PLANUL LUCRARII

PARTEA I

I.            Generalitati - definitie, clasificare, date epidemiologice.

II.          Etiopatologie- cauze, mecanisme, anatomie patologica.

III.        Criterii de sustinere a diagnosticului:

examenul clinic- semen subiective si obiective

investigatii paraclinice- examen radiologic, probe laborator, mobilitate si forta musculara

IV.        Evolutie si prognostic (stadii)

V.          Profilaxie

VI. Tratament:

tratament medicamentos

tratament igieno- dietetic

tratament ortopedo- chirurgical

PARTEA a II-a

Tratament recuperator BFT.

principiile si obiectivele tratamentului BFT

tratamentul prin hidro- termoterapie (tehnica, efecte)

tratamentul prin electroterapie (tehnica, efecte)

tratamentul prin masaj:

a.      descrierea anatomica a zonei afectate

b.      tehnica masajului

c.       efectele fiziologice ale masajului

kinetoterapia- tehnici de mobilizare- programe de exercitii recuperatorii

terapia ocupationala

tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri) - statiunile balneo- climaterice indicate

BIBLIOGRAFIE

PARTEA I

I.            Generalitati- definitie, clasificare, date epidemiologice.

Piciorul are un mare rol static si dinamic, el fiind parghia terminala a locomotiei. Impreuna cu glezna, el reprezinta un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si sa asigure mersul in orice conditie. De aceia, sechelele traumatice ale articulatiei gleznei, in care intra toate elementele anatomice (tegument, ligamente, muschi, tendoane, vase si nervi) prezinta o mare importanta si pun mari probleme de recuperare.

Ruptura de tendon (in cazul nostrum tendonul lui Achile) reprezinta intreruperea continuitatii acestui element anatomic, determinand dezechilibru muscular si instabilitatea articulara. Ruptura poate fi partiala sau totala si poate aparea prin orice tip de traumatism (entorse, luxatii, fracture, plagi, contuzii).

Rupturile tendonului achilian, care au devenit frecvente  ca

urmare a practicarii sporturilor, se intilnesc indeosebi la adultii

tineri.

II.          Etiopatogenie- cause, mecanisme, anatomie patologica.

In etiologia traumatismelor gleznei intervin atit factori

extrinseci, cit si factori intrinseci.

Factorii extrinseci sunt:

1. Factorii mecanici: caderi, loviri, obiecte taioase sau ascutite,

activitate musculara fortata;

Factorii fizici si chimici produc leziuni de tipul arsurilor,

degeraturilor, electrocutari, iradiere, coroziuni;

Factorii biologici produc leziuni traumatice prin intepaturi,

muscaturi, agenti bacterieni.

Factorii intrinseci sunt reprezentati de:

leziunile degenerative a caror extindere cresc o data cu virsta;

afectiuni reumatismale preexistente.

ANATOMIE PATOLOGICA

Tendonul este un organ de culoare alba - sidefie, rezistent, inextensibil, format din fascicule conjunctive (fibre de colagen), legate intre ele printr-o substanta fundamentala, ca un ciment. Tendonul lui Achile este cel mai voluminos tendon al corpului, el  masurind 5 - 6 cm in lungime, 1,2 - 1,5 in latime si o,5 - 0,6 cm in grosime.

Tendonul fiind foarte rezistent, iar fibrele musculare foarte elastice, in miscarile exagerate, punctul slab va fi tocmai la aceasta continuare conjunctiva a tendonului in corpul muscular. De asemeni, structura de continuare a tendonului cu osul reprezinta un punct slab, fiindca in miscarile fortate se produc deseori la acest nivel solutii de continuitate.

Ruptura tendonului, de obicei totala, se situeaza la nivelul jonctiunii tendinomusculare la cei mai tineri, dar mai cu seama catre insertia calcaneana, la cei mai virstnici. Extremitatile rupte ale tendonului sunt destramate si sunt distantate intre ele printr-un spatiu pana la 6 cm prin retractia capatului proximal al muschiului triceps. Acest spatiu este initial ocupat de un hematom care se organizeaza treptat si se transforma intr-un tesut cicatriceal tinar, dens si voluminos si care reface continuitatea e tendonului achilian.

S-a insistant mult asupra naturii traumatice sau patologice a acestei rupturi. Faptul ca ea se produce in urma unor violente mari, justifica prima supozitie, dar aparitia ei la persoane mai in virsta si la un efort minor, ca si existenta rupturilor in doi timpi au intarit convingerea ca ruptura se produce pe un tendon modificat prin leziuni degenerative anterioare.

Unele studii au aratat ca vascularizatia tendonului este cea mai saraca in segmentul strimtat, acolo unde au loc cu predilectie rupturile si ca aceasta vascularizatie diminua cu virsta, incepind de la 30 de ani.

Examenele histologice ale fragmentelor luate de la capetele tendonului rupt au pus in evidenta leziuni degenerative sub forma unor pseudochisturi constituite din substanta fibrinoida sau mucoida.

Ruptura se produce cu ocazia unui efort violent (startul intr-o cursa atletica, saltul saritorului sau dansatorului) sau cu ocazia unor unor microtraumatisme repetate, la persoane mai in virsta, deseori vechi sportivi.

Uneori, pe terenul fragil amintit, ruptura se produce in doi timpi.

III.        Criterii de sustinere a diagnosticului:

Examen clinic- semne subiective si obiective

Cind ruptura apare in timpul unui efort important, bolnavul acuza o durere violenta, arzatoare si se insoteste de impotenta functionala. De aceea, mersul si sprijinul pe piciorul lezat sunt imposibile.

Pentru confirmarea diagnosticului de ruptura tendinoasa sunt valoroase doua semne:

Imposibilitatea flexiei plantare a piciorului contra rezistentei (ridicarea pe virful piciorului lezat este imposibila),

Prezenta unei depresiuni vizibile si palpabile la nivelul tendonului achilian, situata la 3 - 6 cm deasupra calcaneului si care se accentueaza cu ocazia tentativelor de flexie plantara a piciorului (cind capatul proximal al tendonului proemina si se misca spre partea superioara a gambei).

a). Istoricul sechelei posttraumatice incepe cu:

conditiile in care s-a produs accidentul

tratamentele urmate (interventii chirurgicale, aparat gipsat, mobilizari),

evolutia ulterioara a leziunilor initiale,

aparitia complicatiilor (infectii, tromboflebite).

Toate aceste date ne precizeaza, de fapt, modalitatea in care s-a ajuns la starea clinica a sechelei cu care se prezinta bolnavul pentru recuperare.

b). Anamneza reprezinta primul contact intre pacient si medicul recuperator, importanta ei constind in simpla valoare a culegerii datelor medicale. Prin ea se urmareste cunoasterea complexa a pacientului din punct de vedere psihologic, social si educational, aspecte deosebit de importante in alcatuirea programelor de recuperare.

Virsta ne aduce informatii legate de modalitatea evolutiei proceselor de recuperare locala. La tineri, recuperarea tisulara si formarea calusului sunt mai rapide ca la virstnici.

Profesiunea si conditiile concrete de munca si de viata ne orienteaza asupra metodologiei recuperatorii, in vederea recistigarii capacitatii de munca.

Antecedentele personale ne pot informa asupra aspectului patologic al pacientului (boli metabolice, leziuni cronice, etc) care poate avea importante repercursiuni asupra procesului de recuperare local.

Prin inspectie aflam tipul constitutional si greutatea pacientului, pozitia si atitudinea membrului lezat, deformarile articulare, aspectul tegumentelor (troficitate, culoare, reteaua venoasa superficiala, edem).

Se mai face palparea, bilantul articular, testarea musculara, se urmareste statica si mersul.

Proiect: Lipidele - activitatea biologica a acizilor grasi, grasimile Proiect: 5 motive sa bei cat mai multa limonada

c). Starea prezenta: semnele obisnuite sunt durerea, tumefierea, redoarea, impotenta functionala.

Cu ocazia unui efort important, bolnavul simte o durere brusca si violenta, ca o lovitura de bici, uneori insotita de un cracment.

DUREREA apare datorita unei presiuni tisulare crescute prin edem si tulburari trofice, datorita stazei venoase, revarsatului articular si hematomului din cadrul procesului inflamator posttraumatic.

Durerea poate avea caracter variat:

inflamator ( apare la mobilizari usoare, dar si in repaus, se exacerbeaza uneori nocturn, poate fi ameliorata de medicatia antiinflamatoare sau de crioterapie)

mecanic (apare la mobilizari si dispare in repaus).

Combaterea durerii este un obiectiv principal in planul de recuperare, deoarece durerea duce la impotenta functionala si impiedica aplicarea kinetoterapiei.

TUMEFIEREA este expresia procesului inflamator local.

Investigatii paraclinice- examen radiologic, probe laborator, evaluare

musculara si articulara:

Examenul electromiografic poate preciza situatia, prin inregistrarea unui numar mai redus de unitati motorii active in regiunea lezata. Radiografia regiunii ne precizeaza daca elementele anatomo - functionale ale articulatiei gleznei sunt afectate si contribuie la stabilirea posibilitatilor de corectare si recuperare medicala.

Examenul de laborator nu ne aduce date suplimentare despre diagnosticul si evolutia bolii, dar este necesar in cazul fracturilor multiple sau complicatiilor.

IV.        EVOLUTIA si PROGNOSTICUL

Evolutia procesului de vindecare este influentata de foarte multi factori:

Agentul etiologic al agresiunii

Starea generala

Reactivitatea organismului

Starea morfo - functionala preexistenta a zonei agresionate

Tipul si calitatea interventiei terapeutice

Acest ultim factor este, de cele mai multe ori, determinant, fiind responsabil de succesele vindecarilor rapide si complete, fara sechele, dar nu de putine ori poate fi adevarata cauza a sechelelor definitive, invalidante.

Procesul de recuperare incepe dupa primele 24 ore de la agresiune.

Prognosticul este favorabil atunci cind tratamentul este corespunzator. Sechelele tardive ce pot apare sunt:

Hematoame musculare calcificate

Ischiemia si atrofia musculara

V.          Profilaxia.

Pentru a preveni o rupture totala sau partial, care se intampla cel mai des la sportive, ei trebue sa incalzeasca foarte bine musculature si sa evite miscarile bruste.

VI.        Tratamentul

Tratamentul medicamentos consta in administrarea de.

Antiinflamatoare nesteroidiene generale sau locale (infiltratii, unguente)

Antialgice

Tratamentul igieno - dietetic consta in:

Reducerea aportului de lipide si glucide pentru a preveni cresterea ponderala care ar putea suprasolicita tendonul la ridicarea din pat.

Consum de proteine si vitamine (A, B,) cu rol in refacerea celulei.

Regim hiposodat in cazul administrarii medicamentelor antiinflamatoare.

3.Tratamentul ortopedic si chirurgical

In cazul rupturilor partiale se face imobilizarea intr-un aparat gipsat timp de 4 - 6 saptamini, cu piciorul fixat in unghi drept sau usor ecvin.

Cind ruptura este totala, interventia chirurgicala este singura metoda de tratament si consta in:

sutura simpla a tendonului (tenoplastie) atunci cind capetele nu sunt "scamosate", nu exista dilacerare sau leziuni degenerative preexistente; se face prin rasturnarea unui lambou pediculat din tendonul achilian peste sutura sau insailarea tendonului plantar subtire prin tendonul suturat.

reinsertia tendonului in cazul rupturilor la nivelul insertiei calcaniene; in acest scop, la nivelul tuberozitatii posterioare a calcaneului, se face cu dalta un volet osos sub care este adus capatul tendonului.

Chirurgie plastica si reparatorie in cazul rupturilor tendinoase vechi, care prezinta deseori tulburari trofice locale, retractie importanta a capatului proximal sau cicatrici aderente. Se va face excizia tesutului cicatriceal interpus, urmat de alunecarea unui lambou liber din grosimea capatului proximal si sutura lui la ambele capete.

PARTEA a-II-a

Tratamentul balneofizioterapeutic

Imobilizarea segmentului, in vederea vindecarii leziunilor traumatice va determina:

scaderea fortei si rezistentei grupelor musculare regionale, cu hipotrofie musculara,

scaderea flexibilitatii musculare prin contractura - retractura musculara.

De aceea, obiectivele urmarite in recuperarea sechelelor dupa ruptura de tendon achilian sunt:

Combaterea durerii,

Refacerea echilibrului muscular si in special a tricepsului sural, lungul peronier, flexorul plantar si flexorii comuni ai degetelor.

Evaluarea bolnavului reprezinta temelia recuperarii medicale. Trebuie pus un accent deosebit pe evidentierea disfunctiilor si evaluarea lor. Evaluarea recuperatorie trebuie sa fie cit mai completa, scopul recuperarii fiind dezvoltarea la maximum a capacitatii fizice, mentale, sociale si profesionale a bolnavului.

Datele obtinute la prima consultatie, ajuta la stabilirea tratamentului si programul de recuperare, care trebuie sa fie precoce, complet, neintrerupt.

Mijloacele folosite trebuie sa opreasca procesul inflamator, sa combata durerea, sa permita relaxarea, postura si gimnastica medicala.

Tonifierea muschiului este simpla, monotona si de durata. De aceea, o conditie a terapiei eficace este de a castiga colaborarea bolnavului si de a-l convinge despre necesitatea perseverarii si continuitatea tratamentului pe o perioada de timp. Se urmareste recuperarea bolnavului pana la " restitutio ad integrum''.

HIDROTERAPIA

Inseamna folosirea apei in scop terapeutic. Factorii care actioneaza sunt:

termici (apa calda sau fierbite 38 - 40 grade)

mecanici (presiunea hidrostatica)

chimici (diferite substante introduse in baie)

Metoda cea mai eficace este baia-kineto care se efectueaza in cada mare sau in bazin la o temperatura de peste 37 grade, cu durata de 20-30 '. Asistentul face miscarile : pasirea sub apa, apoi pacientul repeta in mod activ miscarile;

Baia cu masaj se face pentru recuperarea dupa aparat gipsat; se aplica baile cu malt, tarate de grau, amidon care are un rol emolient asupra tegumentului;

Dusul subacvatic: consta in aplicarea unui dus de presiune mare (1-8 atmosfere) cu apa, la temperatura de 1-3 grade mai mare decat apa din baie in care se afla pacientul sau la aceiasi temperatura. Coloana de apa se dirijeaza circular, in jurul articulatiei. Dusul de apa se tine inclinat la aproxinativ 35 grade si la o distanta de 20-30 cm de bolnav.

Dusul masaj consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-40 grade, concomitent aplicandu-se si masajul. Durata este de 8-10 ', dusul masaj avand un efect rezorbant si tonifiant.

TERMOTERAPIA

In recuperarea sechelelor posttraumatice, termoterapia joaca un rol important ea avand un rol important datorita efectelor analgezice. Ea cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura.

Procedurile locale sunt numeroase si variabile:

a.      comprese calde cu durata de 20-30 ', repetandu-se de mai multe ori pe zi. Se pun prosoape ude cu apa calda pe regiunea interesata;

b.      cataplasme calde cu namol (aplicarea namolui incalzit pe regiunea de tratat) cu durata 20-40 '. In cazul impachetarilor generale se aplica o compresie rece la cap pentru evitarea congestiei cerebrale.

c.       impachetarile cu parafina constau in aplicarea parafinei topite, pe regiunea de tratat, conform unei anumite tehnici. Are actiune termica locala, provocand hiperemie si transpiratie abundenta.

ELECTROTERAPIA

Electroterapia inseamna folosirea curentului electric (continuu si alternativ) si energia radianta in scop terapeutic.

Principalele proceduri sunt:

a.           galvanizarea simpla este procedura cea mai utilizata in electroterapie, deoarece poate fi aplicata in orice stadiu al boli si pentru efectele sale analgetice, sedative, trofice de stimulare a excitabilitasii musculare si vasomotorii. Intensitatea este data in functie de doza maxima pe care o suporta bolnavul;

b.           ionogalvanizarile - prin aceasta se intelege introducerea diferitilor ioni in organism cu ajutorul curentului galvanic;

c.            curentii diadinamici - sunt recomandati pentru efectele lor analgezice, hipertensionate si dinamogene. Durata unei sedinte este de 10-15 minute, iar numarul lor este de 6 pana la 10 pe serie;

d.           ultrasunetele sunt recunoscute pentru efectele analgezice, miorelaxante si hiperemiante;

e.           curentii Trabert sunt curenti cu impulsuri cu frecventa de 140 Hz (electrodul activ la catod are efect analgezic). Durata tratamentului este de 15-20 ', cu cresterea treptata a intensitatii, repetandu-se de 1-2 ori pe zi;

f.     infrarosiile - pot fi aplicate la domiciliu chiar de catre bolnavii;

g.           roentgenterapia - aplicata in scop antiinflamator, 5-6 sedinte a 50-74 r/sedinta, in ritm de o sedinta la doua zile, repetand cura la 5-6 luni.

MASAJUL

Definitia masajului

Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulari manuale, variate, aplicate simetric la suprafata organismului in scop terapeutic. Actiunea fiziologica a acestor manevre consta in aceea ca in timpul executarii lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminatiile nervoase profunde cutanate. Acestea maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cerebrale.

Efectele fiziologice

a.      Actiuni locale:

Actiune sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, muscular si articular;

Actiune hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale;

Inlaturarea lichidelor interstitiale de staza, cu accelerarea proceselor de rezorbtie in regiunea masata;

b.      Actiuni generale:

Stimularea functiilor aparatului circulator si respirator;

Cresterea metabolismului bazal;

Efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului: imbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare.

Mecanisme de actiune:

Cel mai important mecanism de actiune in masaj este reprezentat de mecanismul reflex. Acesta pleaca de la exteroceptorii din tegument si proprioceptorii din muschi, tendoane si ligamente, la nivelul carora iau nastere stimuli de diferite intensitati care primesc si transmit informatii catre SNC.

Concomitent cu actiunea nervoasa reflexa pe cai rahidiene, manevrele de masaj determina o serie de reflexe neurovegetative, indeosebi vasculare. Cum vasele cuatnate contin mai mult de ¼ din cantitatea totala de singe (pielea fiind un adevarat rezervor de singe), masajul produce o influenta considerabila asupra intregului organism.

Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia in urma compresiunilor, ciupiturilor, framintarilor si baterilor a unor reactii intense in piele, cu formarea unor produse metabolice cu efect stimulant, ce ajung in circulatia generala.

Alt mod de actiune este efectul mecanic asupra lichidelor interstitiale, tesuturilor conjunctive, masajul putind sa intervina favorabil, ajutind la rezorbtia lor in singe pentru a fi eliminate.

Descrierea anatomica a regiunii

Gamba este segmentul care leaga coapsa de picior; ea se intinde de la articulatia femuro-tibiala pina la articulatia gleznei.

Ea reprezinta a doua parghie importanta a membrului inferior, dupa coapsa.

a) Scheletul gambei :

-tibia -este osul cel mai voluminos al gambei situat in partea antero-interna,

-peroneul (fibula) -este un os lung subtire, situat postero - exterior fata de tibie

b) Articulatiire gambei :

I. Articulatia tibio-peroniera superioara:

1) Suprafetele articulare:

-fata posterioara a tuberozitatii externe a extremitatilor superioare a tibiei

-fata interna a capului peroneului

2) Capsula fibroasa intarita de doua ligamente (anterior si posterior),

3) Membrana sinoviala.

II. Articulatia tibio-peroniera inferioara:

1) Suprafetele articulare:

-fata externa a extremitatii inferioare a tibiei

-fata interna a extremitatii inferioare a peroneului

2) Capsula fibroasa si trei ligamente (anterior, posterior si interarticular)

3) Nu are sinoviala, nici cartilaj; este strict ligamentara.

III. Membrana interosoasa tibio-peroniera

c) Muschii gambei:

Gamba prezinta 12 muschi, dispusi in trei loje:

I.            Muschii lojei anterioare:

Gambierul anterior este un muschi voluminos, triunghiular. Se insera pe tuberozitatea externa a tibiei (pe tuberculul lui Gerdy), iar distal pe fata interna a primului cuneiform si a bazei primului metatarsian. El flecteaza, aduce si roteaza intern piciorul.

Extensorul comun al degetelor este un muschi aplatizat. Se insera pe tuberozitatea externa a tiibiei si pe fata interna a peroneului.Tendonul lui se imparte in patru tendoane secundare, care se indreapta spre falangele tertiale ale ultimilor patru degete. Este flexor,abductor si rotator extern al piciorului pe gamba;

Extensorul halucelui se insera proximal pe fata interna a peroneulul si distal pe haluce. Este extensor al halucelui pe picior, flexor, adductor si rotator intern al piciorului pe gamba.

Peronierul anterior se insera proximal pe fata anterioara si distal pe baza metatarsianului V. Este flexor, abductor si rotator extern al piciorului.

II.          Muschii lojei externe:

Lungul peronier lateral este un muschi superficial, ce se insera proximal pe fata externa a peroneului, iar distal pe baza metatarsianului I. Este extensor, abductor, rotator extern al piciorului;

Scurtul peronier lateral se insera proximal pe fata exterioara a peroneului, iar distal pe baza metatarsianului V.

III.        Muschii lojei posterioare:

1) Tricepsul sural este cel mai voluminos muschi al gambei. Este alcatuit din trei fascicule:

-gemenul extern: se insera proximal pe fata postero-externa a condilului femural extern;

-gemenul intern: se insera proximal pe fata postero-interna a condilului femural intern;

-solearul: se insera pe tibie si peroneu, realizand astfel arcada solearului.

Toate cele trei fascicule musculare converg catre un tendon unic, care le continua directia, tendonul lui Achile: acesta trece prin spatele articulatiei tibio-astragaliene si se insera pe jumatatea inferioara a fetei posterioare a calcaneului.

Tendonul lui Achile este cel mai voluminos tendon al corpului, el masurind 5 - 6 cm in lungime, 1,2 - 1,5 in latime si o,5 - 0,6 cm in grosime. Denumirea provine din faptul ca Achile, potrivit mitologiei antice grecesti, era vulnerabil numai in aceasta regiune, slabiciune cunoscuta de Paris, care l-a lovit cu sulita tocmai in acest loc si la doborat.

Intr-adevar, actiunea tricepsalui sural prin intermediul tendonului lui Achile are o importanta capitala in actiunea motorie. Cind ia punct fix pe insertiile superioare, tricepsul sural este flexor plantar al piciorului pe gamba si, in mod accesoriu (prin cei doi gemeni), un flexor al gambei.

2). Plantarul subtire este un muschi filiform, situat la partea interioara a tendonului lui Achile, pe care ii dubleaza. Se insera proximal pe condilul femural extern, iar distal pe tendonul lui Achile sau fata posterioara a calcaneului. Este flexor plantar al piciorului.

3). Popliteul este un muschi scurt, plat, triunghiular, situat inaintea gemenilor. Se insera proximal pe condilul femural extern, iar distal pe fata posterioara a tibiei. Este flexor si rotator intern al gambei pe coapsa.

4). Flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se insera proximal pe linia oblica tibiala, iar distal, prin patru tendoane pe baza ultimilor falange. Este flexor al ultimilor patru degete pe picior si extensor al piciorului pe gamba;

Flexorul lung al halucelui (flexorul peronier) se insera proximal pe fata posterioara a peroneului, iar distal pe baza falangei a doua a halucelui. Este flexor al falangelor halucelui si a celorlalte degete si este extensor al piciorului pe gamba.

Gambierul posterior (tibialul posterior) se insera proximal pe linia oblica tibiala, iardistal pe tuberculul scafoidului. Este muschi extensor, adductor si rotator intern al piciorului pe gamba.

d).Tehnica masajului:

MASAJUL GAMBEI se face succesiv la urmatoarele grupe musculare:

q       grupul gambierului anterior cu extensorul comun al degetelor si extensorul propriu-zis al degetului mare, la care se face mai intai netezire cu o mana, cu policele pe marginea anterioara a tibiei si celelalte degete pe partea externa a gambei.

Netezirea se face de jos in sus, apoi sub forma de pieptene cu partea dorsala a falangelor. Urmeaza framantatul cu doua degete.

q       grupul peronierilor se maseaza cu o mana ca si la grupul anterior, pozitia fiind ceva mai lateral, cu policele alunecand pe musculatura anterioara, paralel cu creasta tibiei, iar celelalte degete pe musculatura posterioara. Dupa netezlre se face petrisajul cu doua degete si mangaluirea;

q       grupul muschilor posteriori se maseaza la inceput prin netezire, de jos in sus, cu o mana sau cu doua maini. Urmeaza framantatul sub forma de presiune, stoarcere, mangaluire, ciupire, geluire. De asemenea se poate aplica baterea cu partea cubitala a mainii.

MASAJUL ARTICULATIEI GLEZNEI SI LABEI PICIORULUI

Se incepe cu netezirea care se poate executa ca ambele maini, urmate de presiuni in regiunea perimaleolara si de frictiunea articulatiei tibio-tarsiene.

Frictiunea incepe cu tendonul lui Achile, sub maleola externa, apoi pe fata dorsala si din nou catre tendonul lui Achile pe sub maleola interna. Dupa masaj se execata miscari pasive si active de flexiune dorsala si plantara a picioralui pe gamba, de rotatie, pronatie si supinatie.

MASAJUL PICIORULUl.

Se incepe cu netezirea degetelor de jos in sus, urmata de presiuni si framantarea sub forma de mangaluire cu doua degete. Se insista in special la degetul mare, la articulatia metatarsofalangiana.

Se trece apoi la masajul fetei dorsale a piciorului, prin netezire, urmata de usoara framantare a fiecarei teci tendinoase in parte, prin miscari laterale peste tendoane.

Masajul regiunii dorsale a piciorului este deosebit de eficace in combaterea edemelor acestei regiuni.

MASAJUL PLANTEI

Se face prin netezire, frictiune in caz de aderente si mai ales batere cu partea cubitala a mainii, cu pumnul sau partea dorsala a degetelor flectate. Masajal se termina cu vibratii si neteziri de incheiere.

MASAJUL RECUPERATOR este format din patru timpi:

a) MASAJUL REGIONAL - se face cu manevre de incalzire pe o suprafata mai mare decit regiunea interesata cu o durata de 3-4^'

b) MASAJU ZONAL - adecvat pe regiunea interesata timp de 3-4^'

c) MASAJUL SELECTIV -se face unui fascicol de muschi sau a unei articulatii sau ligamente, insertii musculare,timp de 2-3^';

d)KINETOTERAPIE - pasiva, activa, activa cu rezistenta, care dureaza cca 10'. Pentru izolatii la pat se fac miscari izometrice.

Se face un masaj decontractarant relaxant la inceputul recuperarii, dupa care se va trece pe parcurs la un masaj tonifiant.

KINETOTERAPIA

Dupa masajul recuperator, cea mai importanta manevra este kinetoterapia. Obiectivele kinetoterapiei sunt:

(a). refacerea mobilitatii

(b). refacerea fortei musculare, mai ales a flexorilor dorsali, care pot determina un deficit functional important pentru mers;

(c). refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii

Toate acestea se realizeaza prin anumite tipuri de miscari, care pot fi pasive, active si active cu rezistenta.

Miscarile pasive sunt: flexia plantei pe gamba, extensia, pronatia, supinatia, circumductia. Bolnavul sta pasiv iar maseorul le executa.

Miscarile active sunt aceleasi miscari dar le executa bolnavul.

Miscarile active cu rezistenta: bolnavul face miscarile, iar maseorul opune rezistanta. Acestea sunt: flexie laterala, stanga si dreapta si extensie.

Cele mai imporatante exercitii sunt urmatoarele:

Exercitiul de baza este ridicarea picioarelor pe varfuri apoi lasarea incompleta pe calcai si revenirea pe varf. Acest exercitiu ajuta la tonifierea tricepsului si a tendonului achilian;

In decubit sezand, se face o flexie plantara, unde mana rnaseorului opune rezistenta pe latura externa plantara, se transmite o mare forta tricepsului sural;

Picioarele fixate la sol, la o lungime de brat de perete, corpul se apleaca usor in fata, ramanand drept, intreaga rezistenta fiind in tendonul lui Achile. Din aceasta pozitie, se revine la vertical prin contractia tricepsului.

Cel mai important exercitiu este mersul pe diverse trasee: pe plat, pe panta cu inclinare ascendenta, descendenta sau laterala sau pe teren accidentat. Apoi se mai poate merge pe teren dur, pe nlsip sau pe teren alunecos.

Modul de a calca, se face in felul urmator: mersul inainte - inapoi si lateral, mersul cu picioarele pe aceeasi linie sau pe doua linii paralele, mersul cu pasi incrucisati, mersul pe varfuri si calcai, pe marginea exterioara si interna a piciorului.

In functie de tipul sechelei mersul se va relua progresiv cu sprijin in bare paralele sau cadru de mers, carje sau baston. Prin acest antrenament se reface echilibrul muscular, forta tendonului, si mersul in sine ca mijloc de deplasare.

Toate aceste exercitii isi au scopul de refacere a mobilitatii articulare si a functionalitatii tendino-musculare si in acelasi timp si troficitatea si tonifierea musculaturii gambei.

TERAPIA OCUPATIONALA ( Ergoterapia )

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau prin orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-i restaureze sau sa-i mareasca performantele si starea de sanatate.

La bolnavul cu afectiuni la sistemul locomotor, terapia ocupationala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate

Terapia ocupationala este modalitatea de recuperare a coordonarii si pentru aceasta se foloseste:

q       pedalatul pe bicicleta,

q       masina de cusut cu piciorul,

q       roata olarului

q       practicarea unor jocuri, care cer sarituri usoare sau lovirea mingii cu piciorul.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe, atractive sau care capteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile, dar forta motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

q       pedalaj pe bicicleta,

q       pedalaj prin apasare verticala de sus in jos,

q       alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund,

q       miscare laterala (abductie - adductie),

q       urcatul scarilor

q       genoflexiuni.

CURA BALNEARA

In perioada de remisiune completa, dupa trecerea completa sau aproape completa a leziunii, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical in statiuni profilate pe tratamentul afectiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerala, namol terapeutic, climatul) este benefica si, impreuna cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura prevenirea recidivelor.

In recuperarea posttraumatica de orice fel se pot folosi si curele balneare, mai ales cele cu namol. Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic (mecanic) si chimic.

Statiunile indicate sunt:

Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);

Govora (namol silicos si iodat);

Geoagiu (namoluri feruginoase)

BIBLIOGRAFIE

Burghele Theodor - Patologie chirurgicala, vol. II, Ed. Medicala, 1974

Ifrim M., Niculescu Gh. - Compendiu de anatomie, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, 1988

Ionescu Adrian - Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicatii in sport, Ed. ALL, Bucuresti

Radulescu Alexandru - Ortoprdie chirurgicala, vol. I, Ed. Medicala, 1957

Sbenghe Tudor - Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Ed. Medicala, 1987

Sbenghe Tudor - Recuperare medicala la domiciliul bolnavului, Ed. Medicala, 1996