Hernia de disc lombara (hdl) - tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala

Hernia de disc lombara (HDL)

Se caracterizeaza prin ruperea inelului fibros de la marginea discului , permitand hernierea materilalului nucleului pulpos , care va interesa radacinile nervoase.
Dupa modul de severitate al conflictului disc-radacina nervoasa se descriu trei stadii de hernie de disc lombara:
- stadiul 1 - cu iritatrea radacinii (durere pe traiect radicular);
- stadiul 2 - compresia radacinii (durere si parestezii pe traiect radicular cu modificari ale reflexelor osteotendinoase);
- stadiul 3 -  paralizia radacinii ( duereri ,parestezii , pareza/paralizie pe membrul inferior cu, cu reaicet radicular). 
Debutul HDl este brtal , legat de un factor declansator (efort fizic mare , frig etc) sau insidios, progresiv.
Orice pacient cu hernie de disc lombara prezinta clinic cinci sindroame:
1.) rahidian = vertebral ( durere , contractura musculara paravertebrala, tulburari de statica vertebrala - scolioza , cifoza - si tulburari de dinamica vertebrala - limitarea miscarilor de flexie , extensie , inflexiuni laterale);
2.) radicular = suma semnelor si simptomelor ce exprima suferinta a una
sau mai multor eadacini (durere radiculara , tulburari de sensibilitate si neuromotorii);
3.) dural = semne cu expresie clinica reziltate din cresterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian;
4.) miofascial = dureri localizate in tesutul moale , identificate la palmare;
5.) neuropsihic = totalitatea modificarilor comportamentae si de reactivitate neuropsihica a bolnavului.
Principalele traicete radiculare la nivelul membrului inferior sunt:
L 2, L 3 - fata laterala si anterioara a coapsei , pana in treimea ei inferioara;
L4 - fata antero-externa sold , coapsa anterior ( de-a lungul muschiului croitor),
fata interna a genunchiului; este corelata cu reflexul osteotendinos rotulian;
L5 - fesa , fata posterioara a coapseipana la capul peronelui, loja antero-externa a gambei , in jurul maleolei externe , fata dorsala a piciorului pana la haluce si spatiul interdigital I;
S1 - fesa , fata posterioara a coapsei pana in spatiu popliteu , fata posterioara
a gambei pana la nivelul tendonului achilian si calcaului , ½ externa a plantei , ultimele trei degete.

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPERAREA MEDICALA

Acest gen de tratament este recomandat in toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauza discala , dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si particularitaiile bolnavului.
Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor de tratament in cateva scheme cu valoare orientativa.
Prin perioadat acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate (cu sau fara iradiere) sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada.
In perioada sub acuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca astfel exacerbarea durerilor.
Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declasand durere moderata ,suportabila.
In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.
.    Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce duc la recidiva.
Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung ,
reducerea reala a riscului de recidiva , cosnta in adaptarea riguroasa a uni program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice genereatoare de suferinta.
Vazut din acest unghi , tratametul are ca obiective:
-educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo - sacro -   fesiere;
-profilaxia activa a recidivelor;
-reducerea riscurilor de complicatii radiculare a sindromului dureros lombar.

Pe langa obiectivele principale , apar si cele suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparitia suferintei neurologice :
tulburari de sensibilate , dfeficite motorii , tulburari trofice etc.

Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie
sunt:
relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior.
Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reduicerea concomitenta a lombo-sacralgiei , Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu rezistenta moderata spre minima.
Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta.
Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata.
Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii  trunchiului.
Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea exetnsoara superioara a trunchiului.
Diagonalele membrelor inferioare vor influentza musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului.

Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare , basculari ale bazinului , intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac , cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams.
Acest program cuprinde urmatoarele exercitii repartizate in doua faze.
A.    In prima faza:
-decubit dorsal , flexia-extensia genunchiilor;
-decubit dorsal , se trage cu mainile un genuchi la piept pana se atinge genuchiul cu    fruntea, apoi celalat genunchi;
-acelasi exercitiu , dar se executa simultan cu ambii genunchi;
-decubit dorsal , cu mainile sub cap , se trage un genunchi cat mai mult  spre piept , apoi celalalt , finalizand cu ambii genunchi concomitent;
-decubit dorsal cu bratele ridicate la verticala  , pe langa cap , genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.
Din aceasta pozitioe se impinge lomba spre pat , se contracta abdominalii si se basculeaza sacrul inainte.
Exercitiile se executa in serii de repetari al caror numar se stabileste in functie de pacient.

B.In faza doua a programului Williams:
-decubit dorsal cu genunchii flectati , talpiile pe pat , se apleaca ambii genunchi lipiti spre dreapta si spre stanga pana ating suprafata patului;
-decubit dorsal , se ridica alternativ calcaiul si se aseaza pe genunchiul opus si din aceasta pozitie se abduce coapsa pana atinge suprafata patului;
-decubit dorsal , se ridica alternativ fiecare membru inferior al genunchiului extins;
-din ortostatism , genoflexiuni cu mainile sprijinite pe spatarul uni scaun , spatele se mentine perfect drept , calcaile lipite pe sol;
-pozitia de "cavaler servant" , corpul aplecat spre inainte si sprijin  cu mainile pe sol; se intinde genunchiul de sprijin executand si o balansare care intinde muschiul psoas-iliac.

La acest program se pot asocia o serie de exercitii la spalier din pozitia atarnat , in functie de posibilitatile fizice ale bolnavului.
-cu spatele la spalier , mainile deasupra capului , priza cu ambele maini pe aceasi bara se executa:
1.    ridicari ale genunchiilor la piept;
2.    rotarea trunchiului stanga/dreapta cu genunchii flectati;
3.    bascularea stanga/dreapta a membrelor inferioare intinse;
4.    semisuspendare (soldurile si genunchii flectati la 90 de grade , spijin si pe picioare) , se fac basculari inainte , inapoi si in lateral ale bazinului.
-cu fata la spalier , mainile facand priza pe aceasi bara se executa:
1.    redresarea bazinului;
2.    pendularea bazinului.

In perioada cronica se continua kinetoterapia prin consolidarea asuplizarii coloanei verterbrale lombare , dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului.
Scopul tonifierii musculaturii abdominale si a celei extensoare lombare este , ca si in pozitia de ortostatism , trunchiul inferior sa realizeze o pozitie neutra a pelvisului si sa creeze o presiune abdominala care sa fie capabila sa preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale.
Program de exercitii:
1.    - din decubit dorsal cu genunchii flectati la 90 de grade , talpile pe pat.
Se incearca impingerea cu forta a genunchiilor in sus in timp ce kinetoterapeutul se opune miscarii , tot timpul partea lombara ramanand in
contact cu patul;
2.    - aceasi pozitie de plecare  , pacientul ridica capul umerii si trunchiul , bratele intinse  anterior  , pana cand palmele ajung deasupra genunchilor.Se revine si se repeta.
3.    - din pozitie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare , se suge puternic abdomnenul si se mentine. Se relaxeaza si se repeta.
4.    -decubit dorsal , genunchii flectati la 90 de grade , lipiti unul de altul , pacientul incearca sa ii duca lateral spre panul patului.
5.    - aceasi pozitie de plecare , bolnavul isi trage  cu forta genunchii la piept  , iar terapuetul se opune;
6.    - decubit dorsal cu membrele inferioare intinse. Terapeutul incerca sa ridice ambele membre , dar pacientul se opune;
7.    - din decubit lateral cu coapsele usor flectate.Terapeutul impinge cu o mana pelvisul pacientului inainte si cu a doua mana trage inapoi de umarul acestuia.Bolnavul se opune acestor forte.
8.    -executarea podului din decubit dorsal cu genunchii ushor flectati , sprijin pe umeri-spate si picioare, se ridica bazinul si zona lombara. Terapuetul se opune apasand pe crestele iliace;
9.    -din pozitia pod , bolnavul incerca o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezistenta spre sfarsitul; cursei miscarii.Se alterneaza stanga/dreapta.
10.    -din ortostatism langa o masa , pacientul se sprijina ushor de ea si face o usoara flexie din solduri metinand coloana lombara delordozata; kinetoterapeutul se opune miscarii , avand o mana pe scapula si cealalta anterior , pe cresta iliaca opusa . Bolnavul se opune acestor forte.
In perioada de remisiune completa , bolnavul poate recurge la un tratament balneo-climateric.

Aceste programe nu sunt standard si este recomandata variarea exercitiilor in funtctie de pacient.
Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe care o are pacientul. Asfel , pacientii care isi desfasoara activitatea in special in pozitie ortostatica sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat spre intretinerea si dezvoltarea sistemului muscular de sutinere pe verticala a coloanei vertebrale.
Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si miscari complexe ale membrelor superioare , programul de kinetoterapie profilactica trebuie orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului vetrebro-ischio-gambierilor , care asigura retroversia trunchiului la nivelul articulatuiei coxo-femurale.