Tromboza venei cave superioare

Etiologia sindromului de obstructie al venei cave superioare este urmatoarea:

tumori maligne: 90% din cazuri sunt reprezentate de cancerul lobar superior al plamanului drept (3-5% din pacienti evolueaza spre sindrom cav superior), urmat apoi de tumorile mediastinale (timom, boala Hodgkin, limfosarcom), metastaze toracice (din cancer mamar, tiroidian, melanoame).

tumori benigne: mediastinale voluminoase, gusa voluminoasa plonjanta sau adevarata, mixoame atriale.

idiopatica sau secundara (policitemii, mediastinite) sau exceptional iatrogena (dupa cateterisme).

traumatica: hematom mediastinal compresiv, traumatisme directe de vena cava.

inflamatorie: mediastinita fibroasa.

Tromboza venei cave superioare se poate adauga la compresiunea sau invazia tumorala a venei cave si determina astfel obstructia brusca a unei stenoze partiale realizata prin compresiune partiala cronica.

Din punct de vedere clinic survine, in situatia trombozei, o agravare brusca a tabloului clinic.

Fiziopatologie: Instituirea obstacolului la nivelul venei cave superioare se poate face:

treptat, asociata cu dezvoltarea unor cai colaterale venoase pentru drenajul singelui.

brusc, cu obliterarea extinsa a venei cave si colateralelor, rezultind o staza accentuata in amonte, cu cresterea marcata a presiunii venoase la brat sau extremitatea cefalica, insotita chiar de edem cerebral fatal in citeva minute.

Tromboza se poate propaga si spre venele axilare sau nenumite.

Permeabilitatea venei azigos atenueaza rasunetul obstructiei, prin triplarea cantitatii de singe transportat de la 11% la  35%.

Simptomatologie:

Bolnavul prezinta cefalee, greata, varsaturi, tulburari de vedere, stupoare sau convulsii. Vocea este ragusita. Manifesta dispnee prin edem al corzilor vocale si edem pulmonar, insotita de tuse.

La inspectie se observa edemul fetei,gitului, umerilor si bratelor (edem in pelerina), iar tegumentele sunt cianotice sau purpurii. Simptomele se accentueaza in decubit dorsal si se amelioreaza in pozitia sezand.

Venele gatului, umerilor si bratelor sunt turgescente cu dezvoltarea unei circulatii colaterale abundente la nivelul toracelui anterior si al abdomenului. In tromboza venei nenumite daca vena cava este permeabila, simptomele sunt discrete, din cauza compensarii drenajului prin venele cervicale contralaterale.

Explorari paraclinice:

presiunea venoasa proximal de obstacol este crescuta peste 200cm apa.

radiografia simpla toracica diagnostica tumorile toracice

flebografia prin punctie venoasa distal de obstacol (axilara, nenumita, cava superioara, azigos) evidentiaza sediul, intinderea si tipul obstacolului, ca si circulatia colaterala de supleere.

ecocardiografia

aortografia este utila pentru diagnosticul diferential cu anevrismele de aorta

bronhoscopia.

Diagnosticul diferential: edem angioneurotic, insuficiente cardiace de diferite etiologii, tromboflebita de efort a membrului superior, obliterarea venei nenumite prin compresiune de o bucla arteriala.

Complicatii:

tromboza venei cave superioare este o complicatie ce agraveaza o obstructie partiala cronica. Se manifesta prin acutizarea paroxistica a simptomelor sindromului cav superior.

hemoragia digestiva superioara survine prin ruperea varicelor esofagiene secundare hipertensiunii din teritoriul cav superior.

Tratament: in obstructia maligna a venei cave superioare se recomanda de urgenta tratament diuretic, restrictia de lichide, radioterapie, chimioterapie. In tromboza venei cave superioare se indica tratament anticoagulant si eventual fibrinolitic.           

Tumorile maligne invadante in vena cava superioara sunt de obicei prea extinse pentru a mai permite tratamentul chirurgical cu pretentie de radicalitate oncologica sau chiar cel paleativ.

In obstructiile benigne se recomanda excizia tumorilor compresive. Interventiile chirurgicale in aceasta situatie sunt necodificate si necesita adaptarea la situatia lezionala (by-pass venos, rezectie de tumora si vena cava superioara cu grefon, recanalizarea lumenului venei cave superioare, trombectomii).

Prognosticul in sindromul cav superior de etiologie maligna este infaust rareori supravetuirea depasind 6 - 8 luni. In mediastinitele fibroase se poate obtine o ameliorare continua a simptomatologiei cu rezultate persistente si de durata.