Notiuni de semiologie ficat

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE FICAT

Anamneza: interogatoriul unui hepatic trebui luat foarte amanuntit, varsta si antecedentele personale fiind extrem de importante. Vom cerceta daca bolnavul a avut afectiuni hepatobiliare - in primul rand hepatita epidemica, cu sau fara icter, apoi hepatite prelungite, colici hepatice, colecistita -, sifilis sau tuberculoza.

Bolile tubului digestiv pot avea urmari asupra ficatului: ulcerul duodenal, tiflita, apendicita, dizenteria. Unele boli infectioase pot leza ficatul: febra tifoida, pneumonia, scarlatina, septicemiile, supuratiile cronice. Sifilisul poate provoca leziuni hepatice in orice faza a evolutie sale; tuberculoza poate determina leziuni caracteristice.

Nu vom omite niciodata sa ne interesam daca pacientul a fost consumator de alcool etilic si in ce masura.

La antecedentele personale ne vom informa asupra afectiunilor cardiace (insuficienta a cordului drept, mediastinopericardite), care intereseaza adeseori ficatul.

Fiind cunoscut faptul ca multe medicamente au o actiune hepatotropa,vom interoga bolnavul daca a facut tratamente cu aceste substante: derivati de arsen trivalent, salvar-san, fosfor, cloroform.

Vom incheia interogatoriul precizand modul de debut al bolii (lent, insidios, brusc), timpul de cand evolueaza si daca evolutia a avut caracter cronic, progresiv sau in crize, cu perioade de acalmie.

Tulburarile functionale: tulburarile digestive pe care le putem intalni sunt scaderea apetitului, gust amar in gura, greturi, mai rar varsaturi, senzatia de balonare. Constipatia este un simptom des intalnit, mai ales in afectiunile cu icter; diareea este mai frecventa in bolile insotite de hipertensiune portala.

Durerile hepatice sun conditionate de distensia capsulei Glisson sau de interesarea invelisului peritoneal.

Semnele nervoase survin in insuficienta hepatica: pacientul se plange de astenie, somnolenta matinala sau postprandiala; in insuficienta hepatica pronuntata, bolnavul devine mult mai somnolent, ajunge chiar in stare de torpoare sau, dimpotriva, devine agitat, delireaza, poate face acte de dementa. Deseori bolnavii hepatici se plang de impotenta sexuala.

Semnele hemoragipare apar mai ales in ciroza: epistaxis, gingivoragii, meno- sau me-troragii, hematemeza si melena.

Pruritul, care poate sa fie rebel, apare in ictere si in insuficienta hepatica. Urticaria este intalnita in insuficientele hepatice si poate fi un semn de prezumtie in chistul hidatic hepatic.

Examenul obiectiv: inspectia generala furnizeaza elemente pentru diagnostic si prognostic. Starea de nutritie este alterata; bolnavii apar emaciati, mai ales la fata si la extremitati. La nivelul mucoaselor si tregumentelor vom urmari coloratia icterica; pe pometii obrajilor se pot observa retele venoase; coloratia rosie a tegumentelor tenare si hipotenare ale palmelor (eritroza palmara) si prezenta unor stelute vasculare pe pielea gatului si a toracelui superior sunt semne de suferinta hepatica; uneori, se pot observa elemente purpu-rice pe tegumente.

Edemele vor fi cercetate cu atentie, de multe ori manifestandu-se numai printr-o discreta infiltrare.

Cercetarea temperaturii este obligatorie, hipertermia intalnindu-se in multe boli ale ficatului.

Inspectia hipocondrului drept poate decela o bombare a acestei regiuni in hepatome-galiile considerabile; bombarea este asimetrica si se deplaseaza simultan cu miscarile respiratorii. Inspectia abdomenului arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate circulatii colaterale, precum si bombarea ombilicului.

Palparea este principala metoda de examinare a ficatului. in mod normal, ficatul poate fi explorat prin palpare numai sub rebordul costal si in epigastru. Palparea ne furnizeaza date asupra marimii ficatului, a consistentei, a suprafetei, a mobilitatii si a sensibilitatii sale la presiune. Se executa in decubit dorsal si apoi in ortostatism. Procedeele de palpare sunt bimanuale si monomanuale.

Procedeele bimanuale: bolnavul este culcat in decubit dorsal, tine genunchii flectati, respira linistit si examinatorul se asaza in dreapta lui. Fata palmara a mainilor se plaseaza pe abdomen, cu degetele indreptate spre torace; se deprima usor si succesiv peretele abdominal, apropiind mainile de rebordul costal, in timp ce pacientul este invitat sa inspire mai adanc. Un alt procedeu este acela prin balotare: mana stanga plasata in regiunea lombara dreapta imprima mici lovituri inainte, in timp ce ficatul e palpat cu mana dreapta.

Procedeul monomanual: examinatorul se asaza catee capul bolnavului, incercand sa exploreze marginea inferioara a ficatului cu degetele de la mana dreapta inconvoiate in forma de gheara, in timp ce bolnavul este rugat sa faca miscari respiratorii mai ample.

Palparea pune in evidenta o eventuala hepatomegalie.

Consistenta este crescuta in ciroza hepatica, ciroza cardiaca, cancer, sifilis si scazuta in degenerescenta grasa, in chistul hidatic, in abcese.

Suprafata este neregulata in ciroze, sifilis, cancer si neteda, regulata, in hepatite, 'ficatul cardiac', degenerescenta grasa sau amiloida, leucemie.

Sensibilitatea la presiune: ficatul normal nu este sensibil; este dureros in caz de 'ficat cardiac', hepatita acuta, cancer, abces, perihepatita; este insensibil in ciroze, chistul hidatic, degenerescenta grasa si amiloida.

Dupa palparea ficatului este obligatoriu sa se examineze cu atentie splina si sa se faca un examen atent al abdomenului, precum si al tuturor organelor si aparatelor.

Percutia este necesara pentru a stabili corect dimensiunile ficatului si pentru a determina marginea superioara a matitatii hepatice. Mai intai se determina marginea superioara, percutand de sus in jos pe linia medioclaviculara dreapta. Se procedeaza la fel pe liniile parasternala, axilara si scapulara dreapta. In mod normal, limita superioara a matitatii se afla:

- pe linia parasternala: la marginea superioara a coastei a 6-a;

- pe linia medioclaviculara: la marginea inferioara a coastei a 6-a;

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

- pe linia axilara: la marginea inferioara a coastei a 7-a;

- pe linia scapulara: la coasta a 10-a.

Limita inferioara se afla prin palpare cu ajutorul percutiei superficiale, efectuata de jos in sus spre rebordul costal drept. Distanta dintre limita superioara si cea inferioara ne arata dimensiunile ficatului. Astfel, pe linia medioclaviculara, ficatul masoara 9-11 cm, pe linia parasternala 7-9 cm, iar pe linia axiliara 7-8 cm.

in timpul percutiei pacientul nu trebuie sa inspire profund, limita superioara a mati-tatii deplasandu-se in inspiratie fortata cu 6 - 7 cm.

Explorarea functionala a ficatului: explorarea clinica a ficatului trebuie completata cu o serie de teste care ii exploreaza starea functionala. in acest scop se face o explorare pluri&nctionala, realizandu-se adevarate 'baterii de teste' sau 'spectre functionale'.

Explorarile ficatului sunt morfologice, functionale si vasculare.

Explorarile morfologice: punctia-biopsie hepatica este unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic, cu conditia ca leziunile sa fie difuze. in unele situatii, cum este cazul suspiciunii de cancer, punctia-biopsie se executa sub controlul laparoscopului.

Punctia care se face cu acul Menghini este o explorare atraumatica, cu accidente rare (1,5%), grevata de o mortalitate foarte redusa (0,03 - 0,05%).

Pregatirea bolnavului este obligatorie. Va fi pregatit psihic, explicandu-i-se necesitatea si lipsa de pericol a punctiei. Se determina in prealabil timpul de sangerare si de coagulare, timpul Quick si se numara trombocitele. Cu doua zile inainte se administreaza vitaminele K si C, clorura de calciu si un hemostatic. inaintea punctiei se face o clisma evacuatoare si se face o injectie cu Dilauden sau Mialgin. Tegumentele vor fi bine dezinfectate si se va face o anastezie locala cu Procaina 2%. Dupa efectuarea punctiei se aplica o punga cu gheata si bolnavul ramane culcat in decubit lateral stang 2 ore, apoi va pastra repausul la pat 24 de ore, sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale.

Contraindicatiile punctiei-biopsie sunt: sindroamele hemoragipare, cu indicele de pro-trombina sub 60%, un numar de trombocite sub 90 000, ficatul de staza, banuiala de chist hidatic sau de abces hepatic, un icter de lunga durata.

Complicatiile care pot surveni sunt hemoragia prin plaga de punctie, hemoragia in pleura sau in peritoneu, perihepatita, pleurezia, peritonita biliara, punctionarea altor organe (colon, tumori ale rinichiului).

Laparoscopia este o metoda de examinare a suprafetei ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi explorate fata inferioara si marginea anterioara. Este utila mai ales in neoplasme si in hepatomegaliile cu icter; in plus, sunt cercetate vezicula biliara si o parte din caile biliare. in leziunile circumscrise, laparoscopia permite efectuarea unei biopsii dirijate.

Scintigrafia este o metoda care aduce informatii asupra tesuturilor ficatului cu ajutorul elementelor radioactive.

Explorarile functionale se fac pentru parenchim si pentru mezenchim.

Explorarile parenchimului: se cerceteaza metabolismul glucidic, proteic, lipidic, functia biliara, functia antitoxica, factorii de coagulare, functia de eliminare a substantelor colorate si testele enzimologice.

Explorarile ficatului in metabolismul glucidelor: in primul rand se dozeaza glicemia. Proba hiperglicemiei provocate se bazeaza pe faptul ca o lezare a hepatocitului tulbura depozitarea glicogenului, iar administrarea in exces a glucidelor face ca acestea sa creasca in sange. Dimineata pe nemancate se administreaza 100 g glucoza pura in 200 ml apa cu ceai; se dozeaza glicemia din ora in ora, timp de 3 - 4 ore. Cifra glicemiei maxime la normal nu depaseste 1,4 - 1,6 g%o. Proba nu este specifica pentru ficat, deoarece glucoza poate fi metabolizata si in alte tesuturi sau organe.

Testul tolerantei la galactoza (Bauer) are mai multa specificitate, galactoza fiind me-tabolizata numai de ficat, care o transforma in glicogen. Proba se efectueaza dimineata pe nemancate. Bolnavul este invitat sa-si goleasca vezica urinara si i se administreaza 40 g galactoza pura in 300 - 500 ml apa. Se iau probe de urina la 2, 4, 6 si 24 de ore. La individul normal nu trebuie sa se elimine mai mult de 2 g galactoza; o eliminare de 3 g denota o lezare functionala moderata, iar o eliminare peste 6 g arata o insuficienta hepatoce-lulara severa.

Explorarea ficatului in metabolismul proteic: dozarea proteinelor plasmatice ne va da informatii asupra cantitatii de albumine si de globuline. O scadere a valorii albuminelor sub 4 g% sugereaza de asemenea o insuficienta hepatocitara. in schimb, in asemenea situatii vor creste in special y-globulinele si, mai rar, p-globulinele. in mod normal, raportul albumine/globuline este de 1,5 - 1,8; scaderea acestui raport, care poate deveni chiar subunitar, indica un sindrom de insuficienta hepatocelulara.

Scaderea fibrinogenului (normal 200 - 400 mg%) constituie un indice de alterare difuza a ficatului.

Testele de disproteinemie, utilizate pe scara foarte larga, nu pot fi considerate specifice, ele fiind pozitive in diferite alte stari sau afectiuni in care apar modificari in compozitia cantitativa si calitativa a proteinelor (afectiuni renale, procese inflamatorii, infectii, cancere). Sunt gresit denumite 'probe hepatice'. Se practica o multitudine de teste de disproteinemie: reactia Takata-Ara, reactia Gros, banda de coagulare Weltmann, reactiile cu sulfat de cadmiu, cu sulfat de zinc; apoi sunt testele de labilitate cu apa distilata. Dintre toate, in ultimul timp, majoritatea clinicienilor se multumesc cu reactia de turbi-ditate cu timol, care, dupa tehnica originala MacLagan, arata in mod normal valori de 0 -4 u. (unitati).

Explorarea ficatului in metabolismul lipidic: dozarea colesterolului total si a colesterolului esterificat este foarte folosit in explorarea functionala a ficatului. Mai important= este insa comportarea colesterolului esterificat. Raportul de colesterol esterifi-cat/colesterol total, in stare normala de 0,7 - 0,8 este foarte scazut in insuficienta hepatica, fiind un test valoros de apreciere functionala a ficatului.

Explorarea functiei biliare: se cerceteaza constituentii bilei de sange, urina si materiile fecale. Dozarea bilirubinei in sange arata in mod normal o cantitate de 5 - 10 mg%o, constituita din bilirubina indirecta (neconjugata) si directa (conjugata). Acestea se pun in evidenta si se dozeaza cu diazoreactivul Erlich, prin reactia Hijmans van den Berg. Cresterea bilirubinemiei indica un icter. Bilirubina indirecta este crescuta in icterul hemo-litic, precum si in multe cazuri de hepatite. Bilirubina directa este crescuta in icterele prin hepatita, unde poate atinge valori pana la 200 mg%o, si icterele prin obstructie, in care poate ajunge pana la 400 mg%o.

Raportul bilirubina indirecta/bilirubina totala (L/T) este foarte folosit pentru diagnostic si chiar pentru a aprecia gradul de afectare hepatica.

Bilirubinuria se datoreaza trecerii bilirubinei direct in urina. Ea coloreaza urina in galben-brun, pana la aspectul de bere neagra, si poate sa apara inainte de coloratia icteri-ca a tegumentelor. Nu se intalneste decat in icterul prin obstructie si in cel hepatocelular, fiind absenta in icterul hemolitic.

Dozarea sarurilor biliare in sange (colalemia) indica in mod fiziologic valori sub 4 mg%. Sarurile biliare cresc mult in icterul obstructiv si mai moderat in icterul hepatocelular; in aceste cazuri sunt insotite de aparitia sarurilor biliare in urina.

Dozarea urobilinogenului si a urobilinei urmare sunt probe curente. in mod normal, in urina nu gasim urobilinogen sau doar urme. Urobilinogenuria creste cand ficatul este insuficient sau cand se produce o hemoliza exagerata: in consecinta, va fi crescuta in insuficienta hepatocelulara (cu sau fara icter) si in icterul hemolitic. Urobilinogenul dispare din urina in icterul obstructiv (cand scurgerea bilei in duoden ste oprita) sau in hepatitele grave (cand ficatul nu mai poate secreta si execreta bila).

Sterocobilinogenul se cerceteaza in materiile fecale, in mod normal se elimina prin fecale 20 - 40 mg streptocobilinogen/24 de ore. Lipsa completa sau scaderea sub 5 mg sunt intalnite in obstructia completa a scurgeii bilei in intestin, cum este cazul in cancerul cap de pancreas (scaune acolice). in icterul hemolitic, scaunul este intens colorat (hipercolic) prin cantitatea crescuta de bilirubina din bila.

Explorarea functiei antitoxice: proba sintezei si a eliminarii acidului hipuric se bazeaza pe transformarea acidului benzoic de catre ficat in acid hipuric si eliminarea acestuia prin urina. Dimineata pe nemancate, dupa ce s-a evacuat vezica, i se dau bolnavului 6 g benzoat de sodiu si se recolteaza urina in urmatoarele 4 ore. La indivizii normali trebuie sa elimine peste 4 g acid hiperic. Proba intravenoasa: dupa evacuarea completa a vezicii se injecteaza intravenos 1,70 g benzoat de sodiu diluat in 20 ml apa, in rastimp de 5 minute; se dozeaza acidul hipuric in urina colectata dupa o ora de la injectare, in mod normal trebuie sa se elimine 0,75 g acid hipuric in urina din prima ora; o eliminare sub 0,75 g este considerata a indica o insuficienta hepatocitara.

Explorarea factorilor de coagulare: determinarea protrombinei, ca proba de explorare functionala hepatica, se bazeaza pe sinteza protombinei in ficat. Pentru uzul curent se determina timpul de coagulare protrombinica dupa metoda Quick. in mod normal, timpul de protrombina este de 15 secunde si corespunde unui indice de protrombina de 100%. Valori intre 80 si 110% sunt considerate de asemenea normale. Scaderea I.P. (indicelui de protrombina) sub 70% este socotita a indica o insuficienta hepatica. Determinarea timpului de protrombina dupa administrare de Vit. K (proba Koller) permite diferentierea icterelor.

Explorarea functiei de excretie: proba de bromsulfonftaleina (testul B S P) este extrem de valoroasa. Se introduce intravenos o cantitate de 5 mg/kilocorp si se determina, colorimetric, concentratia de substanta in sange la 5, 10, 15, 30 si 45 de minute dupa injectare. O retentie de substanta peste 10% sau mai mult este considerata ca indicand o alterare hepatocelulara. In ultimul timp se recomanda clearence-u B S P fractionat, tinand seama de epuratia pe unitatea de timp.

Explorarea prin teste enzimologice aduce informatii valoroase in cunoasterea sindromului de hepatocitoliza. Aceste teste nu sunt specifice pentru ficat, ele putand fi modificate in multe alte afectiuni. Fosfataza alcalina, care in mod normal are valori de 1,5-5 unitati Bodansky sau 3-13 unitati King, este crescuta in icterele mecanice la 20 - 60 u.B; in icterul hepatocelular are valori moderate crescute. Transaminaza glutamic-piruvica GTP si cea glutamic-oxalacetica GTO sunt martori ai proceselor necrotice. GTP, care in mod normal nu depaseste 40 u, poate creste in ciroza si neoplasme hepatice pana la 250, iar in hepatita acuta la peste 500 u. GTO, creste in hepatita, dar poate atinge in infarct valori de peste 200 u.

Printre alte teste functionale hepatice, folosite din ce in ce mai mult, notam cercetarea sideremiei, care arata la normal valori de 110 - 120y% la barbat si 85 - 90y% la femeie, in hepatite se constata, cu regularitate, o crestere a fierului seric. in icterul obstructiv, sinderemia este normala sau scazuta. Cresterea fierului seric indica procese de citoliza.

Explorarile mezenchimale se fac pentru a cerceta sindromul de activitate sau de infla-matie mezenchimala. Cresterea y-globulinelor, cu ajutorul electroforezei proteinelor plas-matice, se bazeaza pe faptul ca ele sunt in proportie de 80% substratul anticorpilor. Normal, y-globulinele ating valori de 1 g%. in hepatita cronica cresc la 1,5 - 2,3%, iar in hepatita lupoida si ciroza la peste 3 g%. Testele de labilitate serica au fost amintite la explorarile parenchimului. Testele imunoserologice folosite la explorarea activitatii me-zenchimale sunt: fixarea complemetului; cresterea anticorpilor; imunofluorescenta.

Explorarile vasculare sunt necesare pentru cunoasterea sindromului de hipertensiune portala, mai ales in vederea tratamentului chirugical. Manometria splenica si manometria suprahepatica permit sa se localizeze sediul obstacolului. Splenoportografia furnizeaza date despre vascularizatia intrahepatica.

Limfografia este din ce in ce mai bine si mai des folosita.

in explorarea ficatului si cailor biliare, se mai folosesc teste enzimatice, determinari imunologice (antigene si anticorpi virali si antigene oncofetale), punctia biopsie, examenul radiologie al cailor biliare, angiografia, manometria portala, tomografia computerizata, ecografia etc.