Atrezia biliara

Atrezia Biliara

Definitia. Obliterarea progresiva a lumenului sistemului canalelor extra - si intrahepatice, prin colestaza. Este una din cauzele de ciroza biliara.

Etiologia este neclara. Au fost sugerate: infectia (reovirus 2; citomegalvirus); insuficienta vasculara; obliterarea autoimuna a canalelor biliare; refluxul pancreatic, ducand la distrugerea sistemului canalicular biliar; factori genetici (frecventa mai mare a HLA-B12, HLA-A9-B5 si HLA-A28-B35); nu s-a putut demonstra insa componenta ereditara la gemenii mono - si dizigoti. Frecventa: 1 la 8000-15000 nou-nascuti vii (insumeaza 25-30% din cazurile de colestaza neonatala).

Anatomie patologica. Macroscopic, leziuni ale tuturor sau numai ale unora din caile extrahepatice; cand afectarea se limiteaza la canalul biliar comun distal, canalul cistic sau vezicula biliara, se considera ca este vorba de o forma corectibila a defectului drenarii bilei (eventualitate mai mica de 10% dintre cei afectati).Microscopic, aspecte variabile (este o boala progresiva!). Obstructia incepe aproape concomitent cu nasterea si este evolutiva, astfel ca la varsta de aproximativ 1 an, se gasesc la biopsia hepatica colestaza, proliferare interlobulara a ductului biliar si infiltrat in tesutul periductal. Biopsiile ulterioare arata degenerarea si pierderi de canale biliare. Daca se practica biopsia inaintea varstei de 4 saptamani, aspectul poate fi confundat cu cel din colestaza neonatala de alte cauze (hepatita cu celule gigante de exemplu).

Clinic, icterul este bine vizibil la examinarea palatului dur, mucoasei bucale si sclerelor si poate sa nu fie evident daca bilirubina serica nu depaseste 5-7 mg/dl la nou-nascut si 2 mg/dl la copilul mare. Scaunele acolurice, hepatomegalia si consistenta anormala a ficatului sunt manifestari variabile si neobligatorii pentru stabilirea diagnosticului.

Date de laborator. Exista hiperbilirubinemie conjugata.

Oricarui copil cu hiperbilirubinemie conjugata trebuie sa i se efectueze: determinarea bilirubinei fractionate in ser, leucrogama, proteinemia totala, albuminemia, AST, ALT, PT/PTT; culturi bacteriene (hemocultura, urocultura, coprocultura); studii virusologice: pentru hepatita B si C, virus Epstein-Barr (EBV), TORCH, HIV, adenovirus, enterovirus; alfa-1-antitripsina cu tipare Pi; aminoacizii in urina si ser; acizii organici in urina; substante reductoare in urina, in timp ce copilul primeste formule continand lactoza (daca este pozitiv, determinarea galactozo-1-fosfat uridiltransferaza); studii Rx pentru a exclude sindromul Alagille (daca exista calcificari cerebrale si vertebre "in fluture"); examen oftalmologic pentru infectii congenitale; testul sudorii; teste pentru functiile tiroidiene; ultrasonografie abdominala; scintigrafie hepatobiliara; biopsie hepatica; colangiograma intraoperatorie (in lipsa excretiei la scintigrafie).

Tratament. Sunt avute in vedere: ingrijirile generale, drenajul chirurgical, nutritia, combaterea pruritului, combaterea hiperlipidemiei si xantoamelor, tratamentul ascitei, efectuarea transplantului hepatic.

Abordarea generala, terapeutica (necesitatea drenajului chirurgical, aparand imediat dupa stabilirea diagnosticului) este directionata catre asigurarea nutritiei si monitorizarea obisnuita. Desi se considera inca a fi de folos interventia chirurgicala tintita, caracterul progresiv al bolii ce nu poate fi stavilit face ca transplantul de ficat sa devina o necesitate la majoritatea bolnavilor.

Drenajul chirurgical este totusi de folos, pentru ca pana la 10% din cazuri au o forma corectabila de atrezie si obstructia se limiteaza la canalul biliar comun distal, canalul cistic si/sau vezicula biliara. Acesti bolnavi sufera o operatie limitata, prin care este legata portiunea distala patenta (permeabila) a "arborelui" biliar de intestin, facandu-se un "bypass" al obstructiei. Atrezia biliara necorectata este mai frecventa si se manifesta ca un "trunchi" (arbore) biliar extrahepatic absent, fara posibilitatea drenarii bilei. In aceste cazuri procedeul chirurgical standard este hepato-portoenterostomia Kasai.

Nutritia corespunzatoare trebuie imperios asigurata, in conditiile in care scaderea concentratiei acizilor biliari in lumenul duodenal este comuna si duce la malabsorbtie (inclusiv, deficienta de vitamine A, D, E si K) si la malnutritie. Dieta va fi imbogatita cu trigliceride cu lant mediu (MCT), asigurandu-se ingestia adecvata de grasimi. Va fi implementata alimentatia pe tub nazogastric.

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

Hemoragiile de la nivelul mucoasei cavitatii bucale, limbii si gingiilor sunt trenante si pot aparea dupa consumul de dulciuri, manipularea unor jucarii sau cu prilejul unor manevre injectabile. Extractia dintilor temporari este urmata de hemoragii nesemnificative, dar extractia celor permanenti trebuie sa se efectueze dupa suplimentarea cu F VIII.

Hematemeza, melena, hematuria si hemoptizia sunt mai rare la varste mici. Hematuria este de origine renala si poate fi declansata de un traumatism lombar sau de un proces infectios, fiind necesara diferentierea de glomerulonefrita. In formele de hemofilie severa, hematuria este putin dureroasa si poate persista zile sau saptamani. Poate aparea uropatie obstructiva prin obstructia lumenului uretral cu cheaguri de sange.

Epistaxis-ul apare la traumatisme sau infectii locale. Plagile taiate  la nivelul tegumentelor sunt urmate de hemoragii masive.

Hemoragiile SNC (subdurale, epidurale, intracerebrale si subarahnoidienene), cele retroperitoneale si retrofaringiene sunt de mare gravitate cu risc letal. In caz de supravietuire, hemoragiile SNC pot produce un sindrom lezional minim cerebral, hidrocefalie, ataxie, hemipareze si afazie sau sindrom de sectiune medulara.

Hematologic

Hemograma evidentiaza de obicei o anemie hipocroma, hiposideremica, dar hemoragiile mari pot capata aspect de anemie posthemoragica acuta.

Timpul de coagulare, timpul Howell sunt mult prelungite, la fel timpul de tromboplastina partiala (PTT) si PTT sensibilizat cu kaolin. O alta modificare caracteristica este scaderea accentuata a timpului de generare a tromboplastinei.

Testul de liza a cheagurilor de euglobinice poate fi normal sau patologic. Fibrinogenul poate fi usor crescut compensator, iar trombelestograma prezinta un traseu specific cu "r" si "k" foarte alungite si "ma" normal.

Determinarea F VIII evidentiaza valori scazute si se exprima in procente.

Diagnosticul diferential este sustinut de o serie de teste cu valori normale in hemofilie: timpul de sangerare, numarul de trombocite, timpul Quick, rezistenta capilara si retractia cheagului.

Diagnostic

Anamneza evidentiaza sangerari anormale in antecedentele personale (sectionarea cordonului ombilical, dupa circumcizie, extractii dentare, amigdalectomie, etc.). Antecedentele heredo-colaterale pot identifica rude de sex masculin cu hemofilie manifesta.

Examenul clinic evidentiaza hemoragii specifice (hemartroze si hematoame) care apar dupa traumatisme minore sau spontan in prezenta unui FVIII cu valori sub 5%. Formele medii si usoare se pot manifesta numai cu ocazia unor extractii dentare, interventii chirurgicale, injectii intramusculare etc.

Examenele paraclinice se pot clasifica in:

examene de triaj: numar de trombocite, timpul de consum de protrombina, timpul de cefalina, timpul de trombina, trombelastograma si TS;

teste de depistare: timpul Quick si Howell;

teste de tipizare: testul de generare de tromboplastina;

de dozare a factorului antihemofilic deficitar (F VIII si F IX).

Tratamentul hemofiliei este substitutiv, folosindu-se sange proaspat, plasma, crioconcentrat, fractiunea I Cohn, F VIII purificat. Utilizarea sangelui proaspat este o metoda perimata pentru ca nu aduce decat cantitati insuficiente de factori antihemofilici (care au un timp de injumatatire de 12 ore). De aceea sangele proaspat obtinut de la un donator cunoscut trebuie administr

Pruritul este o manifestare obisnuita si apare ca urmare a cresterii concentratiei serice a acizilor biliari. Se folosesc - cu succes limitat - acidul ursodeoxicolic, antihistaminicele, colestiramina, imbunatatirea nutritiei prin administrarea nazogastrica a unor suplimente, rifampicina, fenobarbitalul, naloxona si diversia biliara.

Hiperlipidemia/xantoamele se dezvolta ca o complicatie a bolii hepatice cronice; se recomanda agenti coleretici (acid ursodeoxicolic) si imbunatatirea nutritiei.

Ascita se combate cu diuretice, furosemidul, hidroclorotiazida si spironolactona fiind cele mai folosite. Folosirea furosemidului, asociat cu substitutia de albumina previne diureza rapida si dereglarea balantei electrolitice si de volum.

Transplantul de ficat este indicat in hemoragiile care ameninta viata, determinate de hipertensiunea portala, insuficienta hepatica.

Urmarirea bolnavului si evitarea erorilor. Pun probleme de lunga durata: insuficienta cresterii, deficienta de vitamine liposolubile, colangita, hipertensiunea portala, pruritul, progresarea leziunilor hepatice, in ciuda drenarii chirurgicale.

Devin necesare pentru clinician: notarea alimentelor consumate, monitorizarea parametrilor cresterii, monitorizarea aportului de vitamine liposolubile, monitorizarea dimensiunilor ficatului, texturii ficatului si cresterea splinei ca urmare a progresiunii bolii testele functionale hepatice si hemograma completa, depistarea colangitei (febra este un semn de alarma!).

Varsta la practicarea interventiei chirurgicale este decisiva si necesita un diagnostic precoce: succes operator in 85% din cazuri inainte de 8 saptamani, 35% la 8-12 saptamani si numai 20% dupa varsta de 12 saptamani.

Evaluarea cu intarziere rezulta din: neurmarirea icterului neonatal, investigarea neadecvata a tulburarilor hemoragice, nediagnosticarea icterului prin inhibitori, inducerea in eroare a scaderii bilirubinei serice, prezentei scaunelor pigmentate.