Boli chirurgicale ale colonului si rectului

BOLI CHIRURGICALE ALE COLONULUI SI RECTULUI

1.Megadolicocolonul

l Reprezinta o anomalie caracterizata prin alungirea segmentara sau totala a colonului (dolicocolonul) coexistand deseori cu marirea in diametru a acestuia (megacolonul).

l Megadolicocolonul poate fi :

A. Congenital

B. Dobandit

A. Megadolicocolonul congenital (boala Hirschprung)

l Desi descoperita de H.Harald inca din 1887, abia in 1948 a fost stabilita corelarea clinico-patologica dintre aganglionoza si obstructia colonica incompleta.

l Megacolonul congenital este recunoscut azi ca o malformatie in care se asociaza o forma de obstructie neurogenica intestinala cu absenta celulelor ganglionare in plexul mienteric (Auerbach) si submucos (Meissner).

l Maturarea neuroblastilor la celule ganglionare se petrece in perioada fetala, dar se poate continua pina spre sfirsitul celui de-al II - lea an de viata.

l Plexurile nervoase sunt responsabile de faza de relaxare a peristalticii si relaxarea sfincterului anal intern.

l Studiile histopatologice au relevat o crestere de acetilcolinesteraza in colonul aganglionar.

l Incidenta bolii este de 1 la 5000 de nasteri, nu depinde de rasa, fiind de 4 ori mai frecventa la sexul masculin decat la cel feminin.

l De obicei este o boala singulara a nou-nascutului, dar in 15% din cazuri se poate asocia cu alte maladii, cum ar fi cele cardiace congenitale sau sindromul Down.

l Portiunea aganglionara variaza pornind de la sfincterul anal, putand implica numai rectul inferior, si mergand pana la intreg colonul si uneori chiar pe intestinul subtire.

l S-a demonstrat ca asa-numitele "zone normale" intre portiuni de aganglionoza nu exista si ca tranzitia dintre zone este abrupta, ocazional putand exista o portiune de tranzitie cu hipoganglionoza.

Extinderea ariei aganglionare este de :

l76%       sigmoid inferior

l10%       colon descendent

l3%         colon transvers

l> 10% tot colonul intestin subtire

Tabloul clinic

- majoritatea cazurilor sunt diagnosticate dupa varsta de 2 ani.

- primul simptom este reprezentat de intarzierea cu pana la 36 de ore a pasajului spontan de meconiu.

- obstructia completa cu distensie abdominala si voma poate sa apara rapid dupa nastere.

l Alti pacienti pot avea episoade repetate de ocluzie, rezolvate fie spontan, fie dupa clisma, sau manifestari subocluzive timp de mai multe luni, urmate de obstructie acuta.

l Se poate asocia cu perforatia diastazica de cec si apendicita acuta.

l Cea mai serioasa complicatie a aganglionozei este enterocolita, care apare la 10-30% dintre pacienti, pusa pe seama stazei cu proliferare bacteriana, ducand la inflamarea mucoasei si eventual necroza transmurala deasupra segmentului afectat, si de obicei interesand intregul colon.

l Ca agent patogen a fost incriminat clostridium difficile. Netratata, aceasta complicatie poate duce la perforatie, septicemie si chiar deces, mortalitatea asociata fiind de 25%. Se impune un tratament precoce, prompt, cu antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitica si evacuare prin clisme.

l Diagnosticul este clinico-paraclinic si histopatologic.

Investigatiile radiologice :

1. Radiografia abdominala simpla evidentiaza absenta aerului la nivelul rectului si distensie colonica.

2. Irigografia cu bariu in pasta subtire poate evidentia tranzitia dintre segmentul aganglionar ingustat si cel supraiacent, dilatat, precum si retetia bariului pentru 2-3 zile.

3. Diagnosticul maladiei Hirschprung este completat de biopsia de mucoasa rectala, unde se observa absenta celulelor ganglionare si a plexurilor nervoase. Biopsia trebuie facuta la cel putin 2 cm. proximal de linia dintata.

Diagnosticul diferential in aceasta boala se face :

a. la nou-nascut cu :

- ileusul meconial

- atrezia ileala sau colonica

b. la copii cu :

- displaziile neuronale intestinale

- constipatie functionala, etc

lBiopsia joaca un rol important in aceasta diferentiere.  

Tratament.

l Desi uneori un pacient nediagnosticat cu aganglionoza poate ajunge la varsta adolescentei doar cu o constipatie cronica ca unic simptom, majoritatea cazurilor necesita tratament chirurgical in primele luni-2 ani de la nastere.

l Tratamentul chirurgical la nou-nascut implica initial efectuarea unei colostomii si biopsii seriate pentru delimitarea zonei de aganglionoza, pentru ca in timpul doi sa se practice rezectia portiunii aganglionare, de obicei rectosigmoidiene prin unul din cele trei mari procedee :

A. Endorectal (Soave)

B. Retrorectal (Duhamel-Martin)

C. Rectosigmoidectomie (Swenson)

l Alegerea unuia sau altuia dintre procedee tine mai mult de experienta si preferintele chirurgului decat de rezultatele (asemanatoare) postoperatorii.

Ca si complicatii postoperatorii notam :

1. fistulele si stenozele anastomotice

2. abcesul pelvic

3. enterocolita (cu o frecventa de 15% din cazuri)

l Rezultatele postoperatorii la 5 ani releva 80-90% de cazuri vindecate chirurgical, indiferent de procedeul folosit.

l Pe langa maladia Hirschprung, la copii s-au descris si alte 2 tipuri de megacolon:

A. Megacolonul idiopatic

B. Megacolonul simptomatic

A. Megacolonul idiopatic, sau megarectul , este denumit astfel dupa dimensiunile mari pe care le ia rectul in care stagneaza materiile fecale.

Studiile histologice au incercat sa individualizeze citeva cauze :

- o aganglionoza joasa, pe canalul anorectal

- existenta unor fascicule fibroscleroase care disociaza musculatura canalului anorectal

- tulburari psihice : schizofrenie, oligofrenie, debili mintali, care nu dau curs actului defecatiei

l Aceasta maladie este caracterizata printr-o frecventa mai mare ca boala

Hirschprung, si debut dupa varsta de 1 an, prin constipatie.

l In cazul prezentei aganglionozei joase, reflexul sfinctero-anal este absent iar copilul nu are senzatie de defecatie, chiar daca tuseul rectal evidentiaza ampula rectala plina cu materii fecale. In cazul malformatiei prin prezenta tracturilor fibroscleroase, doar reflexul sfincterian este prezent, iar in cazurile psihogene exista atat senzatia de defecatie cat si reflexul sfinctero-anal.

l Evolutia este frecvent spre instalarea encomprezisului, adica evacuarea pe langa fecalom, sub forma unei pseudodiarei, a materiilor fecale fermentate si degradate.

l Pe irigografie putem uneori observa o aganglionoza joasa, pe canalul ano-rectal, si o dilatatie mare a rectului - megarect.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

l Examenul clinic, tuseul rectal si irigografia pot, de cele mai multe ori, sa explice cauza megacolonului.

l Diagnosticul diferential se face cu constipatiile habituale, megacolonul Hirschprung si megacolonul simptomatic.

l Ca tratament chirurgical se practica :

1. Sfinctero-recto-miotomia extramucoasa Duhamel

2. Miotomia anorectala posterioara Betley

3. Miotomia Lynn

Tratamentul chirurgical nu da rezultate in megacolonul psihogen.

B. Megacolonul simptomatic.

lApare ca urmare a unor :

- malformatii anorectale (stenoza anorectala prin diafragm incomplet, cicatrici postoperatorii dupa malformatii anorectale operate)

- stenoze anorectale (dupa procese inflamatorii vindecate prin scleroza sau dupa operatia Swenson)

- alte cauze, mai rare, sunt teratoamele sacroccigiene, meningocelele cu dezvoltare anterioara, etc.

lScaunul este de calibru redus si putin cantitativ, tuseul rectal evidentiind zona de stenoza, iar irigografia, dilatatia rectului supraiacent.

lDiagnosticul diferential se face cu alte tipuri de megacolon.

lTratamentul este chirurgical si consta in indepartarea obstacolului individualizat in functie de cauza.

lRezultatele functionale sunt uneori nesatisfacatoare, putand aparea incontinenta anala pe fondul procesului de scleroza loco-regionala.

2. Diverticuloza colica

l Termenul de diverticul defineste o formatiune saculara ce protruzioneaza prin peretele unui organ cavitar cum este si colonul.

l diverticuli adevarati sacul contine toate straturile peretelui intestinal (foarte rari)

l diverticuli falsi le lipseste din constitutie cel putin un strat (de obicei cel muscular).

l La nivel colonic diverticulii sunt de obicei falsi, reprezentind practic o herniere a mucoasei printre fibrele musculare si protruzionand sub seroasa peritoneala.

l Boala apare rar la tineri, fiind frecvent descoperita la varstnici (pana la 75%). Diverticulii sunt in general multipli, cu dimensiuni de la cativa milimetri la cativa centimetri.

lEtiopatogenia bolii este necunoscuta dar se evoca slabirea musculaturii intestinale odata cu cresterea in varsta. Astfel, locul de predilectie in aparitia diverticulilor este cel in care arteriolele penetreaza stratul muscular; de altfel aici arteriolele se si divid astfel incat una din ramuri se pozitioneaza pe domul diverticulului, justificand accidentele hemoragice din aceasta boala.

l Ca localizare, mai mult de jumatate sunt situati pe sigmoid.

l Anatomopatologic, diverticulii apar ca niste proeminente piriforme, sesile sau pediculate, la nivelul seroasei colice. La nivelul mucoasei se poate observa orificiul de comunicare, cu aspect de caruncul mucos.

lDintre semnele clinice citam :

dureri difuze abdominale predominent in fosa iliaca stanga

constipatie, flatulenta

greata

uneori scaun continand mucus sau striuri sangvine

lDiagnosticul diverticulozei necomplicate sugerat de semnele clinice este precizat de

irigografie care evidentiaza aspectul caracteristic de bile sau balonase suspendate pe peretele colic

fibrocolonoscopia, care poate decela prezenta diverticulilor in diverse stadii evolutive

lIn cazul aparitiei complicatiilor inflamatorii :

ecografia

CT

pot preciza diagnosticul.

lSimptomatologia este saraca, boala evoluand timp indelungat asimptomatic

Imagini irigografice
Fig. 1 Diverticul gigant de unghi drept colic
Fig. 2 Diverticuloza pe toata intinderea colonului
Fig. 3 Diverticuloza cu localizare sigmoidiana
Fig. 4 Irigografie cu insuflatie

Complicatiile diverticulozei

lA. Complicatii inflamatorii

Diverticulita

l Inflamatia unuia sau mai multor diverticuli dintr-un segment al colonului (de cele mai multe ori sigmoid) se poate prezenta fie intr-o forma simpla, procesul fiind localizat doar la mucoasa si submucoasa, fara interesarea seroasei, fie, din contra, poate evolua cu afectarea acesteia spre formarea unui abces sau unei peritonite generalizate.

lSimptomatologia clinica :

a. in diverticulita simpla, fara iritatie peritoneala

- criza dureroasa in fosa iliaca stanga, iradiata hipogastric sau lombar

- varsaturi

- meteorism abdominal

- modificari de tranzit intestinal (constipatie)

lSimptomatologia cedeaza dupa cateva zile, de multe ori dupa un debaclu diareic, cu mucus si sange. Poate evolua in pusee repetate la interval de luni sau ani.

lb. in diverticulita cu afectarea seroasei, la acestea se adauga :

- febra, frison, leucocitoza

- fenomene urinare (polakiurie, disurie)

- semne de iritatie peritoneala (Blumberg prezent in fosa iliaca stanga)

- palparea colonului ca o coarda dura, dureroasa

lRepetarea unor astfel de pusee poate  duce la formarea unui proces de perisigmoidita, uneori cu aspect pseudotumoral, simuland un cancer.

Tratament.

lDepinde de stadiu si este de principiu medical.

lIn forma cu semne minime se recomanda tratament ambulator, cu antibiotice cu spectru larg 7-10 zile si dieta de crutare, fara reziduuri celulozice.

lDaca semnele devin mai zgomotoase, se impune internare, tratament antibiotic cu spectru larg i.v., antialgic, antispastic si antiinflamator.

lSub tratament, evolutia este obisnuit favorabila in 48-72 ore. Reluarea unei diete normale si eventual completarea investigatiilor poate incepe dupa 2-3 saptamani.

l In caz de recurenta frecventa a unor astfel de episoade se poate pune in discutie extirparea chirurgicala a segmentului afectat, la 4-6 saptamani de la ultimul episod

c. diverticulita complicata cu peritonita localizata(abces)

lSimptomatologia :

- durere cu semne de iritatie peritoneala in fosa iliaca stanga

- palparea unei mase tumorale sensibile la acest nivel

- sensibilitate la T.V. sau T.R. daca abcesul este situat in pelvis

- febra, leucocitoza

lExamenele paraclinice :

- ecografia abdominala

- C.T. confirma diagnosticul, localizand abcesul.

lTratamentul are tendinta actuala de a evita laparotomia, preferandu-se drenajele percutane sau transrectale sub control ecografic sau C.T., combinate cu tratament medical antibiotic, antalgic, antiinflamator si de reechilibrare.

lDupa rezolutia procesului inflamator, se poate interveni practicandu-se rezectia segmentara a portiunii afectate, de preferinta cu restabilirea continuitatii intestinale in acelasi timp.

d. diverticulita complicata cu peritonita generalizata.

l Este reprezentata fie de o peritonita fecala produsa prin perforatia colonului la nivelul diverticulului inflamat, fie de o peritonita in 2 timpi , prin ruperea in marea cavitate a unui abces peridiverticular (aceasta din urma poate sa nu fie stercorala).

l Perforatia intestinala se produce prin insumarea mai multor factori :

- cresterea presiunii intraluminale

- obstructie la nivelul gatului diverticulului

- ischemierea mucoasei herniate

lSimptomatologia este brutala cu :

- durere abdominala generalizata severa

- aparare sau contractura musculara generalizata

lParaclinic :

- hiperleucocitoza

- eventual pneumoperitoneu (absenta sa nu infirma diagnosticul)

lSunt contraindicate investigatiile radiologice cu bariu, suprapunerea peritonitei barice peste cea stercorala fiind extrem de grava.

Tratament

lSe impune interventia chirurgicala de urgenta, netratata, peritonita - mai ales cea stercorala - fiind rapid fatala.

lSe poate opta, pe langa lavajul si drenajul larg al cavitatii peritoneale, pentru 2 atitudini :

- daca starea generala a bolnavului o permite, se poate practica o operatie Hartmann, cu rezectia segmentului afectat si anus iliac stang, urmat intr-o etapa ulterioara de reinterventie pentru restabilirea continuitatii (reintegrare).

- daca nu, se poate recurge la o colostomie temporara in continuitate la locul perforatiei, urmand ca dupa rezolutia procesului septic sa se practice rezectia zonei afectate cu anastomoza.

lToate aceste eventualitati vor fi insotite de sustinere energica, antibiotica si de reechilibrare.

e. diverticulita complicata cu fistula

l Complicatie nu foarte rara, aceasta se produce prin deschiderea perforatiei, direct, sau prin intermediul unui abces intr-un alt organ (fistula interna), fie la piele (fistula externa).

l Fistulele colo-vezicale din diverticulita apar mai frecvent decat in cancere ori boala Crohn.

lSimptomatologia combina semnele diverticulitei cu :

- infectii urinare repetate

- fecalurie

- pneumaturie

lParaclinic diagnosticul este sustinut de :

- examenul C.T. - ca metoda de electie -

- examene radiologice cu substanta de contrast

- cistoscopia, ce arata modificari de cistita si edemul din jurul orificiului fistulos

Tratament.

lDesi drenajul natural oferit de fistula imbunatateste pe moment starea bolnavului, rezolvarea chirurgicala se impune.

lEa trebuie precedata de antibioterapie si de investigatii care sa faca distinctia de un cancer cu fistula colo-vezicala.

lRezectia sigmoidiana, ca loc de pornire a fistulei, este combinata cu inchiderea defectului vezical ( daca acesta este important), ori doar cu mentinerea unei sonde vezicale, defectele mici inchizandu-se astfel spontan.

B. Complicatiile hemoragice

l Apar relativ frecvent, sub forma de HDI (rectoragii).

l Atunci cand se produc prin erodarea unui ram arterial (in special de la nivelul domului diverticular) pot deveni hemoragii masive cu periclitarea vietii bolnavului.

l De multe ori insa, mai ales la virstnici se produc hemoragii medii si repetate, cu anemie cronica secundara, impunand diagnosticul diferential cu un cancer colic.

l Diagnosticul este fibrocolonoscopic si irigografic.

l Tratamentul este initial conservator, de suplinire a pierderilor, hemostatic si beneficiind de ajutorul salazopirinei combinate cu metronidazol.

l In caz de evolutie nefavorabila sau de hemoragii masive, interventia chirurgicala se impune cu rezectia segmentului afectat.

3. Volvulusul colic

l Volvulusul de colon este reprezentat de torsionarea unui segment de intestin gros in jurul axului sau mezenteric. Reprezinta circa 10-20% din cauzele de ocluzie intestinala.

l El se produce pe segmente colice mobile, fie prevazute normal, anatomic cu mezou (sigmoid, colon transvers), fie in caz de anomalii de fixatie ( cec, colon ascendent sau descendent).

l Aparitia sa este favorizata pe de o parte de unele conditii anatomice (dolico sau megadolicocolon, mezosigmoidite retractile, aderente postoperatorii), si pe de alta, se pare, de regimurile alimntare bogate in reziduuri celulozice, fermentescibile. Acestea ar provoca o distensie gazoasa a unui segment colic care, contrabalansat de un alt segment greu , cu materii fecale, are tendinta de rasucire. In cazuri rare pot apare prin acelasi mecanism, volvulusuri complexe, ileo-colice, angrenand portiuni importante din colon si intestinul subtire.

A.Volvulusul de sigmoid

lReprezinta circa 90% din volvulusurile de intestin gros, frecvent ca o complicatie a dolicocolonului, mai ales in prezenta unui mezosigmoid lung si cu insertie ingusta.

lS-a observat cu o mai mare frecventa la varstnici si la bolnavi cu tulburari neurologice.

lMecanismul de producere pare a fi cel de mai sus, prin schimbarea centrului de greutate datorita caderii segmentului cu materii fecale, in timp ce partea cu continut gazos are tendinta de ridicare. Se produce astfel o torsionare cu 180 de grade, pe care peristaltismul o poate completa uneori pana la 270-360 de grade.

l Anatomie patologica.

l In functie de sensul torsionarii sunt descrise :

a. volvulus in sens antiorar (cu rectul inainte)

b. volvulus in sens orar ( cu rectul inapoi)

l In functie de gradul compresiunii pe pediculii vasculari, se deosebesc :

- volvulusuri cu leziuni de mezenterita si evolutie spre necroza si sfacel in cateva zile

- volvulusuri acute, cu alterari parietale rapide si gangrena in cateva ore.

lAspectul ansei sigmoidiene volvulate este cel al unei dilatatii enorme( cit o camera de cauciuc ), ocupand uneori intreg abdomenul si ducand la dificultati de exteriorizare, cu perete congestiv, rosu-violaceu, pana la aspect de gangrena, de culoarea frunzei vestede.

lUneori se gasesc zone de perforatie cu peritonita stercorala

Simptomatologie.

lDepinde de gradul de torsiune al ansei si de timpul scurs de la producere

- debutul este de multe ori brutal, cu oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze, distensie abdominala marcata si dureri abdominale difuze.

- varsaturile sunt inconstante.

- la palpare se constata distensie abdominala uneori asimetrica, predominent in dreapta (acolo unde se orienteaza balonul de sigmoid volvulat), ori se evidentiaza cele doua proeminente paralele ale ramurilor ansei torsionate.

- la percutie se constata timpanism.

lTuseul rectal sensibil poate evidentia tumefactia ansei destinse ori spira de torsiune a mezoului.

lMulti bolnavi relateaza episoade asemanatoare (volvulus intermitent) finalizate spontan printr-un debaclu abundent de fecale si gaze.

l Hiperleucocitoza si febra ca si semnele de iritatie peritoneala sugereaza gangrena cu sfacelare si perforatie.

l

Examenul radiologic abdominal simplu arata de obicei, o voluminoasa imagine aerica ocupand intreg abdomenul, cu 2-3 incizuri sau o imagine de U inversat.

l La bolnavii la care, rar, absenta semnelor peritonitice permite o tentativa de clisma baritata, apare imaginea caracteristica de stop in cioc de pasare

Tratament.

l In cazurile recente, fara peritonita, si mai ales la cele repetitive, se poate tenta o devolvulare printr-o rectosigmoido sau colonoscopie; uneori simpla clisma poate face acest serviciu.

l In caz de esec ori in situatiile peritonitice, interventia se impune.

l Uneori devolvularea este suficienta. In cazuri de megadolicocolon se poate practica o sigmoidopexie pentru prevenirea recidivelor.

l In cazurile de gangrena-perforatie se impune rezectia sigmoidiana fie cu anus iliac stang, fie, cand situatia o permite, cu anastomoza colo-colica.

B.Volvulusul de cec.

lCu frecventa mai redusa, sub 20% din volvulusurile colice, apare in special la tineri si doar in conditii de fixare anormala a cecoascendentului, ducand la o mobilitate exagerata a cecului. Se pot produce astfel fie torsionari in jurul axului mezoului (in acest caz, de multe ori ileocolice), fie plieri ale cecului pe ascendent.

l Simptomatologia prezinta multiple asemanari cu ocluzia pe intestin subtire, diagnosticul preoperator fiind dificil.

l Bolnavii prezinta :

- dureri abdominale

- greata, varsaturi

- constipatie sau uneori diaree

- distensie abdominala

lExamenul radiologic poate arata imagini hidroaerice pe intestinul subtire ce nu orienteaza diagnosticul, sau, uneori, o imagine aerica reniforma

lTratamentul este chirurgical ( de altfel diagnosticul este practic intraoperator). In unele cazuri se poate tenta devolvularea cu o cecopexie, dar numeroasele recidive fac sa fie preferata hemicolectomia dreapta.

C.Volvulusul de colon transvers.

l Este rar si clar favorizat de anomalii anatomice cu dolicocolon si mezocolon transvers lung si cu baza ingusta de implantare.

l Clinica este asemanatoare volvulusului de sigmoid, doar irigografia putand preciza sediul obstacolului.

lTratament.

l Incercarile de devolvulare prin colonoscopie au dat unele rezultate. In general insa, interventia precizeaza diagnosticul, iar simpla devolvulare fiind grevata de un procent mare de recidive se impune rezectia excesului colic.

l Volvulusul de unghi splenic al colonului este exceptional, si se datoreaza aproape exclusiv absentei congenitale sau postoperatorii a ligamentelor gastrocolic, splenocolic si frenocolic, ce creeaza fixitatea specifica acestui segment colic.