Aparatul respirator - imaginea radiografica a toracelui si plamanilor-incidenta pa si profil

APARATUL RESPIRATOR - IMAGINEA RADIOGRAFICA A TORACELUI SI PLAMANILOR-INCIDENTA PA SI PROFIL

1.Imaginea radiografica a toracelui si plamanilor-Incidenta PA si profil

2.Hilul pulmonar normal si pathologic-asp Rx

Normal:-Prin hil pulmonar se intelege AP si ramurile sale.APdr si stg au un calibru de 12-14mm la niv hilurilor.Acestea se dicotomizeaza in ramuri din ce in ce mai mici de la niv hilurilor catre periferia ariilor pulmonare formand desenul vascular pulm.Celelalte elem hilare-vene,limfatice,gg,bronhii,tes N peribronhovascular nu se vad in mod normal.

Patologic:-poate fi modificat in plus sau in minus:

-hilul redus in dimensiuni poate fi intalnit in urmat situatii patologice:

-hil “oligemic”-in stenoza relative de AP;

-hil absent unilateral-sd Mc Leod-agenezia unilat a AP;

-hil absent bilateral-supravietuirea e joasa incompatibila cu viata;

RX:Hilurile lipsesc ,ariile pulmonare sunt mai transparente,circulatia functionala este preluata de cea nutritiva.

Hilul marit in dimensiuni:

           1.prin cresterea calibrului AP(AP>14mm):-marit si amputat in HTP pasive din SM+staza venoasa datorita spasmului capilar,sau HTP active din fibrozele pulmonare;

           -marit cu megadolicovase in malformatiile congenitale cardiace cu sunt stg-dr(DSA)in care initial avem cranializarea circulatiei si ulterior hiperemie.

           2.prin vizualizarea unor comp extravasc invizibile Rx in mod normal:-desen peribronhovasc;-gg limfatici;

           3.prin aparitia unor elem patologice supraadaugate:-tumori benigne sau maligne;-chiste hidatice,chiste pericardice;

3.Pneumonia acuta bacteriana pneumococica:asp rx in functie de stdiul evolutiv

-afectiune acuta care are ca substrat anatomo patologic un proces de alveolita exudativa.

-ex RX prezinta mai multe aspecte in functie de faza evolutiva:

           1)faza de debut-de congestie(hiperemie) caracterizata prin congestia vaselor din zona si alveolita edematoasa saraca -'voalul' localizat la niv segm,lobului respectiv-opacitate de intensitate redusa difuz delimitata care lasa sa se intrevada prin ea desenul vascular;

           2)faza de hepatizatie rosie-caracterizata prin alveolit hemoragica cu prezenta de exudat alveolar sero fibrinos-se caracteriz prin transformarea'voalului'intr o opacitate triunghiulara si unica,ocupand teritoriul unuia sau mai multor segmente sau unui lob;intensitate submediastinala;in interiorul opacit se vizualiz multiple imag transparente tubulare date de lumenul bronhiilor ramas neocupat de exudatul infl-bronhograma aeriana;conturul opacitatii este net daca se afla la niv scizurii si difuz cand se pierde spre parenchimul normal;tes pulm din jur nemodificate;

           3)faza de hepatizatie rosie-exudat intraalveolar leucocitar ce obstrueaza alveolele si bronhiile, det cresterea in intensitate a opacitatii care devine omogena, cu contururi mai evidente,nete la niv scizurilor si difuze in rest.

4.Modificari statice si dinamice in patologia toraco-pleuro-mediastino-pulmonara.

Statice:

1)Asimetria toracica:-prin retractie:scolioza;-fibroza pulmonara masiva;-atelectazia;-pahipleurita;-fibrotorax(marele plaman distrus);

-prin largirea sp intercostale-orizont arcurilor post si vert celor ant:hiperinflatia pulm;-pleurezia;-pneumotorax;

2)Diafragmul poate fi ascensionat sau coborat:

-ascensionat:-de cauze toracice:eventratii,paralizii de frenic,pahipleurita;

-de cauze abdominale:procese care cresc pres abd:sarcina,abces subfrenic,ascita,hepato-,splenomegalie,alte tum abd;

-coborat:-hiperinflatia pulm,pneumotorax,pleurezie;

3)Mediastinul:-tractionat:fibroze pulm,pahpleurite,atelectazie;

-impins:emfizem unilat,pneumotorax,pleurezie masiva,tum pulm benigne;

Dinamice:

-se pun in evidenta cu ajutorul radioscopiei:

Arcuri costale cu amplitudine diminuata in:-hiperinflatie pulm;fibroza pulm;pahipleurita;atelectazie;

Diafragm cu miscari cu amplitudine diminuata:-pleurezie diaf/in marea cavit;-hiperinflatie obstr;-pneumotorax;-procese subdiaf:abces subfrenic,pneumoperitoneu;-procese infl pulmonare situate in segmentele bazale;

Diafragm imobil-paralizie de n frenic sau aspect particular-fen Kunbock-miscarea paradoxala sau in balanta:in momentul in care un hemidiafragm urca,celalalt coboara.Acest fen apare in cazul parezei de hemidiafragm in paraliziile n frenic sau anumite cazuri de reducere lateral a mobilitatii diaf care nu este de natura paralitica.Explicatia acestui fen este data de cresterea pres intraabd in inspire-hemidiaf este impins in sus;in expir este invers.

Mediastinul-misc pendulare ale mediastinului-Fen Holznecht-Jackobson-in hiperinflatia unilat cu ventil expirator mediastinul este impins in inspir spre partea sanatoasa iar in exprir revine la normal.In fen cu ventil inspirator fen este invers.

5.Opacitatea pulmonara-caractere Rx

Opacitatile sunt modif in minus ale transparentei pulm;

Au fost clasif in 4 tipuri:1)voaluri=congestie,parti moi;2)nodulare=metastaze,etc;3)liniare si trabeculare=affect tes conj;4)opacit intinse si masive=pneumonii, atelectazii,IP,pleurezii,etc

Caracterele semiologice ale opacitatilor:

Numar-unice sau multiple;

Forma-rotunda,ovalara,triunghiulara,patrulatera;

Localizare-se face pe incidenta postero ant si lat;

Dimensiuni-se precizeaza diam cel mai mare vizibil;in cazul opacitatilor rotund ovalare se poate aplica urmat clasif:

v           1)punctiforme-dimens 1,5-2mm

v           2)micronodulare-2-5mm

v           3)nodulare-5-10mm

v           4)macronodulare>10mm

Structura poate fi omogena sau heterogena

Intensitatea opacitatilor poate fi:-mica sau submediastinala;

-medie sau mediastinala;

-mare sau supramediastinala;

Conturul opacitatilor-poate fi net sau difuz,regulat sau neregulat;un acontur net al unei opacitati semnifica o lez benigna,cronica,cu potential evolutiv redus sau o lez tum maligna incapsulata sau un revarsat lichidian inchistat;conturul difuz pledeaza pt o lez cu potential evolutiv crescut,o lez maligna sau un revarsat pleural liber in marea cavitate.

Raporturi de vecinatate-cu parenchimul adiacent,

6.Caracterele semiotice ale hipertransparentei pulm

-sunt modificari in plus ale transparentei pulm;

-pot fi:difuze sau circumscrise;

-cele difuze se intalnesc in urmat situatii:-prin cresterea aerului din spatiile distale asociata cu distensia cutiei toracice-hiperinflatie pulm-emfizem;-prin scaderea patului vascular-fara distensie tor-in stenoza de AP,boala Ebstein;

Hipertransparentele circumscrise prez urmat caractere semiologice:

numar

localizare

dimensiuni

forma-rotunde-chist aeric,bule de emfizem sau neregulat in cavernele neoplazice sau TBC in formare;

Inelul opac are urmat caracteristici:contur intern,contur extern,grosime,continuitate;

o             Legea inelului-cu cat un inel care circumscrie o imagine de hipertransparenta este mai gros de intensitate mai redusa si cu contur ext mai difuz,cu atat lez are potential evolutiv mai crescut;si invers;

o             Forme particulare-pneumotoraxul-imagine de hipertransparenta circumscrisa fara desen vascular-det de acumularea aerica in cavit pleurala cu colaps pulm sec

7.Imaginea hidro aerica-aspecte semiologice Rx,tipuri,substrat lezional

-prezinta un aspect mixt cu o zona aerica localiz superior si fluida opaca situata inf decliv;

-caracterele semiologice sunt similare cu cele anterioare:

Localizare * numar * dimensiuni

forma-rotund ovalara in abcesele uniloculare;neregulata-abcese multiloculare;

limita de separatie-neta orizontala sau ondulata(chist hidatic deschis); * inelul opac cu caracteristicile sale.

8.Modalitati evolutive ale pneumoniei pneumococice-Asp Rx

-evolutia poate fi favorabila prin:

o             1)resorbtie de tip central-Rx-opacitatea pneumonica isi reduce dimens de la periferie catre centru;pneumonia se fragmenteaza,realizand asp neomogen-“table de sah”

o             2)resorbtie periferica-Rx-opacitatea devine neomogena incepand de la periferie catre centru,cu scaderea concomitenta a dimens si intensitatii acesteia pana la transparenta pulm normala

Nefavorabila prin:

o             1)cronicizare-Rx-opacitatea persista,devine neomogena prin aparitia unor zone de transparenta care alterneaza cu opacitati liniare si in banda rezultate prin fibrozarea tes interstitial.Imaginea se insoteste de modificari de forma ale segm resp,care se retracta,iar scizura daca este in vecinatate se ingroasa si se tractioneaza in sus.Mai tarziu poate apare retractia mediastinului,arcurilor costale,diaf+bule de emfizem paralez si bronsiectazii

o             2)abcedare-Rx-opacitatea isi mentine forma si dimens dar devine tot mai neomogena pt ca in urma unui ef de tuse cu expectoratie abundenta continutul se elimina prin vomica,aparand una sau mai multe focare de imagini hidroaerice in focarul de condensare.

9.Bronhopneumoniile-Asp Rx

-procese infl acute disseminate,primitive,cu dezv in focare multiple;

-afecteaza copii si batrani,persoanele tarate si pot fi sec unor boli inf:rujeola,gripa,tuse convulsive;

Rx-opacit nodular e si micronodulare,disseminate uni-/bilateral,cu aparitie succesiva,mai intense central mai putin intense la periferie,cu contururi difuze;-sediul frecvent este reprezentat de zonele parahilare si bazale ale ariilor pum;-asp global este dominat de neomogenitatea de raspandire,de forma,de dimens,intensit-asp polimorf

FORME RX:

-Miliara-cu focare bronhopneumonice de dimens reduse,asem miliarei bacilare;apare dupa boli inf,frecvent la copilul mic,adesea distrofic;

-Micro si macronodulara

-Pseudolobara-tablou Rx asem cu al pneumoniei;in jurul focarului pneumonic se vizualizeaza multiple focare bronhopneumonice sub forma opacitatilor micronodulare cu caracterele mentionate;

10.Bronhopneumonia stafilococica:asp RX,inclusive evolutive

-etiol:stafilocolul auriu,in special la copii rar adulti

R x -noduli in nr variabil,cu localiz diverse,ce apar in pusee;

-opacit micronodulare sau nodulare, cu contur relative net,fiind omogeni intr o prima faza;

-in evolutia lor,acestia se transforma in imagini hipertrasparente circumscrise,de aceleasi dimes inconjurarte de un inel fin(pneumatocele)-faza de balonizare a nodulilor;

-cand nodulii sunt localiz subpleural se pot realize asp de pleurezie a marii cavit;

-caracteristic=variabilit imag de la o zi la alta;

-in cazurile cronicizate se constata in plus prezenta de numeroase opacit liniare care reprezinta interesarea tes conj interstitial.

Forme RX:

La copil-evolutie rapida,procent mare de imagini buloase,de dimens gigante,marea variabilitate a asp RX si asocierea frecventa cu pleurezia si piopneumotoraxul;

La adult:

1-forma pneumonica-asp similar celorlalte pneumonii-opacit segm cu aceleasi asp evolutive,insa rareori se obs bronhograma aeriana;

2-forma macronodulara-opacit macronodulare si nodulare multiple,bine delimitate,de intensitate medie,str neomogena si ev spre balonizare;

3-forma buloasa-lez predominant buloase,dinamica mai lenta comparative cu copiii.

11.Bronhopneumonia cu bacil Friedlander-Klebsiela-asp Rx

-pneumonie trenanta care dureaz 4-6 sapt;

-urmeaza aceleasi faze ca si cea pneumococica dar evolueaza frecvent cu excavare enorma,anfractuoasa,multiloculara cu septuri,sechestre si nivele de lichid;

-se localizeaza preferential in lobii sup mai frecvent unilat in dr sau bilat;

-prezinta adesea revarsat pleural si adenopatii hilare;

-evolueaza spre cronicizare cu sechele grave:cavitati reziduale,pahipleurita,pioscleroza.

RX:asem pneumoniei pneumococice:opacitate lobara sau segmentara,cu limite nete,str omogena,intensit medie;in evol este prezenta si bronhograma aeriana;

-prezinta 3 caracteristici:

1)tendinta de a forma exudate infl extinse care pot prinde un plaman intreg;

2)tendinta marcata la abcedare si formarea de cavitati;

3)se asociaza cu revarsate pleurale sero fibrinoase sau purulente.

12.Bronhopneumonia cu Proteus-Asp RX

-sunt afectate persoanele cu afect cronice,diabetici,uremici,alcoolici;

-RX-se obs opacitate de tip pneumonic similara celor intalnite in pneumonia pneumococica,cu predilectie pt segm post ale lobilor superiori si port inf ale lobilor inf;s-au descris si forme bronhopneumonice;

-abcedarea este frecventa cu formarea de cavitati cu per grosi si condensari omogene in jur,care nu respecta segmentatia pulm;afecteaza de obicei segmente din 2 lobi invecinati-dorsal sup si dorsal mediu care abcedeaza rapid;

-se insoteste de revarsat pleural frecvent.

13.Infiltrate alergice-asp RX

-Descrise initial de Loeffler,acestea reprezinta o condensare pulm alergica,o alveolita circumscrisa,fugace,insotita de eozinofilie locala si generala si cu evol benigna;

-semnele clinice sunt variabile uneori chiar absente sau dimpotriva necaracteristice.

-ag etiologici incriminati:ascaridoza,amibiaza,aspergiloza alergica sau adm de sulfamide,antibiotice,polenuri vegetale etc.

RX:-Prezenta infiltratului Loeffler,de obicei unic,dar poate fi si multiplu;se localiz frecvent in 1/3 sup a ariilor pulm(subclavicular si parahilar)sub forma unei opacitati rotund ovalare,cu dimens cuprinse intre 2-4 cm,str omogena,intensit redusa,comparabila cu cea a partilor moi,contuz difuz;

-prezinta evol benigna:cu sau fara tratament dispare in 7-10 zile;

-formele unice se diferentiaza de infiltratul rotund Assman.

14.Abcesul pulmonar:asp RX si modific evolutive

-focar de supuratie localiz in parenchimul pulm;-frecvent este secundar unui proces inflamator acut(pneumonie) care a prezentat o evol nefavorabila;

-prezinta 3 faze evolutive:1)de constituire/pneumonica-faza de stare si evol nefav a pneumoniei;

Eseu: Boli cauzate de alimentatia nesanatoasa Eseu: Cresteti consumul fibrei - plantele si rolul lor in alimentatie

2)de supuratie si vomica-la 15 zile de la debut;

3)de abces constituit

RX:-in prima faza-opacit pneumonica localiz frecvent in segm dorsal mediu al lobului inf,lobul mediu,creste in intensit,devine neomogena,cu contururi difuze;

-dupa prod vomicii si aparitia abcesului=imagine hidroaerica-constituita dintr o zona de transparenta ce rezulta din patrunderea aerului pe cale bronsica,situata deasupra unei opacitati de care este separata printr un niv orizontal;-caracteristic este modificarea asp RX de la o zi la alta;-conturul acestei imagini hidroerice este sters la inceput,poate devenii net mai tarziu,atat la int cat si la ext;

Evolutia:

-favorabila:-dispare imaginea hidroaerica si reapare transparenta pulm,persistand opacit liniare,expresia tes peribronhovasc;

-nefavorabila:-catre pioscleroza,in care se constata micsorarea cavitatii sau disparitia ei dar,intotdeauna cu pastrarea opacitatilor liniare cu reducerea transparentei pulm;-se realizeaza un tablou RX asem bronsitei cronice,asociat cu cavit reziduale sterile ce se pot reinfecta,sechele trabeculare;-supuratiile masive se pot croniciza cu scleroze intinse,simfize pleurale,bronsiectazii,retractii toracice,mediastinale.

15.Aspecte ale stadializarii CT in cancerul bronhopulm

CT evidentiaza tumora bronsica, precizeaza dimensiunile, localizeaza tumora precum si extensia;

stadializarea cancerului bronhopulmonar necesita evaluarea plamanilor,mediastinului,pleurei,preretelui toracic,portiunii superioare a abdomenului(ficat,suprarenale);

-invazia mediastinala:carcinoamele bronho-pulmonare cu localizare in vecinatatea mediastinului se pot extinde direct in mediastin transpleural;

-tumorile care invadeaza pleura mediastinala sau pericardul,fara interesarea organelor aero digestive si a vaselor mediastinale sau a cordului intra in categoria T3 de tumora rezecabila;

-invazia acestor organe mediastinale de catre carcinoamele bronho pulmonare-T4-tumora nerezecabila;

-CT evidentiaza destul de greu invazia mediastinala a CBP;

-disparitia planurilor grasoase este dificil de detectat CT, mai ales in cazul tumorilor cu componente adipoase;

-cristerii de rezecabilitate pt carcinoamele cu localizare adiacenta mediastinului:contactul pe o distanta mai mica de 3 cm intre tumora pulm si mediastin;contact circumferential sub 90 grade intre tumora si aorta:prezenta unui plan grasos evident intre tumora pulm si mediastin.

-obstructia tumorala a VCS denota un stadiu T4 nerezecabil;

-invazia ferestrei aorto pulmonare arata un stadiu de asemenea nerezecabil daca s a produs si invazia nervului laringeu recurent;

-in practica CT gg cu dimens >1cm se considera a fi anormali;insa gg pot masura peste 1,5cm si structura lor sa nu fie afectata;

-se considera ca 20-40% din metastazele gg sunt produse de CBP;originea tum pulm determina in oarecare masura locul de metastazare gg:tum cu orig in lobul sup dr metastazeaza frecvent in gg paratraheali dr,gg venei azygos si precarinali dupa cei hilari;-tum cu localiz in lobul sup stang metasteazeaza in gg mediastinali bilaterali;-tum lobului inf stg intereseaza toate grupele gg.

16.Emfizemul pulmonar-Aspecte RX=e acelasi cu sub 19

17.Sindromul de lob mediu-definitie, aspecte RX

Reprezinta o entitate creata in literatura datorita particularitatilor anatomice si functionale ale lobului mediu ce constau in:

bronhia intermediara care aereaza acest lob se desprinde intr un unghi de 90 de grade fata de bronhia principala;

raportul direct al bronhiei mijlocii cu un grup de gg limfatici;hipertrofiile gg inflamatorii sau tumorale ale grupului gg mentionat determina compresiune extrinseca asupra bronhiei cu reducerea vol aeric circulant;

contactul direct al parenchimului lobului mediu pe o supr restransa cu peretele toracic(mm intercostali) si diaf-principalele forte mecanice ventilatorii;

Toate aceste aspecte anatomice realizeaza o ventilatie diminuata a acestui teritoriu pulm comparativ cu alte segm si alti lobi;o situatie similara s a descris in cazul segm dorsal mediu(Fowler) al lobului inf dr.Astfel se explica relativa sa slaba ventilatie care favorizeaza localizarea inflamatiilor si a proceselor atelectatice, evol frecvent nefavorabila a pneumoniilor cu aceasta topografie.Procesele patol localiz la niv lobului mediu includ:TBC,procese inflamatorii microbiene sau virale cu tendinta la cronicizare;procese inflamatorii supurative(abcese,bronsiectazii),tumori,parazitoze.

RX:- in marea majorit a cazurilor lobul mediu este format din segm ventral mediu si segm axilar,inconstant;in 25% din cazuri s au descris un segm antero sup si unul postero inf;aceste variatii se pot reflecta radiografic;

-pe incidenta P-A un proces patol care afecteaza intreg lobul mediu( de ex o pneumonie) genereaza o opacitate triunghiulara cu baza la mediastin si varful la per tor avand marginea sup orizontala si neta si inf difuza;aceasta este situatia ideala, cand scizura mica este orizontala si se proiecteaza tangent la fasciculul de raze X;in realitate se pot intalnii situatii in care scizura mica este oblica si genereaza un contur sup difuz;

-in aceasta ultima situatie se poate intenta incidenta Fleishner-in hiperlordoza care proiecteaza scizura mica tangent la fascicolul de raze X-conturul superior al opacitatii descrise devine net iar opacitatea mai intensa;

-pe incidenta laterala dreapta-un proces de tip pneumonic cu afectarea intregului lob genereaza o opacitate proiectata anterior,retrosternal,cu contururi nete delimitata de scizura mica sup si scizura oblica portiunea inf,postero inf;

-asp RX sunt variabile in cazul proceselor patologice ce nu afecteaza intregul lob mediu.

18.Pneumoniile virale-forme,aspecte RX

Pneumonia atipica primara-este det de un grup heterogen de ag etiologici in care sunt inclusi:Mycoplasma pneumoniae,ADN virusuri,influenza,parainfluenza,virusurile sincitiale respiratorii.

-'primara'=pe un plaman initial indemn,fara alte afectiuni preexistente;denumirea de atipic subliniaza caracterele pneumoniei virotice fata de cea bacteriana.

RX:-asp polimorf,adesea discordant cu tabloul clinic;-caracteristici comune:

---localiz frecventa in lobii inf,in segm posterioare;

---accentuarea uni-bilaterala a desenului peribronhovascular perihilar.

Forme anatomo-radiografice:

1)Forma hilara-(80%) se caracterizeaza printr o accentuare a desenului peribronhovascular perihilar;hilurile pulmonare au dimens crescute cu contururi difuze prin vizualizarea tesutului peribronhovascular, de la niv hilului catre baze diverg opacitati fine initial,localizate peri- si infrahilar bilateral,datorate inflamatiei acute;de a lungul lor sunt vizibile opacitati punctiforme-expresie a unor atelectazii lobulare produse prin edem, spasm, dopuri de mucus;la periferie se observa o retea poligonala,neregulata,cu contururi difuze,datorat infiltratiei interstitiale;aceste opacitati reticulare sunt mai evidente dupa inspir profund;imag radiologica precede adesea instalarea simptomatologiei clinice(Dingle) si poate creste in intensitate si dimensiuni in caz de suprainf bacteriana;in cazul evolutiei favorabile,primele care dispar sunt opacitatile micronodulare,apoi opacitatile liniare care pot persista pana la 2 luni timp in care din fine pot deveni groase cu contururi sterse;adenopatia hilara sau mediastinala poate fi prezenta;

2)Forma macronodulara-20%-se caracterizeaza prin prezenta a 2-3 opacitati rotund ovalare cu diam de 5-10 cm cu str usor neomogena,conturui difuze;opacitatile sunt in leg cu hilul si nu au tendinta la confluare;

3)Forma nodulara,diseminata-este mai frecventa la varstele extreme;se caracterizeaza prin opacitati micronodulare de tip miliar localiz in 2/3 inf ale ariilor pulmonare;

4)Forma intercleidohilara-asp similar celei infrahilare insa avand localizare paramediastinala pune numeroase probl de dg dif;

5)Forma pneumonica-cu topografie segmentara sau lobara apare mai ales la adulti,fiind o pneumopatie mixta(virala si bacteriana)

19.Emfizemul pulmonar-asp RX

Modificarile radiologice ale emfizemului sunt expresia hiperinflatiei pulm si modificarilor de perfuzie:

Hiperinflatia pulm-se caracterizeaza prin cresterea cantitatii de aer  din alveolele pulm;acesta are un corespondent-hipertransparenta difuza,generalizata sau localizata si distensia toracica;

Distensia toracica se manifesta prin:

--incidenta P-A-cresterea tuturor diam toracelui prin:coborarea si aplatizarea hemidiafragmelor;deschiderea unghiurilor costo-diaf si cardio-frenice;largirea spatiilor intercostale cu orizontalizarea arcurilor post si verticalizarea celor ant;prin cresterea diam longitudinal-cordul este verticalizat cu vizualizarea unui spatiu clar ocupat de un panicul adipos intre varf si hemidiaf stg;unghiul de dicotomizare al vaselor este crescut;

--incidenta de profil:cresterea diam antero post prin prognatia sternului si cifoza rotunda a col toracale;sp clar retrosternal are o adancime mai mare de 3 cm;scade portiunea de contact dintre stern si VD;cupulele diaf sunt rectilinii,chiar concave cranial cu cresterea unghiului sterno diaf si costo diaf post peste 90 de grade;

--radioscopic-scaderea amplitudinii miscarilor diaf in expir fortat(<3cm);miscare paradoxala a diaf in respiratia rapida si stranut;lipsa diminuarii transparentei sp clar retrosternal si retrocardiac dupa expir fortat;

Modificarile de perfuzie:sunt relevante cand se asociaza cu hiperinflatia;

--constau in HTP cu urmat asp:cresterea diam vaselor arteriale hilar si perihilar(AP>14 mm in hil si cresterea calibrului ramurilor acesteia perihilar);in periferie diam vaselor arteriale este scazut;desenul vasc pulm se termina la o distanta de 3-4 cm de peretele lat toracic-desen vascular amputat;arterele pulm au contur difuz datorita fenomenelor de sunt arterio-venos secundare distrugerii patului capilar in procesul emfizematos.

20.Bronsita cronica si bronsiectaziile-asp RX

Bronsita cronica-afectiune caracterizata prin tuse productiva cronica care nu se datoreaza unui proces patologic bronhopulm cunoscut,unor lez ale cailor aeriene sup,unei afectiuni cardio-vasculare sau a per toracic,tuse care este prezenta cel putin 3 luni pe an,2 ani consecutiv.

-mofologic:hipertrofia,hiperplazia mucoasei si a elem secretante de mucus din per bronsic=>ingustarea lumenului, cu stenoze pe alocuri la nivelul bronhiilor mici,modif ce coexista cu dilatatii bronsice si emfizem centrolobular;

RX:--saracia elem radiologice;

--se pot recunoaste cateva elem care pot sugera existenta unei BC:1)hiperinflatia pulmonara-secundara procesului de obstructie a bronhiilor mici cu interventia circulatiei colaterale,care se accentueaza pe masura ce emfizemul devine important;

2)imaginile tubulare de'sina de tramvai'-opacitati in benzi paralele care converg spre hil,delimitand intre ele spatii radiotransparente-sunt date de peretii bronhiilor ingrosati cu calibru crescut;

3)modificari de perfuzie-elem de HTP care sunt din ce in ce mai evidente pe masura agravarii afectiunii,secundar fenomenelor de sunt arterio arterial si hipertoniei din mica ciculatie.

Modificari bronhografice:

--Bronhii mari-ectaziate cilindric sau aspecte de 'diverticuloza bronsica'

-Bronhiolele se termina brusc,cu terminatii oarbe,unele la niv bronhiilor mici, altele bronhiloare;sunt prezente obstructii partiale sau ingustari ale lumenului prin prezenta unor picaturi de mucus.

Bronsiectazia-dilatatia anormala,permanenta,a lumenului uneia sau mai multor bronhii mijl si mici(diam>2mm)datorita distrugerii tes musculo elastic;

-clasificare:cilindrice,sacciforme,ampulare si moniloforme.

RX:-poate fi normala sau se pot intalnii urmat aspecte:

--in zonele decliva,apar opacitati trabeculare dense generate de bronhiile dilatate pline cu puroi sau opacitati nodulare cu contururi sterse date de mici focare de atelectazie;

--prezenta imaginilor in'sina de tramvai'pe o distanta mai mare de 6 cm,apar mai frecvent la baze;

--prezenta de mici imagini hidroaerice sau chistice;

--vizualizarea de imagini transparente rotund ovalare,circumscrise,marginite de opacitati inelare,grupare in manunchiuri,localizate perihilar-imagine'in rozeta'-semnul Ameuile,care este patognomonic-dat de bronhiile ectaziate vizualizate ortorongenograd.

21.Atelectazia pulm-asp RX

-Entitate clinico fiziopatologica caracterizata prin apneumomatoza si reducerea volumului alv;

-acestea se realizeaza prin resorbtia aerului prin curentul sanguin;

-in fazele initiale dupa obstructie,in teritoriul atelectaziat se produce hiperemie si vasodilatatie cu aparitia unui transudat alveolar;

-consecintele imediate ale resorbtiei aerului si hiperemiei constau in reducerea vol alveolar si implicit volumului pulm cu aparitia condensarii in teritoriul respectiv si excluderea lui functionala.

Etiologie:-prin obstructie traheo-bronsica,compresiuni exobronsice,tractiuni,tum maligne,corpi straini;prin hipovent:morfna,tulb nervoase.

RX:-opacitate cu caractere retractile si intensitate direct proportionala cu cantitatea volumului de aer resobit in torentul sanguin;dimensiunile opacitatii atelectatice sunt corelate cu calibrul bronhiei obstruate(opacitate segmentara,lobara sau poate cuprinde intregul plaman).

Forme particulare:

-Atelectaziile plan lamelare sau discoidale Fleishner-reprezinta fen reflexe aparute dupa interventii laborioase,efectuate la niv abd sup sau dupa TBC intestinala.

RX:-opacitati in benzi,de obicei paralele cu diafragmul,avand orice localizare in ariile pulm;-au grosimi de aprox 0,5-1 cm,intensitate medie,forma de lentila biconvexa cu contururi nete;-dispar la manevrele respiratorii care sporesc ventilatia pulm si reapar dupa o per de decubit;

-unii autori afirma ca aparitia lor anunta instalarea unor complicatii postoperatorii.

22.Colapsul pulm-asp RX

-Reprezinta o apneumomatoza cu reducerea vol alveolar produsa prin colabarea parenchimului pulm,de orig extrapulm sau extraalv(pneumotorax,pleurezie,etc).Caracteristici:

-nu exista resorbtia aerului in curentul sanguin deoarece comunicarea cu exteriorul este libera;

-colabarea pulm este insotita de red vol alveolo-vasc cu scaderea circ sanguine in terit colabat;

-nu exista condensare pulm,nu exista fibroza,dupa indepartarea cauzei este posibila reexpansionarea parenchimului pulm;

-teritoriul colabat nu este exclus functional insa are functie diminuata;

-parenchimul pulm nu are tendinta la retractie ci la expansiune.

23.Chistul hidatic pulm-asp RX

-reprezinta localizarea pulm a Teniei Echinococus si a Teniei Sollium si ocupa locul 2 dupa localizarea hepatica.

-cea mai frecventa parazitoza pulm

RX:

1)Chistul hidatic inchis-opacitate rotunda,unica sau multipla,de intensitate medie,ce lasa sa se intrevada prin ea desenul vascular(caracteristic pt unii autori),cu contururi nete,aplatizate la niv zonelor de contact cu per toracic sau diafragmul,care nu si modifica vecinii,ci se lasa modificat;-semnul 'respiratiei' chistului(semnul Escudero-Nemenoff)-evidentiat la examinarea radioscopica-chistul hidatic se alungeste in inspir si revine la normal in expir ce permite diferentierea de tum pulm solide;-in timpul evol chistului hidatic intre memnr adventice si membr proligera poate patrunde o mica cantit de aer.Rx:aparitia in partea sup a opacitatii descrise a unei imagini de hipertransparenta de forma semilunara-semnul Moquio-al dezlipirii memb sau al'semilunei';-aerul se poate resorbi sau poate urma o vomica cu lichid clar,constituindu-se chistul hidatic deschis;

2)Chistul hidatic deschis-imagine hidro-aerica cu contururi nete si limita de separatie dintre cele 2 medii ondulata;-acest asp al limitei de separatie se datoreaza membr proligere care este 'cutata' fiind mai lunga decat adventicea,fie unor celule fiice care plutesc in lichidul chistului si dau asp ondulat;

3)Chistul hidatic infectat-inainte de vomica:intensit si dimens opacitatii cresc discret,coturul devine mai sters;

-dupa vomica:conturul imaginii mixte devine mai sters iar limita de separatie,neta(fragmentarea membr prologere);

4)Chistul hidatic calcificat-scade in dimens,devine neomogen datorita calcificarilor,este faza echivalenta cu moartea parazitului;

Asp evolutive asociate:-asupra vaselor pulm-efect de masa sau chiar tromboze;

-bronsice:devieri,stenoze,eroziuni cu aparitia de fistule;

-alterari parenchimatoase asociate:atelectazii,modificari inflamatorii care pot evolua spre supuratie;

-suferinte pleurale:revarsate pleurale,hidropneumotorax cu insamantari pleurale ale chistului hidatic;

-modificari costale:eroziuni la niv coastelor.

24.Infarctul pulm-asp RX

-Afectiune localizata a parenchimului pulm datorata obstruarii prin trombo-embolie a unor ramuri segmentare mari ale arterei pulm;

-in doar 10-15% tromboembolismul este urmat de hemoragie sau de infarct pulm.

RX:-intervalul de timp scurs intre producerea infarctului si aparitia imag RX este variabil:8-10h->7-8 zile;

-marimea infarctului este dep de calibrul arterei obstruae:frecvent 1-4cm sau 3-5 cm;sediul de electie plam dr,lobii inf,rar lobii sup sau lobul mediu;

-opacitate unica sau multipla rotund-ovalara de tip pneumonic,de obicei de forma triunghiulara,cu intensitate mediastinala,structura omogena,contururi regulate,de obicei nete.Aceasta imag RX apare intre 10 h si o sapt de la debutul clinic,fiind produsa de extravazarea sanguina si a lichidelor interstitiale in spatiile aeriene periferice;-cand hemoragia este singura manifestare a tromboembolismului,imag RX dispare in 3-10 zile;-cand tromboembolismul este urmat de infarct,imag RX persista 2-4 sapt;

-in 30% din cazuri ascensionarea cupulei diaf de partea afectata,datorita hipovent produse prin obstructia arteriala;

-vindecarea se poate face prin'restitutio ad integrum' fie prin persistenta unei opacitati lineare cu substrat cicatriceal,atelectatic,vascular sau pleural.

25.Silicoza-asp RX

-Afectiune determinata de patrunderea in alveolele pulm de pulberi silicogene cu dimens reduse cuprinse intre 3-5 microni.

Anatomo-patologic:

-particulele de dioxid de siliciu strabat barierele mecanice ale cailor resp,ajung in alveole;acesta sunt fagocitate de cel alveolare si transportate de-a lungul cailor limf,in tes interstitial subpleural,si apoi in cel peribronsic si perivasc;

-la acest niv,dioxidul de siliciu provoaca o actiune iritanta fibroblastica extrem de intensa asupra histiocitelor locale peribronsice si adventiciale care prolifereaza in jurul depozitelor de siliciu,inconjurand vasele si bronhiile,cu formarea de noduli silicogeni;in int acestor focare se produce necroza fibroida si se formeaza fibrele de colagen dispuse in str concentrice,datorita efectelor toxice ale dioxidului de siliciu;

-in gg limf,limfocitele se necrozeaza si scheletul fibros este sediul unei reactii fibrinoide;cu timpul,tes limf este inlocuit cu tes fibrilar sarac in celule.

-afectiunea evolueaza fazic:

1)suspiciunea de silicoza-corespunde primelor modif care apar pe radiografie;hiluri cu dimens si intensit crescuta,cu contururi mai nete,accentuarea desenului vascular si prezenta unei reticulatii formata din ochiuri poligonale/rotunde de 2-5mm,localiz in etajele mijl ale ariilor pulm;-Fraisher afirma ca daca la Tablul RX respectiv se adauga liniile Kerley A si B-dg de silicoza poate fi sustinut chiar in absenta nodulilor silicogeni;

2)stadiul 1-modif mentionate anterior la care se adauga prezenta de opacitati punctiforme si micronodulare localizate in etajele mijl,initial in dr,de intensit redusa cu contururi nete;

3)stadiul 2-nodulii cresc in dimens(pana la 5 mm),nr si intensit,care cuprind aproape in intregime ariile pulm, respectand varfurile si mai rari in regiunile bazale ext;

4)stadiul 3-pseudotumoral-se caracterizeaza prin opacitati conglomerate de tip macronodular,pseudotum,care apar initial in reg subclaviculara dr,si,apoi in stg;se pot excava datorita necrozei sau asocierii cu TBC;hilurile sunt cu arie de proiectie marita,neomogene,aplatizate datorita fibrozei;calcificarile gg hilare si mediastinale apar frecvent in acest stadiu,cu asp de'coaja de ou;sunt prezente fibroza,ingrosarle pleurale,bronsiectaziile.

Forme radioclinice:

-Silicoza cu fibroza masiva progresiva-se caracterizeaza printr o fibroza interstitiala difuza si mai putini noduli;

-silicoza cu ev rapida-se caracterizeaza prin ev rapida a bolii;

-silicoza cu ev lenta-aparitia tardiva a modIF rx,adesea dupa scoaterea din mediul silicogen;

-sindromul Caplan-asocierea poliartritei reumatoide cu pneumoconioza.

cOMPLICATII:-bronsice:bronsita cr,bronsiectazii;

-emfizemul obstructiv sec,bulos,pneumotoraxul;

-TBC pulm-accelereaza ev procesului silicotic;dg se bazeaza in principal pe prezenta lez apicale si izolarea bacilului Koch din sputa;

-pleurale:scizurile,pahipleurite,epansamente pleurale

-CPC-frecvent;constituie principala cauza de deces a silicoticilor.

26.Metastazele pulm-asp RX

-plamanul este sediul diverselor tum cu localiz supra/subdiaf(san,laringe,stomac,ficat,pancreas);diseminarea se poate face pe cale hematogena sau limfatica.In functie de localiz tum primitive aceasta poate constitui primul filtru sau al doile filtru al diseminarii hematogene(ficat sau plaman).

RX-metastaze hematogene:1)forma macronodulara-opacitati nodulare si macronodulare diseminate in ambele arii pulm,omogene,de intensit diferite corelate cu varsta lor(recente-intensit scazuta,vechi-intensit crescuta),net delimitate,fara distributie simetrica;rareori nodul solitar;

2)carcinomatoza miliara-dupa cum ii spune si numele asp este similar miliariei bacilare cu opacitati micronodulare diseminate,de intensit redusa,difuz delimitate,omogene,in nr variabil,dependente de stadiul evolutiv.

-metastazele limfatice:limgangita carcinomatoasa-opacitati lineare,uni-/bilaterale,infrahilare,de intensit redusa difuz delimitate ce converg catre hilul pulm marit in dimens sau adiacente unei lez tumorale parenchimatoase.

27.Afectul primar-asp RX si modalit evolutive

-apare in TBC primara

RX-reprezinta lez principala din parench pulm=conglomerat de foliculi TBC inconjurati de macrofage si cel epitelioide

-opacitate de obicei unica(90%)sau multipla,localizata in 75% de aceeasi parte,in 2/3 inf alte ariilor pulm,mai frecvent de partea dr,cu dimens de la cativa mm->2-3cm;forma rodund-ovalara,intensitate submediastinala,foarte slaba,str omogena;-uneori poate sa nu se evidentieze RX datorita dimens f mici,intensitatii mult prea reduse sau mascarii acestuia de catre elem anatomice normale(coaste,mediastin)sau alte lez patol(pleurezie,lez pneumonice);

Evolutia:

Favorabila:-restitutio ad integrum-scaderea dimens si intensit acestuia pana la disparitia completa;

-deshidratare si impregnare calcara-scaderea dimens si cresterea intensit opacit;ete inactiva,fara potential ftiziogen;

Nefavorabila:-congestie perifocala:RX:opacitatea creste in dimens si intensit iar,in caz de evol nefav in cotinuare se ulcereaza cu evacuarea continutului sau si aparitia cavernei primare(care se insoteste intotdeauna de adenopatie);RX-se traduce prin prezenta unei imagini de hipertransparenta circumscrisa cu contur fin,situata in 2/3 inf ale ariilor pulm;-apare la 3-6 luni de la debut,frecvent la sugar si copilul mic,in abs tratamentului sau in urma unei inf exogene repetate.

28.Caverna in TBC pulm-asp RX

Cavernele apar ca urmare a evolutiei nefavorabile a infitratelor in TBC secundara;

-continutul infiltratului se poate lichefia si o parte din el elimina;

-in timpul eliminarii infiltratul devine intens neomogen in prima etapa prin aparitia unor zone de hipertransparenta in interiorul lui,se formeaza caverna de grd 1 sau recenta care nu are per propriu;-asp RX este asemanat cu asp plamanului 'mancat de molii'sau de'miez de paine'

-intr o faza ulterioara caverna isi formeaza perete propriu care este cu atat mai gros si mai putin intens si cu conturul ext mai sters cu cat este mai recent-caverna de grd 2;

-in evol caverna de gradul 2 isi subtiaza peretele,se transforma in caverna de grd 3 cu perete fibrozat si elasticitate redusa.

continutul infiltratului se poate lichefia si o parte din el elimina;

-in timpul eliminarii infiltratul devine intens neomogen in prima etapa prin aparitia unor zone de hipertransparenta in interiorul lui,se formeaza caverna de grd 1 sau recenta care nu are per propriu;-asp RX este asemanat cu asp plamanului 'mancat de molii'sau de'miez de paine'

-intr o faza ulterioara caverna isi formeaza perete propriu care este cu atat mai gros si mai putin intens si cu conturul ext mai sters cu cat este mai recent-caverna de grd 2;

-in evol caverna de gradul 2 isi subtiaza peretele,se transforma in caverna de grd 3 cu perete fibrozat si elasticitate redusa.

Caverna mai poate aparea si in cadrul evolutiei nefavorabile a TBC primara-afectul primar,in caz de evol nefav in cotinuare se ulcereaza cu evacuarea continutului sau si aparitia cavernei primare(care se insoteste intotdeauna de adenopatie);RX-se traduce prin prezenta unei imagini de hipertransparenta circumscrisa cu contur fin,situata in 2/3 inf ale ariilor pulm;-apare la 3-6 luni de la debut,frecvent la sugar si copilul mic,in abs tratamentului sau in urma unei inf exogene repetate.

29.Adenopatia traheo-bronsica TBC-asp RX si modalitati evolutive

-reprezinta elem indispensabil al complexului primar;

-uneori este singurul semn RX al primoinf TBC(25%)

-localizata frecvent la niv hilului,de aceeasi parte cu afectul primar sau,contralateral(30%)poate avea frecvent si alte localizari(paratraheala,la niv bifurcatiei)

RX:opacitatea hilara policiclica,uni-/bilaterala,de intensit medie,str omogena;-este elem cel mai reprezentat din triada complexului primar.

Evolutie:

Favorabil:-regresiune-scaderea dimens adenopatiei pana la disparitie;uneori la niv sau in timpul involutiei au loc depuneri calcare micronodulare care ii confera asp de 'mura'proiectat in hil

Nefavorabil:-evol'pseudotum'-cresterea dimens adenopatiei;ulterior apare o 'periadenita'bacilara data de extensia procesului patologic dincolo de capsula gg interesant parenchimul si interstitiul din jur.

-RX-adenopatia creste in dimens,stergerea contururilor adenopatiei;-pot apare modif ale lumenuli bronsic:compresie data de masa gg ,lez parietale exo/endobronsice;poate apare pleurezie mediastinala sau a marii cavit;

-fistulizarea gg-bronsica:-elim continutului prin lumenul unei bronhii;cazeumul este elim in teritoriul aerat de aceasta.

-RX:opacitati micronodulare de intensitate medie,cu contururi sterse la niv unul segm,lob,etc.

-fistulizarea gg-vasculara:-fistulizarea intr un ram cu calibru mare=hemoptizie masiva->exitus;

-intr un ram arterial de calibru mic duce la diseminarea hematogena a cazeumului cu aparitia tabloului de'miliara'sau'granulie';RX:opacitati micronodulare de intensit f slaba,diseminate in ambele arii pulm,cu dispozitie simetrica'in oglinda',mai evidente in 1/2 sup ale ariilor pulm,inclusiv pe varfuri,mai putin numeroase la niv bazelor;daca evol este nefav in continuare opacitatile au tendinta la confluare iar opacitatile rezultate se pot cazeifica si elimina rezultand cavernule-imagini mici cavitare

30.Infiltratul bacilar-asp RX ale diferitelor tipuri

Infiltratul rotund Assman-RX-opacitate rotunda,de obicei unica,rar dubla;localizata subclavicular,de 2-4 cm,str omogena,net conturata de intensit redusa;uneori in parench din jur se pot vizualiza cateva opacitati micronodulare-nodulii Simon cu prognostic mai sever;

Infiltratul neomogen Raedeker-RX-conglomerat obtinut prin confluenta mai multor opacitati de dimens si intensit dif situate subclav cu conturi f sterse si asp de'nebuloasa astrala';

Infiltratul de tip pneumonic-RX-opacitate de tip pneumonic localizata segmentar care nu se diferentiaza de o pneumonie decat pe baza evol clinice sub tratament;

Infiltratul bronho-lobular Hernheiser-Rx-conglomerat de opacit cu dimens de 1-1,5cm repartizate la niv unui segm.

31.Fibrotoraxul-asp RX

-Reprezinta marele plam distrus care da marele plam opac-opacitate neomogena cu intens contur retractil,efect exercitat asupra traheei,mediastinului,hilurilor si grilajului pulm.Reprezinta cea mai avansata form a unei TBC fibroase dense,unilaterale sau consecinta unei ftizii fibrocavitare extinse unilat insotita de pleurezie masiva si/sau pneumotorax abandonat.

32.Pleurezia marii cavit pleurale-asp RX

-Libera-

RX-semne directe-opacitate omogena cu sediul si topografia respectiva,avand conturul sup difuz;

-semne indirecte-date de diaf,per tor si organele impinse de lichid;

-tabloul RX difera in fct de momentul examinarii bolnavului:

-in fazele incipiente(congestie pleurala) semnele RX lipsesc sau se poate pune in evidenta un diaf ascensionat consecutiv parezei produse de procesul infl pleural.Primele cantit de lich se vizualiz in sinusul costodiaf post(100-150 ml);prezenta a 200-300 ml det opacifierea sin costo diaf lat,iar la 400-500 ml opacitatea are limita sup la niv convexitatii maxime a cupulei diaf;

-in fazele urmat,acumularea lich in cavit pleurala(pleurezii cu 1000-1500 ml)det aparitia unei opacitati triunghiulare cu latura mare la niv per axilar avand conturul sup concav cranial si difuz-curba Tournant,similara curbei Damoiseax,dar care este cu 1-2cm mai inalta.In caz de dislocare a lobilor lichidul patrunde in scizuri,determinand aparitia unor opacitati care se prelungesc la niv acestora,uneori avand caracter intermitent la schimbarile de pozitie.

-in pleureziile in cantit mare care ocupa jumat inf a toracelui se poate vizualiza voalarea parench pulm supraiacent opacitatii lichidiene,voalare care se datoreaza colabarii acestuia.Se mai poate evidentia hipertransparenta difuza datorita emfizemului compensator a parench pulm contralat.

-mediastinul este impins contralateral,iar scopic,acesta penduleaza spre lichid.Diaf prezinta mobilit redusa iar de cele mai multe ori nu se mia vizualizeaza.Per toracic este destins in raport cu cantit de lichid.

-inchistate-se localiz frecvent pe per axilar sau reg santurilor costo-vert si zonele in care scizuritele viscerale ajung in contact cu pleura parietala.

33.Pleurezia-asp CT

CT detecteaza revarsate pleurale minime invizibile pe RX std

-revarsatul pleural poate patrunde la niv scizurilor,mai frecvent in partea inf a marii scizuri.

-revarsatele pleurale se pot intalnii si in scizuritele accesorii ca scizura azygos sau paracardiaca care devin astfel bine vizibile.

-dig dif intre un revarsat si lich de ascita este dificil;

-revarsatul pleural se localiz totdeauna inaintea si deasupra diaf in timp ce ascita se localiz post ficatului si/sau splinei precum si inaintea acestora;

-revarsatul pleural deplaseaza posterior pilierii diaf;-cel laterotoracic se multeaza pe coaste si sp intercostale,iar limita sa ext este ondulata;-cand exista ascita sau colectie subfrenica si revarsat pleural,se poate obs diafragmul intre cele 2 epansamente;

-un alt mijloc pt diferentierea unui revarsat pleural de ascita este aprecierea limitei dintre ficat si splina si revarsatul pleural sau peritoneal:ficatul si splina au limite nete cand ascita este prezenta si difuze cand exista un revarsat pleural,

-dg revarsatelor inchistate este usor,ele fiind delimitate de foita pleurala viscerala si parietala cu grosime uniforma(dg dif cu un abces juxtaparietal la care peretele este gros si neregulat);-foitele pleurale se evidentiaza mai bine postcontrast;-revarsatul pleural face un unghi obtuz cu per lat toracic

34.Pneumotoraxul-asp RX si CT

CT-vizualizarea decolarii pleurei viscerale de perete;

-se obs plam colabat cu delimitarea unui spatiu vascular in jurul hilului si un spatiu avascular in restul ariei pulm;

-evidentierea pleurei parietale separate de perete prin grasimea extrapleurala elimina posibilitatea existentei unui epansament gazos extrapleural

-detecteaza pneumotoraxul de mici dimens.

RX-Imagine de hipertransparenta circumscrisa fara desen vascular-este det de acumularea aerica in cavit pleurala cu colaps pulm secundar.

35.Mezoteliomul pleural-asp RX si CT

-mezoteliomul/endoteliomul pleural ia nastere din endoteliuk vaselor limf si invadeaza pleura difuz sau circumscris;

-forma difuza inconjoara plam in manta sau sub forma unui placard cu o grosime de pana la 3 cm care rezulta dupa afectarea pleurei viscerale/parietale sau ambelor.Pe suprafata placardului se pot evidentia noduli sau benzi groase,liniare dispuse in retea.Adesea cavitatea pleurala dispare sau alteori este plina cu masa tumorala sau lichid hemoragic sau serofibronos abundent cu colabarea sec a plamanului.

-)Rx-opacifierea masiva a intregului hemitorace(ingrosare pleurala sau lichid)insotita in mod caracteristic de retractia mediastinului,a sternului si per toracic;

-forma nodulara

-)Rx-opacitati unice sau multiple de forma rotund ovalara cu contururi boselate localizate pleural care conflueaza insotite de liza costala sau fracturi patologice.

CT-ingrosari pleurale neregulate,nodulare,circumferential sau sub forma de placarde sau noduli.Ingrosarea pleurala contralaterala si revarsatele pleurale sunt frecvent asociate.Se evidentiaza si diminuarea vol hemitoracelui afectat.Calcificarile pleurale sunt rare.Toate aceste semne sunt mai mult decat evocatoare pt dg la bolnavii care au antecedente expuneri la pulberi industriale sau chimice;

-permite studierea extensiei mezoteliomului la diferite portiuni ale pleurei:pleura mediastinala si cea din santurile costo-vertebrale;afectarea per toracic,sternului si col toracale este frecventa.De asemenea se pot vizualiza metastazele hep,gg retroperitoneali si afectarea osoasa.

36.Pleureziile inchistate-asp RX

-in functie de sediu se impart in:

-pleurezii inchistate ale marii cavitati;

-pleurezii diafragmatice;

-pleurezii mediastinale;

-pleurezii interlobare;

Pleureziile marii cavitati se localizeaza frecvent pe per axilar sau reg santurilor costo-vertebrale si zonele in care scizurile viscerale ajung in contact cu pleura parietala.

-Pleureziile axilare-RX-prezenta unei opacitati alungite,alipite peretelui axilar cu contur net si convex spre parenchim.Conturul medial este reprezentat de 2 linii curbe concentrice care se intind de la polul ant la polul post.In incidenta de profil se apreciaza intinderea in planul P-A,sediul ei.

-Pleurezia etajata apare cand in cursul evol procesului inflamator se formeaza aderente de fibrina dand nastere la cavitati care comunica intre ele;RX-opacitate pleurala limitata superior orizontal,iar cea inferioara bombeaza decliv;

Pleureziile diafragmatice-RX-se caracterizeaza printr o banda opaca lichidiana care bombeaza spre parenchim si coafeaza diafragmul;in incidenta de profil opacitatea se localiz de obicei ant,deoarece simfizele se realizeaza la niv scizurii oblice in portiunea sa terminala unde vine in contact cu diaf;acesta este imobil,coborat;

Pleureziile mediastinale-RX apreciaza sediul si cantit de lichid;

*pleureziile mediastinale inferioare imbraca RX asp de opacitate triunghiulara cu baza localiz pe diafragm,varful in hil si ipotenuza spre parenchimul pulm,cu disparitia transparentei normale a sinusului costo-diafragmatic.Cand conturul spre parenchim este convex,acesta tradeaza prezenta de lichid in tensiune.

*pleureziile mediastinale posterioare se localizeaza mai frecvent pe dreapta.P-A-opacitate in banda dreapta sau concava cu asp de'ceas de nisip';-profil-precizeaza localiz in mediastinul post,opacitatea fiind apropiata de col vert spre deosebire de pleureziile mediastinale ant care se suprapun pe opacit cordului.

*pleureziile mediastinale superioare-rare.RX-opacitati juxtamediastinale care largesc pediculul vascular;

Pleureziile interlobare pot afecta scizura in intregime sau numai o parte in functie de prezenta aderentelor,cantit de lichid si tensiunea in care se gaseste.Se impart in pleurezii interlobare propriu zise,delimitate numai la pleura viscerala a interlobului,si pleurezii parietale in care colectiile de la per patrund in interlob.Pleurezia interlobara oriz dr apare RX ca opacitate in banda fusiforma,transversala intre hil si per toracic sau chiar sferica cand lichidul este in tensiune.Inchistarea lichidului in portiunea ext a micii scizuri,poate sa dea o opacitate triunghiulara,cu baza la per axilar toracic si vf la hil,iar in profil,ia forma de lentila biconvexa.Pleureziile interlobare ale marii scizuri determina imagini variabile,in raport cu cantit de lichid si locul de inchistare al acestuia.Atunci cand in scizura se gaseste mult lichid-RX-opacitate intinsa,difuza de intensit proportionala cu grosimea stratului de lichid.

37.Lez elementare in ftizie-asp RX;Tipuri de ftizie

Debuteaza sub forma diferitelor infiltrate:

Infiltratul rotund Assman-RX-opacitate rotunda,de obicei unica,rar dubla;localizata subclavicular,de 2-4 cm,str omogena,net conturata de intensit redusa;uneori in parench din jur se pot vizualiza cateva opacitati micronodulare-nodulii Simon cu prognostic mai sever;

Infiltratul neomogen Raedeker-RX-conglomerat obtinut prin confluenta mai multor opacitati de dimens si intensit dif situate subclav cu conturi f sterse si asp de'nebuloasa astrala';

Infiltratul de tip pneumonic-RX-opacitate de tip pneumonic localizata segmentar care nu se diferentiaza de o pneumonie decat pe baza evol clinice sub tratament;

Infiltratul bronho-lobular Hernheiser-Rx-conglomerat de opacit cu dimens de 1-1,5cm repartizate la niv unui segm.

Posibilitati evolutive ale infitratelor:

Favorabil:-deschidratare cu restitutio ad integrum

-deshidratare urmata de fibrozare-RX-opacitati in benzi care persista toata viata;-impregnare calcara-RX-conglomerat de opacitati calcare

Nefavorabil:-continutul infiltratului se poate lichefia si o parte din el elimina;

-in timpul eliminarii infiltratul devine intens neomogen in prima etapa prin aparitia unor zone de hipertransparenta in interiorul lui,se formeaza caverna de grd 1 sau recenta care nu are per propriu;-asp RX este asemanat cu asp plamanului 'mancat de molii'sau de'miez de paine'

-intr o faza ulterioara caverna isi formeaza perete propriu care este cu atat mai gros si mai putin intens si cu conturul ext mai sters cu cat este mai recent-caverna de grd 2;-in timpul elim continutului se poate produce o insamantare bronhogena care radiologic se traduce prin prezenta de opacitati micronodulare,de intensit redusa,cu contururi sterse marcata de tendinta la confluare(nodulii Simon)-prin confluarea lor formeaza opacitati nodulare;fiecare poate avea o evol nefav cu cazeificare,eliminare,diseminare bronhogena;

-in evol caverna de gradul 2 isi subtiaza peretele,se transforma in caverna de grd 3 cu perete fibrozat si elasticitate redusa.

Tuberculomul-este un caz particular de evol a infiltratului-el rezulta din cazeificarea infiltratului precoce,continutul acestuia se inchisteaza si nu se elimina.RX:opacitatea inflitratului isi diminua dimens,capata contururi mai nete,iar decelarea unor microopacit calcare in int ei(20%)constituie un semn patognomonic.

Tipuri de ftizie:

-fibrocazeosa cu evol acuta(ftizia galopanta)-se insoteste frecvent de complicatii ca pneumotorax spontan,pleurezii sau diseminari micronodulare masive cu afectare bilaterala frecventa;

-fibroasa-predomina lez fibroase,lez cavitare si nodulii sunt rari.Entitati anatomo-clinice:

1)fibroze nodulare-RX:opacit nodulare care coexista cu opacit in benzi date de procesul de fibroza;

2)fibroze difuze sistematizate-RX:printre opacitatile liniare date de fibroza apar zone de transparenta crescuta date de prezenta unor bule de emfizem sau a bronsiectaziilor;

3)fibroze dense-RX:pe anumite zone restranse ale ariilor pulm apar opacifieri intense dispuse preferential in lobii sup cu caracter retractil si apicalizarea hilurilor pulm.

-Fibrotoraxul-Reprezinta marele plam distrus care da marele plam opac-opacitate neomogena cu intens contur retractil,efect exercitat asupra traheei,mediastinului,hilurilor si grilajului pulm.Reprezinta cea mai avansata form a unei TBC fibroase dense,unilaterale sau consecinta unei ftizii fibrocavitare extinse unilat insotita de pleurezie masiva si/sau pneumotorax abandonat.

38.Complexul primar Ranke-asp RX

-e format din:afectul primar,limfangita si adenopatie

->Afectul primar

RX-reprezinta lez principala din parench pulm=conglomerat de foliculi TBC inconjurati de macrofage si cel epitelioide

-opacitate de obicei unica(90%)sau multipla,localizata in 75% de aceeasi parte,in 2/3 inf alte ariilor pulm,mai frecvent de partea dr,cu dimens de la cativa mm->2-3cm;forma rodund-ovalara,intensitate submediastinala,foarte slaba,str omogena;-uneori poate sa nu se evidentieze RX datorita dimens f mici,intensitatii mult prea reduse sau mascarii acestuia de catre elem anatomice normale(coaste,mediastin)sau alte lez patol(pleurezie,lez pneumonice);

Evolutia:

Favorabila:-restitutio ad integrum-scaderea dimens si intensit acestuia pana la disparitia completa;

-deshidratare si impregnare calcara-scaderea dimens si cresterea intensit opacit;ete inactiva,fara potential ftiziogen;

Nefavorabila:-congestie perifocala:RX:opacitatea creste in dimens si intensit iar,in caz de evol nefav in cotinuare se ulcereaza cu evacuarea continutului sau si aparitia cavernei primare(care se insoteste intotdeauna de adenopatie);RX-se traduce prin prezenta unei imagini de hipertransparenta circumscrisa cu contur fin,situata in 2/3 inf ale ariilor pulm;-apare la 3-6 luni de la debut,frecvent la sugar si copilul mic,in abs tratamentului sau in urma unei inf exogene repetate.

->Adenopatia traheo-bronsica

-reprezinta elem indispensabil al complexului primar;

-uneori este singurul semn RX al primoinf TBC(25%)

-localizata frecvent la niv hilului,de aceeasi parte cu afectul primar sau,contralateral(30%)poate avea frecvent si alte localizari(paratraheala,la niv bifurcatiei)

RX:opacitatea hilara policiclica,uni-/bilaterala,de intensit medie,str omogena;-este elem cel mai reprezentat din triada complexului primar.

Evolutie:

Favorabil:-regresiune-scaderea dimens adenopatiei pana la disparitie;uneori la niv sau in timpul involutiei au loc depuneri calcare micronodulare care ii confera asp de 'mura'proiectat in hil

Nefavorabil:-evol'pseudotum'-cresterea dimens adenopatiei;ulterior apare o 'periadenita'bacilara data de extensia procesului patologic dincolo de capsula gg interesant parenchimul si interstitiul din jur.

-RX-adenopatia creste in dimens,stergerea contururilor adenopatiei;-pot apare modif ale lumenuli bronsic:compresie data de masa gg ,lez parietale exo/endobronsice;poate apare pleurezie mediastinala sau a marii cavit;

-fistulizarea gg-bronsica:-elim continutului prin lumenul unei bronhii;cazeumul este elim in teritoriul aerat de aceasta.

-RX:opacitati micronodulare de intensitate medie,cu contururi sterse la niv unul segm,lob,etc.

-fistulizarea gg-vasculara:-fistulizarea intr un ram cu calibru mare=hemoptizie masiva->exitus;

-intr un ram arterial de calibru mic duce la diseminarea hematogena a cazeumului cu aparitia tabloului de'miliara'sau'granulie';RX:opacitati micronodulare de intensit f slaba,diseminate in ambele arii pulm,cu dispozitie simetrica'in oglinda',mai evidente in 1/2 sup ale ariilor pulm,inclusiv pe varfuri,mai putin numeroase la niv bazelor;daca evol este nefav in continuare opacitatile au tendinta la confluare iar opacitatile rezultate se pot cazeifica si elimina rezultand cavernule-imagini mici cavitare

->Limfangita-RX-opacit liniare fine,nereg de intensit slaba,cu contururi sterse ce leaga afectul primar de hil.

39.Sechelele TBC primare

-calcificari parenchimatoase si gg;

-scleroze pulm sistematizate;

-scizurite,simfize,ingrosari pleurale;

-nodulii apicali postprimari cu potential ftiziogen;

1)Nodulii Simon-Abricosov-cei mai frecventi,prezinta potential ftiziogen.RX:opacitati micronodulare,situate apical,de intensit calcara,in nr=5-20,cu potential ftiziogen variabil invers proportional cu intensit lor;

2)Nodulii Aschoff-Puhl-asp asem cu cei Simon-Abricosov;

3)Nodulii Malmros-Hedval-RX:opacitati micronodulare cu asp stelat,de intensit partilor moi localizate apical.Aceste focare iau nastere in TBC primara prin diseminari hematogene paucibacilare;aceste insamantari reprezinta veriga de leg intre TBC primara si secundara.

40.CBP central-asp RX

Rx-initial tumora obstrueaza partial lumenul bronhiei interesate,aceasta functionand ca o supapa cu ventil inspirator;in teritoriul aerat de bronhia respectiva se constata pt o per scurta de timp,cel putin teoretic o crestere discreta a transparentei pulm;aceasta per este f scurta,rareori surprinsa RX pt ca obstructia completa este foarte rapida si se instaleaza atelectazia in teritoriul respectiv;

-in functie de gradul bronhiei obstruate,atelectazia are topografia unuia sau mai multor segmente,a intregului plam;se considera ca opacitatile cele mai suspecte sunt cele cvasisegmentare,calare pe 2 segmente,mai ales a 2 lobi invecinati;opacitatea atelectatice este omogena,cu localiz segmentara,lobara sau la niv intregului plam;intensit in fazele initiale este mai redusa si creste proportional cu resorbtia aerului in torentul circulator;

-prin aplicarea unui regim de raze mai dure se poate observa prezenta opacitatii tumorale in interiorul atelectaziei;

-hipertrofia gg mediastino-hilara se poate asocia modificarilor parenchimatoase sau poate fi singura manifestare a unui CBP central.

41.Tum pulm maligne primitive si caverna neoplazica-asp RX

CBP central-asp RX

Rx-initial tumora obstrueaza partial lumenul bronhiei interesate,aceasta functionand ca o supapa cu ventil inspirator;in teritoriul aerat de bronhia respectiva se constata pt o per scurta de timp,cel putin teoretic o crestere discreta a transparentei pulm;aceasta per este f scurta,rareori surprinsa RX pt ca obstructia completa este foarte rapida si se instaleaza atelectazia in teritoriul respectiv;

-in functie de gradul bronhiei obstruate,atelectazia are topografia unuia sau mai multor segmente,a intregului plam;se considera ca opacitatile cele mai suspecte sunt cele cvasisegmentare,calare pe 2 segmente,mai ales a 2 lobi invecinati;opacitatea atelectatice este omogena,cu localiz segmentara,lobara sau la niv intregului plam;intensit in fazele initiale este mai redusa si creste proportional cu resorbtia aerului in torentul circulator;

-prin aplicarea unui regim de raze mai dure se poate observa prezenta opacitatii tumorale in interiorul atelectaziei;

-hipertrofia gg mediastino-hilara se poate asocia modificarilor parenchimatoase sau poate fi singura manifestare a unui CBP central.

41.Tum pulm maligne primitive si caverna neoplazica-asp RX

CBP central-asp RX

Rx-initial tumora obstrueaza partial lumenul bronhiei interesate,aceasta functionand ca o supapa cu ventil inspirator;in teritoriul aerat de bronhia respectiva se constata pt o per scurta de timp,cel putin teoretic o crestere discreta a transparentei pulm;aceasta per este f scurta,rareori surprinsa RX pt ca obstructia completa este foarte rapida si se instaleaza atelectazia in teritoriul respectiv;

-in functie de gradul bronhiei obstruate,atelectazia are topografia unuia sau mai multor segmente,a intregului plam;se considera ca opacitatile cele mai suspecte sunt cele cvasisegmentare,calare pe 2 segmente,mai ales a 2 lobi invecinati;opacitatea atelectatice este omogena,cu localiz segmentara,lobara sau la niv intregului plam;intensit in fazele initiale este mai redusa si creste proportional cu resorbtia aerului in torentul circulator;

-prin aplicarea unui regim de raze mai dure se poate observa prezenta opacitatii tumorale in interiorul atelectaziei;

-hipertrofia gg mediastino-hilara se poate asocia modificarilor parenchimatoase sau poate fi singura manifestare a unui CBP central.

41.Tum pulm maligne primitive si caverna neoplazica-asp RX

CBP central:

Rx-initial tumora obstrueaza partial lumenul bronhiei interesate,aceasta functionand ca o supapa cu ventil inspirator;in teritoriul aerat de bronhia respectiva se constata pt o per scurta de timp,cel putin teoretic o crestere discreta a transparentei pulm;aceasta per este f scurta,rareori surprinsa RX pt ca obstructia completa este foarte rapida si se instaleaza atelectazia in teritoriul respectiv;

-in functie de gradul bronhiei obstruate,atelectazia are topografia unuia sau mai multor segmente,a intregului plam;se considera ca opacitatile cele mai suspecte sunt cele cvasisegmentare,calare pe 2 segmente,mai ales a 2 lobi invecinati;opacitatea atelectatice este omogena,cu localiz segmentara,lobara sau la niv intregului plam;intensit in fazele initiale este mai redusa si creste proportional cu resorbtia aerului in torentul circulator;

-prin aplicarea unui regim de raze mai dure se poate observa prezenta opacitatii tumorale in interiorul atelectaziei;

-hipertrofia gg mediastino-hilara se poate asocia modificarilor parenchimatoase sau poate fi singura manifestare a unui CBP central.

CBP periferic:

RX:-opacitate unica,rotund ovalara,omogena aproape de cortexul pulmonar,cu diam 1-3 cm,cu contur regulat sau cu prelungiri digitiforme;

-in jurul tum apar opacit micronodulare diseminate in coroana determinate de mici focare de hemoragie sau atelectazii lobulare,de procede de limfangita retrograda;

-inflamatia peritumorala-asp de tip pneumonic;dinamica procesului poate elucida diagnosticul-extensia transcizurala cu extensia in segm sau lobul adiacent este evocatoare pt etiol tum;

-adenopatia satelita hilara poate fi prezenta,ca si cea mediastinala.

Alte FORME RX de CBP:

Cancerul primitiv escavat-RX-cavena in 'chenar'-Imagine de hipertransparenta circumscrisa aparuta in int unei opacitati de tip tumoral sau pseudotumoral circumscrisa de un inel gros,cu contur intern net si neregulat;contur extern difuz cu prel dendritice in parench pulm;in int ei se pot vizualiza opacitati micronodulare de intensit mai reduse decat restul tumorii(burjoni de tum necrozata);

Forma multicentrica-Rx-opacitati de tip miliar,nodulare,diseminate intr un lob sau in intregul plam,asociate cu adenopatii mediastino-hilare,atelectazii,escavari;

Cancerul nucleului pulm-asp asem cu cel central;

Forma masiva sau difuza-lobita canceroasa-RX:realizeaza un bloc de hepatizatie segmentara sau lobara sau opacitati nesistematizata si neretractile,difuz delimitate,cu bronhograma aeriana.

Cancerul varfului plamanului(Sd.Pancoast-Tobias)-RX:opacitate omogena cu localiz la niv parenchimului apical,cu contur inf net si sup difuz care se pierde la niv lojei cervico-mediastinale si reg gatului;in evolutie apar zone de osteoliza la niv corpurilor primelor 3-4 verterbre toracale,apofizelor transverse si coastelor,predominant la niv arcurilor post;invazia mediast si a n frenic-Rx-hemidiaf ascensionat imobil;

Cancerul cicatricial-asp identic insa este de regula grefat pe o cicatrice;ex:TBC.

Cancerul bronsic primitiv bilateral-in aceasta categorie sunt incluse cancerele cu evol sincrona,structura histologica diferita.

Cancere asociate-se poate asocia cu cel laringian,uterin,mamar,renal,dig;

Sarcomul pulm primitiv-RX-opacitate macronodulara-5-10cm sau poate cuprinde intreg parenchimul,omogena cu contur net,incapsulata;in momentul extensiei extracapsulare conturul devine difuz,evol din lenta devine rapida catre exitus;metastazeaza rar;trebuie diferentiat de sarcoamele mediastinale cu extensie pulm.