Pneumoniile acute

PNEUMONIILE ACUTE

Definitie. Pneumonia acuta se defineste ca inflamatia alveolara sau interstitiala a tesutului pulmonar (eventual si a bronhiilor - in bronhopneumonie). Aceasta inflamatie este determinata de: infectii (pneumonii infectioase) cu bacterii, virusuri, ricketsii, fungi, protozoare, sau de factori neinfectiosi (pneumonite): prin sensibilizare alergica, imunologice, lipoidice, de aspiratie, medicamentoase, etc. Pneumococul continua sa aiba o pondere mare in etiologia la copil, dar la varste mici exista o mare diversitate etiologica. Astfel, etiologia infectioasa a pneumoniei de aspiratie este dominata de bacilii gram-negativi si anaerobi. Pneumoniile nozocomiale sunt dominate de stafilococul rezistent la antibiotice, klebsiella, enterobacter, pseudomonas, E.coli, proteus.

La nou-nascut au o mare pondere pneumoniile cu germeni enterici, ca urmare a secretiei intestinale insuficiente de Ig A secretorii si posibilitatea creata acestor germeni de a trece cu usurinta bariera intestinala, realizand o faza bacteriemica a pneumoniei sau chiar o septicemie cu localizare inclusiv pulmonara; aceeasi observatie se poate face la sugarii cu un grad avansat de malnutritie. Intr-un context oarecum similar trebuie notat ca la "gazdele compromise" (imunodeprimate, prematurii, tratament imunosupresiv, hospitalism, HIV, antibioticoterapie de lunga durata) devin preponderente microorganismele "oportuniste" (pneumocystis carinii, aspergillus, candida albicans, citomegalovirus, etc.).

Mecanismul de producere al unei pneumonii include - in ordinea frecventei: inhalarea agentului patogen (cale aerogena), aspirarea din nazofaringe sau din cavitatea bucala; calea hematogena si - mai rar - inocularea (instrumental sau prin contiguitate).

Pneumoniile infectiose acute sunt procese inflamatorii ale parenchimului pulmonar determinate de diverse microorganisme. Pneumococul este implicat in aproximativ 90% din cazuri, apoi streptococul, stafilococul si germenii gram-negativi. Dintre bacterii, mai rar intalnite sunt: anaerobii sau bacilul Koch. Datorita tendintei de abcedare, pneumonia bacteriana stafilococica, cea cu germeni gram-negativi si cu pneumococ tip 3 sunt incluse in cadrul pneumoniilor abcedante. Factorii favorizanti sunt reprezentati de anotimpul rece, convalescenta bolilor infectioase, debilitatea fizica, aerul prea uscat si poluat.

Pneumonia pneumococica

Recunoaste 3 forme clinice principale de manifestare: pneumonia franca lobara, pneumonia segmentara (zonala) si pneumonia lobulara (bronhopneumonia).

Pneumonia lobara si segmentara apar mai ales la copilul mai mare de 2-3 ani; in perioada de stare exista tahipnee, tahicardie, tuse seaca (rareori cu sputa ruginie), herpes labial (poate apare inca de la debut), oligurie cu albuminurie moderata si urina intens colorata. Dupa aproximativ 7 zile febra inalta scade in criza (mai rar la copii) sau in liza. Examenul fizic pulmonar evidentiaza sindromul de condensare pulmonara (matitate, murmur vezicular inasprit, suflu tubar si raluri crepitante). Radiologic se constata infiltratul pneumonic, o opacitate omogena, triunghiulara, cu varful in hil si baza la periferie (triunghiul Weill-Mouriquand), care cuprinde un lob, sau mai frecvent are o distributie segmentara.

Paraclinic se observa leucocitoza cu neutrofilie. La copii, aspectul tipic, franc de pneumonie pneumococica se observa rar, mai frecvent boala se manifesta printr-un sindrom functional respirator mai putin solemn, iar fizic si radiologic afectarea este mai ales segmentara (zonala).

Pneumonia lobulara (brohopneumonia)

Este caracteristica sugarului si copilului mic. Se caracterizeaza anatomopatologic prin procesul de bronhoalveolita de la nivelul lobulilor pulmonari, iar clinic, prin concordanta dintre semnele functionale si obiective pulmonare si intinderea leziunilor pulmonare. Termenul de bronhopneumonie subliniaza in special participarea bronhiilor la procesul inflamator al parenchimului pulmonar si continua sa fie folosit in cazurile cu germen neidentificat.

Etiologie. Factorul determinant este de obicei pneumococul, dar se admite ca infectia este favorizata de virusuri.

Factorii favorizanti sunt varsta si terenul. Pneumonia lobara apare mai frecvent la o varsta mica, sub 2 ani, datorita rezistentei scazute la infectii (Ig A scazute, scaderea capacitatii de fagocitare a macrofagelor), fiind favorizata de catre permeabilitatea crescuta a mucoasei cailor expiratorii si dezvoltarea insuficienta a glandelor acesteia. Mai contribuie si tendinta de staza, datorita capilarelor largi si complianta scazuta la aceste varste (datorita elasticitatii mecanice slabe a toracelui si plamanului).

Prematuritatea, distrofia, rahitismul, anemia, despicatura velo-palatina, fibroza chistica, diatezele, bolile anergizante (rujeola, tusea convulsiva, gripa) si alimentatia deficitara sunt alti factori favorizanti ai bronhopneumoniei.

Manifestari clinice si diagnostic. Debutul bolii poate fi brusc, cu temperatura 39-40⁰C, tulburari respiratorii, uneori cu convulsii febrile sau meningism. Mai frecvent, debutul este lent, insidios, ca o continuare a unor IACRS, cu coriza, subfebrilitati, anorexie, oboseala sau cianoza in timpul alimentatiei, tahipnee, tuse.

In perioada de stare pot fi prezente 3 sindroame:

sindromul de insuficienta respiratorie cu tahipnee, dispnee expiratorie, geamat, tiraj inter- si subcostal, batai ale aripilor nasului, tuse moniliforma (in cascade, fragmenteaza expirul) la inceput uscata si apoi umeda si cianoza perioronazala (care se intensifica cu tusea, plansul si alimentatia).

Semnele obiective constau in prezenta submatitatii la percutie, iar la auscultatie a ralurilor subcrepitante fine, "in ploaie", care se modifica zilnic si care sunt accentuate de tuse si plans. Se asociaza bronhofonie, respiratie suflanta si/sau suflu tubar patologic.

sindromul cardiovascular apare in formele extinse si in cele toxice si se datoreste: actiunii directe a germenilor sau toxinelor acestora asupra miocardului si vaselor, precum si anoxiei, hipercapniei si acidozei. Include ca simptome: tahicardie, hepatomegalie, edeme, cianoza insuficienta cardiaca si/sau circulatorie periferica.

sindromul toxinfectios este marcat de febra (mai frecvent de tip septic), stare toxica, cu paloare, somnolenta, obnubilare sau agitatie, meteorism, convulsii, etc. Pot fi prezente oliguria, albuminuria si hematuria.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe simptomele clinice, examenul radiologic si datele de laborator.

Radiologic exista urmatoarele aspecte (forme radiologice): forma paravertebrala cu opacitati confluente paravertebrale - mai frecventa la prematuri, distrofici, si nou-nascuti; forma diseminata macronodulara; forma diseminata micronodulara; forma hilio-bazala (diagnostic diferential cu pneumonia interstitiala); forma pseudolobara sau segmentara - opacitate triunghiulara, zonala (confuzie posibila cu pneumonia franca lobara).

Laboratorul evidentiaza leucocitoza cu neutrofilie, teste inflamatorii modificate. Chiar si in pneumonia pneumococica exista bacteriemie in 29% din cazuri.

Exista si forme "mute" clinic, depistate doar radiologic, precum si forme toxice care genereaza frecvente erori si necesita un diagnostic diferential corect. In contrast, formele supraacute pot duce la deces in 6 ore.

Diagnosticul diferential se face cu: bronsiolita acuta, laringita acuta, pneumonia interstitiala, stafilococia pleuro-pulmonara, atelectazii pulmonare si cu bronhopneumonii de alta etiologie (ex. tuberculoasa).

Complicatii:

locale: pleurezii para- si metapneumonice, pneumotorax, piopneumotorax, supuratii pulmonare.

generale: deshidratare, otomastoidita, convulsii febrile, diareea parenterala, septicemia.

Tratamentul este similar cu al pneumoniilor pneumococice, insa ingrijirile sunt mai deosebite, datorita varstei si terenului.

Pneumonia streptococica

Este produsa de streptococi beta-hemolitici (mai rar s. viridans) si este mai frecvent secundara, complicand o angina pultacee, scarlatina, gripa sau rujeola. La copil pneumonia streptococica poate exista fara o alta imbolnavire anterioara. In acest caz debutul este brusc, cu febra inalta dispnee si junghi toracic, pleura fiind afectata frecvent (exudat serosanguin). In formele secundare, debutul este insidios, iar semnele fizice sunt mai discrete.

Pneumonia stafilococica

Produsa pe cale aerogena sau hematogena de stafilococul aureu, debuteaza de obicei brusc, printr-un sindrom toxinfectios cu febra, paloare, agitatie sau somnolenta si semne digestive marcate (anorexie, varsaturi, diaree, meteorism). Simptomele respiratorii pot fi discrete si necaracteristice.

In perioada de stare (care se poate institui in cateva ore sau zile) exista 4 stadii clinico-radiologice:

a.     Stadiul interstitial unde continua se predomine sindromul toxinfectios, cu febra, paloare pronuntata, ochi incercanati si simptome digestive mai grave, in special meteorismul (care poate capata un aspect de ileus). Copilul are un aspect "toxic" (caracteristica clinica esentiala). Sindromul functional respirator se poate manifesta diferit, de la tahipnee moderata, tuse, cianoza perioronazala, pana la dispnee intensa cu tiraj, geamat si batai ale aripilor nazale. Uneori este prezent si un sindrom cardiovascular cu hepatomegalie, tahicardie, chiar colaps. Examenul obiectiv pulmonar poate fi negativ, sau exista hipersonoritate la percutie, iar auscultatoriu respiratie inasprita sau suflanta. Radiologic, aspectul este de pneumonie interstitiala, de obicei unilaterala.

b.     Stadiul abcedant. Sindromul toxinfectios si cel respirator sunt mai intense, iar la examenul obiectiv se percep zone de submatitate si raluri subcrepitante; radiologic se evidentiaza opacitati micro- sau macronodulare incomplet delimitate si confluente, corespunzand microabceselor pulmonare. Acestea au tendinta de a conflua si de a se elimina prin vomica, dar aceasta poate ramane neobservata la varstele mici.

c.      Stadiul pleuretic se caracterizeaza prin alterarea starii fizice si aparitia sindromului pleuretic caracteristic, atat clinic cat si radiologic. Exista grade diferite de interesare a pleurei, mergand de la simple ingrosari pleurale, cloazonari, pana la empiemul marii cavitati cu sau fara pneumotorax asociat (pio-pneumotorax) sau izolat.

d.     Stadiul bulos sub forma "chistico-emfizematoasa". Nu este un stadiu propriu-zis, deoarece bulele pot lipsi in 20% din cazuri sau se pot adauga oricarui alt stadiu. Aparitia bulelor si a pneumatocelelor modifica examenul clinic pulmonar si aspectul radiologic. Bulele sunt unice sau multiple, pot conflua si apar in camp opac (se confunda cu abcesul) sau pe zone aparent indemne.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

tabloul clinic (in special pe aspectul toxic al copilului si meteorismul rebel la tratament);

aspectul radiologic (cu cele 4 forme ale sale);

datele de laborator: hiperleucocitoza (15.000-20-000/mmc), anemie, cresterea VSH (importanta in aprecierea evolutiei), etc. In eventualitatea ca s-a efectuat punctia pleurala, din lichidul de punctie se vor efectua insamantari pentru precizarea diagnosticului bacteriologic si cunoasterea sensibilitatii la antibiotice.

Evolutia spre vindecare este lenta, in cateva saptamani sau luni.

Pneumonia cu germeni gram-negativi

Etiologie. Sunt produse de Klebsiella pneumoniae, H. influenzae, Piocianic, Proteus, Serratia si mai rar de E.coli, Aerobacter. Impreuna cu stafilococia pleuropulmonara si cu pneumonia produsa de tipul 3 de pneumococ, aceste pneumonii se incadreaza in categoria pneumoniilor abcedante, supurative.

Factori favorizanti

nou-nascuti, prematuri, malnutriti, sugari si copii mici cu handicapuri biologice (anemie, distrofie, rahitism), hospitalism infectios si psihocarential;

la copilul mic (dar si dupa aceasta varsta ): fibroza chistica, deficit de alfa1-antitripsina, disgamaglobulinemii, s.a.;

la cei cu imunosupresie congenitala sau dobandita.

Indiferent de varsta copilului este valabila conditia ca germenii implicati sa fie "germeni de spital". Adesea este vorba deci de infectii nozocomiale", acesti germeni avand o rezistenta mare la antibiotice si chimioterapice, rezistenta care difera destul de mult de la un germen la altul.

Simptomatologie clinica si diagnostic. In afara posibilitatilor unui debut lent insidios, in cazul infectiilor de spital, simptomatologia este similara cu cea descrisa la pneumonia stafilococica, doar ca stadiile descrise sunt mai intricate. In perioada de stare, tabloul clinic este mai bogat si este specific pentru pneumonia abcedanta:

existenta unor stari toxicoseptice si a starii de soc (explicabila prin diaree, varsaturi, lipsa aportului sau alte cauze);

existenta unor tulburari digestive, mai grave pe plan clinic decat sindromul insuficientei respiratorii acute, care de altfel, ramane sarac si la examenul fizic;

aspectul toxic al copilului, cu meteorism aparent inexplicabil (prin hipopotasemie, aport, s.a.);

participare pleurala la examenul radiologic;

izolarea agentului cauzal din puroiul obtinut prin punctie pleurala;

leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerata, proteina C reactiva pozitiva.

Tratamentul se suprapune, in general, fazelor evolutive, respectiv o faza acuta (de la debut pana la vindecarea clinica si radiologica, cu o durata de 8-12 saptamani) si o faza subacuta, fara semne de infectie, insa cu semne reziduale (reactii interstitiale, pneumatocele, pahipleurita). Initial, cand germenul incriminat nu este cunoscut, se administreaza antibiotice in doze maximale i.v. (prin cateter) la fel ca in pneumonia stafilococica. Daca dupa 3-4 zile de tratament i.v., starea clinica nu se amelioreaza, se efectueaza modificari in functie de rezultatele antibiogramei si tratamentul i.v. se continua 7-10 zile, dupa care se exclude din tratament aminoglicozidul, continuandu-se tratamentul cu antibiotice pe cale i.m. si orala timp de 8-12 saptamani. Daca intre timp se adauga un germen de suprainfectie, se va adauga la tratament un antibiotic cu spectru pentru germenii gram-negativi: colimicina, carbenicilina, alte peniciline anti-pseudomonas (ticarcilina, azlocilina), cefalosporine de generatia a treia (claforan, fortum, cedax, moxalactam), augmentin, etc.

Pneumonia cu Klebsiella

Este o forma particulara de pneumonie cu germeni gram-negativi. Klebsiella pneumoniae sau bacilul Friedländer exista in tractul respirator si/sau digestiv la 1-5% din subiectii normali si la 20% din persoanele internate sau care lucreaza in spital.

Etiologie. Pneumonia apare la bolnavii debilitati sau imunosupresati, la nou-nascuti, mai ales la prematuri. Secundar, germenele apare frecvent, ca "agent invadator", in plamanii bolnavilor de tuberculoza sau la cei cu bronsiectazie. Boala pulmonara poate surveni sporadic (mai ales la nou-nascuti), in mici epidemii sau episoade epidemice (in crese, sectii de neonatologie). In cursul epidemiei multi sugari sunt purtatori in nazofaringe, fara a avea semne de boala (numai ocazional se face conversia la boala severa). Cel mai des, sursele de infectie nozocomiala sunt: echipamentele din sectie si umidificatoarele de oxigen.

Clinic boala este dificil de diferentiat de pneumoniile cu alti germeni. In infectiile nozocomiale diareea si varsaturile pot fi manifestari de prezentare. Debutul la nivelul aparatului respirator este adesea brusc. Evolutia poate fi fulminanta, fiind marcata de prezenta secretiilor purulente groase si de formarea abceselor si/sau cavitatilor pulmonare.

Paraclinic. Leucopenia cu neutropenie este frecventa si cu prognostic grav, iar trombocitopenia (uneori accentuata) este comuna la nou-nascut. Radiologic, infiltratul pulmonar cu tendinta la abcedare este sugestiv.

Complicatii bacteriemie si/sau septicemie, empiem, sechele parenchimatoase pulmonare reziduale.

Diagnosticul etiologic se bazeaza pe izolarea germenului din secretiile traheale purulente, sau din aspiratul pulmonar sau pleural (daca exista).

Tratamentul este de sustinere (ca in toate pneumoniile bacteriene) si antiinfectios. Kanamicina (15-20 mg/kgc/zi) a fost considerat medicamentul de electie, dar in prezent se obtin rezultate superioare cu gentamicina, cefalosporine de generatia a treia, colistin. Asocierile ceftriaxon-gentamicina, ceftriaxon-colistin sunt indicate de la inceput cand se suspecteaza o astfel de etiologie. Rezultatele antibiogramei sunt utilizate pentru conducerea tratamentului antitinfectios.

Mortalitatea in cazurile sporadice este de 50%, rata mai mica in epidemii.

Pneumoniile interstitiale

Se caracterizeaza prin afectarea cu precadere a interstitiului pulmonar si prin discrepanta dintre simptomele functionale respiratorii intense si semnele obiective pulmonare sterse.

Etiologia este in special virala sau cu mycoplasme:

virusuri cu tropism pulmonar: virusul sincitial respirator, virusurile paragripale, adenovirusuri, rinovirusuri;

virusuri cu tropism pulmonar si alte tropisme: enterovirusuri, virusuri hepatice, citomegalic, al varicelei, rujeolei, rubeolei, etc.

alte microorganisme: mycoplasma pneumoniae, ricketsii, pararicketsii, pneumocystis carinii si chiar unii germeni gram-pozitivi sau negativi pot afecta interstitiul in evolutia lor.

In practica, vorbim mai curand de pneumonie interstitiala in formele virale (pneumonia virala), deoarece termenul de pneumonie atipica primara este rezervat pentru etiologia cu mycoplasme.

Totusi, etiologia virala este raspunzatoare si de alte forme de manifestare a infectiilor respiratorii. Virusul gripal poate produce, in plus, bronsiolita, edem pulmonar infectios acut, pneumonie hemoragica. Virusul sincitial respirator este cauza cea mai frecventa a bronsiolitei acute la sugar si copilul mic. Unele adenovirusuri produc o forma particulara de bronsiolita, cu tendinta la cronicizare (bronsiolita obliteranta cronica).

Forme clinice, manifestari clinice si diagnostic clinic

Pneumonia virala debuteaza de regula brusc, dupa un scurt interval, sau concomitent cu o IACRS, prin anorexie, agitatie, febra.

In perioada de stare gasim febra inalta si un sindrom functional respirator cu dispnee expiratorie marcata si tuse chinuitoare (la inceput spastica, apoi umeda). Exista o mare discrepanta intre dispneea si tusea intensa cu cianoza perioronazala, batai ale aripilor nasului, tiraj intercostal si examenul obiectiv foarte sarac. De cele mai multe ori examenul obiectiv este negativ si numai rareori se percep cateva raluri sibilante sau subcrepitante.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe simptomele clinice descrise, examenul radiologic, datele de laborator si cele epidemiologice. Examenul radiologic este revelator, imaginile aratand ingrosarea tramelor interstitiale, mai ales de la hiluri spre baze, realizand imaginile "vatuite" sau "in plete de calugar". Uneori se vad si microopacitati discrete, greu de deosebit de formele micronodulare din bronhopneumonie. Laboratorul poate arata leucopenie si VSH scazuta, dar aceasta nu este o regula; reactiile serologice, de fixare a complementului, de hemaglutinare, de aglutinare la rece, in special cand atesta ca titrul anticorpilor este in crestere, sunt cele mai importante pentru diagnosticul etiologic. Datele epidemiologice cand se cunosc, sunt de un real folos. Intr-o epidemie de gripa, de exemplu, este firesc sa ne gandim la etiologia gripala.

Diagnosticul diferential este facut cu pneumoniile bacteriene si cu bronsiolita acuta, dar si in cadrul diferitelor tipuri de etiologii ce dau afectare interstitiala.

Dintre complicatii, de mentionat este suprainfectia bacteriana.

Pneumonia cu pneumocystis carinii (pneumonia interstitiala plasmocitara). Este un proces aleveolo-interstitial care apare la nou-nascut, prematur, malnutrit, copii cu deficite imune congenitale sau dobandite (inclusiv prin infectie HIV) si la cei ce au "beneficiat" de  antibioticoterapie sau corticoterapie prelungita.

Debutul este insidios, cu tuse si tahipnee, dupa care se instaleaza un sindrom functional respirator grav. De obicei, examenul fizic pulmonar este negativ.

Diagnosticul este sustinut de evolutia indelungata, aspectul radiologic caracteristic (aspect granitat, cu hipertransparenta la periferie). Diagnosticul de precizie este pus prin evidentierea parazitului.

Pneumonia cu mycoplasma pneumoniae apare mai frecvent la copiii mari si adolescenti, cu simptome sarace; se manifesta obisnuit doar prin tuse (mai rar dureri toracice, sputa rozata) si examen fizic negativ. Radiologic se constata un infiltrat la un plaman, de obicei localizat la un lob inferior.

Diagnosticul se stabileste prin evidentierea din sputa sau in sange a agentului Eaton, precum si prin reactia de fixare a complementului si aglutinarea cu serul bolnavului, la rece (0-10⁰C) a eritrocitelor.

Tratamentul pneumoniilor acute

Obiective de indeplinit: tratamentul igieno-dietetic, tratamentul insuficientei respiratorii acute, tratamentul sindromului cardiovascular, tratamentul sindromului toxinfectios, tratamentul simptomatic.

Tratamentul igieno-dietetic

Bolnavii vor fi izolati, atat in spital cat si la domiciliu, in saloane sau camere luminoase si bine aerisite, unde temperatura va fi de 18-21⁰C, cu o umiditate relativa de 40% (acesta se poate realiza prin aplicarea unui cearsaf umed peste pat sau prin vapori de ceai de musetel).

Pozitia in pat a copilului va fi cu trunchiul ridicat, la fel si umerii - copilul va fi manipulat cu grija. Baia se va face cu o ora inaintea meselor pentru a nu-l obosi. Pozitia in pat va fi schimbata cat mai des, asezand copilul in decubit lateral stang si drept, pentru a evita staza pulmonara si pentru a usura expectoratia.

Alimentatia ramane nemodificata daca pacientul nu este anorexic, cu dispnee intensa si/sau diaree, varsaturi. La nevoie alimentatia "solida" se reduce, administrandu-se fragmentat (pranzuri mai dese) cu un plus de lichide (daca copilul este compensat cardio-circulator). Cu cat varsta copilului este mai mica, se va tine cont de scaderea tolerantei digestive (la sugar se pot indica initial 2-3 mese de ceai sau MO, dupa care se va trece la ratia de intretinere - cu lapte). Copilul nu trebuie fortat sa manance, dar se va insista sa i se asigure neconditionat cantitatea necesara de lichide, existand riscul deshidratarii prin pierderile antrenate de polipnee sau transpiratie. Instalarea sindromului de deshidratare acuta are repercusiuni cu atat mai grave cu cat copilul este mai mic, putand favoriza instalarea sindromului de coagulare intravasculara diseminata.

Tratamentul insuficientei respiratorii acute

a. Dezobstructia cailor respiratorii prin aspiratie.

b. Aeroterapia. In formele usoare si medii de boala inlocuieste oxigenoterapia. Se practica pe terase, in saloane sau in camere "deschise", sau "din miscare" (mama plimba copilul in brate). Imbracat dupa sezon, daca vremea este buna, copilul va fi tinut afara zilnic, 4-6 ore. Aeroterapia nu se face daca temperatura de afara este sub 10⁰C, este ceata sau vant puternic sau starea generala este alterata.

c. Oxigenoterapia are urmatoarele efecte: micsorarea anxietatii, scaderea travaliului si efortului respirator; scaderea rezistentei vasculare pulmonare; imbunatatirea functiei cordului si a vaselor. Procentajul de oxigen din aerul inspirat trebuie sa fie de 30-100% pentru a reduce PaO₂ la nivelurile normale (60-100 mmHg). Realizarea acestui deziderat depinde de mijloacele de administrare a oxigenului astfel:

daca se administreaza 4 litri de oxigen/min sub cort, izoleta sau masca etansa, se ajunge la o concentratie de 100% (rar utilizata in aceasta situatie);

daca acelasi debit este administrat prin sonda nazofaringiana, se va ajunge la o concentratie a oxigenului de doar 45%, care este apreciata a fi suficienta in majoritatea cazurilor.

La prematuri si nou-nascuti se administreaza o concentratie de oxigen mai mica de 40%, in caz contrar existand riscul producerii displaziei pulmonare sau fibroplaziei retrolentale (prin hiperoxie). Concentratia de 100% se administreaza numai in situatii speciale (obstructie acuta a cailor respiratorii, edem pulmonar acut, intoxicatie cu CO₂ etc.) dar si atunci, pentru o perioada strict necesara, O₂ hiperconcentrat fiind toxic si putand produce hipersecretie, astenie, varsaturi, ameteli, spasme epileptiforme, atelectazii, chiar edem pulmonar acut. De cate ori este posibil oxigenul se va administra discontinuu, datorita toxicitatii sale.

Principala indicatie a administrarii de oxigen este cianoza si sindromul de "lupta pentru aer" (polipnee, sete de aer, transpiratii, agitatie). In practica, daca nu se poate monitoriza presiunea oxigenului, se stabileste necesarul individual, considerand nivelul optim cel la care a disparut cianoza plus ¼ din acest debit. Pentru sugar si copilul mic, daca se administreaza prin sonda nazo-faringiana, nivelul optim de oxigen este apreciat la 2-4 l/min. Deoarece oxigenul rece si uscat este iritant, el va fi incalzit si umidificat (prin trecerea si barbotarea sa in oxigenator).

d. Ameliorarea ventilatiei consta in:

aspirarea mecanica a secretiilor

drenajul postural (schimbarea pozitiei la 5-10 minute, eventual tapotaj toracic);

terapia cu aerosoli: asigura umiditatea si permite nebulizarea unor medicamente bronhodilatatoare (adrenalina, izoprenalina, salbutamol) sau fluidifiante (N-acetil-cisteina, alfa-chemotripsina, etc.);

intubatie traheala sau traheostomie (indicatie de exceptie!);

ventilatia artificiala asistata (daca presiunea partiala a O₂ este mai mica de 50 mmHg sau presiunea partiala a CO₂ este mai mare de 75 mmHg). Ventilatia mecanica este rareori folosita in pneumopatii (doar in forme grave cu crize prelungite de apnee).

e. Corectarea acidozei se efectueaza, preferabil, pe baza datelor ASTRUP. In practica, acidoza se corecteaza obligatoriu, fara determinari, in caz de stop cardiorespirator sau soc (standard, se administreaza 2-3 ml NaHCO₃ 8,41%/kgc/24 de ore).

f. Reducerea consumului de oxigen in periferie se realizeaza prin repaus la pat si prin administrarea unor doze mici de fenobarbital 3-5 mg/kgc/zi oral sau i.m., sau 0,5-3 mg/kgc/doza (se va tine seama de potentialele efecte asupra centrilor respiratori).

g. Imbunatatirea transportului de oxigen. In cazurile in care Hb este sub 4-6%, se pot administra cu precautie 5 ml/kgc de masa eritrocitara, iar in lipsa acesteia, 10 ml/kgc de sange proaspat.

h. Particularitati terapeutice

In pneumopatiile in care predomina secretia (cele edematoase) este necesara fluidificarea mucusului pentru evitarea inhibitiei ciliare, care poate sa accentueze si mai mult obstructia cailor respiratorii. Fluidificarea si indepartarea secretiilor se realizeaza prin:

pastrarea reflexului de tuse (atentie la medicamentele care il deprima!); numai in tusea seaca chinuitoare se poate administra - daca varsta o permite - codeina 0,3mg/kgc/doza, de 3-4 ori pe zi sau calmotusin cate 4-5 pic de 3 ori pe zi; tusea poate fi provocata prin respiratii profunde, schimbarea pozitiei capului, sau la copilul care colaboreaza, cu un usor exercitiu fizic (de exemplu, ridicarea mainilor);

drenajul postural

asigurarea lichidelor necesare plus un supliment oral: trebuie acordata multa atentie aportului adecvat de lichide, deoarece, impreuna cu aerul cald si umed este metoda cea mai eficienta de mentinere normala a vascozitatii secretiilor si combaterii riscului deshidratarii; in formele severe, aportul se face prin perfuzie venoasa (in acest ultim caz, riscul de supraincarcare se va evita prin reducerea cu 1/3 a dozei calculate - 100-120 ml/kgc/24 ore);

agentii mucolitici (tripsina, chimiotripsina, streptokinaza, hialuronidaze, acetil-cisteina) nu si-au dovedit eficienta, cu exceptia lizozimului (care dizolva mucusul in mod cert); la copil se utilizeaza ca expectorant mucolitic preparatul bisolvon (bromhexin), o clorura de amoniu complexa care se administreaza in doze de 10 picaturi oral de trei ori pe zi la copilul sub 2 ani si de 15 pic de trei ori pe zi la copilul de 2-6 ani (poate fi folosit si sub forma de aerosoli sau comprimate);

corticosteroizii au urmatoarele efecte: suprima reactia tesutului conjunctiv la injurii (inhiband formarea fibroblastilor), reduc bronhospasmul produs de histamina si edemul inflamator (mai ales la nivelul cailor aeriene). Se administreaza hemisuccinat de hidrocortizon 10 mg/kgc/zi, divizat in 4-6 prize sau prednison 1-2mg/kgc/zi, timp de 2-3 zile, rareori mai mult.

In pneumoniile spastice ("astmatiforme") este nevoie de combaterea spasmului bronsic prin administrarea de bronhodilatatoare simpatomimetice (adrenergice). Acestea sunt folosite in toate afectiunile cailor respiratorii care se asociaza cu brohoconstrictie - inflamatii, iritatii prin corpi straini, aer rece, substante chimice, praf, etc.). Teofilina si celelalte xantine bronhodilatatoare, reduc bronhospasmul in circa 30 de minute. Se administreaza 5-6 mg/kgc la 6 ore interval. Pentru administrarea i.v. Miofilinul 1 fiola de 2 ml, solutie 2,4% (1ml = 24 mg) care se dizolva in 10 ml de glucoza 5% sau ser fiziologic.

Tratamentul sindromului cardio-vascular

In cazul aparitiei semnelor si simptomelor insuficientei cardiace congestive, se modifica pozitia corpului, se reduc lichidele (la sugar sub 100 ml/kgc/zi) si se vor administra diuretice si tonicardiace. In caz de colaps se umple patul vascular si se administreaza vasoconstrictoare. Sedarea blanda, oxigenoterapia, si administrarea de diuretice (furosemid 1-2 mg/kgc/zi) sunt primele gesturi terapeutice in caz de instalare a insuficientei cardiace la sugar (hepatomegalie, crestere nejustificata in greutate).

Tratamentul sindromului toxinfectios

Alegerea initiala a antibioticului depinde de agentul suspicionat si de varsta copilului. In cazul etiologiei virale este bine sa se astepte 1-2 zile inainte de a se introduce antibioticul, cu conditia ca boala sa nu fie grava sau "gazda" imunocompromisa, iar medicul trebuie sa supravegheze zilnic bolnavul pentru a recunoaste precoce o eventuala suprainfectie bacteriana (ce se poate manifesta prin agravarea starii generale, leucocitoza cu neotrofilie, etc.). La sugari insa, este necesara introducerea antibioticoterapiei inca de la inceput (penicilina, ampicilina, augmentin).

In pneumonia neonatala se vor introduce de la inceput doua antibiotice. Se prefera asocierea ampicilina cu oxacilina sau o alta asociere intre o penicilina penicilinazo-rezistenta si un aminoglicozid, administrare i.v.

Pneumonia sugarului si copilului mic beneficiaza de tratament cu penicilina G 100.000 u/kgc/zi la 6 ore interval sau ampicilina 100-200 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. divizat la 4-6 ore interval (eficient in cazul pneumococului si H. influenzae tip B). Tulpinile rezistente de H. influenzae sunt tratate cu amoxiklav sau cefalosporine. In cazul formelor toxice, se va incepe cu oxacilina 200 mg/kgc/zi divizat in prize la 4-6 ore i.v. asociat cu cloramfenicol 25-75 mg/kgc/zi la 6 ore. Trebuie retinut ca cloramfenicolul are o utilizare limitata datorita efectului toxic ireversibil asupra maduvei osoase. Dupa confirmarea etiologiei streptococice sau pneumococice, dozele de penicilina se scad la 25.-50.000 u/kgc/zi, la 6 ore interval. Pneumonia cu chlamydia se trateaza cu eritromicina 40-50 mg/kgc/zi, in 4 prize.

Pneumonia stafilococica este sensibila la tripla asociere:

penicilina + oxacilina +gentamicina (5-7 mg/kgc/zi);

penicilina G + oxacilina + kanamicina (15-20 mg/kgc/zi) sau o cefalosporina + gentamicina. Oxacilina se introduce daca banuim existenta unui stafilococ rezistent la beta-lactamine.

La scolar si adolescent se incepe tratamentul cu penicilina G, sau daca se suspicioneaza mycoplasma, cu eritromicina 30-50 mg/kgc/zi, in patru doze timp de 10 zile. Dupa 8 ani, tetraciclina oral, in doze de 30-40 mg/kgc/zi in patru prize, sau vibramicina, pot fi o optiune terapeutica. Tetraciclinele au o buna difuzibilitate pulmonara cu spectru larg (la nevoie se administreaza si copiilor mai mari de 3 ani).

Pneumoniile cu germeni gram-negativi, pana la testarea sensibilitatii, necesita introducerea, pe langa antibioticul avut disponibil, a gentamicinei sau kanamicinei. Asocierea ampicilina si gentamicina poate ramane ineficienta, fiind necesare colistinul, carbenicilina, amikacina, tobramicina sau o cefalosporina de generatia a treia. Se mai poate utiliza amoxiklav, care este eficient impotriva enterobacteriilor. In caz de alergie la penicilina se va inlocui cu eritromicina 40-50 mg/kgc/zi, oral (acesta este antibioticul de electie si in cazul pneumoniilor cu Legionella). Pneumonia meningococica reactioneaza bine la penicilina G.

Pneumonia cu unii anaerobi raspunde bine la penicilina. In caz de rezistenta (de exemplu B. fragilis) se va recomanda metronidazolul 30-40 mg/kgc/zi in 3 doze, sau cloramfenicolul ori o cefalosporina.

Durata antibioticoterapiei depinde de raspunsul la tratament al fiecarui caz in parte. Totusi, se poate estima ca pneumonia pneumococica necesita un tratament de circa 7 zile, iar pneumoniile cu H. influenzae si streptococ, minim 2-3 saptamani. Pneumonia stafilococica necesita un tratament parenteral de 3 saptamani, care va continua apoi inca 1-3 saptamani pe cale orala (in saptamana 3-4 de boala se formeaza bariera fibro-conjunctiva, in cadrul leziunilor, bariera ce va impiedica penetrarea antibioticelor). Desi antibioticoterapia prescrisa este aparent adecvata, totusi uneori febra persista, ceea ce presupune existenta de lichid pleural inchistat (care va necesita drenaj). In prezent, datorita greutatilor in tratamentul stafilocociei pleuro-pulmonare (nepenetrarea barierei, cloazonari, aparitia neprevazuta a pneumotorax-ului, s.a.) aceasta pneumonie este considerata si o afectiune chirurgicala, iar daca evolutia nu este cea scontata, componenta pleurala fiind importanta, copilul poate fi transferat intr-un serviciu de chirurgie toracica, pentru continuarea tratamentului.

Reguli de administrare a antibioticelor

in formele grave este recomandat, cel putin initial, ca antibioticele sa fie administrate in perfuzie i.v. si la intervale mai scurte (4 ore);

daca dupa 2-3 zile de administrare un antibiotic nu-si dovedeste eficienta, el va fi schimbat, iar cand s-a introdus un singur antibiotic este logic sa se apeleze la o asociere (fara sa se renunte la antibioticul initial);

100.000 u de penicilina G se vor dizolva in cel putin 1 ml de ser fiziologic, pentru ca solutiile mai concentrate produc durere intensa si o fibroza a cvadricepsului care poate duce la schiopatare (corectabila numai chirurgical);

daca se utilizeaza 2 antibiotice, administrarea lor nu va fi oprita concomitent, ci se va sista initial antibioticul mai toxic (cu 2-3 zile inaintea celuilalt);

daca se poate obtine antibiograma este recomandabil sa se tina cont de rezultatele acesteia (antibioticoterapie tintita).

Fenomenele neurotoxice vor fi combatute cu hemisuccinat sau cu metil prednisolon i.v. si prin asigurarea a cel putin 10 g de glucoza pe zi. Volumul de lichide trebuie adaptat la satisfacerea nevoilor minime sau curente, pentru ca o perfuzie bogata sau rapida poate duce la edem pulmonar acut.

Tratamentul simptomatic

Combaterea febrei se face daca temperatura masurata intrarectal depaseste 38,3⁰C. Mijloacele nespecifice constau in "impachetari reci", baie generala cu apa calduta si marirea aportului de lichide. Dintre antipiretice, cele mai folosite sunt: paracetamol 10-15 mg/kgc oral sau rectal la fiecare 4-6 ore; aspirina 10-15 mg/kgc la fiecare 4-6 ore (la copiii mari si daca temperatura depaseste 39,5⁰C - este contraindicata in gripa si varicela, marind riscul de sindrom Reye). Administrarea ambelor medicamente la fiecare 6 ore produce un efect antipiretic sinergic.

Combaterea meteorismului abdominal se face prin aplicarea de caldura umeda pe abdomen, sonda rectala, eventual miostin 0,2-0,3 ml i.m. sau s.c. (se poate repeta dupa 4 ore).

Hidratarea adecvata si corectarea dezechilibrului acidobazic, combaterea edemului cerebral acut, a agitatiei sau convulsiilor febrile si a tulburarilor digestive sunt strict necesare daca survin in evolutie.

"Manopere" (proceduri) chirurgicale, cum sunt punctia pleurala, drenajul pleural, pleurotomia, exsuflarea unui pneumotorax, sunt necesare daca apar complicatiile pulmonare respective.