Artrita reumatoida

ARTRITA REUMATOIDA

Boala se caracterizeaza prin sinovita cronica asociata cu variate manifestari extraarticulare sistemice. Sinovita dureaza luni sau chiar ani si poate duce la lezarea cartilajului articular si a osului subcondral, cu deformatii consecutive definitive (subluxatii, fuziuni, distrugeri, contracturi, scurtari musculare, etc.). Manifestarile sistemice sunt: febra, rash-ul eritematos, adenopatiile si ocazional iridociclita, pleurita si nefrita.

Etiopatogenie. Aproximativ 5% din artritele reumatoide debuteaza in copilarie, boala fiind mai frecventa la fete. Etiologia este inca insuficient elucidata. Ipoteza infectioasa a fost sustinuta de izolarea din sinoviala afectata a unor microorganisme (mycoplasme, bacterii difteroide), dar si de faptul ca fibroblastii din sinoviala afectata sunt rezistenti la infectia rubeolica (ceea ce sugereaza o eventuala colonizare precedenta). Desi poate aparea in fratrii, nu exista dovezi ca artrita reumatoida este o boala ereditara. O serie de alti factori sunt considerati declansatori, fara sa reprezinte cauza fundamentala a bolii: infectiile virale acute sistemice, traumatismele articulare, bolile intercurente, stress-ul, perturbarile climaterice.

Patogenic, cele mai acceptate ipoteze sunt:

- teoria hipersensibilitatii - sustinuta de declansarea unor mecanisme imune la stimuli necunoscuti, obiectivate prin detectarea anticorpilor reactivi cu IgG (factorul reumatoid). Aceasta teorie leaga inflamatia cronica a sinovialelor de prezenta plasmocitelor si limfocitelor, dar si de prezenta in lichidul sinovial a unor complexe imune de IgG si celule fagocitare, sau celule AR (RA cells), sau ragocite care contin incluzii de gamaglobuline si complement. Complexele imune de factor reumatoid si gamaglobulina intretin inflamatia sinoviala si sunt responsabile de producerea vasculitei. Fixarea complementului se soldeaza cu scaderea nivelului sau in lichidul sinovial;

- teoria infectioasa - se bazeaza pe datele aratate anterior, chiar daca nu a fost identificat cu certitudine un antigen responsabil de declansarea procesului imun.

In unele cazuri pot exista relatii cu antigenele de histocompatibilitate (HLA-DR4), iar la alti copiii s-a demonstrat o susceptibilitate crescuta asociata cu sindroame de imunodeficienta.

Modelul patogenic al bolii este bazat pe forma de tip adult, care a fost studiata mai mult. Artrita reumatoida este considerata o boala legata de imunoreglarea limfocitelor T/macrofage. Limfocitele T constituie principala subpopulatie limfocitara din sinoviala si multe din aceste celule sunt activate. Secventa fenomenelor imune este urmatoarea: antigenul responsabil de declansarea bolii este localizat la nivelul sinovialei unde este captat de celulele care prezinta antigenul (sinoviocite A, celule dendritice sau macrofage). Aceste celule prezinta antigenul limfocitelor T, care devin astfel activate (dupa recunoasterea antigenului si eliberarea de interleukina-2). Se formeaza un complex trimolecular care duce la exprimarea receptorilor Il-2 de pe suprafata celulelor T. Clona de celule T activate continua sa prolifereze in timp ce antigenul specific ramane in micromediu. Limfocitele T activate secreta o serie de mediatori care stimuleaza activitatea fagocitara a macrofagelor, stimuleaza proliferarea limfocitelor B, urmata de activarea lor cu producerea de anticorpi care se fixeaza pe antigenele respective. Complexele imune rezultate pot difuza in spatiul articular, apoi pot fixa complementul si sunt fagocitate de polinucleare.

O alta ipoteza sugereaza rolul factorului reumatoid in patogenia artritei reumatoide (factorii reumatoizi fiind anticorpi dirijati impotriva epitopilor fractiei Fc a IgG, prezenti in serul bolnavilor cu forma adulta). Factorii reumatoizi ar putea perpetua raspunsul inflamator pentru ca fixeaza complementul formand complexe imune cu IgG sau autoagregandu-se. Autoanticorpii formati in cursul bolii si dirijati impotriva colagenului de tip II sau impotriva proteoglicanilor nativi sau denaturati ar putea de asemenea intretine inflamatia.

Tabloul clinic. Se descriu trei forme: sistemica, pauciarticulara si poliarticulara. Totusi, exista o serie de particularitati comune: artrita debuteaza rar in primul an de viata, formele de poliartrita seropozitiva si formele pauciarticulare cu sacroileita debuteaza la varste mari, in timp ce poliartrita seronegativa si forma sistemica apar mai ales la copilul mic. Poliartrita seropozitiva si forma pauciarticulara cu iridociclita predomina net la fete; forma pauciarticulara cu sacroileita predomina net la baieti, iar forma sistemica inregistreaza o preponderenta usoara la baieti.

Artrita reumatoida sistemica, numita si boala Still, subsepsis alergica sau subsepsis hiperergica, insumeaza 20% din artritele reumatoide ale copilului, fiind mai comuna sub varsta de 6 ani. Tetrada caracteristica bolii este febra, rash-ul, poliartrita si organomegalia. Febra, prezenta in 100% din cazuri, este ridicata si intermitenta avand caracter septic, in crosete care se repeta la 1-2 zile. Rash-ul reumatoid este prezent in 90% din cazuri, este macular, fugace, recurent, de culoarea icrelor de Manciuria, este exacerbat la caldura si apare mai ales pe zonele expuse la traumatisme. Poliartrita apare la un interval de timp dupa manifestarile sistemice si prinde atat articulatii mari cat si mici, cu intensitate variabila: de la simple artralgii pana la forme severe, soldate cu disabilitate. Hepatomegalia si splenomegalia si/sau limfadenopatia generalizata apar in 85% din cazuri, uneori cu caractere de malignitate. Hepatomegalia se poate insoti de alterarea moderata a testelor hepatice (atentie si la toxicitatea hepatica a aspirinei!), fara icter sau evolutie spre boala hepatica cronica. Leucocitoza marcata este notata in 85% din cazuri (chiar peste 50000/mmc); pot fi prezente forma tinere pe frotiu, dand lamei un aspect leucemoid. Poliserozita este prezenta la 35% din bolnavi, iar durerile abdominale intra in tabloul clinic numai la 10% din bolnavi. Iridociclita nu a fost semnalata in aceasta forma de artrita reumatoida. Rareori se descriu tulburari SNC, iar daca evolutia este lunga pot aparea tulburari de crestere.

Factorul reumatoid si anticorpii nucleari lipsesc in forma sistemica. Evolutia este episodica si boala este autolimitata, in mai multe luni, dupa care boala poate reaparea; oricum remiterea manifestarilor clinice apare in decursul unui an, iar reaparitia lor se poate face dupa intervale variabile, chiar si la varsta de adult. Artrita se poate croniciza si persista si dupa disparitia manifestarilor sistemice. Evolutia letala este posibila.

Forma pauciarticulara insumeaza aproape o jumatate din cazurile de artrita reumatoida si se caracterizeaza prin afectarea de obicei asimetrica, a unui numar mic de articulatii sau chiar a uneia singure, mai ales articulatii mari (cel mai frecvent genunchi sau glezna). In cadrul acestei forme se descriu doua subtipuri.

	Tipul I	Tipul II
Predominanta de sex	Feminin	Masculin
Varsta debutului Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica	Mai mica decat la tipul II	Dupa 8 ani
% din AR pauciarticulare
% din toate AR
Articulatii implicate	Predominant mari: genunchi, glezna, cot - fara sacroielita. Durata poate fi mare dar afectarea este usoara. Prognosticul functional bun.	Mari: genunchi, glezna, sacroileita. Poate evolua cu spondilatropatie.
Iridociclita cronica	Apare la 50% din copii, insidios si oricand in cursul primilor 10 ani de boala. Poate evolua sever, cu pierderea partiala sau totala a vederii.	Nu se asociaza decat rareori; unii bolnavi pot avea atacuri autolimitate de iridociclita acuta.
Manifestari extraarticulare	Rare: indispozitie, anorexie, febra mica, usoara anemie in perioadele de boala activa.	Rare.

In aceasta forma, modificarile oculare pot fi detectate precoce cu lampa cu fanta, evolueaza progresiv si lasa sechele: sinechii, cheratopatie, cataracta, glaucom secundar, chiar orbire definitiva. Este necesar ca toti bolnavii cu o forma pauciarticulara de artrita reumatoida sa fie examinati oftalmologic cel putin de 4 ori pe an in primii 5 ani de evolutia a bolii, pentru depistarea precoce a leziunilor. Anticorpii antinucleari sunt prezenti in 25% din cazuri. Semnele generale: febra, hepatosplenomegalia si limfadenopatia moderata, anemia moderata sunt mai putin frecvente decat in forma sistemica, iar factorul reumatoid este rareori decelat.

Forma poliarticulara este similara cu forma adultului si apare mai ales la fete. Clinic, principalul semn este poliartrita, obisnuit simetrica, afectand orice articulatie, atat mare (genunchi, glezna, pumn, cot), dar mai ales mica. Pot fi implicate si coloana vertebrala, articulatia temporomandibulara si soldul; nu este implicata coloana lombotoracica. Manifestarile articulare survin precoce in evolutia bolii, sunt consecinta ingrosarii sinovialei, edemului periarticular si prezentei de lichid in articulatie, la care se adauga spasmul muscular. Articulatiile sunt tumefiate, calde, dureroase; miscarile sunt limitate (poate exista redoare de inactivitate, in special dimineata). Artrita poate evolua cu distrugeri, anchiloza si contracturi, ducand la disabilitate articulara severa in 15% din cazuri, mai ales la tipul seropozitiv. Boala severa de sold este cea mai comuna afectare articulara permanenta in forma seronegativa; de asemenea, micrognatia si deformatiile dentare pot aparea in caz de artrita temporomandibulara. Cresterea poate fi afectata. Manifestarile extraarticulare, mai ales iridociclita si pericardita sunt rare. Pot fi insa notate: febra moderata, anorexie, indispozitie, oboseala usoara, iritabilitate, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, anemie discreta. Uneori, deasupra reliefurilor osoase apar noduli reumatoizi, mai ales in formele seronegative.

Evolutia bolii este de lunga durata, dominata fiind de manifestarile articulare. Forma seronegativa, cu debut mai precoce are o evolutie mai buna decat cea seropozitiva.

Paraclinic, nu exista nici un test specific pentru diagnostic. VSH este semnificativ crescuta si are importanta in urmarirea evolutiei bolii. Electroforeza proteinelor plasmatice arata hipoalbuminemie, cu cresterea fractiunilor alfa-2 si gama-globulinelor. Titrul ASLO este normal. Apare anemie, neregenerativa (reticulocitoza scazuta) si test Coombs negativ. Leucocitoza atinge valori de cateva zeci de mii de elemente/mmc, chiar cu aspect de reactie leucemoida. Factorii reumatoizi sunt absenti in forma poliarticulara si in forma pauciarticulara (ambele tipuri), ceea ce face ca, pe ansamblu, numai 10-20% din cazurile de artrita reumatoida la copil sa fie seropozitive, mai ales cele ce debuteaza la varste mai mari (la adult procentul de seropozitivitate ajunge la 80%). Anticorpii antinucleari apar la 20-30% din bolnavi, iar celulele lupice sunt foarte rar detectate.

Lichidul sinovial este tulbure, galben-verzui, bogat in proteine, cu o celularitate de 5000-8000/mmc, cu predominanta neutrofilelor. Glucoza in lichidul sinovial este scazuta, iar complementul este normal sau scazut. Se noteaza prezenta inconstanta a ragocitelor (polinucleare ce au fagocitat complexe antigen-anticorp, factor reumatoid si complement). Toate modificarile de mai sus comune in forma seropozitiva. Biopsia de sinoviala poate fi utila pentru excluderea artritei septice cronice, a artritei tuberculoase, a rarelor neoplazii sinoviale si a sarcoidozei.

Studiile de histocompatibilitate arata prezenta HLA-B27 la 75% din bolnavii cu forma pauciarticulara.

Radiografiile osteoarticulare arata osteoporoza si periostita in zonele articulatiilor afectate, dupa o oarecare perioada de evolutie. Apoi apar eroziuni subcondrale si ingrosari ale cartilajului, pana la distrugeri, fuzionari si deformari de oase, precum si ingustarea spatiului articular. Cele mai caracteristice modificari apar la incheietura mainii si la coloana vertebrala cervicala. La bolnavii cu dureri in regiunea cefei va fi cautata radiologic o subluxatie a vertebrelor cervicale.

Diagnosticul pozitiv are in special o baza clinica: artrita nemigratorie si persistenta, manifestari extraarticulare (sistemice), evolutie mai indelungata de 3 luni (pentru diagnosticul diferential cu RAA), excluderea altor boli reumatice si/sau de colagen. Biopsia sinoviala este rareori necesara pentru excluderea unei monoartrite infectioase si nu diferentiaza sinovita din artrita reumatoida de alte leziuni reumatice.

Diagnosticul diferential se face cu toate bolile asociate cu artrita sau cu durere articulara. Artrita infectioasa cu piogeni este de obicei acuta si afecteaza o singura articulatie, cu exceptia artritelor cu Haemophilus influenzae sau cu gonococ care sunt migratorii. O monoartrita acuta asociata cu febra, leucocitoza si VSH accelerata poate face necesara examinarea, inclusiv bacteriologica, a lichidului sinovial pentru eventuala identificare a unui germene. Trebuie excluse si alte artrite cu piogeni (tuberculoasa, alte boli infectioase). RAA este exclus datorita caracterului migrator al artritei, eventualei asocieri cu cardita, titrului ASLO crescut, evolutiei sub 3 luni a puseului acut. Mai mult, in RAA febra este continua, in platou, iar boala apare rareori sub 4 ani. Leucemia acuta si alte neoplazii pot avea manifestari articulare, dar investigatiile hematologice si tabloul radiologic al afectarilor osoase transeaza diagnosticul. Colagenozele intra in diagnosticul diferential, mai ales LES, purpura Henoch-Schőnlein, boala inflamatorie a intestinului subtire, spondilita ankilozanta, etc. Mai trebuie avut in vedere si diagnosticul diferential cu bolile cu imunodeficienta, traumatismele articulare, necrozele aseptice, sinovitele acute, etc.

Tratamentul este de lunga durata, nu exista un medicament specific. Principalele obiective sunt alinarea durerii si pastrarea functiilor articulare in limite acceptabile.

Prednisonul induce cea mai rapida retrocedare a manifestarilor (in special cele articulare), dar nu determina o remisiune permanenta si nu previne in toate cazurile sechelele articulare. Dintre efectele adverse trebuie mentionate: supresia adrenala, interferenta cu cresterea, dar si toate celelalte efecte ale corticoterapiei, care sunt cu atat mai evidente cu cat terapia este prelungita. Indicatiile corticoterapiei sunt: iridociclita care nu raspunde la tratamentul topic, boala sistemica severa, pericardita asociata cu insuficienta cardiaca. Doza initiala este de 1,5-2 mg/kgc/zi, doza care insa poate fi crescuta daca nu se dovedeste eficienta in combaterea manifestarilor articulare. De obicei, doza este scazuta progresiv pe masura ce manifestarile clinice retrocedeaza, se trece apoi la o terapie discontinua, terapie care poate dura saptamani sau luni. Daca se va folosi terapia continua, este preferabil sa se utilizeze doza minima eficienta (chiar 5 mg/kgc/zi).

Acidul acetilsalicilic este mai putin agresiv, fiind considerat de multi terapeuti medicamentul de electie. Se folosesc doze mari (80-100 mg/kgc/zi la copiii cu greutate mai mica de 25 kg si 65-80 mg/kgc/zi la copiii peste 25 kg). Doza zilnica se divide in 4 prize si se administreaza la 6 ore interval pentru a mentine salicilemia la nivel constant. Administrarea tratamentului este de lunga durata si de aceea, familia va fi instruita asupra semnelor precoce ale intoxicatiei salicilice (tahipnee, toropeala, semne neurologice) pentru a se putea interveni in timp util. Administrarea aspirinei mai are si efecte adverse digestive (mergand pana la ulcer peptic), reactii de hipersensibilizare, boala hepatica toxica (inclusiv sindrom Reye). Efectele digestive vor fi contracarate prin administrarea de antiacide, dar trebuie tinut cont ca acestea scad eficacitatea aspirinei.

Sarurile de aur sunt mai putin folosite la copii, desi nu sunt considerate mai toxice la aceasta grupa de varsta. De obicei sunt folosite in caz de esec al terapiei antiinflamatorii: se incepe cu o doza de tatonare de 2,5-5 mg de aur sodium tiomalat (Tauredon) i.m., repetandu-se dupa 2 saptamani si continuandu-se cu o doza de intretinere de 0,5-1 mg/kgc/saptamana timp de mai multe luni. In absenta raspunsului adecvat se intrerupe medicatia dupa 20 de doze, dar daca raspunsul este favorabil tratamentul va fi spatiat la intervale de 3-4 saptamani, putandu-se continua pana la obtinerea vindecarii sau a unei remisiuni de lunga durata. Efectele adverse (rash, ulcer al mucoaselor, leucopenie, trobocitopenie, proteinurie) impun intreruperea imediata a tratamentului.

Antimalaricele trebuie administrate cu foarte mare precautie: clorochina 12 mg/kgc/zi, ca doza initiala, apoi 6 mg/kgc/zi, ca doza de intretinere) si hidroxiclorochina pot fi folosite si la copii, dar sunt toxice pentru retina.

Alti agenti antiinflamatori care mai pot fi utilizati sunt: indometacinul (numai dupa varsta de 14 ani, in doza de 25-75 mg/kgc/zi), ibuprofen 20 mg/kgc/zi, diclofenac (la copilul mare 50 mg de doua ori pe zi).

Imunosupresoarele sunt administrate cu multe rezerve, avand indicatie speciala in formele severe de amiloidoza; pot produce supresie medulara si infertilitate. Asocierea lor cu prednisonul permite reducerea dozelor acestuia din urma. Cele mai folosite sunt: azatioprina, 3 mg/kgc/zi si ciclofosfamida 2 mg/kgc/zi.

Terapia fizica vizeaza ameliorarea si mentinerea fortei musculare si a mobilitatii articulare. Tratamentul ortopedic poate fi utilizat pentru corectarea deformatiilor articulare deja aparute.

Terapia topica include injectarea intraarticulara sau subconjunctivala a corticosteroizilor. Tratamentul topic al iridociclitei necesita injectarea subconjunctivala asociata si a agentilor midratici, inflamatia oculara putand fi controlata prin tratament topic cu corticosteroizi si atropina. Depistarea precoce a iridociclitei este cruciala, pentru aceasta fiind necesare examene dermatologice efectuate periodic. Chirurgia oftalmologica poate corecta sechelele iridociclitei. Amiloza, o complicatie rara a artritei reumatoide poate fi tratata cu clorambucil.

Evolutia si prognosticul sunt impredictibile, exacerbarile si remisiunile putandu-se perpetua mai multi ani. In formele primitiv articulare, boala inceteaza a mai fi activa in majoritatea cazurilor la varsta pubertatii. Persistenta bolii la adult este corelata cu prezenta leziunilor articulare reziduale. Cazurile cu afectare a articulatiilor soldurilor, sau cazurile seropozitive sunt predispuse la aparitia handicapului permanent. Afectarea cardiaca permanenta si amiloidoza renala sunt cauze de moarte.