Intoxicatiile acute

INTOXICATIILE ACUTE

Toxicologia pediatrica este o problema deosebit de importanta atat datorita frecventei mari a intoxicatiilor, cat si a gravitatii cu care se pot manifesta unele dintre acestea. Cei mai expusi la acest tip de patologie sunt copiii de 1-6 ani, dar nu trebuie uitat ca, pe ansamblu, aproximativ o treime din intoxicatiile acute au loc la copil.

La sugar, intoxicatiile sunt cel mai des consecinta supradozajului unor medicamente. Dupa ce copilul poate merge, curiozitatea specifica varstei il face sa "exploreze" orice substanta chimica aflata in mediul sau, inclusiv medicamentele la care are acces. La varsta adolescentei, intoxicatiile sunt cel mai des voluntare, in scop suicidal, acest mecanism fiind favorizat atat de modificarile caracteristice varstei, cat si de conditii de mediu precare (familii dezorganizate, stari conflictuale, insecuritate).

Intoxicatiile medicamentoase cel mai frecvent intalnite in pediatrie sunt cele cu antiinflamatorii nesteroidiene-antipiretice-analgezice (aspirina, paracetamol, algocalmin), barbiturice, tranchilizante, vitamine si formule medicamentoase care contin fier.

Dintre substantele chimice nemedicamentoase care produc adesea intoxicatii la copil mentionam: sapunul, detergentii, produsele de curatat si de albit rufele, substantele corozive alcaline (ex. lesia), vopselele, diluantii, produsele petroliere, insecticidele si pesticidele, produsele cosmetice.

Conduita in fata unei intoxicatii acute trebuie sa tina seama de doua "reguli de aur":

orice suspiciune de intoxicatie trebuie considerata o intoxicatie adevarata cu potential grav si tratata in consecinta;

trebuie castigat timp: fiecare minut pierdut reprezinta o cantitate in plus de toxic absorbit.

DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR

1. anamneza si istoricul boli

- trebuie coroborate datele obtinute de la diversi membri ai familiei pentru a se putea stabili tipul intoxicatiei si doza (atentie - la copil apartinatorii pot minimaliza dozele dintr-un sentiment de culpabilitate!);

- debutul brusc al simptomatologiei, prezenta in antecedente a unor intoxicatii sunt semne care indreapta catre suspiciunea de intoxicatie;

- identificarea toxicului: se va incerca obtinerea flaconului sau recipientului din care a fost consumat toxicul; daca acest lucru nu este posibil vor fi chestionati apartinatorii asupra substantelor care ar fi putut ajunge la indemana copilului; in ce doza si in urma cu cat timp;

- cazurile de intoxicatie acuta sunt considerate cazuri medico-legale, deci trebuie luate masuri in consecinta.

2. semne clinice ale intoxicatiei

semnele vitale: pulsul, respiratia, TA, temperatura

semne neuro-musculare: ataxie, delir si/sau psihoze, convulsii, paralizii, coma

semne oculare: diametrul pupilar, nistagmus

semne cutanate: eritroza, icter, cianoza, uscaciune sau transpiratie

halena, etc.

PRINCIPALELE SINDROAME TOXICOLOGICE
Sindromul	Toxicul	Simptomatologie
Anticolinergic	Beladona, atropina, anti-histaminice, antidepresive triciclice, fenotiazine	Uscaciunea pielii, sete, tulburari de vedere, midriaza, AV↑, HTA, rash, meteorism, retentie de urina
Inhibitia acetilcolinesterazei	Insecticide (organofosforice, carbamati)	Efecte muscarinice: hipersecretie salivara, lacrimala, urinara, diaree, varsaturi, bradicardie, HTA sau hTA, bronhospasm, mioza Efecte nicotinice: cresterea AV, fasciculatii musculare, astenie, paralizii, bradipnee, stimulare simpatica Efecte centrale: anxietate, ataxie, convulsii, coma, bradipnee, depresie respiratorie, colaps
Colinergic	Acetilcolina, pilocarpina si derivati	Efecte muscarinice si nicotinice
Extrapiramidal	Neuroleptice	Parkinsonism, disfonie, rigiditate, tremor, torticolis, opistotonus, crize oculocefalogire
Hematologic	Co, met-Hb	Cefalee, greata, varsaturi, ameteala, coma, convulsii, cianoza, bule cutanate, sange socolatiu si metHb-nemie
Metale grele	Fe, Mg, Hg, Ni, Zn, Cd, Cu	Frison, febra, dureri musculare, cefalee Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica
Narcotice	Morfina, heroina, barbiturice, benzodiazepine, codeina, fentanil	Depresie SNC, mioza, bradipnee, hipotensiune, convulsii
Simpatomimetic	Aminofilina, amfetamine, cocaina, efedrina, cafeina,	Excitatie SNC, convulsii, tahicardie, HTA (hipotensiune la cafeina)
Sindrom de sevraj	Alcool, barbiturice, benzodiazepine, narcotice, opioide	Midriaza si lacrimare, diaree, crampe, piloerectie, HTA, tahicardie, insomnie, halucinatii

PRINCIPII DE TRATAMENT

1. profilaxia - are un rol extrem de important, pentru ca se considera ca pana la 90% din intoxicatiile la copil ar putea fi prevenite printr-o profilaxie adecvata. Educatia sanitara, instructiunile in legatura cu depozitarea medicamentelor, evitarea automedicatiei, primele masuri care trebuie luate in cazul suspiciunii de intoxicatie, sunt componente de baza ale prevenirii aparitiei intoxicatiilor.

2. tratamentul curativ trebuie sa tina seama de tipul si cantitatea toxicului, modul de actiune si momentul in care a inceput sa actioneze, ca si varsta copilului afectat.

Masurile initiale, de urgenta de cele mai multe ori sunt apanajul persoanelor fara o pregatire specifica. Exista cateva principii care trebuie cunoscute in aceste cazuri.

a)     In cazul contactului cu substante corozive:

pe cale cutanata: se va indeparta imbracamintea, se spala pielea cu apa calduta timp de 10 minute;

pe cale orala: se va administra apa de baut in cantitate mare;

pe cale conjunctivala: spalatura oculara cu apa timp de 10 minute. 

b)     Contact cu substante necorozive: se declanseaza varsaturile prin administrarea de apa sarata, apoi stimularea peretelui faringian posterior (aceasta manevra nu este indicata in cazul intoxicatiilor cu solventi sau cu substante convulsivante);

c)      Pierderea starii de constienta: copilul va fi asezat in decubit lateral cu capul decliv;

d)     In cazul varsaturilor: se indeparteaza resturile alimentare din cavitatea bucala;

e)     In caz de depresie respiratorie si/sau stop cardiac: se face respiratie artificiala si masaj cardiac extern cu o frecventa de 80-100/minut (60-80/minut la copilul mare);

f)      Masuri generale:

laptele este contraindicat in intoxicatiile cu substante liposolubile pentru ca stimuleaza absorbtia;

la pacientii inconstienti nu se administreaza nimic per os pentru ca exista riscul de aspiratie;

intoxicatiile care se manifesta cu convulsii, delir, agitatie extrema vor fi protejate  pentru evitarea ranirilor;

trebuie pastrate resturile de toxic, ambalajele, lichidul de varsatura, lichidul de spalatura oculara - toate pot fi utile in stabilirea precisa a tipului de substanta implicata.

Tratamentul medical propiu-zis

Tratamentul nespecific general

Prevenirea absorbtiei toxicului

intoxicatiile prin ingestie

provocarea varsaturii: pe langa metodele enuntate anterior se mai pot utiliza siropul de ipeca (10-15 ml. la copiii sub 10 ani si 30 de ml la copiii mari), administrarea subcutanata a apomorfinei (0,07 mg/kgc/doza). Metoda nu se foloseste la bolnavi comatosi, substante caustice si hidrocarburi volatile sau substante antiemetizante;

spalatura gastrica este eficienta daca se efectueaza in primele 4 ore de la ingestie, folosindu-se un tub de cauciuc cat mai larg care trebuie introdus pe o distanta egala cu distanta gura-ombilic. Copilul va fi asezat in decubit lateral stang cu capul in pozitie decliva si se va folosi solutie salina izotona diluata ½ cu apa, sau solutie slaba de bicarbonat de sodiu. Contraindicatii: substante puternic caustice, stricnina, hidrocarburi volatile. In cazul comei, copilul va fi intubat inaintea manevrei;

administrarea de antidoturi nespecifice (agenti fizico-chimici): carbunele activat (ineficient in cazul metalelor, etanolului, acizilor caustici), otetul diluat, laptele, albusul de ou crud, amidon, ceai concentrat.

intoxicatiile prin inhalare

pacientul va fi scos din mediul toxic si se va aplica pe loc respiratia artificiala, in lipsa respiratiei spontane;

in spital se administreaza oxigen, iar in cazuri grave chiar ventilatie mecanica.

toxicele care contamineaza tegumentele

spalarea pielii cu apa si sapun din abundenta;

se va evita frecarea brusca a pielii sau neutralizarea chimica (reactiile exoterme pot agrava leziunile cutanate).

toxicele care contamineaza conjunctivele

spalaturi cu ser fiziologic din abundenta, sau chiar cu apa obisnuita;

trimitere la oftalmolog pentru continuarea tratamentului.

toxicele injectate

aplicarea unui garou proximal de locul injectarii si indepartarea prin excizie chirurgicala a resturilor toxice (se poate folosi chiar succtiunea);

se poate aplica o punga de gheata local pentru a intarzia absorbtia.

Grabirea eliminarii toxicului din organism

stimularea diurezei

aport crescut de lichide (per os sau parenteral - cea mai la indemana solutie fiind 2/3 glucoza 5-10% si 1/3 ser fiziologic;

diureza osmotica: solutie de glucoza - manitol, alcalinizarea urinii cu NaHCO₃, acidifiere cu clorura de amoniu sau vitamina C, administrarea de furosemid 1-2 mg/kgc/doza. Contraindicatii: insuficienta cardiaca, colaps, oligo-anuria;

dializa

eficienta pentru toxicele care nu se leaga de proteinele sangvine;

variante: hemodializa, dializa peritoneala, hemoperfuzia, plasmafereza.

exanghinotransfuzia

pentru substante hemolizante si methemoglobinizante;

valabila mai ales la sugar si copil mic care necesita cantitati reduse de sange.

Folosirea antidoturilor specifice