Diverticuli esofagieni

DIVERTICULI ESOFAGIENI

Definitie: reprezinta evaginari bine delimitate ale unora sau tuturor tunicilor peretelui esofagian.

Clasificare:

a) dupa momentul aparitiei diverticuli congenitali sau dobanditi (diverticulii do-banditi sunt mult mai frecventi decat cei congenitali);

b) dupa mecanismul de formare → diverticuli de pulsiune sau de tractiune:

- diverticulii de pulsiune apar prin protruzia mucoasei esofagiene prin puncte de slaba rezistenta a peretelui, in urma hiperpresiunii create in lumenul esofagului;

- diverticulii de tractiune se formeaza datorita aderentelor congenitale, eso-traheale, sau a celor dobandite, eso-ganglionare, care tractioneaza peretele esofagian.

c) dupa localizarea anatomica se clasifica astfel:

- diverticul cricofaringian (hipofaringian) = diverticul Zenker;

- diverticul medioesofagian;

- diverticul epifrenic.

A. DIVERTICUL CRICOFARINGIAN (ZENKER)

Reprezinta circa 10% dintre diverticulii esofagieni, fiind un diverticul de pulsiune.

Patogenie: ia nastere din cauza unei hiperpresiuni prin lipsa de coordonare intre fa-ringe si sfincterul faringo-esofagian (contractie sfincteriana prea precoce) mucoasa se evagineaza treptat printr-o zona de minima rezistenta a peretelui muscular, situata pe fata posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene, pe linia mediana; refluxul gastro-esofagian poate avea un rol in aparitia diverticulilor, prin intermediul spasmelor se-cundare ale sfincterului esofagian superior.

Simptomatologie:

- senzatie de corp strain la nivelul faringelui;

- disfagie;

- regurgitatii cu alimente nedigerate, alterate, amestecate cu saliva, aparute imediat dupa deglutitie;

- foetor ex ore;

- scadere ponderala, datorata accentuarii disfagiei, uneori pana la cachexie.

Examen clinic obiectiv:

- in cazul unor diverticuli de dimensiuni mari formatiune palpabila in fosa supra-claviculara stanga, compresibila, elastica;

- zgomote hidroaerice in cursul deglutitiei lichidelor.

Paraclinic:

Examen radiologic examinarea se face pe incidenta de profil in regiunea farin-go-esofagiana se evidentiaza o evaginatie cu axul perpendicular pe cel al esofagului, de dimensiuni reduse la inceput; diverticulii mari iau, sub efectul propriei greutati, o forma de sac, cu axul in prelungirea faringelui.

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

Endoscopie nu ofera informatii suplimentare si prezinta pericol de perforatie a pe-retelui diverticulului; la nevoie se poate practica pe un ghid (fir) inghitit in prealabil de bolnav.

Complicatii:

- respiratorii: infectii bronhopulmonare recidivate (prin aspiratie alimentara);

- compresie nervoasa sindrom Claude Bernard - Horner (compresie simpatica cer-vicala), raguseala (compresie de nerv laringeu recurent).

Tratament:

- diverticuli mici, fara simptomatologie importanta nu necesita tratament;

- cazuri cu indicatie chirurgicala se practica rezectia diverticulului sau diverticulo-

lopexie, asociate uzual unei miotomii crico-faringiene (inaintea interventiei trebuie exclus refluxul gastroesofagian, in caz contrar miotomia sfincterului crico-faringian favorizand aspiratia in caile respiratorii);

- tratament endoscopic (incizie a peretelui esofago-diverticular prin electrocoagula-re): se realizeaza cu ajutorul unui endoscop rigid de constructie speciala.

B. DIVERTICUL MEDIOESOFAGIAN

Sunt in general diverticuli de dimensiuni reduse, fara staza a secretiilor sau resturilor alimentare; ca mecanism de producere, sunt considerati in mod clasic a fi diverticuli de tractiune.

Simptomatologie nespecifica, manifestata prin

disfagie, regurgitatii, durere retrosternala, data in

general de tulburarile motorii esofagiene asociate.

Radiologic apare ca o imagine cu contur regulat,

de volum redus si forma variabila, situata pe fata

anterioara a esofagului, obisnuit in vecinatatea

unui ganglion limfatic calcificat.

Endoscopic se evidentiaza orificiul larg de comu-

nicare al diverticulului cu esofagul.

In general NU au indicatie chirurgicala.

C. DIVERTICUL EPIFRENIC

Este localizat in segmentul distal al esofagului, la 4-8 cm deasupra hiatusului diafrag-matic; este un diverticul de pulsiune si se asociaza frecvent cu hernie hiatala prin alu-necare sau cu tulburari de motilitate esofagiana (spasm difuz, achalazie).

Clinic: se manifesta prin disfagie, regurgitatii alimentare, tuse nocturna, senzatie de sufocare si semne ale complicatiilor pulmonare.

Radiologic: se evidentiaza o imagine radioopaca, cu contur regulat, de forma unui sac, ce se continua cu esofagul printr-un col cu diametrul mai ingust, situat de obicei pe peretele lateral drept sau posterior al esofagului.

Endoscopic: se observa cu usurinta gura larga de comunicare a diverticulului, din ca-re se exteriorizeaza continutul de staza.

Tratament:

- diverticulii asimptomatici nu necesita tratament;

- in cazurile simptomatice se va cauta si trata in primul rand patologia esofagiana aso-ciata;

- tratamentul chirurgical consta in diverticulectomie sau diverticulopexie asociata cu miotomie esofagiana longitudinala laterala, optional asociata si cu un procedeu anti-reflux.

D. PSEUDO-DIVERTICULOZA ESOFAGIANA

Este o afectiune rara, caracterizata prin prezenta a

numerosi diverticuli mici, de 1-3 mm, dispusi pe

toata lungimea esofagului, ce provin patogenic

din dilatarea orificiilor glandelor submucoase eso-

fagiene si pot fi asociati cu o stenoza a lumenului

esofagian. Clinic sunt asimptomatici.

Complicatii posibile: stenoza sau candidoza esofa-

giana (stenoza se manifesta prin disfagie sau chiar

impactare alimentara). In absenta complicatiilor,

nu necesita tratament; altfel, tratamentul este cel al

complicatiei respective.