Cataracta - chirurgia cazurilor complexe - tratament chirurgical

CATARACTA HIPERMATURA

Cataracta hipermatura (cataracta alba, hipermatura, morganiana) reprezinta stadiul final in evolutia cataractei. Chirurgia ei este dificila datorita unei slabe vizualizari, a necesitatii de a utiliza energii excesive cu impact negativ asupra endoteliului cornean, riscului crescut al complicatiilor (ruperea capsulei posterioare, luxarea nucleului sau a fragmentelor nucleare in vitros etc). Cele mai importante etape demne de luat in considerare sunt:

- anestezia in acord cu preferinta chirurgului, dar o varianta injectabila (peri, parabulbara, subtenoniana ) ofera un confort suplimentar chiar in eventualitatea aparitiei unor complicatii

- folosirea cu generozitate pe toata durata operatiei de materiale vascoelastice de buna calitate atat pentru protectia endoteliului cornean cat si pentru stabilizarea camerei anterioare

- colorarea capsulei anterioare cu albastru tripan sub bula de aer, dar mai bine sub material vascoelastic prin substitutia unei lame de BSS (1, 2 )

- efectuarea capsulorexisului dupa o buna presurizare a capsulei anterioare (aplatizarea ei ) si de preferat utilizand pense miniaturizate (microforceps) care folosesc side-porturile accesorii

- daca la debutul capsulorexisului se elimina material cortical lichefiat imediat trebuie sa introducem material vascoelastic in camera anterioara pentru a contracara presiunea din sacul capsular dupa care putem aspira acest material si continua capsulorexisul; ca alternativa, se poate aspira cu un ac fin (25 gauge) materialul lichefiat realizandu-se decompresia sacului capsular dupa care se introduce material vascoelastic in sac si se continua controlat capsulorexisul; preventia ruperii capsulorexisului (cu varianta steagul argentinian) consta in continua contrabalansare a presiunii din sacul capsular cu material vascoelastic

- facoemulsia nucleului dur si mobil: tehnica de electie este faco chop; trebuie sa ne asiguram ca varful de facoemulsie este in profunzimea nucleului si il mentine ferm, iar choperul penetreaza adanc nucleul; separarea heminucleelor trebuie sa fie completa si este urmata de fragmentarea acestora in piese mici; pe tot parcursul facoemulsificarii trebuie protejata atat capsula posterioara (vascoelastic in sacul capsular si/sau interpunerea choperului intre capsula si fragmentul de nucleu emulsificat) cat si endoteliul cornean (introducerea repetata de material vascoelastic dispersiv in camera anterioara). Pentru chirurgii care nu folosesc tehnica faco chop, o solutie buna consta in fixarea nucleului in sacul capsular plasand material vascoelastic deasupra si dedesubtul lui ceea ce ar permite sculptarea a 1-2 santuri, fragmentarea si facoemulsia ulterioara (3)

- facoemulsificatoarele moderne asigura modularea energiei, utilizarea emulsificarii de tip torsional (izolata sau in combinatie cu emulsificarea longitudinala) sau eliptic, cat mai putine ultrasunete si o buna stabilitate a camerei anterioare

- complicatiile cele mai importante sunt: compromiterea capsulorexisului, ruptura capsulei posterioare, luxarea in vitros a nucleului sau fragmentelor nucleare, afectarea endoteliului cornean

- conversia in EEC este o optiune cind capsulorexisul este compromis iar bresa capsulara se extinde in periferie, cind suntem in imposibilitatea separarii si fragmentarii complete a nucleului cristalinian. Reamintim si indicatia EEC planificate de la inceput cand densitatea celulelor endoteliale corneene este critica si sau camera anterioara este mica.

2.CATARACTA BRUNESCENTA

Facoemulsia nu reprezinta o contraindicatie pentru cataracta brunescenta daca chirurgul isi cunoaste limitele proprii, daca intelege particularitatile acestui tip de cataracta, daca are dotarea tehnica adecvata si daca poseda o strategie realista de rezolvare a cazului, mai ales in situatia unor potentiale complicatii. Dificultatile cele mai importante sunt:

- vizualizarea slaba a reflexului pupilar obliga la colorarea capsulei anterioare cu albastru de tripan

- hidrodisectia trebuie sa fie minima in majoritatea cazurilor; cand exista aderenta capsulolenticulara hidrodisectia trebuie sa fie blanda, segmentara, evitandu-se injectarea de fluid cu scopul de a detasa nucleul de capsula posterioara

- protectia endoteliala permanenta: tehnica soft-shell, injectii multiple de material viscoelastic dispersiv in camera anterioara in cursul facoemulsificarii

- utilizarea unei tehnici de facoemulsificare adecvata: sa fie eficienta folosind cat mai putine ultrasunete (torsionala, eliptica); sa fie efectuata in plan profund la distanta de endoteliul cornean, sa fragmenteze nucleul in piese mici (mai greu si in mod particular cand exista o consistenta dura, lemnoasa a acestuia), sa mentina o buna stabilitate a camerei anterioare .

Tehnica aleasa tine cont in esenta de experienta chirurgului. Unii chirurgi prefera tehnica divide and conquer (sculptarea initiala trebuie sa fie profunda si ingusta cu irigatie si vacuum scazute; dupa fragmentarea completa se emulsifica fragmentele in putere modulata ridicand irigarea si vacuumul); alti chirurgi folosesc tehnica stop and chop sau faco chop (problema cea mai dificila consta in separarea completa a heminucleiilor: este importanta aderenta ferma a varfului facoemulsificatorului la partea profunda a nucleului asociata cu separarea lui cu un chopper vertical). Grija maxima la facoemulsificarea ultimului fragment de nucleu cand exista un risc crescut al rupturii capsulei posterioare: introducerea de vascoelastic in sacul capsular, plasarea unei spatule indaratul lui, coborarea irigatiei si vacuumului

- cand continuitatea capsulorexisului a fost compromisa (extensia periferca) sau daca nu putem separa complet fragmentele nucleului (folosind ultrasunete in mod rezonabil ) putem face conversia in extractia extracapsulara.

3. CATARACTA SI PUPILA MICA

Prezenta unei pupile mici reduce vizibilitatea si accesul optim si creste riscul complicatiilor intraoperatorii. Cauzele cele mai frecvente ce se asociaza cu pupila miotica sunt: pseudoexfolierea, diabetul, uveitele anterioare, traumatismele, iridoschizisul senil, terapia cronica cu pilocarpina. O situatie particulara o reprezinta sindromul de flaciditate iriana (IFIS) ce apare in timpul operatiei de cataracta la pacientii ce utilizeaza medicatia alfa antagonista in tratamentul hiperplaziei benigne de prostata. Acest sindrom include in mod variabil urmatoarele trasaturi: tremuraturi ale irisului (flutter), tendinta la mioza progresiva si prolapsul irian; chirurgia cataractei se poate complica cu ruperea capsulei posterioare, pierdere de vitros, lezarea irisului, motive serioase sa i se acorde o atentie speciala.(4, 5).

Pentru situatiile clinice non IFIS elementul cel mai important il constituie dilatarea pupilei si mentinerea ei pe toata durata operatiei. Daca sunt sinechii iriene posterioare, dupa introducerea de vascoelastic in CA putem tenta vascomidriaza sau putem introduce o spatula intre iris si capsula anterioara care prin miscari de translatie rupe aceste sinechii; este important ca toata suprafata posterioara a irisului sa fie libera de capsula anterioara. Cand sinechiile sunt mari si aderenta este puternica se tenteaza sectionarea lor cu foarfecele Vanass) sau un foarfece miniaturizat (mai dificil subincizional cand se abordeaza printr-un side-port accesoriu). In catarctele uveitice sunt necesare precautii speciale:

- controlul inflamatiei cu cel putin 3-6 luni inaintea operatiei, initierea tratamentului topic antiinflamator (steroidian si nesteroidian) cu 48-72 ore inaintea interventiei

- introducerea pseudofakului (din material hidrofobic sau hidrofilic ) in sacul capsular

- utilizarea de antiinflamatoare steroidiene si nesteroidiene cu frecventa crescuta si timp mai indelungat (8-12 saptamini); atentie la inflamatiile cronice si la dezvoltarea edemului macular cistoid.

In cazul pupilei miotice fara sinechii se incearca dilatarea mecanica a acesteia:

- tensionarea pupilei cu ajutorul a 2 manipulatoare (Kuglen, Sinskey, similare): se introduc cele doua manipulatoare astfel ca sa angajeze marginile pupilei deplasandu-le in directie opusa spre limb, mentinandu-le acolo cateva secunde (6); la nevoie se poate repeta manevra pe meridianul opus; rezultatul este bun dar uneori pupila poate ramane distorsionata. Acelasi efect il obtinem daca folosim dilatatorul pupilar Beehler, instrumentul Perfect Pupil, dilatatorul Morcher, inelul Malyugin etc

- efectuarea unor incizi mici, radiare in sfincterul irian cu ajutorul unor foarfece miniaturizate determina o dilatare adecvata cu revenirea ulterioara a pupilei la un aspect normal (7)

- plasarea a 3-5 retractoare iriene (nylon sau prolen ) in configuratii diferite (8) se face o paracenteza limbica prin care se introduce retractorul, dupa care acesta angajeaza marginea pupilei tractionand-o spre periferie; se introduc si celelalte retractoare, iar in final ele se tensioneaza pentru a obtine o pupila dilatata si cu un aspect ordonat (trunghiular, rectangular, pentagonal ); efectul este predictibil si bun, tehnica este usoara, consumatoare de timp, necesita incizii multiple, poate lasa uneori o pupila semimidriatica fixa; mai rar apar rupturi sfincteriene, sangerare, ruptura capsulei anterioare.

Dupa dilatarea pupilei se introduce material vascoelasic de calitate (de preferat cel dispersive care rezista la aspiratie si participa la stabilizarea CA).

Pentru prevenirea si tratamentul IFIS sunt necesare urmatoarele masuri:

- incizii perfecte (nici lungi , nici scurte)

- introducerea in CA de fenilefrina fara consevant

- folosirea cu generozitate de vascoelastice (Healon5, Vascoat , DisCoVisc ) pe toata durata operatiei

- daca pupila devine miotica se plaseaza retractoare iriene in configuratie de diamant sau mai simplu inelul Malyugin (9, 10). Acesta este un dispozitiv ce poate fi introdus in CA cu un injector specific; dupa insertie el se deschide si angajeaza marginile pupilei in 4 cadrane prin intermediul celor 4 bucle; inelul se destinde iar buclele imping irisul spre periferie. Inelul se scoate spre sfarsitul interventiei eliberind bucla subincizionala, aducand-o in afara inciziei, se introduce in injector si in final se extrage; procedeul este elegant, nu necesita incizie suplimentara; rareori inelul este dificil de inserat sau de extras

- folosirea unor parametri facodinamici scazuti asociata cu mentinerea stabilitatii CA.

Respectand acest protocol am constatat o reducere a incidentei si gravitatii IFIS , iar complicatiile cauzate de acesta tind sa scada spre zero.

4.CATARACTA SI PSEUDOEXFOLIEREA CAPSULARA

Dificultatile majore ale chirurgiei cataractei la acesti pacienti sunt legate de pupila miotica si laxitatea zonulara; secundar se adauga un endoteliu cornean afectat, prezenta glaucomului pseudoexfoliativ, predispozitia la reactie inflamatorie (11, 12, 13). 

Dilatarea pupilei se face farmacologic (inclusiv introducerea de fenilefrina in CA), vascomidriaza si sau instrumental (retractoare iriene, inel Malyugin sau similare) .

Laxitatea zonulara poate fi sesizata din momentul initierii capsulorexisului anterior: dificultate in punctia capsulei, aparitia de falduri in capsula anterioara, dificultate in realizarea capsulorexisului. Masurile esentiale constau in: aplatizarea CA cu material vascoelastic, initierea capsulorexisului cu un chistitom ascutit, continuarea lui folosind pense de capsulorexis (Utrata sau variantele miniaturizate introduse prin side portul accesoriu) cu care se prinde in mod repetat capsula si se continua rexisul; diametrul lui nu trebuie sa fie mai mic de 5 mm (risc de contractie), dar sa nu depaseasca marginile partii optice. In timpul efectuarii capsulorexisului putem constata o anume dificultate legata de o mobilitate a cristalinului (laxitate zonulara importanta); reaprofundam CA cu material viscoelasic si introducem stabilizatoare capsulare (Mackool sau la nevoie retractoare iriene) in zona unde capsulorexisul a fost efectuat; pe masura ce avansam in efectuarea capsulorexisului adaugam unul sau mai multe stabilizatoare de capsula. Nu este rara situatia cand sunt in CA atat retractoare iriene cat si stabilizatoare de capsula anterioara. Hidrodisectia trebuie sa fie completa si sa permita o mobilizare usoara a nucleului. Facoemulsia nucleului se va face utilizand parametri scazuti; tehnica stop and chop este adecvata pentru ca decompreseaza centrul nucleului la inceput si permite fractura acestuia cu tensiune minima pe zonula. Indepartarea cortexului se face mai usor folosind vascodisectia, irigatie mai coborata si aspiratie lenta; daca exista tendinta la colapsarea sacului si pierderea lui se reinjecteaza material vascoelastic si eventual se introduce un inel de tensiune in sac. Se introduce pseudofakul in sacul capsular si se indeparteaza cu blandete materialul vascoelastic. Pe parcursul interventiei pot aparea complicatii ce obliga la reajustarea strategiei: capsulorexis compromis (conversia in EEC), laxitate zonulara importanta sau dialize zonulare extinse (conservam sacul capsular folosind inelul Cionni sau segmentele Ahmed sau renuntam la sacul capsular si introducem un pseudofak adecvat situatiei?).

Pentru riscurile secundare sunt importante urmatoarele masuri:

-protejarea endoteliului cornean prin folosirea tehnicilor soft shell pentru aprofundarea CA, a colorarii capsulei anterioare cu albastru de tripan

-controlul PIO pentru ca uneori ramane material vascoelastic in ochi dar mai ales daca exista glaucom pseudoexfoliativ: acetazolamida, diuretice osmotice etc.

-controlul inflamatiei prin administrarea mai frecventa si mai prelungita a antiinflamatoarelor steroidiene si nesteroidiene

-urmarirea pe termen lung a acestor pacienti pentru ca au un risc crescut sa dezvolte glaucom pseudoexfoliativ (14, 15) sau sa se luxeze complexul sac capsular - pseudofak.

5. CATARACTA POLARA POSTERIOARA

Referat: Zaharul hotul vietii sau criminalul alb Lucrare: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare

Cataracta polara posterioara este o catarcta congenitala caracterizata prin prezenta unei opacitati lenticulare situata in partea centrala a capsulei posterioare. Ea se poate diviza in doua grupe: cele ce au defect capsular (gaura) preexistent si cele ce au capsula posterioara foarte subtire in absenta oricarei rupturi. Problema cea mai importanta o reprezinta riscul crescut al rupturii capsule posterioare (26-36% dupa diverse statistici 16, 17, 18, 19) ce apare cel mai des in timpul indepartarii cortexului posterior si central. Cele mai importante masuri preventive sunt:

- capsulorexis bine centrat (la nevoie va permite plasarea opticii in captura capsulara sau a pseudofakului in sulcus )

- stabilitatea CA pe toata durata operatiei; ori de cate ori se extrag din ochi varful facoemulsificatorului sau sondele de irigatie - aspiratie se umple CA cu material vascoelastic pentru a evita miscarile anterioare ale capsulei posterioare cu tendinta la ruptura

- se practica hidrodelinierea controlata cu fluid minim care separa nucleul de epinucleu; trebuie evitata hidrodisectia (lichidul forteaza ruptura capsulei posterioare cu pierderea nucleului in vitros )

- se creeaza un sant central in nucleu si se incearca separarea heminucleelor cu ajutorul choperului si a varfului emusificatorului; fragmentarea se practica cu choperul dupa ce am liftat heminucleul cu varful facoemulsificatorului; nu este necesara rotirea nucleului

- facoemulsificare blanda cu facodinamica scazuta (slow-motion phacoemulsification); din fericire, nucleul este moale si poate fi aspirat

- aspirarea materialului cortical se face lent, folosind la nevoie vascodisectia acestuia (20, 21, 22); unii prefera aspiratia uscata cu ajutorul unei canule de 27 - gauge atasata la o seringa cu BSS

Dupa aceasta chirurgie efectuata cu acuratete, capsula posterioara poate ramane intacta (o fina membrana opaca ce trebuie conservata) sau rezulta o gaura capsulara cu tendinta la extensie (vitrectomie anterioara controlata cu triamcinolon acetonid, conversia rupturii in capsulorexis posterior, implantare adecvata de pseudofak - cu optica in captura capsulara, in sulcus, foarte rar in CA).

Asadar, efectuarea corecta si adecvata a chirurgiei cataractei permite scaderea incidentei rupturii capsulei posterioare si diminua consecintele acesteia atunci cand acest eveniment nedorit se produce.

6. CATARCTA IN MIOPIA INALTA

Definita diferit, miopia inalta include pacientii cu valori mai mari de - 6 dioptrii si/sau cu lungimea axului antero-posterior mai mare de 26 mm. Trasaturile operatiei cristalinului in miopia inalta sunt:

- riscul crescut al dezlipirii de retina postoperatorii (cu atat mai mult cu cat se practica si extractia cristalinului transparent la persoane tinere cu valori ridicate ale miopiei ); ori de cate ori este posibil se recomanda profilaxia ei in preoperator (23, 24)

- dificultati in calcularea puterii pseudofakului (formula SRKT, Holladay 2, Haigis)

- anestezie topica cu sau fara lidocaina intracamerular

- capsulorexis corect (capsula anterioara subtire cu tendinta la derapajul rupturii) si centrat

- evitarea sindromului de retropulsie a diafragmului iridocristalinian (apare in manevrele hidrodinamice si consta in aprofundarea excesiva a CA, placarea irisului pe cristalin, dilatarea exagerata a pupilei asociate cu durere si discofort ocular): coborarea inaltimii sticlei cu lichidul de infuzie, separarea irisului de cristalin cu ajutorul unei spatule sau cu una din sondele de irigatie -aspiratie (25, 26, 27, 28)

- mentinerea stabilitatii CA, parametri facodinamici scazuti

- polisarea riguroasa a capsulei posterioare si plasarea unui pseudofak hidrofobic cu marginea ascutita pe toata circumferinta opticii (29, 30, 31) pentru reducerea opacifierii capsulei posterioare (capsulotomia Nd Yag poate creste riscul dezlipirii de retina );

- monitorizarea retinei pe toata durata vietii.

7. CATARACTA IN NANOFTAMIE

Includem in aceasta categorie pacientii cu axul anteroposterior mai mic cu 2 deviatii standard fata de cel normal. Acesti pacienti au diametrul cornean mai mic, valori keratometrice inalte, refractie hiperopica, sclera ingrosata, camera anterioara mica (ochi inghesuit) si risc crescut al inchiderii unghiului camerular precum si al detasarii ciliocoroidiene (32, 33, 34, 35).

Trebuie sa luam in considerare citeva elemente esentiale in chirurgia cataractei la acesti pacienti:

- dificultati in calcularea puterii implantului (formula Hoffer Q, Holladay 2, Haigis); uneori nu avem implantul cu puterea recomandata fiind necesara plasarea a 2 implante in varianta piggy-back (36, 37)

- dificultati in manevrarea instrumentelor in CA (spatiu mic, presurizarea rapida a CA, afectarea endoteliului cornean etc): introducerea de materiale vascoelastice cu vascozitate inalta (Healon GV, Healon 5); cind aprofundarea CA nu este suficienta nu trebuie ezitat in efectuarea unei vitrectomii anterioare (25 - gauge) uscate cu indepartarea a 0,2cc de vitros si introducerea concomitenta de material vascoelastic in CA (38)

- realizarea capsulorexisului anterior cu acul sau cu micropensa de capsulorexis introduse printr-un side port accesoriu (se impedica eliminarea vascoelasticului si se stabilizeaza CA);

- facoemulsia cu parametri scazuti, cu o dinamica redusa a fluidelor, realizata la distanta de endoteliul cornean

- introducerea de material vascodispersiv cand irisul tinde sa prolapseze prin incizii si ori de cite ori se scot instrumentele din ochi (prevenirea sindromului de efuziune coroidiana)

- implantul (implantele ) trebuie sa fie incarcat in injector; se introduce implantul in sacul capsular si daca este programat se represurizeaza CA cu vascoelastic si se introduce al doilea implant (cu putere mai mica) in sulcus (piggy-back)

- sunt necesare: indepartarea completa a materialului vascoelastic, efectuarea unei iridectomii optice, introducerea de carbachol in CA si sutura etansa a inciziei principale (inciziilor)

- monitorizarea postoperatorie a PIO (blocaj pupilar, ciliar), a maculei (edem macular cistoid) si coroidei (sindrom de efuziune uveala), tratamentul opacifierii interlenticulare (foarte dificil).

Acest tip de chirurgie nu este o chirurgie de rutina; el trebuie realizat in conditii tehnice optime, cu rabdare dar si cu rapiditate de catre un chirurg experimentat.

8.CATARACTA SI GLOBUL VITRECTOMIZAT

Reprezinta o situatie clinica cu care ne intalnim din ce in ce mai frecvent; reamintim ca vitrectomia posterioara este cataractogena (60-98 % din pacienti dezvolta cataracta in urmatorii 2 ani - 39, 40, 41, 42, 43).

Aspectele specifice operatiei de catarcta sunt:

- dificultati legate de calcularea puterii IOL: ochi ce au ulei de silicon, frecvent sunt cu miopie inalta, au patologie maculara (gaura maculara, membrana maculara idiopatica), cu CA aprofundata dupa vitrectomie

- capsula posterioara este mobila, suportul zonular slabit, camera anterioara instabila; aceste trasaturi pot genera ruperea capsulei posterioare, sindromul de retropulsie a diafragmului iridocristalian, luxarea nucleului; o parte din aceste complicatii pot fi prevenite acordand atentie fiecarui pas chirurgical

- sunt de preferat chirurgia microincizionala, tratamentul sindromului de retropulsie prin ridicarea irisului si separarea de restul capsular anterior, facoemulsificare blanda, irigatia, aspiratia si vacuumul reduse, inchiderea etansa a inciziilor (44, 45, 46)

- incidenta crescuta a opacifierii capsulei posterioare (greu de tratat cand exista ulei de silicon ), a edemului macular (47, 48) si a dezlipirii de retina. (49, 50)

Chiar si in aceste conditii chirurgia cataractei pe ochiul vitrectomizat este dificila si generatoare de complicatii: aceasta face mai plauzibila optiunea unor chirurgi de a extrage cristalinul in cursul oricarei vitrectomii posterioare .

9.CHIRURGIA CATARACTEI LA PACIENTII CU O DENSITATE CRITICA DE CELULE ENDOTELIALE

Prezervarea endoteliului cornean este esentiala in mentinerea transparentei corneei. Facoemulsificarea de rutina determina o rata medie de pierdere a celulelor endoteliale de 10% (51, 52, 53 ); in situatii complexe (cazuri dificile, chirurgie insotita de complicatii) pierderea de celule endoteliale este mai mare; conditia este alarmanta la pacientii la care cantitatea (densitatea) si calitatea celulelor endoteliale sunt afectate; la acesti pacienti riscul decompensarii corneene este crescut. Celulele endoteliale corneene sunt afectate in distrofia Fuchs, dupa traumatisme, inflamatii oculare recurente, inchiderea unghiului camerular etc.

Problemele esentiale de rezolvat sunt urmatoarele :

- decizia operatiei si a tipului de interventie: o densitate a celulelor sub 1000/mmc este considerata ca fiind critica, dupa cum si o grosime a corneei mai mare de 640 microni; in aceste situatii tipul de operatie tine cont de expertiza chirurgului, dar mai ales de logistica de care dispune. Unii chirurgi vor efectua doar operatia de cataracta (cu rezultate surprinzator de bune), altii vor trimite pacientul la specialistul in transplante corneene in vederea unei interventii combinate (operatie de cataracta + transplant penetrant sau lamelar profund de cornee). (54, 55)

- operatia de cataracta obliga la precautii speciale, toate focalizate spre protejarea endoteliului cornean: folosirea corecta ( tehnica soft-shell, 56 ) si generoasa de vascoelastice de buna calitate, facoemulsie tip chop, cu minimum de ultrasunete, irigatie si vacuum scazute pentru a mentine CA stabila; lasarea deliberata a unui strat subtire de vascoelastic dispersiv pe endoteliul cornean (cu riscul minor al cresterii tranzitorii a PIO), etanseizarea inciziei principale (sutura inciziei la nevoie) .

10.CATARACTA TRAUMATICA

Dificultatile sunt legate de complxitatea traumatismului, de necesitatea unei chirurgii care nu se limiteaza la cristalin, de posibilele afectari ale integritatii capsulare si zonulare etc .

Extractia cristalinului cataractat trebuie sa fie directionata de integritatea capsulara si a zonulei:

-cand capsula si zonula sunt intacte se practica facoemulsificarea obisnuita cu hidrodinamica redusa (nu agraveaza dializa zonulara oculta)

-cand capsula este intacta dar cristalinul este:

a. subluxat: marimea dializei zonulare dicteaza conduita: facoemulsie + inel de tensiune sau lensectomie si vitrctomie prin pars plana

b. luxat in camera anterioara: EIC + vitrectomie anterioara (la nevoie)

c. luxat in vitros: lensectomie sau facofragmentare cu abord prin pars plana

-cand capsula anterioara este rupta: se tenteaza regularizarea acestei rupturi (cu intentia de a introduce pseudofakul in sacul capsular), indepartarea materialului cristalinian utilizand o dinamica scazuta a fluidelor; se practica vitrectomia daca vitrosul este prezent in camera anterioara

-cand capsula posterioara este rupta si o parte din cortex este mixata cu vitrosul se prefera lensectomie si VPP .

Corectia afakiei (primara ,secundara) cu implant de cristalin trebuie sa ia in considerare numerosi factori: tipul traumatismului (contuziv, penetrant), complexitatea chirurgiei primare a traumatismului, posibilitatea determinarii corecte a puterii IOL, suportul capsular, proceduri chirurgicale de reconstructie etc.

Bibliografie:

Jacob S, Amar Agarwal, Athiya Agarwal, Sunita Agarwal, Saurabh Chowdhary, Reena Chowdhary, Anand A Bagmar, Trypan blue as an adjunct for safe phacoemulsification in eyes with white cataract, J Cataract Refract Surg. 2002; 28:1819-1825

Melles GRJ, de Waard PWT, Pameyer JH, Beekhuis WH. Trypan blue capsule staining to visualize the capsulorhexis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1999;25:7-9

Sato M, Yukiko Mizushima, Tetsuro Oshika, Visco-shell technique with sodium hyaluronate 2.3% in phacoemulsification of Morgagnian cataract, J Cataract Refract Surg. 2008; 34:1824-1827

Masket S. Cataract surgery complicated by the miotic pupil. In: Burrato L, Osher RH, Cataract Surgery in Complicated Cases. SLACK Incorporated; 2000: 132-135

Hayashi K, Nakao F Risk factors for corneal endthelial injury during phacoemulsification. J Cat Refract Surg. 1996; 22: 1079-1084

Miller KM, Keener GT, Jr. Stretch pupilloplasty for smal pupil phacoemulsificaion. Am J Ophtalmol. 1994; 117: 107-108

Fine IH. Pupiloplasty fo small pupilphacoemulsification. 1994; 20: 192-196

Chang DF, Rosa Braga-Mele, Nick Mamalis, Samuel Masket, Kevin M. Miller, Louis D. Nichamin, Richard B. Packard, Mark Packer, ASCRS White Paper: Clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome, ASCRS Cataract Clinical Committee , J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 2153-2162

Amar Agarwal, Boris Malyugin, Dhivya Ashok Kumar, Soosan Jacob, Athiya Agarwal, Larry Laks, Modified Malyugin ring iris expansion technique in small-pupil cataract surgery with posterior capsule defect    , J Cataract Refract Surg. 2008; 34:724-726

Malyugin B. Small pupil phaco surgery: a new technique. Ann Ophthalmol. 2007;39:185-193

Bradford J. Shingleton, Alan S. Crandall, Iqbal Ike K. Ahmed, Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: Preoperative, intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses, J Cataract Refract Surg. 2009 ; 35: 1101-1120

Schlötzer-Schrehardt U, Koca MR, Naumann GOH, Volkholz H. Pseudoexfoliation syndrome: ocular manifestation of a systemic disorder?. Arch Ophthalmol. 1992;110:1752-1756

Hyams M, Mathalone N, Herskovitz M, Hod Y, Israeli D, Geyer O. Intraoperative complications of phacoemulsification in eyes with and without pseudoexfoliation. J Cataract Refract Surg. 2005;31:1002-1005

Shingleton BJ, Laul A, Nagao K, Wolff B, O'Donoghue M, Eagan E, et al. Effect of phacoemulsification on intraocular pressure in eyes with pseudoexfoliation: single-surgeon series. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1834-1841

Shingleton BJ, Nguyen BK, Eagan EF, Nagao K, O'Donoghue MW. Outcomes of phacoemulsification in fellow eyes of patients with unilateral pseudoexfoliation; single-surgeon series. J Cataract Refract Surg. 2008;34:274-279

Vasavada AR, Praveen MR, Nath V, Dave K. Diagnosis and management of congenital cataract with preexisting posterior capsule defect. J Cataract Refract Surg. 2004;30:403-408

Vasavada AR, Dholakia SA, Raj SM, Singh R. Effect of cortical cleaving hydrodissection on posterior capsule opacification in age-related nuclear cataract. J Cataract Refract Surg. 2006;32:1196-1200

BenEzra D, Cohen E. Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery; the necessity of a choice. Ophthalmology. 1997;104:2168-2174

Vasavada, Mamidipudi R. Praveen, Marie-José Tassignon, Sajani K. Shah, Vaishali A. Vasavada, Viraj A. Vasavada, Jan Van Looveren, Ilse De Veuster, Rupal H. Trivedi Posterior capsule management in congenital cataract surgery, J Cataract Refract Surg. 2011; 37:173-193

Allen D, Wood C. Minimizing risk to the capsule during surgery for posterior polar cataract. J Cataract Refract Surg. 2002;28:742-744

Vasavada A, Singh R. Phacoemulsification in eyes with posterior polar cataract. J Cataract Refract Surg. 1999;25:238-245

Osher RH, Yu BC-Y, Koch DD. Posterior polar cataracts (a predisposition to intraoperative posterior capsule rupture).. 1990;16:157-162

Irmingard M. Neuhann, Thomas F. Neuhann, Heinrich Heimann, Stefanie Schmickler, Ralf H. Gerl, Michael H. Foerster Retinal detachment after phacoemulsification in high myopia: Analysis of 2356 cases, J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1644-1657

Alio JL, Ruiz-Moreno JM, Shabayek MH, Lugo FL. El Rahman AMA. The risk of retinal detachment in high myopia after small incision coaxial phacoemulsification. Am J Ophthalmol. 2007;144:93-98

Fan DSP, Lam DSC, Li KKW. Retinal complications after cataract extraction in patients with high myopia. Ophthalmology. 1999;106:688-691discussion by M Stirpe, 691-692

Terzi E, Wang L, Kohnen T. Accuracy of modern intraocular lens power calculation formulas in refractive lens exchange for high myopia and high hyperopia. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1181-1189

Cionni RJ, Osher RH. Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation. J Cataract Refract Surg. 1998;29:1299-1306

Cionni RJ, Osher RH, Marques DMV, Marques FF, Snyder ME, Shapiro S. Modified capsular tension ring for patients with congenital loss of zonular support. J Cataract Refract Surg. 2003;29:1668-1673

Auffarth GU, Golescu A, Becker KA, Völcker HE. Quantification of posterior capsule opacification with round and sharp edge intraocular lenses. Ophthalmology. 2003;110:772-780

Apple DJ, Peng Q, Visessook N, et al. Eradication of posterior capsule opacification; documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser posterior capsulotomy rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic human eyes obtained postmortem. Ophthalmology. 2001;108:505-518

Nishi O, Nishi K, Akura J, Nagata T. Effect of round-edged acrylic intraocular lenses on preventing posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg. 2001;27:608-613

Faucher A, Hasanee K, Rootman DS. Phacoemulsification and intraocular lens implantation in nanophthalmic eyes: report of a medium-size series. J Cataract Refract Surg. 2002;28:837-842

Kimbrough RL, Trempe CS, Brockhurst RJ, et al. Angle-closure glaucoma in nanophthalmos. Am J Ophthalmol. 1979;88:572-579

Inatomi M, Ishii K, Koide R, et al. Intraocular lens power calculation for microphthalmos. J Cataract Refract Surg. 1997;23:1208-1212

Oshika T, Imamura A, Amano S, et al. Piggyback foldable intraocular lens implantation in patients with microphthalmos. J Cataract Refract Surg. 2001;27:841-844

Hoffer KJ. Consultation section: Cataract surgical problem. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1702-1713

Holladay JT, Gills JP, Leidlein J, et al. Achieving emmetropia in extremely short eyes with two piggyback posterior chamber intraocular lenses. Ophthalmology. 1996;103:1118-1123

Chang DF. Pars plana vitreous tap for phacoemulsification in the crowded eye. J Cataract Refract Surg 2001; 27:1911-1914

Thompson JT, Glaser BM, Sjaarda RN, Murphy RP. Progression of nuclear sclerosis and long-term visual results of vitrectomy with transforming growth factor beta-2 for macular holes. Am J Ophthalmol. 1995;119(1):48-54

Holekamp NM, Harocopos GJ, Shui YB, Beebe DC. Myopia and axial length contribute to vitreous liquefaction and nuclear cataract. Arch Ophthalmol. 2008;126(5):744

Melberg NS, Thomas MA. Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy in patients younger than 50 years of age. Ophthalmology. 1995;102(10):1466-1471

Holekamp NM, Shui Y-B, Beebe D. Lower intraocular oxygen tension in diabetic patients: possible contribution to decreased incidence of nuclear sclerotic cataract. Am J Ophthalmol. 2006;141(6):1027-1032

Shui Y-B, Holekamp NM, Kramer BC, et al. The gel state of the vitreous and ascorbate-dependent oxygen consumption: relationship to the etiology of nuclear cataracts. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):475-482

Aseema Misra, Robert L. Burton, Incidence of intraoperative complications during phacoemulsification in vitrectomized and nonvitrectomized eyes: Prospective study J Cataract Refract Surg 2005; 31: 1011-1014

Tanuj Dada, Subrata Mandal, Anand Aggarwal, Ritu Gadia , Microincision cataract surgery in a vitrectomized eye, J Cataract Refract Surg 2007; 33: 577-579

Asaria RHY, Wong SC, Sullivan PM. Risk for posterior capsule rupture after vitreoretinal surgery (letter). J Cataract Refract Surg 2006; 32: 1068-1069

Uemoto R, Yamamoto S, Takeuchi S. Epimacular proliferative response following internal limiting membrane peeling for idiopathic macular holes. Graefes Arch Clin Exp Ophth 2004; 242: 1777-1780

Tognetto D, Grandin R, Sanguinetti G, Minutola D, Di Nicola M, Di Mascio R et al. Internal limiting membrane removal during macular surgery: results of a multicenter retrospective study. Ophthalmology 2006; 113: 1401-1410

C J Cole, D G Charteris, Cataract extraction after retinal detachment repair by vitrectomy : visual outcome and complications, Eye ; 2009; 23: 1377-1381

Javitt JC, Street DA, Tielsch JM, Wang O, Kolb MM, Schien O et al. National outcomes of cataract extraction. Retinal detachment and endophthalmitis after outpatient cataract surgery. Cataract patient Outcomes Research Team. Ophthalmology 1994; 101: 100-105

Bourne RR, Minassian DC, Dart JK, Rosen P, Kaushal S, Wingate N. Effect of cataract surgery on the corneal endothelium: modern phacoemulsification compared with extracapsular cataract surgery. Ophthalmology 2004; 111: 679-685

Walkow T, Anders N, Klebe S. Endothelial cell loss after phacoemulsification (relation to preoperative and intraoperative parameters). J Cataract Refract Surg. 2000;26:727-732

Holzer MP, Tetz MR, Auffarth GU, et al. Effect of Healon5 and 4 other viscoelastic substances on intraocular pressure and endothelium after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2001; 27:213-218

Terry MA, Shamie N, Chen ES, et al. Endothelial keratoplasty for Fuchs' dystrophy with cataract: Complications and clinical results with the new Triple Procedure. Ophthalmology. 2009; 116:631-639

Eghrari AO, Daoud YJ, Gottsch JD, Cataract surgery in Fuchs corneal dystrophy, Curr Opin Ophthalmol. 2010 Jan; 21(1): 15-9

Tarnawska D, Wylęgała E. Effectiveness of the soft-shell technique in patients with Fuchs' endothelial dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1907-1912