Stari de soc - socul hemoragic

STARI DE COLAPS (LIPOTIMII-SINCOPE) (vezi sI cursul ATI an IV)

stari de soc (vezi cursul ATI an IV)

Socul hemoragic. Puncte esentiale:

1. Hemoragia declanseazä sindomul de centralizare

2. A nu se subestima amploarea hemoragiei in caz de mentinere a tensiunii arteriale sau a unei bradicardii paradoxale.

3. Patru prioritati succesive:

a.mentinerea volemiei;

b.hemostaza;

c.mentinerea transportorului de O₂ (hematiile!);

d.prevenirea complicatiilor.

4. Umplerea rapida necesita aborduri venoase multiple cu catetere scurte si de mare calibru, uneori si o linie centrala; lichidele perfuzate vor fi incalzite.

5. Solutiile coloidale vor fi preferate cristaloidelor in caz de umplere rapida.

6. Atentie la regulile transfuziei de sange !

7. La pierdere de peste 1/2 din masa sanguinä este indicatä transfuzia de sange ! la pierdere echivalenta cu o masa sanguina este necesara admnistrarea unei unitati de plasma proaspata congelata ! dupa 1,5* masa sanguinä este necesarä administrarea si a unei unitati de masa trombocitarä.

8. Autotransfuzia se va utiliza oridecateori este posibil.(dotare cu dispozitive de colectare a sangelui din torace sau alte zone teoretic sterile).

9. Pantalonul antisoc este rezervat hemoragiilor grave, subdiafragmatice; trebuie asociat cu o umplere rapida si ventilatie controlatä.

10. Monitorizare obligatorie: presiune arteriala invaziva ! Oscilatiile tensionale sincrone cu ventilatia significa hipovolemie !

11. Repletia volemicä nu va trebui sä refacä o PVC si/sau TA normalä pentru a nu creste debitul hemoragiei (la hemostazä nerealizatä!).

12. Repletia cu succedanee duce la scäderea hematocritului ceeace pericliteazä cordul si creerul! (vezi si punctul 7).

Socul hipovolemic.

Socul hipovolemic apare in conditiile in care pierderea de sange datorata unei/unor efractii vasculare traumatice sau de alta natura, depäseste 30-50% din masa sanguinä.

Diminuarea masei sanguine circulante determina o reducere a debitului cardiac (Q) ceeace produce o scadere a tensiunii arteriale. (TA = Q * R)

Reactia baropresoare la hipotensiune este prima reactie de compensare a hipovolemiei avand drept scop cresterea rezistentei periferice (R) sI permitand astfel mentinerea tensiunii arteriale; la scaderea TA in jur de 50 mm Hg se declanseaza a doua reactie care este determinatä de hipoxia cerebrala; urmeaza transferul de apa din sectorul interstitial si intra-celular spre cel volemic, concomitent si cu cel de de albuminä din sectorul limfatic. In faza tardivä apar leziunile hipoxice prin ischemie.

Diagnostic si supraveghere

Paloare, sudoratie, stare de prostratie, marmoratii tegumentare.

Puls este mic, filant, rapid, unori de neperceput la arterele periferice.

Hipotensiunea este cu diferentiala mica; tensiunea poate fi nemäsurabilä prin metode ne-sangerande, se impune deci monitorizare invazivä!.

Puls capilar lent.

Oligurue sau anurie.

Monitorizare va fi neinvazivä la inceput sI va fi urmatä cand posibil de cea invaziva TA + PVC Swan-Ganz. SvO₂ .

Terapie: In primul rand hemostaza !!!! fortuitä la nevoie!!!!

Repletia volemicä se face prin abord venos periferic sau central cu catetere scurte si de calibru mare (G16-G12), se vor utiliza acceleratoarele de perfuzie (manseta aparatului de tensiune aplicata pe punga de plastic, pompe rotative, nu se va face presiune in flacon !!!), incälzirea lichidelor perfuzate reprezinta o indicatie mai ales in sezonul rece cand exista pericolul de hipotermie!

Pantalonul antisoc este un dispozitiv similar unui pantalon care este prevazut cu o serie de tuburi ce pot fi umflate cu ajutorul unei pompe manuale sau electrice. Montarea pantalonului se face la accidentatii care au o sursa de hemoragie situata sub nivel ombilical sI care nu poate fi stapanita. Presiunea de umflare trabuie sa se situeze peste nivelul celei arteriale. Efectul aplicarii acestui dispozitiv este acela de a reduce volumul patului vascular sI concomitent de a realiza o hemostaza provizorie. Durata de aplicare trebuie sa fie redusa la minimum intrucat efectele ischemiante sI tulburarile respiratorii pot agrava evolutia bolnavului.

Tabel: Principalele succedanee de plasma:

Substanta	Expansiune volemica	Durata de actiune	Hemostaza Eseu: Cum trebuie hraniti copiii - alimentatia unui copil mic Proiect: Dieta saptamanala pentru cei care doresc sa-si pastreze silueta	Alergie
Gelatina		3-4 ore
Dextran 70		12 ore		+(cu desensi-bilizare)
Dextran 40		3-4 ore		+(cu desensi-bilizare)
HES 200/0.6		12-24 ore
HES		12 ore
Sol NaCl		1-3 ore

Pe durata trsansportului prioritatea o constituie mentinerea tensiunii arteriale. In acest scop se va adopta pozitie Trendellenburg sI se vor evita variatiile rapide de pozitie mai ales pozitionarea procliva a capului.

Catecolamine in perfuzie (Efedrina, Neo-synefrina, Etilefrina, Noradrenalina) se vor administra atunci cand masurile de repletie volemica nu reusesc sa mentina TA la un nivel de peste 60-70 mm Hg.

Oxigenoterapia este obligatorie (FiO2>0.6); In conditii de hipotensiune este preferabila ventilatia mecanica asistata sau controlata, la nevoie pe mascä sau cu mascä laringianä!

Transfuzia sanguina nu se poate aplica in faza extraspitaliceasca de asistenta, ea nu poate fi asigurata in conditii de siguranta decat in unitatea sanitara care asigura urgentele; in schimb se poate asigura in extraspital, atunci cand exista dispozitivele pentru colectarea sangelui pierdut de bolnav in cavitatile abdominala sau toracia, pentru a fi utilizat pentru autotransfuzie.

Complicatii: Sunt in general complicatiile oricarui soc de tip hipodinamic: insuficienta.renalä acutä, pulmonul de soc, hemoragia digestiva, etc. se previn prin terapie rapidä si eficientä (Cursa cu timpul, Ora de aur !!).

Hipotermia este o complicatie care apare frecvent la bolnavi in cursul asistentei extraspitalicesti mai ales in sezonul rece. Efectele sale sI modul de tratament sunt descrise in cursul no.

2. Socul anafilactic:

Puncte esentiale:

1.Socul anfilactic este un accident brutal grav al cärui prognostic depinde de rapiditatea extrma a aplicärii mäsurilor de renimare.

2.Este rezultatul aproape exclusiv al eliberarii din mastocite si bazofile de histamina si leucotriene (LTB,LTC).

3.Agentii cel mai frecvent responsabili de declansarea socului anfilactic sunt: unele anestezice si analgetice, veninul himenopterelor, produsele iodate de contrast, betalactaminele, solutiile de repletie volemicä in afarä de alergenii specifici implicati la unii atopici.

4.Factorii favorizanti sunt: terenul atopic, alergia specificä sau prin sensibilizare prealabilä la unele medicamente, spasmofilia, repetarea la scurte intervale a unor anestezii, posologia si natura chimicä a medicamentelor.

5.Reactia anfilactoidä este similarä simptomatic cu cea anafilacticä tip dar este declansatä de molecule färä caracteristici de antigenitate si färä sensibilizare prealabilä; mecanismul presupus este o activare directä a complementului pe calea alternativä nespecificä, de cätre unele molecule.

Socul anafilactic este de fapt o stare de colaps cu hipotensiune grava asociata cel mai frecvent unei urticarii si obtional unui bronhospasm si/ sau unui spasm laringian.

7. Tratamentul cuprinde administrarea de adrenalinä, umplere vascularä mai ales cu cristaloide, adäugarea de corticoizi si antihistaminice H₁ si H₂.

8.Diagnosticul tipului de reactie acutä se face dupa accident prin intradermoreactie la agentii bänuiti.

9.Profilaxia se face prin anamnezä foarte amänuntitä si medicatie de prevenire, antihistaminice H₁ si H₂ si corticoizi.

Efectul histaminei pe receptorii H₁ este vasodilatatia cu edem si prurit, vasoconstrictia coronara si bronsica cu edem de mucoasa; efectul pe receptorii H₂ este hipersecretia gastrica, vasodilatatia coronara, efect inotrop pozitiv, bathmo si cronotrop pozitiv, cu crestere a excitabilitatii miocardice. Leucotrienele produc bronhoconstrictie, spasm digestiv, crestere de peremeabilitate vasculara.

Mai inervin LTB4, PGF2, PGD2, TXA2, ECF-A (factor chemotactic pentru eosinofile), PAF.