Boala varicoasa

Boala varicoasa

Prin varice intelegem dilatatii saculare venoase permanente la nivelul venelor epifasciale insotite de alterari parietale si de tulburari de hemodinamica venoasa. Boala este foarte frecventa, afecteaza 30-50% din adulti si chiar 60% la femei.

Etiopatogenie

Varicele pot fi:

congenitale

primitive = primare (cauza necunoscuta dar cu prezenta unor factori favorizanti)

secundare (de etiologie cunoscuta).

Varicele congenitale: - sindromul Klippel-Trenaunay, sindrom Parks - Weber si aplazia congenitala a valvelor venoase.

Varicele primitive (primare, hidrostatice) :

Factori locali ai varicelor primitive sunt:

gravitatia,

topografia venelor epifasciale (deasupra fasciei si in tesutul subcutanat relativ lax) valvulate insuficient, fara sprijin muscular.

Factori generali :

interni (ereditari) -obezitate, endocrini, sarcinile la femei.

externi (de mediu) -profesia, (ortostatismul prelungit,efortul mare), caldura, umiditatea, avitaminoze, infectii, alimentari.

In conditiile cresterii presiunii hidrostatice se ajunge la dilatarea si alungirea venelor, valvele devin atrofiate si ineficiente, desi exista si o afectare initiala a valvelor cu alungirea si insuficienta inchiderii lor.

Teoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt:

-teoria hidrostatica (pozitia umana bipeda determina o presiune venoasa de repaus cu valori mari la nivelul membrelor inferioare)

-teoria deficientei biochimice constitutionale a peretilor venosi care altereaza proprietatile fizice ale fibrelor de colagen si elastina de la nivelul venelor;

Aceasta explica frecventa asocierii varicelor cu boala hemoroidala, hernii, picior plat.

anomalii enzimatice

teoria perturbarii productiei endoteliale de prostanoizi si endotelina

teoria disfunctiei muschiului neted venos

teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie.

Varicele secundare:

a)     posttrombotic (obstacole pe venele principale din tromboflebita profunda si in sechele);

b)     compresiune pe trunchiuri principale (tumori ,adenopatii, scleroze tisulare dupa radioterapie, cicatrici vicioase)

c)      traumatisme externe ale venelor (lovitura la coapsa, la fotbal) si interne (caterism venos cu distrugerea valvelor)

d)     fistule arteriovenoase.

Morfopatologie

Venele dilatate alungite devin sinuoase formand pachete varicoase; dilatarea nu este omogena (zone foarte dilatate alternand cu altele nedilatate), valve atrofiate si pereti cu placi de endoflebita vegetanta.

Microscopic-fleboscleroza parietala.

Displazia tesutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizata prin aranjamentul neregulat al fibrelor si transformarea miocitelor contractile in miocite metabolice, inducand alterarea secretiei unor enzime.

In jurul venelor sunt leziuni de scleroza ale tesutului celular subcutanat inconjurator, ale limfaticelor tegumentelor.

Fiziopatologie

Insuficienta venoasa poate fi:

superficial

profunda

mixta.

Hemodinamica venoasa este modificata in boala varicoasa.

Staza sangelui in ortostatism este urmata de deschiderea si ineficienta valvelor cu refluxul singelui de sus in jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial.

Insuficienta valvulara ostiala la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite reintoarcerea singelui din sistemul venos profund in cel superficial, sange care supraincarca si mai mult sistemul venos superficial si favorizeaza dilatarea si dezvoltarea in continuare a varicelor.

In cercul vicios, care incarca tot mai mult sistemul venos profund, insuficienta venoasa ostiala se repercuta pe sistemul venos superficial si insuficienta venoasa superficiala supraincarca sistemul venos profund ajungandu-se la insuficienta venoasa mixta (superficiala +profunda) cu o crestere permanenta a presiunii venoase (flebohipertonia).

Exista si o insuficienta valvulara primitiva determinata de valve alungite congenital si ineficiente.

Tabloul clinic

Etapele evolutiei bolii varicoase:

Perioada prevaricoasa-semne subiective:

greutate,

tensiune in gambe la mers sau ortostatism prelungit acuzind chiar parestezii si jena dureroasa, uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal si care cedeaza la repaus, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal ("pozitia americana de repaus") .

Perioada varicelor constituite - subiectiv aceleasi acuze ca si anterior dar mai accentuate si in plus semnele clasice obiective.

Examenul clinic in ortostatism comparativ la ambele membre inferioare evidentiaza cordoane neregulate dilatate ce proemina sub tegumente, uneori vene cudate dispuse in pachete.

Tipurile de varice si examenul fizic

1)     Telangiectaziile (venule intradermice dilatate cu diametrul pana la aproximativ 1 mm).

Se pot observa adesea ca venectazii "in coada de matura" sau in "panza de paianjen" aparand mai ales la femei pe coapse.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

2)     Vene reticulare: vene subdermice dilatate pana la 4 mm si care nu sunt palpabile.

3)     Varice ale colateralelor venelor safene

4)     Varice tronculare adica ale celor 2 colectoare venoase principale: venele safene interne si externe.

5)     Varice in teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May.

La inspectie se mai pot evidentia:- modificari trofice cutanate (pigmentari brune-negre, zone de dermoepidermita, zone de atrofie albe) ulcere de gamba, edeme.

La palpare compresiunea evidentiaza golirea venelor.

Se percepe puls arterial pentru diagnosticul diferential cu arteritele.

Prin percutie se deceleaza traiectele venoase ascunse in grasime la obezi. Ascultatia poate pune in evidenta un suflu la ridicarea in ortostatism la bolnavul cu reflux.

Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare

In 1994 la Maui (Hawai) un grup international de consens a elaborat o noua clasificare si gradare a bolii varicoase a membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfunctiei venoase si o metodologie de procedee diagnostice. Criteriile de clasificare sunt:

C= clinica

E= etiologia

A= anatomia

P= disfunctia fiziopatologica.

Clasificarea Clinica:

Clasa 0 - durere, senzatie de tensiune si greutate in picioare, prurit, crampe (fara semne vizibile sau palpabile de boala venoasa)

Clasa 1 - telangiectazii sau vene reticulare

Clasa 2 - vene varicoase

Clasa 3 - edem

Clasa 4 - modificari cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase, lipodermoscleroza)

Clasa 5 - modificari cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceratie vindecata

Clasa 6 - modificari cutanate ca cele definite mai sus cu ulceratie activa.

Clasificarea Etiologica:

Congenital (EC)

Primar (EP) - cu cauza nedeterminata

Secundar (ES) - cu cauze cunoscute.

Clasificarea Anatomica:

Vene superficiale (AS)

Vene profunde (AD)

Vene perforante (AP).

Clasificarea Fiziopatologica:

Reflux (P_R)

Obstructie (P_O)

Obstructie si reflux (P_RO)

Tratamentul poate modifica semnele si simptomele clinice si atunci afectiunea trebuie reclasificata.

La clasificarea fiziopatologica se poate arata tipul exact de leziune pe fiecare din venele din tabelul anatomic.

Scorul disfunctiei venoase cronice ofera o baza numerica pentru o comparatie exacta a pacientilor cu afectiuni venoase ale membrelor inferioare.

Acest scor se bazeaza pe 3 criterii individuale:

a)     anatomic - suma segmentelor anatomice implicate considerate fiecare cu cate 1 punct

b)     clinic

c)      scor de incapacitate.

Scorul clinic:

analizeaza urmatoarele

durere:

edem:

claudicatie venoasa

pigmentatie

lipodermatoscleroza

marimea ulcerului

durata ulcerului

recurenta ulcerului

numarul ulcerelor.

Scorul de incapacitate:

0 - asimptomatic

1 - simptomatic, poate functiona fara dispozitive

2 - poate munci numai 8 ore pe zi, numai cu dispozitive

3 - incapabil de munca, chiar cu dispozitive suportive.

Teste venoase functionale si explorari paraclinice

Testul Trendelenburg- Brodie: pacientul in decubit dorsal ridica membrul inferior examinat aproximativ la verticala (azimut) si se asteapta (eventual masind usor) golirea venelor.

Apoi comprimand crosa manual sau cu un garou la baza coapsei se ridica pacientul in ortostatism. Se apreciaza rapid umplerea venelor.

Normal aceasta vizualizare a venelor membrului inferior se produce in ortostatism in peste 30 secunde prin umplere cu sange dinspre distal spre proximal. Umplerea rapida dinspre proximal la indepartarea garoului semnifica insuficienta ostiala (semnul Trendelenburg I).

Vizualizarea rapida a venelor gambei cu garoul pe loc indica insuficienta unor vene perforante (semnul Trendelenburg II)            

Testul Mahorner - Ochsner (" 3 garouri "): se aseamana cu T.

Trendelenburg doar ca se aplica 3 garouri: la baza coapsei, deasupra genunchiului si sub genunchi.

Permite o mai exacta reperare a refluxului si localizarea perforantelor. Se indeparteaza in ortostatism succesiv garourile si astfel se evidentiaza venele perforante insuficiente.

Testul Perthes: se aplica la pacientul in ortostatism un garou in treimea distala a coapsei.

Pacientul este pus sa mearga; golirea varicelor gambei in timpul mersului indica permeabilitatea sistemului venos profund; accentuarea turgescentei venelor indica un sistem venos profund obstruat.

Testul Linton se aplica garoul sub genunchi.

Pacientul in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat va prezenta o golire rapida a varicelor daca sistemul venos profund este permeabil.

Testul Schwartz: la percutia unei vene vizibile unda de percutie se transmite proximal si reperam prin palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspectie.

In insuficienta valvulara a venelor superficiale unda (valul) se transmite si distal.

Testul tusei: la bolnavii cu insuficienta ostiala a safenei interne se palpeaza un reflux la tuse la nivelul crosei.

Testul Marmasse: percutia in regiunea poplitee la pacientul cu genunchiul usor flectat (pozitia de repaus a sportivului) permite reperarea prin percutie a unei vene safene externe dilatate.

Testul pentru comunicante pacientul in decubit dorsal si membrul inferior elevat pentru golirea de sange; se infasoara membrul inferior cu o fasa dupa care se ridica bolnavul in ortostatism si se desfasoara progresiv fasa dinspre distal spre proximal, iar concomitent se infasoara o a doua fasa dinspre distal; se urmareste reumplerea venoasa in spatiul dintre cele doua fesi si astfel se depisteaza comunicantele insuficiente.

Explorari paraclinice:

Ultrasonografia Doppler continua,

Echo Doppler si Doppler Duplex sunt probele neinvazive foarte utile precizarii diagnosticului si stabilirii deciziei de interventie chirurgicala.

In cazuri selectionate se indica flebografia, care este o metoda minim invaziva si permite vizualizarea exacta a sistemului venos.

Diagnosticul pozitiv si diferential este usor de stabilit pe baza examenului clinic care constata prezenta unor vene superficiale dilatate. Fata de cele prezentate trebuie in plus de stiut daca:

acuzele sunt determinate de varice

exista insuficienta ostiala sau insuficienta perforantelor

sistemului venos profund este permeabil.

Diagnostic diferential:

In primul rind se va efectua diagnosticul diferential in cadrul etiologiei varicelor, care pot fi primare sau secundare (de multiple cauze).

In plus se va face diagnosticul diferential cu alte afectiuni care eventual ar putea fi cauza simptomelor (durere, tumefactie locala, ulceratie sau edem):

hernia crurala, adenopatii inghinale

dureri lombosciatice, arteriale, osoase, articulare

ulcere de gamba din arteriopatii, neuropatii, neoplasme ulcerate, hipertensiune arteriala, diabet.

diagnosticul diferential al edemelor:

• edemele de cauza generala: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic carential sunt bilaterale si usor de diferentiat de edemul de cauza varicoasa
• edemele venoase cronice apar la bolnavi cu varice voluminoase cu comunicante insuficiente si cedeaza la repaus la pat. Edemul tromboflebitei acute este insotit de dureri caracteristice
• edemul din insuficienta arteriala se recunoaste pe baza lipsei pulsului si este insotit de dureri la mers sau chiar in repaus
• lipodistrofiile determina cresterea de volum a membrelor inferioare dar care nu depinde de pozitie si tegumentele sunt normale
• edemul limfatic acut sau cronic

Evolutia si complicatiile bolii varicoase :

Boala varicoasa netratata evolueaza continuu, lent, in ani de zile si survin diferite complicatii cu caracter acut pe fondul insuficientei cronice:

insuficienta venoasa cronica: este rezultatul unei evolutii de 15-20 ani

tromboflebita varicoasa

rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase:

subtegumentare = hematom

intramusculara = hematom situat profund subfascial

externa = hemoragie abundenta, exacerbata in ortostatism, care adesea genereaza panica bolnavului si a celor din jur.

Tromboflebita varicoasa se manifesta prin dureri localizate la nivelul unor pachete varicoase anterior permeabile.

Tegumentul situat deasupra venei trombozate prezinta eritem si edem la inspectie. La palpare vena trombozata se simte ca un cordon dur nedepresibil cu sensibilitate dureroasa marcata. Substratul lezional este tromboza singelui dintr-un pachet varicos, determinata de staza prelungita si alterarea endoteliala.

De obicei tromboza se localizeaza la nivelul unor pachete varicoase voluminoase si trombul adera la peretele alterat al venei. Uneori procesul de tromboza se extinde la vena safena interna sau externa si o poate cuprinde in totalitate inclusiv crosa.

Prin intermediul venelor perforante insuficiente trombozate sau prin intermediul trombozei crosei, procesul de tromboflebita se poate extinde si la sistemul venos profund, situatie in care apare in plus extinderea durerii si a edemelor la gamba sau la coapsa respectiva, insotite de impotenta functionala caracteristica tromboflebitei profunde. In aceasta situatie este posibila inclusiv o embolie pulmonara.

Tratamentul varicelor

Profilactic evitarea obezitatii, sedentarismului, ortostatismului, constipatiei; evitarea sporturilor cu efort fizic static si cresterea presiunii abdominale;

protejarea prin ciorap sau fasa elastica care mentin venele superficiale colabate si reduc efectul hipertensiunii venoase.

Curativ

Tratamentul etiologic al varicelor primitive nu este cunoscut.

Tratamentul actioneaza pe alterarile morfologice si pe simptomele clinice si nu afecteaza istoria si evolutia naturala a bolii varicoase.

Scopul tratamentului este functional (suprimarea refluxului), morfologic (desfiintarea tuturor venelor varicoase) si estetic.

Metodele de tratament sunt multiple si trebuiesc aplicate practic toata viata deoarece boala varicoasa este o afectiune cu caracter evolutiv si recidivant.

Din aceasta cauza pacientul se va prezenta periodic la control si se vor stabili noile masuri terapeutice. Acest tratament poate fi :

balneofizioterapic, igiena de viata, scadere ponderala

medical:

-flebotonic si flebotrofic (tarosin, vit.E, flavonoide, venoruton, detralex = daflon) actioneaza prin cresterea tonusului si calitatii peretelui venos,

-restabilirea permeabilitatii capilare, ameliorarea drenajului limfatic, reducerea edemelor

-antiinflamatorii nesteroidice (fenilbutazona, ibuprofen) ce amelioreaza simptomatologia dar prezinta numeroase efecte secundare si riscuri

-compresiv (elastic sau neelastic): ciorap elastic, fesi speciale.

-scleroterapic (moruat de Na, polietilenetoxisclerol, salicilat de Na) unic pentru varicele nesistematizate sau in asociere cu tratament chirurgical pentru varicele mari.

Scleroterapia

Realizeaza edem sau iritarea si distrugerea endoteliului venos cu tromboza locala a venei injectate urmata de fibroza si desfintarea lumenului venei. Insailarile endovenoase cu catgut intraoperator sunt utile pe venele restante realizand sclerozarea pachetelor varicoase restante la interventie.

chirurgical :

clasic - suprimarea refluxului (crosectomii, la nivelul croselor venelorsafene interne si externe, ligatura perforantelor insuficiente pe cale directa, subfasciala chirurgicala sau laparoscopica)

suprimarea venelor patologice (stripping prin procedeul Babcock, procedeul prin invaginare Van der Stricht, extirparea safenei - procedeul Terier-Alglave sau flebectomii prin tehnica Muller).

Variante la stripping sunt tehnica de congelare- "crioevenare", extirpari de varice prin miniincizii supraetajate, sclerozarea pe cateter intraoperator.

modern -revalvulari venoase (tehnica Kistner de recalibrare a valvelor in insuficienta venoasa primitiva)

endochirurgie venoasa

mansonari ale venelor superficiale pentru reducerea diametrului venei si refacerea continentei valvelor.

Indicatiile chirurgiei sunt:

functionale pentru varice voluminoase cu simptome majore neameliorate medical,

cosmetic

complicatiile bolii varicoase.

Indicatiile scleroterapiei sunt extinse in prezent de catre flebologi, carebeneficiaza de ghidarea prin eco-doppler a injectarii substantei.

Totusi se considera ca riscante sclerozarea croselor si rezultatele tratamentului chirurgical sunt mai sigure si expun la mai putine riscuri pentru pacient.

Interventia clasica in varicele membrelor inferioare se efectueaza in anestezie rahidiana, peridurala si mai recent din nou in locala + sedare (in chirurgia de o zi = " one day surgery ").

Incizia de 5-6cm pentru crosectomie se face de obicei oblic in apropierea arcadei crurale (deasupra pliului inghinal), axata pe abusarea venei safene interne in vena femurala, depistata prin echodoppler.

Se descopera crosa venei safene se ligatureaza si se sectioneaza venele de la acest nivel; se leaga safena razant la abusarea in vena femurala, pentru a nu rezulta un diverticol care favorizeaza stagnarea singelui si tromboza.

Se sectioneaza safena si se cateterizeaza cu o sirma speciala prevazuta la capat cu o oliva. Se poate cateteriza pina in portiunea proximala a gambei (stripping scurt) sau pina la maleola interna (stripping lung).

Eventual se descopera initial la maleola si se cateterizeaza spre proximal. Sectionarea se face distal si smulgerea venei (stripping) se face preferabil prin invaginare in lumen. Pentru vena safena externa se recomanda o incizie transversala mica, centrata pe crosa safenei, care se ligatureaza si se sectioneaza.

Apoi se cateterizeaza spre distal, se descopera in punctul distal si se face strippingul.

Tratamentul tromboflebitei varicoase consta in repaus si evitarea ortostatismului, tratament medical antiinflamator cu fenilbutazona respectiv analgetic.

Local se aplica prisnite cu solutie de rivanol 1/1000 si unguente cu heparinoid si hialuronidaza.

Tratamentul anticoagulant este excesiv si contraindicat in formele localizate si devine imperios necesar in formele extinse afectind intreaga safena pina in apropierea sau cuprinzand chiar si crosa sau venele perforante insuficiente, deci cu risc de extensie spre sistemul venos profund.

Tratamentul rupturilor venelor varicoase consta in repaus cu ridicarea membrului afectat, bandaj compresiv cu o pelota aplicata direct pe plaga; in cazul rupturii externe se comprima ca prim ajutor initial locul cu varicele superficiale rupte apoi se face hemostaza definitiva in conditiile de mica chirurgie cu 1-2 fire trecute pe sub vena.

Se va evita greseala clasica de plasare ca prim ajutor (si in conditiile obisnuite de panica) a unui garou proximal de ruptura ceea ce va accentua sangerarea.