paraclinica si de laborator a glandei tiroide si suprarenale este adeseori necesara;

histerectomia biopsie este indicata in HUF perimenopauzale a caror explorare nu a putut exclude cu certitudine boala neoplazica;

celioscopia diagnostica exclude endometrioza.

Diagnostic diferential:

sarcina patologica: avort, endometrita deciduala, boala trofoblastica;

endometrita;

fibromatoza uterina cu sediul submucos;

polipii uterini;

cancerul de endometru;

hemoragiile simptom din discraziile sanguine, infectii generale acute sau cronice, boli endocrine, HTA.

Evolutie, prognostic, complicatii: HUF evolueaza lent, capricios, uneori vindecandu‑se spontan; mai frecvent produc anemie.

Prognosticul este in general bun.

Conduita profilactica: se adreseaza factorilor etiologici evitabili.

Conduita curativa:

Hemoragiile peripubertare: tratamentul urmareste realizarea hemostazei, compensarea anemiei si regularizarea ciclurilor. Hemostaza este realizata prin administrarea estrogenilor: Sintofolin injectabil cate 1 fiola de 5 mg la 4-6 ore interval in primele 24 ore, apoi Etinilestradiol per os timp de 21 zile; in ultimele 2 saptamani se adauga un progestativ de sinteza (Medroxiprogesteron 2-3 cp / zi); ca tratament adjuvant se pot utiliza hemostaticele, ocitocicele, acid episolnaminocaproic (EACA), Dicynon, calciu. Tratamentul anemiei va fi in functie de forma clinica si consta in antianemice, hemostatice si mai rar transfuzii.

O alternativa la estrogenoterapie consta in administrarea progestativelor de sinteza, Endometril 1-2 cp / zi, Medroxiprogesteron 2-3 cp / zi, Orgametril 1-2 cp / zi timp de 3 saptamani.

Pilulele combinate estro‑progestative se administreaza 4 cp / zi 5 zile pentru hemostaza, apoi 1 cp / zi pana la 21 zile pentru reglarea ciclului. Se continua cateva luni cu tratamentul cu pilule combinate 21 zile pe luna.

Regularizarea ciclurilor se va face prin cicluri artificiale timp de 3-6 luni: Etinilestradiol 0,02 mg / zi 3 saptamani + Medroxiprogesteron 10 mg / zi in ultima saptamana.

In situatia unei patologii endocrine asociate, tratamentul endocrin este obligatoriu.

Hemoragiile din cursul vietii genitale: tratamentul urmareste realizarea hemostazei prin chiuretaj uterin hemostatic si diagnostic sub protectie antibioticelor, combaterea anemiei si regularizarea ciclurilor, combaterea anovulatiei, decelarea si eliminarea cauzelor organice si a hiperprolactinemiilor.

Hemoragiile perimenopauzale: in acest caz histeroscopia si / sau chiuretajul uterin biopsic sunt obligatorii; daca hemoragia recidiveaza mai devreme de 6 luni este indicata endometrectomia endoscopica sau histerectomia totala; daca recidiva apare dupa 6 luni sau mai mult se poate repeta chiuretajul uterin.

Conduita medicala, utilizata prima, inaintea celei chirurgicale, consta in administrarea de progestative de sinteza 3 saptamani pe luna timp de 6-9 luni, sau androgeni (Metiltestosteron 3 cp / zi) timp de 15 zile, trei serii cu 10 zile pauza intre serii. Tratamentul medical nu trebuie utilizat decat in situatia in care boala neoplazica a fost exclusa cu certitudine.

Infectiile aparatului genital feminin

Definitie: totalitatea inflamatiilor care afecteaza organele genitale.

Inflamatia reprezinta o modalitate de reactie si de aparare a organismului fata de actiunea agresiva a unor agenti din mediu folosita la neutralizarea / inlaturarea agentului agresor si repararea tesutului lezat.

Infectiile reprezinta 60% dintre starile patologice ale aparatului genital feminin.

Etiologie:

Factori determinanti:

Bacterii:

aerobe: E. Coli, stafilococ, streptococ, gonococ, pneumococ, klebsiella, bacilul Ducrey, enterococ, bacilul Koch.

anaerobe: peptococi, peptostreptococi, streptococi anaerobi, bacteroides fragilis, bacteroides melaninogenicus.

chlamidia trachomatis.

Mycoplasme.

Virusuri: herpetic, papiloma virus (HPV) subtipurile 1, 2, 6, HIV.

Paraziti: trichomonas vaginalis, spirocheta luetica.

Fungi: candida albicans.

Factori favorizanti:

Factori de mediu extern: frigul, umezeala, alimentatia insuficienta, munca fizica dificila, emotii negative, mediul toxic, igiena locala deficitara, viata sexuala dezordonata cu parteneri multipli, manevre medicale locale incorect executate.

Factori de mediu intern: menstruatia, sarcina, nasterea, lehuzia, infectii generale acute si cronice, bolile aparatului genital.

Sursele de infectie

Exogena: agentul patogen este adus din afara, de cele mai multe ori prin contact sexual determinand boli cu transmitere sexuala (BTS) dar si cu mainile murdare ale pacientei, obiecte de toaleta infectate, lenjerie de pat sau cu mainile si instrumentele personalului medico‑sanitar.

Endogena si autogena: agentul patogen este in caile genitale sau in alta parte in organismul bolnavei (pe suprafata cutanata-furunculoza, in unele cavitati naturale - otica, bucala, nazala, la nivelul aparatului respirator sau digestiv).

Caile de transmitere a infectiei sunt:

canaliculara.

sanguina.

limfatica.

prin contuguitate.

Prognosticul este conditionat de precocitatea si calitatea tratamentului. In stadiul acut cu un tratament corect se poate obtine vindecarea, dar in stadiul cronic vindecarea este relativ rara, femeia ramanand cu sechele - dureri pelvine si sterilitate.

Profilaxia infectiilor aparatului genital se va realiza prin:

educatia sanitara a femeii - igiena sexuala si genitala.

educatia personalului sanitar in directia respectarii normelor de antisepsie si asepsie.

cresterea rezistentei organismului prin regim de viata echilibrat.

Clasificare: in raport cu segmentul aparatului genital la nivelul caruia se manifesta:

infectii joase: vulvita, vaginita, vulvo‑vaginita, cervicita.

infectii inalte: BIP (metrita, anexita, pelviperitonita, celulita pelvina) si peritonita generalizata.

Vulvita

Etiopatogenie

Factori favorizanti: in perioada prepubertara si la menopauza, carenta hormonala face ca epiteliul vulvar sa fie expus agentilor patogeni microbieni dar se citeaza si agenti termici, traumatici, alergici, medicamentosi (traumatisme produse prin deflorare, masturbare, leziuni de grataj in cazul pruritului genital sau parazitozelor, caldura excesiva locala, substante chimice / antiseptice concentrate, sapunuri iritante, lenjerie de nylon). Acesti factori faciliteaza exacerbarea florei saprofite creand porti de intrare pentru germenii de inoculare.

Diagnostic clinic

Forma acuta - congestie locala, eritem, edem, prezenta de secretii patologice.

Forma cronica - persista doar secretiile patologice.

Leziuni asociate - foliculita, intertrigo, leziuni de grataj, fisuri ale mucoasei vulvare.

Diagnostic paraclinic.

Evidentiat prin examenul secretiilor patologice.

Tratament.

In functie de agentul etiologic.

Local - eliminarea cauzelor ce favorizeaza sau intretin inflamatia vulvara; spalaturi / bai locale cu antiseptice slabe (Septovag, Betadina); aplicatii locale de unguente sau creme ce contin antibiotice / chimioterapice si, in cazul unei simptomatologii suparatoare, in preparatele magistrale se pot incorpora si anestezice locale (anestezina, xilina) sau substante antipruriginoase.

Vaginite

Flora vaginala normala este predominant aeroba, alcatuita din sase specii diferite de bacterii, cea mai comuna fiind lactobacilul ce produce peroxidul de hidrogen. Normal, pH‑ul vaginului este mai mic de 4,5 fiind mentinut la aceasta valoare prin productia de acid lactic.

Secretiile vaginale normale sunt de consistenta floconoasa, de culoare alba, fiind de obicei localizate in fundul de sac posterior.

Simptomul dominant in infectiile vaginale este reprezentat de leucoree, insotita de durere locala, senzatie de arsura, usturimi, prurit si dispareunie. Aspectul macroscopic al leucoreei sugereaza etiologia vaginitei.

Vaginita micotica.

Etiopatogenie

Infectia este determinata de Candida albicans apartinand grupului monilia din acest motiv afectiunea este denumita si moniliaza.

Incidenta maxima este la grupa de varsta 20-45 ani, sub 10 ani fiind intalnita rar; nou‑nascutul se poate contamina in cursul nasterii de la mama.

Prezenta in forma nepatogena in cavitatea bucala si vagin la 25% din femei, poate deveni patogena in anumite conditii favorizante: pH vaginal acid (4,5-5), antibioterapia indelungata, folosirea contraceptivelor estroprogesteronice, sarcina, contaminare conjugala prin raport sexual, obiecte de toaleta.

Clinic

Leucoree albicioasa, grunjoasa, foarte aderenta de peretii vaginului; creste cantitativ in zilele care preced menstruatia.

Local, mucoasa vulvo‑vaginala apare congestionata, labiile sunt edematiate.

Simptomele subiective sunt: senzatie de arsura locala, prurit intens, dispareunie, disurie.

Paraclinic

Diagnosticul se bazeaza pe evidentierea agentului cauzal in secretia vaginala sub forma de spori si filamente in frotiurile citobacteriologice (FCB).

Tratament

Local - irigatii vaginale cu solutii de bicarbonat de sodiu.

Etiologic - ovule continand substante antifungice (Stamicin, Nistatin, Nizoral, Econazol, Miconazol), timp de 10 zile, seara la culcare, dupa toaleta locala sau Lomexin doza unica.

General - tablete de Stamicin, Nistatin, 500000 U.I. zilnic, 5‑7 zile; Diflucan 150 mg doza unica sau 1 cp la 3 saptamani, 6 luni.

In general, vaginita candidozica are caracter recidivant, fiind greu de tratat. Pentru prevenirea recidivelor este necesar si tratamentul partenerului.

Vaginita tricomoniazica

Etiopatogenie

Agentul etiologic implicat este Trichomonas vaginalis, parazit flagelat.

Calea de transmitere este in principal prin contact sexual, dar si prin intermediul lenjeriei, obiectelor de toaleta.

Parazitul este localizat la femeie in caile genitale joase (vulva, vagin, col uterin) si la nivelul cailor urinare distale (uretra, vezica urinara), dar mult mai rar. La barbat, localizarea este in uretra si prostata.

Factorii favorizanti sunt: pH vaginal intre 5-6, niveluri joase ale secretiei estrogenice ovariene, flora vaginala polimorfa, abundenta.

Clinic

Leucoree abundenta, aerata, spumoasa, galben‑verzuie, cu miros de mucegai.

Subiectiv, se insoteste de prurit vulvar, dispareunie, disurie, polakiurie.

Local mucoasa vulvo‑vaginala este edematiata, eritematoasa.

Leucoreea scade cantitativ in preajma menstrelor, apoi redevine abundenta in primele zile ale ciclurilor menstruale.

Paraclinic

Examenul bacteriologic direct pune in evidenta Trichomonas vaginalis.

Tratament

Profilactic - respectarea regulilor de igiena genitala si sexuala, evitarea contaminarii intra familiale prin folosirea in comun a obiectelor de toaleta si a lenjeriei.

Curativ - Metronidazolul este medicamentul de electie folosit la tratarea trichomoniazei vaginale, atat in doza unica cat si in regimul multidoza (eficienta fiind de 95%); alt preparat cu eficacitate crescuta este Fasigynul, un derivat al nitroimidazolului sau Atricanul.

Pentru cresterea eficientei tratamentului si pentru a preveni recidivele, tratarea partenerului sexual este obligatorie.

Vaginita bacteriana

Etiologie

Determinate de Gardenerella vaginalis, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,Trepponema palidum

Clinic

Neisseria gonorheae

Afecteaza la femeia adulta vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale si anusul.

Simptomele sunt : leucoree abundenta, prurit vaginal, senzatie de arsura, polakiurie, disurie.

Examenul obiectiv evidentiaza: inflamatia locala a vulvei, vaginului, colului, leucoree abundenta de culoare gri. La compresiunea uretrei apare un exudat purulent iar uneori se constata inflamatia unilaterala a glandei Bartholin, cu aparitia unei secretii purulente la nivelul ductului glandei.

In cazul localizarii faringiene se constata semnele de faringita sau tonsilita acuta iar in cazul unei localizari oculare se constata o conjunctivita acuta.

Purtatorii asimptomatici pot prezenta semnele unei infectii sistemice: poliartralgii, tenosinovite, dermatita sau artrita purulenta.

Paraclinic

Diagnosticul se bazeaza pe examinarea la microscop a frotiurilor realizate din secretia uretrala, ce se coloreaza Gram si identificandu‑se colonii de diplococi in mediile de cultura.

Tratament

Profilactic - consta in depistarea purtatorilor asimptomatici si tratamentul contactilor.

Curativ - schemele terapeutice ce pot fi folosite sunt:

Ceftriaxona, doza unica 1g intramuscular, apoi Doxiciclina 1 capsula de doua ori pe zi, 7 zile;

Ciprofloxacina, 1 capsula, doza unica oral, apoi Doxiciclina 1 capsula de doua ori pe zi, 7 zile.

Dupa efectuarea tratamentului este necesara efectuarea unei coloratii Gram si efectuarea de culturi pe medii din produsele recoltate pentru a evidentia eficacitatea terapiei instituite.

Tratamentul infectiei gonococice in sarcina se face dupa urmatoarele scheme de tratament:

Ceftriaxona 1g, doza unica i.m. apoi Eritromicina aceeasi doza.

Amoxicilina 3g / zi oral, doza unica, apoi Eritromicina 500mg de 4 ori / zi, oral timp de 7 zile.

Mycoplasma Hominis si Ureaplasma urealyticum se gasesc frecvent in tractul genital feminin. Infectia vulvovaginala este nespecifica iar rolul lor ca agenti patogeni cu transmitere sexuala este controversat.

Gardenerella vaginalis este o cauza frecventa a vaginitei bacteriene la femeia adulta de varsta reproductiva. Se datoreaza raportului disproportionat intre lactobacilli, care sunt in numar redus si flora anaeroba care este numeroasa.

Simptomul principal este prezenta unei secretii vulvovaginale abundente, neiritante, de culoare gri, urat mirositoare si omogena.

G. vaginalis poate fi pus in evidenta prin coloratia Gram a secretiei vaginale, alaturi de putine leucocite si lactobacilli. Daca se aplica o picatura de KOH peste secretia vaginala se va elibera un miros caracteristic "de peste", datorat abundentei florei anaerobe.

Vulvovaginita cu Chlamydia.

Etiologie

Factori favorizanti: femeile active sexual sub 20 ani au o incidenta a infectiei de 2‑3 ori mai mare decat femeile in varsta; numarul mare al partenerilor sexuali; nivel socio‑economic scazut.

Diagnostic

In general infectia cu Chlamidia este asimptomatica, singura manifestare clinica putand fi o leucoree mucopurulenta abundenta, ce insoteste o cervicita hipertrofica; mai pot apare disurie si polakiurie.

Cel mai eficient test paraclinic pentru diagnosticul infectiei cu Chlamidia este testul de imunofluorescenta directa (cu o specificitate de 98%), care deosebeste anticorpii fata de Chlamidia trachomatis de anticorpii fata de Chlamidiile nongenitale.

Complicatii.

Infertilitatea (secundara obstructiei tubare) si sarcina ectopica.

Nou‑nascutul provenit din mama ce prezinta infectie cu Chlamydia poate prezenta: conjunctivita, otita medie, pneumonie.

Tratament.

Profilactic - folosirea metodelor contraceptive de bariera.

Curativ: ambii parteneri vor urma una din schemele urmatoare de tratament:

Tetraciclina 500mg de 4 ori / zi, 7 zile

Vibramicina 2 capsule pe zi, 7 zile

Eritromicina 500 mg de 4 ori / zi, 7 zile

Amoxicilina 500mg, de 3 ori / zi, 7 zile

Vulvovaginitele virale

A.Vulvovaginita herpetica.

Afectiune cu transmitere sexuala, determinate de herpes simplex tip 1 sau 2 (VHS tip 1 sau 2)

Clinic poate apare sub trei forme:

primul episod de herpes primar - infectia initiala la o femeie fara anticorpi circulanti fata de VHS tip 1 sau 2. Simptomatologie: febra, dureri intense vulvovaginale, usturimi, prurit, dispareunie, mialgii, cefalee. Examenul obiectiv evidentiaza: vezicule vulvovaginale si cervicale cu continut clar, leucoree abundenta, eritem vulvovaginal. Leziunile primare persista 2-6 saptamani, dupa care dispar fara cicatrizare.

Diagnosticul paraclinic consta in izolarea virusului pe culturi realizate din ulceratii sau vezicule. Examenul citologic Papanicolau pune in evidenta prezenta celulelor multinucleate cu incluzii intranucleare.

primul episod de herpes non‑primar consta in infectia genitala aparuta la femei cu anticorpi circulanti fata de VHS tip 1 sau 2. Clinic: simptomatologia locala este moderata in intensitate, manifestarile sistemice absente, durerea si pruritul mentinandu‑se cateva zile, iar numarul veziculelor este redus.

Contagiozitatea femeii cu herpes genital este prezenta in primele 24-36 ore dinaintea ruperii veziculelor si in primele cateva zile cand veziculele sunt prezente.

Tratament: internare in spital cand femeia prezinta: febra (>38,5 C), retentie urinara, cefalee severa, numarul mare al leziunilor. De electie se utilizeaza Acyclovir oral 200 mg de 5 ori pe zi, timp de 7-10 zile, tratamentul fiind inceput in primele 6 zile de la aparitia leziunilor. Alaturi de tratamentul cu Acyclovir oral se poate utiliza si local sub forma de unguent, 5-7 zile, aplicat de 5-7 ori pe zi.

Tratamentul de rutina al partenerului nu este indicat. Daca partenerul a avut herpes genital sau nu a fost infectat pana in prezent in urma expunerilor repetate este foarte putin probabil sa contacteze boala. Daca partenerul nu prezinta anticorpi va contacta infectia. Daca partenerul prezinta in antecedente o infectie herpetica genitala, este suficienta folosirea unei creme contraceptive urmate de spalare cu apa si sapun.

B.Vulvovaginita cu papilomavirus.

Etiologie - papilomavirusul determina aparitia condilomatozei vulvovaginale, boala cu transmitere sexuala, ce afecteaza ambii parteneri.

Simptomatologie - nespecifica: prurit, usturimi, dispareunie.

Examenul obiectiv evidentiaza condiloamele acuminate (vegetatii veneriene), localizate la nivelul vulvei, vaginului, colului, regiunii perianale si perineului. Acestea pot fi: exofitice (papilomatoase) - sub forma de mici papiloame multiple, care se pot conglomera si dau aspectul unor formatiuni tumorale voluminoase, conopidiforme sau plate, inversate, "cu tepi" care se vizualizeaza prin examen colposcopic.

Diagnosticul paraclinic se bazeaza pe examenul citologic Papanicolau, care evidentiaza "koilocitele" (celule superficiale sau intermediare multinucleate, caracterizate printr‑un halou perinuclear care nu se coloreaza).

Tratament - la mai putin de 6 condiloame prezente la nivelul vulvei, se administreaza podofilina 25% exact la nivelul leziunii, o data pe saptamana, iar dupa 2-4 ore de la aplicare se indeparteaza prin toaleta locala a regiunii cu apa sau se utilizeaza crioterapia. O varianta a podofilinei este Condylinul ce se administreaza de 2 ori pe zi timp de 3-4 zile.

In cazul leziunilor extinse vulvare, tratamentul consta in excizia chirurgicala cu electrocauterul sau laserul.

Daca exista si condiloame vaginale sau cervicale, se utilizeaza 5‑fluorouracil, acid tricloracetic sau crioterapia.

Infectii ale glandelor anexe

1.Bartholinita

Definitie. Etiologie.

Afectiune infectioasa a glandelor Bartholin, produse de Neisseria gonorrhea sau germeni microbieni banali, mai rar de paraziti sau ciuperci.

Apare la femeile in plina activitate sexuala, contaminarea facandu‑se pe cale ascendenta canaliculara, punctul de plecare fiind o infectie vulvovaginala.

Forme clinice:

a.Bartholinita acuta.

Clinic - debut brusc, cu durere locala intensa, insuportabila, mai ales in pozitia sezanda sau la mers ; febra (38-38,5°C).

Examen local - deformarea treptata a labiei mari intai in treimea posterioara, apoi in totalitate. Pielea este rosie, edematiata, lucioasa.

Evolutie - spre abcedare in cateva zile: formatiunea tumorala devine fluctuenta, in tensiune, iar durerea capata caracter pulsatil. Fistulizarea se produce in portiunea mucoasei ce inveleste fata interna a labiei mari. La exprimarea orificiului excretor se evidentiaza puroi. Adenopatia inghinala este prezenta. In continuare, inflamatia se cronicizeaza datorita formei particulare a glandei Bartholin, in ciorchine, care permite cantonarea germenilor patogeni.

Examen paraclinic - natura agentului cauzal se precizeaza prin frotiuri si culturi din secretia purulenta.

Tratament - in faza acuta, inainte de abcedare, se administreaza pe cale generala antibiotice, analgezice iar local se aplica comprese cu Rivanol sau Cloramina. Dupa colectarea abcesului, el va fi incizat, neasteptandu‑se fistulizarea spontana. Dupa evacuarea puroiului, cavitatea restanta se meseaza cu comprese imbibate cu solutii antiseptice timp de 2-3 zile.

b.Bartholinita cronica - poate fi primitiva sau secundara unei bartholinite acute fistulizate spontan sau incizate.

Clinic - usoara jena locala si durere la palpare.

Forme clinice - indurata - marire de volum a glandei, consistenta chistica, fibroasa. La exprimarea orificiului glandular se poate obtine o picatura de puroi; chistica - formatiunea tumorala se depisteaza in grosimea labiei mari, in apropierea invelisului cutanat, bine delimitata, renitenta, indolora.

Tratament - exereza chirurgicala sau distrugerea glandei prin electrocoagulare.

2.Skenita.

Reprezinta inflamatia glandelor periuretrale, frecvent de natura gonococica. In forma acuta evolueaza spre abcedare. In forma cronica, la exprimarea orificiului uretral apare o picatura de puroi.

Forma acuta beneficiaza de tratament cu antibiotice iar forma cronica de incizie.

Cervicita

Definitie: reprezinta, generic, inflamatia colului uterin, dar datorita structurii diferite a epiteliului de invelis exo‑ si endocervical, sunt descrise ca doua entitati diferite, exocervicita si endocervicita.

Etiopatogenie:

Agentii patogeni infectiosi implicati frecvent sunt Candida, Trichomonas, gonococul, virusul Herpes simplex.

Factorii favorizanti sunt: rapoarte sexuale (factor traumatic tipic), igiena locala precara, manevre abortive prin traumatizarea directa a epiteliului cervical, nasteri soldate cu rupturi ale colului, agresiuni chimice (irigatii vaginale cu solutii antiseptice concentrate), carente hormonale prin insuficienta dezvoltare a structurilor cervicale, menstruatia (prezenta sangelui ce constituie un mediu propice pentru microbi), prolaps genital avansat (colul uterin este in contact direct cu lenjeria).

Infectia cervicala se propaga descendent inspre vagin, ascendent spre endometru si salpinge, lateral inspre parametre.

Clasificare:

Cervicita acuta - intalnita rar ca entitate separata, coexista de obicei cu vaginita (cervico-vaginita).

Cervicita cronica - coexista cu leziunile distrofice sau displazice.

Cervicita acuta.

1.Cervicita acuta nespecifica

Produsa de germeni banali si gonococ.

Colul este edematiat, hiperemiat, rosu‑violaceu, prin orificiul extern al colului, usor intredeschis, se scurge o secretie purulenta.

Sunt descrise doua forme: eritematoasa si eroziva sau ulcerata.

2. Cervicita trichomoniazica

Exocolul este edematiat, hiperemiat, cu eroziuni superficiale si mici zone de necroza - aspect in "harta geografica".

Prin badijonare cu acid acetic apar puncte albe in numar mare, usor reliefate.

3.Cervicita herpetica

Pe suprafata exocolului sunt diseminate vezicule cu continut clar.

Cervicita cronica.

Survine de obicei in urma cronicizarii cervicitelor acute.

Agentii etiologici si factorii favorizanti sunt cei intalniti in formele acute.

Poate fi asimptomatica sau simptomul dominant este leucoreea filanta sau vascoasa, cu aspect variabil, in functie de agentul cauzal. Uneori pot pare mici sangerari la mici traumatisme sau la contactul sexual (cervicita eroziva).

Obiectiv, colul este hiperemiat, orificiul extern este inconjurat de o zona rosie, cu proeminente granulare sau neteda, limite precise; uneori ulceratiile sunt acoperite cu secretie groasa, aderenta, purulenta. Pe suprafata colului pot fi observati mici chisti alb‑galbui (oua Naboth).

Examenele paraclinice ce se efectueaza pentru diagnosticul cervicitei cronice sunt: examenul colposcopic (pentru diferentierea leziunilor distrofice si displazice), test Lahm‑Schiller (pozitiv in cervicitele eritematoase si slab pozitiv in formele erozive sau ulcero‑vegetante si negativ in cancer), examenul bacteriologic (pentru stabilirea etiologiei si sensibilitatii germenilor la antibiotice), badijonajul cu nitrat de argint 3% (permite colorarea caracteristica in alb‑cenusiu a leziunilor erozive).

Evolutie si complicatii:

Evolutia este lenta. Deseori, daca simptomatologia nu este zgomotoasa, leucoreea nu este foarte abundenta, cervicita este descoperita tardiv, la un examen clinic intamplator. Propagarea infectiei spre parametre, endometru sau salpinge complica evolutia cervicitelor cu durere pelvina, dispareunie, meno‑metroragii, sterilitate. Netratata, neglijata, cervicita cronica poate constitui punctul de plecare al unei displazii iar apoi al cancerului de col.

Tratament

Local - precede obligatoriu diatermocoagularea si consta in administrarea intravaginala de ovule continand antibiotice, conform antibiogramei, Stamicin sau Nistatin, vitamine (A, E) si estrogeni, mai ales pentru leziunile aparute in premenopauza.

Diatermocoagularea (DC) reprezinta tratamentul de electie al formelor erozive, ulcerovegetante sau chistice. Se practica in primele zile dupa menstruatie, in absenta oricarui proces inflamator genital inalt.

Vaporizarea cu laser CO2.

Conizatia si amputatia colului uterin - in cazul cervicitelor hipertrofice, in prezenta unor leziuni ulcero‑vegetante extinse sau in prezenta leziunilor distrofice sau displazice. Aceasta metoda, ca si DC sunt contraindicate in timpul sarcinii.

Boala inflamatorie pelvina (BIP).

Definitie: inflamatia si infectia oricarui segment al tractului genital superior, incluzand aici uterul, anexele si peritoneul pelvin.

Etiopatogenie:

1.factori favorizanti / cai de propagare

Contact sexual infectant - germenii exogeni determina vulvo‑vaginite si cervicite care vor declansa rapid salpingita microbiana, aceasta trecere fiind facilitata de leziuni tubare preexistente.

Explorari si mici manevre ginecologice - histerometria, dilatatiile, histerosalpingografia, instilatii utero‑tubare, infiltratiile parametrelor, montarea steriletelor (DIU), pot declansa infectii pelvigenitale de gravitate diferita.

Avortul - manevrele abortive, controalele instrumentale efectuate in conditii improprii de asepsie si antisepsie, resturile tisulare si cheagurile de sange ramase accidental dupa controalele instrumentale (si care constituie un mediu optim de cultura pentru microbi) duc la infectie.

Parturitia - examinarile vaginale frecvente, travaliile prelungite, manevrele obstetricale efectuate in exces dupa ruperea membranelor, cresc incidenta infectiilor.

2. germenii implicati

Flora vaginala aeroba si anaeroba: Escherichia coli, Enterobacter, Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus.

Neisseria Gonorrheae, Chlamydia Trachomatis, Micoplasma Hominis, Ureeaplasma urealyticum.

Simptomatologie

Durerea pelvina - durere surda, pelvi‑abdominala, rareori acuta de la debut.

Leucoree.

Metroragie.

Fenomene urinare - disurie, polakiurie, usturimi mictionale.

Dispareunie - intalnita constant in BIP.

Examenul clinic va releva febra (38-38,5 grade Celsius); tuseul vaginal este dureros la nivelul anexelor si la mobilizarea uterului se va evidentia impastare anexiala, aparare joasa, durere in hipocondrul drept.

Investigatii paraclinice

Evaluarea secretiilor tractului genital inferior - evidentiaza agentul microbian implicat precum si un numar crescut de leucocite polimorfonucleare.

Biopsie endometriala (pentru confirmarea endometritei), ultrasonografia sau alte teste pentru vizualizarea eventualelor abcese tubo‑ovariene si laparoscopia pentru confirmarea salpingitei.

Tratament

Profilactic - contraceptia hormonala (predominant prin pilule) determina un efect protector prin modificarea glerei cervicale, ce devine mai putin permeabila pentru microbi, prin reducerea fluxului menstrual si diminuarea activitatii contractile utero‑tubare; sterilizarea corecta a instrumentarului si respectarea conditiilor de asepsie si antisepsie; administrarea antibioticelor cu efect pe sfera uro‑genitala, antiinflamatorii nesteroidiene inainte si dupa micile interventii ginecologice.

Curativ: medicamentos - cea mai utilizata asociere: Ampicilina 4-8 g / 24ore i.v. + Gentamicina 160 mg i.m / 24 ore + Metronidazol 1500 mg / 24 ore i.v.; chirurgical -exereza in faza acuta este contraindicata, de asemeni la femeia tanara; laparotomia este indicata atunci cand exista colectii purulente pelvine, incarcerate sau eclatate, femei mai in varsta care nu‑si mai doresc maternitatea, multipare.