Afectiuni chirurgicale ale glandei mamare

Afectiuni chirurgicale ale glandei mamare

1. Mastite acute si cronice

Mastitele sunt procese inflamatorii ale glandei mamare. In functie de felul infectiei ele pot fi acute sau cronice.

Mastitele acute in functie de localizare pot fi :

o      premamare (superficiale), numite supramastite;

o      retromamare (profunde), numite inframastite.

In raport cu alaptarea, s-au definit formele:

- mastita acuta de alaptare care este favorizata de traumatismele repetate produse de suptul nou-nascutului si uneori de eroziunile si fisurile mamelonului, cand germenii (stafilococul si streptococul) pot intra in glanda mamara prin canalele galactofore;

- mastita acuta in afara alaptarii este frecventa in primele zile de viata (mastita nou-nascutului), in a doua copilarie (mastita pubertatii) si la menopauza. Mastita poate fi si urmarea unui hematom traumatic infectat sau poate poate avea determinari septice secundare.

Mastita acuta din cursul alaptarii este adesea unilaterala (in 20% din cazuri este bilaterala). In stadiul initial infectia cuprinde unul sau mai multe canale galactofore dupa care, in al doilea stadiu, cuprinde lobii glandulari tributari canaleleor infectate (abcesul mamar). Colectia contine puroi amestecat cu lapte. Ea apare cu predilectie in saptamana a 2-4 dupa nastere, cu un debut in general lent. Alaptarea devine dureroasa, glanda se tumefiaza, devine grea si dureroasa, din canalele galactofore apare o secretie galbuie la comprimarea sanului. Semnele generale sunt febra, frisonul, alterarea starii generale, hiperleucocitoza.

Tratamentul mastitelor acute trebuie diferentiat in functie de forma clinica si stadiul evolutiv al procesului inflamator. Tratamentul profilactic consta in igiena riguroasa a mamelonului si cavitatii bucale a nou-nascutului. Tratamentul conservator consta in: intreruperea alaptarii si golirea sistematica a sanului respectiv, pentru a evita staza; tratament antiinflamator local care consta in prisnite umede, punga cu ghiata, radioterapie antiinflamatorie; tratament antiinflamator si antiinfectios general; scaderea secretiei lactate (prin administrare de Antipirina, Testosteron, Sintofolin); suspendarea compresiva a sanului. Tratamentul in perioada de abces va urmari evacuarea puroiului prin incizie, debridarea si drenajul colectiilor gasite.

Mastitele cronice, din punct de vedere etiologic se impart in 5 categorii:

1)- mastite cronice nespecifice cu agenti patogeni obisnuiti;

2)- mastite cronice specifice (T.B.C., lues);

3)- micoze mamare;

4)- parazitoze mamare;

5)- mastita cu celule gigante.

Mastitele cronice nespecifice se intalnesc sub urmatoarele forme: abcesul cronic nespecific, galactocelul si flegmonul cronic lignos al sanului.

Abcesul cronic nespecific apare in doua situatii: consecutiv mastitei acute incomplet tratata sau in urma unui traumatism local. Clinic se prezinta ca un nodul fibros de dimensiuni variabile, prost delimitat de tesutul din jur, perete gros cu continut purulent, cand procesul evoluiaza de mai multi ani poate fi calcifiat. Debutul este insidios, durerea fiind de intensitate variabila. Tumora este mobila pe planurile superficiale si profunde. Comprimarea provoaca o scurgere seroasa sau seropurulenta prin mamelon. La palparea axilei prezenta adenopatiei este frecvent constanta. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala cu biopsie extemporanee.

Galactocelul este un abces cronic, care contine lapte alterat si apare tardiv dupa intreruperea lactatiei. Se constata o cavitate cu lapte in care se deschid canalele galactofore. Din punct de vedere clinic se prezinta ca o tumora bine circumscrisa, mobila, fluctuanta, renitenta, dura sau moale dupa continut. Tratamentul consta in extirparea chirurgicala a pseudochistului.

Flegmonul cronic lignos: sanul apare marit de volum, cu caracter de formatiune tumorala mare sau conglomerat de noduli duri, rau delimitati. Pielea are culoare roz si aspect de coaja de portocala iar mamelonul retractat si aderent la straturile profunde. Adenopatia axilara apare cu ganglioni mobili.

Celelalte mastite cronice sunt mai rar intalnite

2. Tumorile benigne ale glandei mamare

Clasificarea se face dupa natura tesutului de provenienta in:

1) - tumori conjunctive - lipoame, fibroame;

2) - tumori epitelo-conjunctive - adenofibroame;

3) - tumori epiteliale

4) - tumori vegetante intracanaliculare - papilom intraductal;

4) - tumori cu tesuturi heterotopice, care normal nu se gasesc in glanda - condroame, osteoame sau tumori epiteliale malpighiene;

5) - tumori vasculare - angioame, endotelioame.

Importanta lor este inegala, deoarece incidenta lor este variabila, unele fiind foarte rare. Indiferent de originea histologica si frecventa, tumorile benigne prezinta urmatoarele caractere generale comune:

sunt unice de regula, rar multiple sau bilaterale;

sunt bine delimitate fata de tesuturile din jur;

sunt mobile, neaderente la piele si in profunzime;

sunt de consistenta variabila;

adenopatia axiala lipseste, iar daca exista are caracter constitutional;

au evolutie indelungata;

se malignizeaza rar;

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

nu recidiveaza dupa extirpare;

tratamentul de electie este mamectomia sectoriala cu examen histo-patologic extemporaneu.

Fibroadenomul mamar, cea mai frecventa tumora benigna a sanului (20%), este intalnita cu predilectie la femeile intre 20-30 ani. Localizata la periferia glandei mamare, tumora este neteda, bine delimitata, incapsulata, mobila fata de tegumente si de planurile din jur, nedureroasa. Evoluiaza lent, creste la ciclul menstrual si in sarcina si involuiaza la menopauza. Poate degenera malign. Tratamentul este chirurgical, mamectomie sectoriala cu examen histopatologic extemporaneu.

Adenomul si fibromul mamar pur sunt tumori rare, de dimensiuni variabile, iar tratamentul lor este chirurgical si consta in sectorectomia cu examen histopatologic extemporaneu.

Tumora Phyllodes este o tumora benigna, epiteliala si conjuctiva, cu aspect clinic de mare diversitate, cu potential redus de malignizare dar cu frecventa recidive. Numele ei vine de la aspectul histologic de vegetatii celulare dispuse in forma de frunza de copac. Este intalnita in special la femei, intre 30 si 60 ani si are un determinism hormonal cert: regresie menstruala, crestere la sarcina, pusee evolutive la menopauza. Ea reprezinta 3% din tumorile mamare in general si 10% din tumorile benigne ale sanului. Tratamentul este chirurgical, cu extinderea exciziei diferita in functie de marimea tumorei.

Tumorile vegetante intracanaliculare, forma cea mai frecventa de tumora mamara intalnita la barbati, este rar intalnita la femei, intre 30-50 ani. Se caracterizeaza prin: scurgere spontana sau provocata de sange sau secretie sanghinolenta prin mamelon; formatiunea tumorala situata central sub mamelon bine delimitata, elastica, de marimi diferite, ce apare la 2 ani dupa inceperea scurgerilor mamelonare. Tratamentul este chirurgical si este determinat de stadiul evolutiv al tumorii si varsta bolnavului.

Lipoamele mamare sunt tumori de dimensiuni variabile, moi, bine delimitate, incapsulate, mobile, unice sau multiple, nedureroase, fara adenopatie axiala. Histologic au aspect de tesut gras.

3. Tumori maligne - semne clinice si explorari paraclinice

Frecventa cancerului de san a crescut considerabil in ultimii ani, el reprezentand cea mai frecventa forma de cancer la femei. Boala se intalneste insa la ambele sexe, cu predominanta neta la femei, raportul barbati/femei = 1/100.

Neoplasmele glandei mamare pot fi impartite in doua categorii dupa tesutul din care deriva formatiunea tumorala:

cancerul epiteliului secretor (adenocarcinomul mamar si boala Paget);

cancerul tesutului conjunctiv (sarcoamele).

Epitelioamele maligne constituie forma cea mai frecventa intalnita, apar obisnuit la femei intre 40 si 60 de ani, dar se intalnesc de asemenea si la barbati.

Factorii etiologici si patologici favorizanti sunt:

o       degenerarile maligne a unor tumori benigne mamare;

o       producerea de hormoni estrogeni in exces;

o       administrarea anarhica si masiva de estrogeni;

o       obezitatea;

o       anticonceptionalele cu predominanta estrogenica;

o       prezenta cancerului de san in antecedentele familiale;

o       tulburari ale ciclului menstrual sau ale ciclului ovarian.

O femeie instruita va putea descoperi prin autopalpare tumoarea mamara astfel incat sa beneficieze de tratament precoce corespunzator. Autoexaminarea trebuie practicata lunar, dupa menstruatie, astfel se pot constata semne revelatoare ca: asimetria sanilor, un desen vascular accentuat, pierderea paralelismului plicilor cutanate, retractia mamelonara, prezenta scurgerilor mamelonare, prezenta nodulilor de permeatie tegumentari, existenta tumorilor ulcerate.

Semnele clinice de malignitate sunt: duritatea tumorii, conturul neregulat si difuz, fixarea tumorii in parenchimul glandular, aderenta la tegumente, retractia mamelonara si prezenta adenopatiei palpabile. Este obligatorie examinarea minutioasa a ganglionilor controlaterali axilari. De obicei, cancerile incipiente imbraca masca clinica a tumorilor benigne, de aceia de multe ori numai examenele paraclinice pot preciza diagnosticul.

Explorarile paraclinice se realizeaza cu ajutorul:

- Tomografiei, care se bazeaza pe masurarea temperaturii tegumentelor din vecinatatea tumorii, testul fiind considerat pozitiv cand diferenta de temperatura dintre cei doi sani este de 1-4⁰C. Combinata cu mamografia reduce riscul de eroare pana la 1%;

- Mamografia permite culegerea de date referitoare la : volumul si conturul sanului, areolei, mamelonului, grosimea tegumentelor, aspectul tesutului mamar, prezente unor opacitati si caracterul lor, permitand incadrarea tumorii in unul dintre cele doua sindroame radiologice:

• sindromul benign, caracterizat prin: opacitate nodulara regulata (rotunda, ovala, boselata sau policiclica), bine delimitata, omogena, contur net;
• sindromul malign, caracterizat prin: opacitate cu densitate crescuta, neregulata, imagini stelate microcalcifieri fine, edem peritumoral, retractie cutanata sau a mamelonului.

- Radiofosfocaptarea se bazeaza pe capacitatea fosforului radioactiv de a se fixa in concentratie mai mare pe tesuturile cu multiplicare intensa. Are dezavantajul ca nu descopera decat tumorile superficiale.

- Rezonanta magnetica nucleara (RMN), este o metoda prin care se pot pune in evidenta stari fizice diferite in care se gaseste molecula de apa din tesuturile studiate. Rezultatele acestei metode deocamdata nu ofera o certitudine maxima a diagnosticului.

Explorarile anatomo-patologice utilizeaza in mod curent: punctia biopsica, biopsia prin foraj si biopsia chirurgicala prin sectorectomie. Primele doua metode pot da rezultate exacte in 90-95% din cazuri, dar exista si situatii cu rezultate fals-negative. Biopsia chirurgicala extemporanee este cea mai buna metoda de diagnostic.

Criteriile de clasificare anatomo-patologica a neoplaziilor mamare maligne sunt multiple, dar de retinut este clasificarea Centrului International O.M.S. care le imparte in:

Carcinom intraductal;

Carcinom Lobular;

Carcinom papilar;

Carcinom nodular;

Carcinom mucipar;

Carcinom creibiform sau adenoid chistic;

Carcinom pavimentos;

Carcinom inflamator;

Boala Paget.

In ce priveste aprecierea histologica a malignitatii cancerelor mamare, practica este schema lui Ackerman care le integreaza intr-o scara bazata pe stadializarea lor, astfel:

- Tipul I, nemetastazat, neinvaziv, include carcinomul intracanalicular, papilar si lobular;

- Tipul II, rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul mucipar extra-celular, carcinomul medular cu infiltratie limfatica si formele bine diferentiate de adenocarcinom;

- Tipul III, moderat metastazat, totdeuna invaziv, cuprinde adenocarcinomul cu diferentiere moderata si tumorile care fac parte din tipurile I si II;

- Tipul IV, foarte metastazant, totdeuna invaziv, cuprinde formele nediferentiate, lipsite de aranjament glandular sau tubular si de reactie interstitiala inflamatorie, ca si de toate tipurile in care exista fenomene de invazie vasculara.

4. Tumori maligne - tratament.

Tratamentul cancerului mamar este un tratament complex care trebuie individualizat in functie de incadrarea stadiala a neoplaziei, de forma clinica evolutiva, ca si de terenul biologic al bolnavului. Astazi se cunosc urmatoarele mijloace de tratament:

- Tratamentul chirurgical. Interventia chirurgicala cea mai cunoscuta si cea mai eficienta este operatia de tip Holsted in care se extirpa glanda mamara, muschii marele si micul pectoral, fascine si tot tesutul limfatic si grasos al axilei. Operatia este indicata in stadiile I si II ale bolii. In ultima vreme a castigat adepti operatia de tip Patey in care se conserva marele pectoral, sechelele postoperatorii fiind mai mici. Mamectomia simpla este o operatie insuficienta ca radicalitate oncologica de aceia trebuie completata cu iradiere si polichimioterapie. Ovarectomia  este indicata in cancerele cu evolutie acuta, in cele hormonodependente ca si in cazul metastazelor osoase.

- Radioterapia (roentgenterapie, cobaltoterapie),poate fi utilizata ca singura metoda de tratament in stadiile III si IV ale bolii ca si in recidivele postoperatorii. Asocierea radiochirurgicala este cea mai buna metoda de tratament, ea constand din iradierea preoperatorie, urmata de interventia chirurgicala radicala.

- Hormonoterapia este folosita ca metoda adjuvanta de tratament pentru tumorile cert dependente hormonal, inhibitia ovariana obtinandu-se astazi cu Tamoxifen.

- Chimioterapia singura nu poate duce la vindecarea bolii, poate mari insa procentul vindecarilor cand urmeaza actul chirurgical radical. Ea nu are decat efecte paliative in formele avansate de cancer mamar.

BIBLIOGRAFIE

1. Angelescu N. - Tratat de patologie chirurgicala, Ed.Medicala Bucuresti, 2001;

2. Caloghera C. - Tratat de chirurgie de urgenta, Ed.ANTIB Timisoara, 2003;

3. Constantin I., Trus C.- Cazuri clinice chirurgicale, Ed.Medicala Bucuresti, 2005

4. Constantin I. - Celioscopia exploratorie, Ed.Medicala Bucuresti, 2003;

5. Costea I.- Elemente de mica chirurgie, Ed.Apollonia Iasi, 1999;

6. Dunn D.C., Rawlinson N.- Chirurgie diagnostic si tratament. Ghid de ingrijire a bolnavului chirurgical, Ed. Medicala Bucuresti, 1995, Blackwell Scientific Publications;

7. Georgescu S.O., Lazescu D. - Primii pasi in chirurgie, Ed. Kolos Iasi 2003.

8. Ghelase F., Georegescu I., Nemes R. - Chirurgie generala, EDP Bucuresti,1999;

9. Ghitescu T. - Afectiuni vasculare periferice, Ed.Medicala Bucuresti, 1995;

10.Kaufmann A .- Propedeutica si semiologie chirurgicala, Ed.Dacia Cluj-Napoca, 1996;

11.Mandache Fl.-Propedeutica semiologica si clinica  chirurgicala, EDP Bucuresti 1991;

12.Palade R.S. - Manual de chirurgie, vol I si II, Ed. BIC ALL, 2002

13. Popa Fl., Gilorteanu H. - Chirurgie. Elemente de mica chirurgie, traumatismele si infectia chirurgicala,Ed.National Bucuresti, 1998;

14. Priscu Al. - Chirurgie, EDP Bucuresti, 1995;

15 Proca E. - Tratat de patologie chirurgicala,vol.I,II si III, Ed.Medicala Bucuresti

16.Plesa C. - Chirurgie generala,vol.I, Ed. Apollonia Iasi, 1999;

17.Radulescu D.- Caiet de chirurgie practica, vol.I si II, Ed.Medicala Bucuresti, 1992;

18.Radulescu P. - Elemente de patologie si terapeutica chirurgicala, EDP Bucuresti, 1980;

19.Razesu V. - Chirurgie generala, Ed.Razesu, 2004;

20.Sarbu V. - Urgente chirurgicale abdominale, Ed.Medicala Bucuresti, 1999;

21.Toader C. - Patologie chirurgicala, vol.Isi II, Casa cartii de stiinta Cluj-Napoca, 2006.

22.Vasile D., Grigoriu M - Chirurgie si specialitati inrudite (manual pentru scoli sanitare postliceale), EDP, RA-Bucuresti, 1994