Diagnosticul bolilor infectioase - datele epidemiologice

BOLI INFECTIOASE

INTRODUCERE

Patologia infectioasa:

prezinta o pondere importanta in activitatea de asistenta, mai ales din ambulator (cabinet medical in reteaua de baza, in intreprinderi si unitati militare, in colectivitati de copii si scolari);

este apreciata la aproximativ 25 % pentru adulti si 75 % pentru copii.

De aceea, alaturi de multiplele sarcini antiepidemice si organizatorice, o cunoastere temeinica si o recunoastere prompta a bolilor transmisibile este necesara.

In conditiile de ambulator, diagnosticul acestor boli este:

-pe de o parte dificil, fiind vorba de simptomatologie de debut, deseori nesugestiva dar,

pe de alta parte, este oarecum usurat de posibilitatea cunoasterii imprejurarilor si conditiilor ambiante in care a survenit boala, ceea ce poate constitui un indiciu epidemiologie, util pentru diagnostic.

Atributiile personalului mediu sanitar in diagnosticarea bolilor infectioase sunt tot atit de importanate in ambulator cit si in spital.

Rolul asistentei medicale in ambulator:

identificarea bolnavilor cu trecerea in registrul de consultatii a datelor corecte privind:

ndomiciliul,

nprofesia,

ncolectivitatea din care face parte,

ncum a fost adus la spital (cu ce mijloc de locomotie, avind preocuparea dezinfectiei acestora, atunci cind este cazul)

nde cine a fost adus (cu notarea contactilor etc).

Principala grija este ca starea generala a bolnavului sa primeze in atentionarea lui:

in fata unei urgente (vitale sau de ordin epidemiologie), primele masuri pot fi hotaritoare.

in fata unui bolnav grav, care trage sa moara, inscrierea datelor in registru se amina;

in fata suspiciunii de boala extrem de contagioasa, preocuparile imediate sint de alt ordin: anuntarea telefonica la serviciul antiepidemic, masuri pentru neutralizarea cailor de transmitere a infectiei etc.

In spital asistentul medical stand mai mult timp in preajma bolnavilor, poate ajuta efectiv medicul cu:

date de anamneza

observatii despre unele amanunte clinice care pot scapa la o examinare de rutina.

Considerind ca rolul cadrului mediu este important si in etapa stabilirii diagnosticului (nu numai in recoltarea analizelor, acordarea ingrijirii permanente, inclusiv administrarea tratamentului prescris), se vor prezenta in cele ce urmeaza aspectele si etapele principale ale examenului clinic, in vederea stabilirii unui diagnostic pozitiv.

Stabilirea diagnosticului pozitiv in patologia infectioasa se bazeaza pe trepiedul:

date epidemiologice,

date clinice și

date de laborator.

In spitale exista si timpul si mijloacele necesare de investigatie, ceea ce usureaza recunoasterea bolilor. Pentru medicul din rural examenul clinic este de multe ori limitat ca durata (redus uneori la un simplu triaj clinic), iar accesul la laborator este limitat ori inexistent.

In fata unui caz de boala transmisibila atitudinea poate fi:

rezolvarea terapeutica pana la vindecare in conditii de ambulator (la domiciliul bolnavului, in infirmeria unitatii sau in colectivitatea respectiva);

indrumarea spre internare in sectia de boli contagioase (asigurind mijloacele adecvate de transport);

luarea de urgenta a unor masuri terapeutice concomitent cu asigurarea transportului asistat catre spital (ex: insuficienta respiratorie acuta, soc infectios, deshidratare severa etc).

Anamneza

nDatele generale despre bolnav - varsta, sexul, profesiunea si conditiile de viata - ajuta deseori diagnosticul.

Exemple:

sindromul icteric survenit la un nou-nascut, copil, adult sau virstnic impune luarea in consideratie a unor diagnostice cu totul diferite, fara excludere, desigur, a hepatitei virale.

o boala febrila severa la o femeie in perioada fertilitatii sugereaza un alt fagas diagnostic decit aceeasi stare survenita la un barbat.

profesiunile care implica contactul cu animalele sau care expun la contact cu produse de singe uman (hematologie, hemodializa, laborator de chimie etc.) sugereaza anumite boli transmisibile.

un bolnav care provine dintr-o colectivitate domiciliara (internat, dormitor comun, leagan etc) sau care munceste pe santier, in conditii deosebite, in ce priveste sursa de apa potabila si instalatiile sanitare sau care lucreaza in zone calamitate (inundatii, cutremur etc.) impune cunoasterea morbiditatii prin boli transmisibile in colectivitatea respectiva si luarea in considerare a unor boli a caror aparitie este favorizata de conditiile speciale de munca si viata.

nMotivul prezentarii la consultatie este cel mai adesea prima informatie de anamneza:

febra, algiile diverse, aparitia unei eruptii sau a icterului, tulburarile de tranzit etc, sunt tot atitea stari morbide care determina bolnavul sa se prezinte la consultatie.

in cadrul controlului preventiv, in unele colectivitati, personalul medico-sanitar vine el insusi in intimpinarea unor cazuri de boala pe care le descopera:

n         infectii cutanate la personalul din alimentatie,

n         triajul periodic in crese, scoli, tabere etc.

Istoricul bolii pentru care pacientul se prezinta la dispensar este redat de acesta, de obicei, nesistematizat; trebuie sa gaseasca pentru fiecare bolnav calea cea mai potrivita prin care sa se poata obtine informatii.

Trebuie sa se intervina atit cit sa se sondeze si sa se ordoneze relatarile bolnavului, fara a-i sugera un fagas conform cu supozitii premature, de inspiratie nefondata.

Din istoricul bolii trebuie sa se desprinda cit mai precis:

modul de debut (cind? cum?. -brusc, treptat ori insidios -cu ce?);

ce semne si simptome s-au adaugat dupa debut;

ce a facut bolnavul ca tratament (repaus, regim alimentar, medicatie - indeosebi antiinfectioasa, cu precizarea dozelor si a efectului asupra bolii).

nAntecedentele bolnavului ne permit sa stabilim terenul pe care s-a grefat boala infectioasa;

astfel sunt antecedentele fiziologice (importante in pediatrie si in cazul femeii, la care o eventuala sarcina trebuie sa fie crutata prin evitarea unor investigatii si a unor medicamente nocive),

antecedentele patologice, toxice, stari cu deprimarea imunitatii etc.

DATELE EPIDEMIOLOGICE

Datele epidemiologice preliminare constituie uneori un ajutor pretios in stabilirea diagnosticului.

cind bolnavul face parte dintr-o colectivitate aflata sub o continua supraveghere, este foarte usor de precizat diagnosticul, atunci cind un focar epidemic cunoscut se desfasoara in respectiva colectivitate;

exista posibilitatea recunoasterii bolii, atit in formele atipice, cit si in stadiul timpuriu;

exista insa si capcana de a gresi in exces, luind drept boala epidemica alte entitati morbide, fara legatura cu aceasta.

Recunoasterea primului caz dintr-un lant epidemic este, desigur, mult mai dificila, in cazul bolnavilor ce vin de la domiciliu;

trebuie sa ne informam daca au existat de curind boli similare in anturaj: in familie ori la colegii de munca.

Odata cu stabilirea, in urma examenului clinic, a unui diagnostic sau a unei suspiciuni, informatiile de ordin epidemiologie se vor indrepta catre aspecte mai particulare, in functie de boala respectiva (aerogena, digestiva, cu transmisie cutanata ori prin vectori, zoonoza).

EXAMENUL CLINIC GENERAL

Examenul clinic efectuat in cadrul triajului epidemiologic in colectivitati de copii sau in unitati de alimentatie publica se face tintit, neavind la dispozitie timpul necesar pentru un examen complet Astfel,

in cazul colectivitatilor de copii:

nse inspecteaza tegumentele (in cautarea unei boli eruptive), faringele,

nse termometrizeaza cei cu modificarea starii generale;

in cazul personalului din blocul alimentar,

nse inspecteaza rapid tegumentele si faringele, in cautarea unei infectii stafilococice, in cate germenul ar putea fi enterotoxigen, deci capabil sa declanseze o intoxicatie stafilococica alimentara.

Examenul clinic efectuat in cabinetul medical, se desfasoara dupa tipicul binecunoscut, care este de dorit sa fie mereu acelasi, pentru a nu se omite nimic. Desigur ca motivul ce aduce pe bolnav la cabinet si datele lui generale (virsta, sex, profesiune etc) orienteaza inca de la inceput catre o anumita grupa de afectiuni, ceea ce face ca examinarea sa se adreseze cu precadere anumitor organe, aparate ori tesuturi.

Timpul limitat pe care medicul il are la dispozitie pentru un bolnav, alaturi de aceasta orientare, dublata si de ceea ce se numeste 'fler" (cistigat prin experienta) obliga la (sau permite) stabilirea rapida a unui diagnostic sau, mai corect, a unei suspiciuni.

Examenul complet al bolnavului este insa o obligatie care se poate onora in bune conditii (cu bune rezultate), numai daca el se face metodic, fata sa scape nimic.

Obligatia este dictata atit de necesitatea precizarii unui diagnostic, cit si stabilirii terenului pe care evolueaza boala acuta (suferinte de fond).

nTermometrizarea bolnavului se face in timpul anamnezei si constituie o investigatie utila in bolile infectioase, care evolueaza de regula cu stare febrila.

Exista si exceptii, cum ar fi:

infectiile severe la tarati areactivi si la uremici, care sunt hipotermici,

socul cu hipotensiune marcata si hipotermie,

hepatitele acute virale, care evolueaza de regula, fara febra, cel putin in perioada lor icterica.

Desigur ca nu toate starile febrile sunt boli infectioase (exemple: bolile limfoproliferative, hemopatiile maligne, neoplaziile, bolile de colagen, reactiile alergice si inca multe alte afectiuni medicale).

Examenul obiectiv al bolnavului se face, in general, pe segmente:

capul cu cavitatea bucala,

toracele cu cordul si aparatul respirator,

abdomenul cu aparatul digestiv, ficatul, splina si rinichii,

membrele;

nnu trebuiesc omise inspectia si palparea:

pielii,

tesutului subcutanat,

grupelor ganglionare accesibile,

arterelor si venelor,

oaselor si articulatiilor.

nSe vor sublinia unele elemente de semiologie care prezinta interes deosebit in diagnosticul bolilor transmisibile.

Starea generala a bolnavului, apreciata ca:

buna,

mediocra (interesata),

alterata sau

foarte grava,

Referat: BEREA - temperatura de baut perfecta a berii Document online: Gin - bautura spirtoasa ticsit cu ienupar

nrezulta dintr-o apreciere de ansamblu destul de vaga, fara parametrii obiectivi, bazata mai mult pe experienta si rezultind din multiple aspecte vizind:

astenia,

senzoriul,

starea hemodinamica

respiratorie etc.

nSesizarea prompta a unei afectari profunde a starii generale obliga la rapida rezolvare diagnostica si terapeutica, prin internarea de urgenta in spital.

nFaciesul poate fi:

vultuos (congestiv, cu iritatie conjunctivala) in gripa si pneumonia bacteriana;

poate fi 'plins" (cu ochii inlacrimati, pleoape tumefiate si catar nazal), in rujeola, guturai si tuse convulsiva;

poate fi inexpresiv, cu luciul ochilor redus, nasul ascutit si buze arse, in starile severe de deshidratare;

este denumit 'masca Filatov' (buze rosii carminate + paloare circum-nazo-orala + obraji rosii 'palmuiti'), in scarlatina (un aspect oarecum similar, 'masca hepatitei' a fost descris la unii copii cu hepatita acuta virala);

un alt facies aproape patognomonic se vede in tetanos, 'risus sardonicus' produs prin contractia muschilor pielosi si ai mimicii, cu trismus simulind un ris dureros, asociat cu expresia suferintei din privirea bolnavului, accentuata de fiecare contractie paroxistica.

Un semn util pentru diagnostic, situat tot la nivelul fetei, in jurul buzelor si nasului este herpesul, reprezinta activarea unei infectii virale latente, produsa de hipertermia survenita indeosebi in urmatoarele boli:

meningita meningococica ori pneumococica,

pneumonia pneumococica,

leptospiroza,

gripa,

unele diarei bacteriene

malaria.

Trebuie retinut faptul ca herpesul nu apare in prima zi de febra, ci numi dupa 3-4 zile.

nPozitia bolnavului in pat este particulara

in meningitele acute: asa-numita pozitie in 'cocos de pusca' (termen nepotrivit si deloc sugestiv, care a ramas totusi in uzul clinicienilor); bolnavul sta culcat pe o parte, cu capul flectat si membrele inferioare in flexie, atit a coapselor pe bazin cit si a gambelor pe coapse.

Bolnavul cu stare tifica (asa cum rar se mai vede astazi), zace culcat, cu senzoriul deprimat, cautind uneori sa prinda muste imaginare in cadrul unui delir nelinistit.

in contrast cu starea tifica este starea de agitatie cu delir, uneori agresiv, cu mers ebrios pe care o are bolnavul grav cu tifos exantematic.

Starea de agitatie este deosebit de intensa la bolnavul cu rabie, aflat in permanenta nelinistit, inspaimintat de curentii de aer (aerofobie) si de apropierea unui pahar cu apa si chiar numai ideea de a inghiti (hidrofobie);

npsihicul este insa normal, bolnavul fiind perfect constient, ceea ce-l diferentiaza de agitatia psihomotorie a maniacului sau a etilicului, in delirium tremens'.

nFebra este un complex de semne si simptome in care, pe linga cresterea temperaturii corpului, mai apar:

senzatie de frig sau de fiori, cu tremuraturi, prin contractii musculare si plantanitul dintilor, pina la frison puternic;

senzatie de caldura, fierbinteala si transpiratii,

jena musculara, uneori intensa, cuprinzind intreaga musculatura sau numai muschii membrelor indeosebi ai gambelor; tibialgii) sau ai coloanei lombare (lombalgii) ori ducind la imobilizare in pozitie de flexie (curbatura);

cefaleea care, uneori este primul indicator el cresterii temperaturii si care poate fi difuza ori localizata predominant frontoparietal si in zona orbitelor.

Pe linga hipertermie, frisoane si algii, in febra se mai pot asocia:

tulburari nervoase (de la fatigabilitate sau adinamie, pina la stupoare sau convulsii, care apar indeosebi la sugar - convulsii febrile);

modificari cutanate la nivelul fetei (congestie) sau congestie generalizata fotomotorie;

modificari digestive (inapetenta, greata, incetinirea tranzitului - este de observat ca atunci cind un febril are diaree, cauza bolii trebuie cautata in sfera digestiva, deoarece febrilul economiseste apa pe care o pierde prin transpiratie ori polipnee si de aceea, de regula, el este constipat).

Termometrizarea se ia axilar, sublingual sau rectal, dupa un repaus la pat de 15-30 minute,de preferat la citeva ore dupa masa; pielea axilara trebuie in prealabil stearsa de transpiratie,

O corecta inregistrare a temperaturii trebuie sa aiba in vedere si rarele situatii in care pacientul este interesat sa simuleze hipertermia (prin frecarea termometrului, in lipsa supravegherii ori prin contractii musculare repetate in axila; si mai usor poate fi realizata simularea cind inregistrarea se face anal sau oral).

O metoda utila si simpla de control este termometrizarea urinei, imediat dupa emisie, urina fiind solicitata pentru a fi trimisa la laborator; in acest fel nu exista riscul de a pierde increderea bolnavului de buna credinta, realmente febril, printr-un control nejustificat.

nTipuri de febra.

nDupa intensitate,

se considera subfebrilitate o crestere pina la 38°,

febra moderata pina la 39°

febra inalta (hipertermie, pirexie) peste 39°.

nDupa durata,

febra este acuta cind dureaza 7-10 zile

prelungita, peste trei saptamini;

nunele boli au fost denumite si prin durata febrei, cind aceasta este constanta:

febra de trei zile (febra papataci, o arboviroza transmisa prin intepatura unui flebotom, caracterizata prin mialgii intense si cefalee, boala care a bintuit in tara noastra dupa razboi);

febra de 5 zile (febra de transee sau de Wolhynia sau febra tibialgica, o rickettsioza transmisa de paduche, care de asemenea a existat la noi);

febra de 7 zile (o leptospiroza transmisa de la soarece, cauzata de 'L.hebdomadis' si care evolueaza ca o 'gripa de vara').

nIn modul de desfasurare al febrei se apreciaza:

debutul brusc, in plina sanatate,

progresiv;

nevolutia ei in timp

care prin inscriere grafica, prezinta uneori caractere particulare ale curbei febrile

nfebra continua, in platou, cu oscilatii vesperomatinale sub un grad, ca in febra tifoida, in perioada de stare;

nfebra remitentam care oscilatiile sint mai mari, dar fara scadere sub 37°;

nfebra intermitenta, cu oscilatii mari, ajungind si sub 37°: intermitentele se pot ordona ca in malaria terta, cu accese febrile, survenite tot la a doua zi si malaria quarta, cu accese survenite tot la a treia zi;      

nfebra difazica cu doua episoade febrile inegale, prima de obicei mai scurta, separate de un interval de afebrilitate, fie si citeva ore, ca in V-ul gripal, fie de 1-2 zile ca in rujeola, poliomielita, coriomeningita, leptospiroza si unele encefalite virale;

nfebra de tip recurent, cu repetate episoade febrile scurte, cu pauze de citeva zile ca in febra recurenta, spirochetoza transmisa prin paduche, care a existat si la noi pina in 1948, si in febra muscaturii de sobolan, Sodoku, provocata de un spirit;

nfebra ondulanta cu perioade febrile prelungite, instalate si remise lent, ca in bruceloza cronica;

nfebra neregulata, desfasurata fara periodicitate, ca in septicemie si in alte infectii sistemice);

Sfirsitul febrei (care poate fi treptat sau critic, adica rapid). Defervescenta este in prezent modificata prin tratament etiologic, mai ales in infectiile bacteriene.

nExaminarea cavitatii bucale

se face utilizind o sursa convenabila de lumina obtinuta cu ajutorul oglinzii frontale sau a unei lanterne sau asezind bolnavul astfel ca sa fie bine luminat.

Se foloseste un apasator de limba metalic, de forma alungita sau indoit in unghi drept, in prealabil sterilizat.

La sugar si la copilul mic, examenul este mai dificil, necesitind o atentie speciala, realizata de un ajutor care imobilizeaza membrele inferioare ale copilului intre cele ale sale, fixeaza capul cu mina dreapta pe pieptul sau si imobilizeaza cu mina stinga miinile copilului;

pentru deschiderea gurii se insinueaza cu blindete lateral apasatorul.

Se obisnueste ca la copil, inspectia cavitatii bucale sa se lase la sfirsitul examenului clinic, pentru a nu pierde de la inceput cooperarea copilului.

nTegumentele

trebuiesc inspectate peste tot, in lumina potrivita, de preferat lumina naturala sau fosforescenta.

nModificarile cutanate se refera la:

culoare (paloare, cianoza, icter, culoare galbui-teroasa, aspect marmorat vazomotor etc);

gradul de uscaciune sau umezeala prin transpiratie;

aprecierea starii de deshidratare prin 'pliul cutanat' (la copil, turgorul mult diminuat, cu facies incercanat si puls slab indica o deshidratare moderata de 8 %, adica pierdere a 80 ml apa/kilocorp; turgorul absent, facies livid, puls filiform ori disparut, cianoza extremitatilor indica o deshidratare severa de 10 %, adica pierderea a 100 ml/kilocorp);

existenta unei eruptii generalizate sau localizate.

nExista o metodologie a examinarii unei eruptii, care se deprinde dupa insusirea 'alfabetului' dermatologic (leziuni elementare, primare si secundare) si dupa dobindirea unei oarecare experiente.

Se cauta sa se precizeze:

leziunea elementara eruptiva (macula, papula, vezicula etc.) - observindu- se ca nu toate eruptiile sint uniforme din acest punct de vedere si ca o leziune elementara se modifica pe parcurs

dinamica eruptiei (cum si unde apare? cum si in cit timp se generalizeaza? cum se stinge si daca lasa urme?);

modul de distributie (universala, generalizata, dar respectind anumite regiuni; centripeta, centrifuga etc);

semne particulare care insotesc eruptia (masca Filatov si semnul Pastia; in scarlatina, senzatia catifelata la pipait pe care o da eruptia din rujeola etc);

senzatia subiectiva produsa bolnavului de elementele eruptive (prurit, durere, arsura, usturime sau niciuna).

Modificarile cutanate localizate nu scapa observatiei, daca examinarea tegumentelor este completa;

exista, desigur, localizari preferentiale ale unor infectii cutanate (erizipel, herpes simplex, herpes zoster, stafilococii diverse, carbune etc.) care permit un examen oarecum 'tintit',

omisiunea inspectarii unor zone (de cele mai multe ori din jena bolnavului si din lipsa de timp a examinatorului) poate duce la ratarea unui diagnostic

nGanglionii limfatici

nsuperficiali (externi) sint accesibili inspectiei si palparii; ei sint in sens cranio-caudal:

ganglioni occipitali,

retroauriculari (mastoidieni),

preauriculari (parotidifeni),

mandibulari si submandibulari,

laterocervicali,

supraclaviculari,

axilari,

cubitali (supraepitrocleeni),

inghinocrurali

poplitei.

nSe apreciaza:

gradul cresterii de volum,

sensibilitatea (spontana si la palpare),

consistenta (moale, tare, fluctuenta),

mobilitatea fata de tegumente, fata de planul profund si fata de alti ganglioni vecini (procese de periadenita) si

modificarea eventuala a pielii supraiacente.

Adenopatiile pot fi localizate sau generalizate; uneori constituie un indicator util pentru un diagnostic, cum sunt:

adenopatia occipitala asociata cu altele, in rujeola;

adenopatia supraepitrocleana, de asemenea asociata cu altele, in luesul secundar;

adenopatiile laterocervicale satelite unor infectii din sfera orofaringiana;

cele inghinale satelite unor infectii genitale etc.

nExamenul clinic al aparatului respirator (cavitatea nazala, sinusuri, laringe, trahee, bronsii si parenchim pulmonar) si al aparatului cardiovascular nu prezinta particularitati in patologia infectioasa.

nPin examenul abdomenului si aparatului digestiv o atentie speciala trebuie acordata ficatului, splinei si sindromului diareic.

nSindromul diareic manifestat prin cresterea numarului de scaune si pierderea consistentei materiilor fecale este aproape obligatoriu in infectiile tubului digestiv, avind desigur si multiple cauze neinfectioase.

nLa sugar si copilul mic, diareea semnaleaza:

infectia intestinala (diaree enterala),

reactii la infectii cu alta localizare (diaree parenterala, in: rinofaringite, otite, infectii urinare, alte boli infectocontagioase),

greseli cantitative sau calitative in alimentatie.

nSe urmareste:

numarul de scaune pe 24 ore,

cantitatea unei emisii si aspectul scaunelor (care trebuie sa fie inspectate cu atentie);

lichide sau afecaloide (cu mucus, puroi si singe) sau cu aspect riziform (ca zeama de orez, cu miros fad);

asocierea defecatiei cu tensiune dureroasa si nevoia imperioasa de a defeca (tenesme rectaie);

asocierea altor semne si simptome din partea tubului digestiv: dureri abdominale si varsaturi, ca si semne generale: febra si stare toxica.

nUn bolnav cu diaree poate constitui o urgenta clinica, prin tulburarile hidroelectrolitice care ameninta viata sau o urgenta epidemiologica care impune masuri deosebite de izolare, fata de contacti etc. (in cazul suspiciunii de holera).

nSemnele meningiene

ntrebuiesc recunoscute repede, ceea ce nu este usor, mai ales la copilul mic.

nViata bolnavului cu meningita baeteriana depinde de rapiditatea cu care primul examinator care vede bolnavul se gindeste la acest diagnostic.

nRaspunderea in fata unui sindrom meningian este similara cu cea din abdomenul acut; fiecare ora de intirziere in aplicarea tratamentului adecvat poate cintari greu in soarta acestor bolnavi.

nBolnavul cu meningita prezinta de regula: febra, cefalee intensa, fotofobie si varsaturi; in cazurile severe se adauga tulburari de senzoriu, de la somnolenta pina la modificari neurologice.

nSemnele fizice de iritatie meningiana au mare valoare diagnostica:

redoare de ceafa (rezistenta la incercarea de flectare a capului);

semnul Brudzinscki (flexia genunchilor aparuta ca raspuns reflex la o flectare mai intensa a capului; acest semn se ia in continuarea primului, examinatorul privind genunchii dezveliti ai bolnavului);

semnul Kering l (se ridica bolnavul, care era culcat, sprijinindu-l de umeri cu mina dreapta si mentinind cu cealalta mina genunchii in extensie: flexia trunchiului duce la flexia reflexa a genunchilor).

nLa sugar si nou-nascut recunoasterea sindromului meningian este mai dificila decit la adult:

semnele fizice sunt deseori sterse ori chiar absente;

suspiciunea de meningita o aduc:

nfebra,

cianoza,

agitatia psihomotorie,

refuzul alimentatiei,

convulsiile,

hipertonia (deci manifestari generale si vagi),

bombarea fontanelei anterioare (dar acest semn dispare in starile de deshidratare).

nSemnele meningiene sint mai greu de luat la adultii obezi si mai ales la virstnici, la care exista o rigiditate a coloanei vertebrale, ce poate incurca.

nIntensitatea semnelor meningiene este variabila:

mare in meningita purulenta si tuberculoasa,

moderata sau discreta in meningitele seroase.

nCefaleea intensa (care depaseste cadrul obisnuit de cefalee din cadrul bolilor febrile) insotita de varsaturi (fara diaree, dimpotriva cu constipatie) si cu modificari de senzoriu (prezente mai ales in meningitele purulente) impun suspiciunea acestei boli, obligind la imediata spitalizare.

nFotofobia si pozitia in 'cocos de pusca' sint semne ce apar ceva mai tirziu (adica dupa citeva ore de la debut in meningita baeteriana si dupa citeva zile in celelalte, putind lipsi in acestea din urma).

nin timpul examinarii, trebuie sa se intretina un dialog constant cu bolnavul (anamneza pe aparate si organe) din care pot rezulta date importante pentru diagnostic, nerelatate la anamneza introductiva.

nbolile infectioase sint deseori  contagioase; de aceea autoprotectie

cu masca impotriva bolilor aerogene!

prin spalarea miinilor cu apa si sapun - cu alcool - dupa fiecare examinare;

prin evitarea contactului direct cu secretiile bolnavului, excoriatii minime ale miinilor putind constitui porti de intrare pentru unii agenti patogeni si, in sfirsit, in cazuri mai rare, cind e cazul,

prin evitarea eventualilor paraziti aflati pe bolnav).

nSe stie ca, de regula contagiozitatea este mai mare la inceputul bolii, adica in ambulator; ea scade cind bolnavul ajunge la stationar.

nDesi examenul general al bolnavului trebuie sa fie complet, timpul limitat impune o sistematizare, cu: atentionarea unor 'zone fierbinti', in care se localizeaza mai des procesele infectocontagioase.

nEle sunt:

nExtremitatea cefalica:

meninge (sindrom meningian - miningita);

in sfera ORL (coriza, sinuzita, angina si faringita, otita; otomastoidita, laringita, crup);

stomatita,

parotidita (septica sau oreion);

globi oculari (conjunctivita, iridociclita);

nTorace:

aparat respirator (bronsita, pneumonie, pleurezie etc.);

cord (miocardita, endocardita, pericardita);

nAbdomen:

tub digestiv (gastroenterita, diaree infectioasa, apendicita etc);

ficat si cai biliare (hepatita, supuratie hepatica sau suprahepatica, infectie biliara);

splina (febra tifoida, septicemie etc);

peritoneu (peritonita purulenta si tbc, pelviperitonita);

rinichi si cai urinare (abces renal si perirenal, infectia cailor urinare);

aparat genital (infectie uterina, anexita, prostatita, orhiepidimita, uretrita etc); i

nTegumente si mucoase: (febre eruptive, erizipel, carbune, furuncul, piodermita, sindrom cutaneomucos etc);

nPartile moi subcutanate: (flegmon fesier, celulita, miozita, gangrena gazoasa, flebita, limfangita etc);

nGanglioni limfatici: (mononucleoza infectioasa, toxoplasmoza, rubeola, adenita si adenoflegmon

netc);

nSistem osteoarticular: (osteomielita, artrite si poliartrite etc);

nSistem nervos: (meningoencefalita, abces cerebral, poliradiculonevrita, viroze neuroparalitice, come toxiinfectioase, botulism etc).

DATELE DE LABORATOR

nDatele de laborator sunt necesare, deseori obligatorii, pentru stabilirea etiologiei bolilor infectioase.

nSe va prezenta schematic aportul laboratorului si datelor paraclinice.

nDintre examenele clinice complementare si a celor paraclinice,

examenul ORL la sugar si copil,

examenul genital la femei, mai ales in perioada de fertilitate,

examenul prostatei la virstnici

examenul radiologie pulmonar pot fi hotaritoare in confirmarea unor supozitii clinice sau pot releva date neasteptate.

nExamenele de laborator se pot grupa in doua categorii:

examene curente, adresate terenului, aceleasi in toate cazurile si

examene tintite, care vizeaza o anumita etiologie, sugerata de investigatia clinica si epidimiologica.

nPrintre examenele curente sunt:

hemoleucograma,

VSH,

sumarul de urina,

glicemia

ureea sanguina (eventual si creatinina).

nExamenele tintite urmaresc elucidarea etiologici prin:

izolarea si identificarea agentului patogen si a componentelor lui, adica antigene, toxine, enzime, ADN sau ARN viral, ori fragmente ale lor etc. (in singe, urina, secretii si produse patologice etc);

evidentierea aparitiei si cresterii titrului anticorpilor specifici (asa-zisul serodiagnostic, denumit mai corect diagnostic imunologic, deoarece in serul sanguin se poate evidentia si altceva decit anticorpi, iar acestia se pot decela si in alte produse decit in ser si anume in LCR, in urina, etc);

decelarea alergici fata de unele antigene ale agentului patogen, prin teste intradermice;

urmarirea unor reactii revelatoare sau chiar patognomonice, care pot fi evidentiate in diferite organe sau tesuturi din organism si anume, in: 

ncelule (citodiagnostic),

ntesuturi si Organe (punctie biopsie de ficat, biopsie ganglionara etc),

nsuprafete interne (endoscopie, rectoscopie, examenul fundului de ochi, laparoscopie etc),

intregul organism (radiologie, ecografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara).

nStabilirea diagnosticului.

Pornind de la informatiile culese de la bolnav si de la datele clinice furnizate de examenul clinic general (cu sau fara ajutorul datelor paraclinice si de laborator), medicul integreaza semnele si simptomele in sindrome, iar de la sindrome incearca sa ajunga la stabilirea unei entitati (sau a unei suscipiuni) nozologice.

Gindirea clinica, formata la scoala si prin lecturi si dezvoltata prin experinta cumutata, permite construirea unui diagnostic pozitiv, inlaturind progresiv supozitiile colaterale (diagnostic diferential).

In patologia infectioasa necesitatea precizararii etiologiei si aceasta cit mai repede, pentru:

stavilirea transmiterii bolii la contacti,

instituirea cit mai rapida a unui tratament etiologic de care depinde soarta bolnavului, impune de multe ori recurgerea la examenul de laborator.

Uneori, recoltarile si unele analize trebuie facute la patul bolnavului, in conditii de spitalizare (ex.: recoltarea si examinarea lichidului cefalo-rahidian, recoltarea si efectuarea frotiurilor si a insamintarilor exsudatului faringian, a sputei, secretiilor purulente, singelui, fecalelor etc. ).

Poate in nici o alta specialitate medicala notiunea de 'laborator clinic', in sensul apropierii laboratorului de patul bolnavului, sub controlul clinicianului (de la recoltare, uneori la efectuarea si intotdeauna la interpretarea unor analize de laborator) nu este mai stringenta ca in patologia infectioasa.

Din aceasta nu rezulta insa ca in toate bolile infectocontagioase datele de laborator ar fi obligatorii si decisive pentru stabilirea diagnosticului.

Astfel, sunt boli in care diagnosticul se poate stabili numai pe date clinice (eventual sprijinite pe date epidemiologice), cum sunt: oreionul, scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, herpesul simplex si herpesul zoster etc;

altele in care datele epidemiologice dau greutate sau chiar conditioneaza diagnosticul, cum sunt: toxiinfectiile alimentare, rabia, carbunele, tetanosul, gripa etc. in multe alte boli, datele de laborator, fie curente, fie tintite, conditioneaza diagnosticul intr-uri context clinico- epidemiologie: pneumoniile, virozele respiratorii, meningitele, septicemiile, tusea convulsiva, difteria, diareele infectioase, hepatitele virale, leptospiroza, febra tifoida, rickettsiozele etc.

nRezulta ca si in ambulator se poate stabili diagnosticul si se pot rezolva, fara a fi necesara spitalizarea, multe boli infectioase; mai rezulta ca, fara sa fie vorba de o ierarhizare a contributiei celor trei feluri de date (epidemiologice, clinice si de laborator), in precizarea diagnosticului, toate aceste date sunt necesare, cu pondere variabila, in functie de natura bolii si de forma clinica (in formele atipice clinicianul ramine neputincios fara un argument epidemiologie ori de laborator).