Apendicectomia conventionala

APENDICECTOMIA CONVENTIONALA

Gravitatea si frecventa crescuta a complicatiilor posibile din apendicita acuta neoperata contrasteaza cu evolutia favorabila a pacientilor dupa interventia efectuata in timp util.

Este deosebit de important ca interventia pentru apendicita acuta sa fie precoce, investigatiile imagistice, oricat de sofisticate, nu trebuie sa intarzie luarea unei decizii operatorii.

De indata ce indicatia operatorie pentru o prezumtiva apendicita acuta, a fost luata, pacientul trebuie pregatit in vederea interventiei. Trebuie instituita o hidratare adecvata, corectarea tulburarilor electrolitice si monitorizarea functiei cardiace, pulmonare si renale. Multe studii au demonstrat eficacitatea antibioterapiei preoperatorii in diminuarea complicatiilor infectioase din apendicita. Majoritatea chirurgilor administreaza de rutina antibiotice preoperator la toti pacientii suspectati de a avea apendicita. Daca se depisteaza o apendicita acuta simpla, nu exista nici un beneficiu in extensia acoperirii antibiotice mai mult de 24 de ore. In caz de apendicita perforata sau gangrenoasa, antibioterapia se continua pana cand pacientul devine afebril si are un nivel normal de leucocite.

Pentru infectii intraabdominale de etiologie gastrointestinala usoare sau moderate, Surgical Infection Society a recomandat monoterapia cu cefoxitin, cefotetan, ticarcilina-acid clavulanic. Pentru cele mai severe infectii este indicata monoterapia cu carbapenem sau terapia combinata cu cefalosporine de generatia a 3-a, monobactami sau aminoglicozide, plus acoperirea pentru germeni anaerobi cu clindamicin si metronidazol.

Terapia medicala cu antibiotice, antispastice si punga cu ghiata la nivelul fosei iliace drepte nu asigura vindecarea apendicitei acute; frecvent dupa o scurta perioada de ameliorare urmeaza etapa complicatiilor cu risc major si interventii chirurgicale mult mai dificile (50% din pacientii ameliorati recidiveaza, iar la 10% din acestia survine perforatia apendicelui in intervalul pana la un an). In acest context se accepta astazi practicarea ablatiei chirurgicale a apendicelui in urgenta ca metoda optima de tratament.

Expectativa sub tratament medical nu este acceptata in apendicitele acute cu exceptia plastronului apendicular. Clismele evacuatorii si administrarea de purgative si analgetice majore sunt contraindicate in situatia cand suspicionam o posibila apendicita acuta. Diagnosticarea apendicitei acute in primele 48 de ore de la debut impune de urgenta apendicectomia, la care se asociaza, cand e indicat, drenajul cavitatii peritoneale. In peritonita apendiculara difuza interventia chirurgicala se amana cateva ore, in functie de starea pacientului pentru instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica si volemica.

Apendicectomia "clasica", "deschisa" este o interventie realizabila in anestezie generala cu intubatie orotraheala, rahidiana, peridurala sau locala.

     Evolutia pacientului apendicectomizat: este de regula benigna, insa recuperarea postoperatorie este semnificativ prelungita comparativ cu cea obtinuta in urma utilizarii tehnicilor laparoscopice.

O comparatie sistematizata intre chirurgia conventionala si cea endoscopica a fost realizata de Cuschieri si Buess in 1992.[15] In opinia autorilor dezavantajele abordului deschis, care influenteaza nefavorabil evolutia postoperatorie si intarzie recuperarea pacientului sunt:

1.     deschiderea larga a abdomenului determina un traumatism parietal intens si conduce la agravarea raspunsului catabolic postoperator, acompaniat de modificari biochimice si fizice documentate stiintific.

2.     durerea postoperatorie este in cea mai mare parte consecinta traumatismului parietal; determina disconfort si impune administrarea de analgetice, dar totodata limiteaza mobilizarea pacientului si dinamica respiratorie, crescand riscul unor complicatii postoperatorii comune cum ar fi trombozele venoase sau atelectazia pulmonara, eventual infectata secundar.

3.     deschiderea  abdomenului creaza conditii de pierdere a apei prin evaporare si mai ales de racire a organelor interne, in special la copii si la varstnici; uscarea anselor intestinale fara masuri de compensare intarzie reluarea peristalticii si poate influenta nefavorabil cicatrizarea anastomozelor.

4.     ileusul postoperator este consecinta traumatismului complex: expunere, racire, manipulare, apasare cu departatoare si uneori poate progresa pana la o veritabila ocluzie dinamica atunci cand activitatea mioelectrica a intestinului este sever perturbata.

5.     se produce un traumatism tisular complex:

de ordin macroscopic, cu mainile si cu departatoarele, cu posibile leziuni    viscerale: splina, ficat, mezenter, intestin

de ordin microscopic, prin diminuarea circulatiei si compresie tisulara de catre departatoare, mai ales la nivelul plagii parietale

6.     traumatizarea peritoneului favorizeaza dezvoltarea aderentelor postoperatorii, cu posibila morbiditate secundara - ocluzii intestinale recidivante.

7.     plaga parietala insasi poate fi o sursa semnificativa de morbiditate imediata (hematom, supuratie, evisceratie) sau tardiva (eventratie); cu toate masurile profilactice supuratiile de plaga nu pot fi complet eliminate, contribuind la prelungirea spitalizarii si cresterea costurilor.

Cuschieri si Buess puncteaza faptul ca, in chirurgia endoscopica se reduce semnificativ traumatismul tisular realizat prin calea de abord parietal, fara a compromite expunerea campului operator.[15]

     Incidente intraoperatorii:

Sunt relativ rare. Mentionam posibilitatea de a surveni:

lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea apendicelui in blocul apendicular;

hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;

hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arteriolelor cecului

     Complicatii postoperatorii:

Acestea sunt rare la pacientii operati la timp, si frecvente, grave, la cei operati tardiv (10% la apendicitele neperforate si 20% la apendicitele perforate).

Cele mai frecvente complicatii postoperatorii intalnite in cadrul apendicectomiei clasice sunt urmatoarele:

1.     infectii

2.     hemoragii

3.     ocluzii

4.     fistule digestive

5.     peritonite localizate sau difuze

6.     corpi straini

7.     apendicite"reziduale"

8.     complicatii medicale

9.     alte complicatii: - Invaginatie cecocolica

- Obstructie ureterala bilaterala

Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv in complicatii este de 0,2% in statisticile recente. Morbiditatea prin complicatii postapendicectomie este de pana la 20%.