Anemiile nutritionale

ANEMIILE NUTRITIONALE

Sunt cele mai frecvente anemii ale copilului, mai ales in primii 3 ani de viata, pe primul loc situandu-se anemia prin carenta de Fe

Anemia feripriva (hipocroma hiposideremica)

Date esentiale pentru diagnostic

1. paloarea alba;
2. greseli alimentare evidente;
3. varsta intre 6 luni si 2 ani (exista apoi un al doilea varf al incidentei intre pubertate si adolescenta);
4. oboseala, astenie;
5. hipotonie musculara;
6. dezvoltare motorie intarziata;
7. asocierea rahitismului si a distrofiei (uneori);
8. reticulocitoza normala sau moderat crescuta;
9. prezenta de eritoblasti feriprivi (la MO - citoplasma "zdentuita").

Generalitati. Zestrea martiala a NN la termen este apreciata la 242 mg (185 mg Fe hemoglobinic, 34 mg Fe de depozit si 23 mg Fe tisular). Necesarul de Fe variaza in functie de varsta si de starea biologica a copilului (ritm de crestere, imbolnaviri, etc.). Femeia gravida are necesitati crescute de Fe incepand din saptamana 10-12 de sarcina. Rezervele de Fe cu care se naste copilul normal se epuizeaza la 4-6 luni de viata, iar la prematur la 2-3 luni. Dieta adecvata contine 12-15 mg de Fe elemental din care aproximativ 10-20% este absorbit, excreta zilnica de Fe fiind de aproximativ 1mg. Necesarul zilnic (ratia dietetica recomandata - RDR) ce previne o carenta martiala este apreciat la 5-9 mg (0,8-1,5 mg/kgc/zi) la sugarul eutrofic intre 6 luni si 2 ani si de 8-15 mg/zi (3-4 mg/kgc/24h) la prematur. Dupa 2 ani RDR de Fe este 0,5-1 mg/kgc/zi. Insuficienta aportului exogen, necesitatile crescute de Fe si pierderile de sange sunt cele mai frecvente cauze de anemie hipocroma prin deficit de Fe.

Clinica. Modificarile fiziopatologice si biochimice care apar in carentele de Fe se produc intr-o anumita secventa:

a. depletia Fe medular (hemosiderina si feritina) care produce anemie nedepistabila clinic cu sideremie, Ht si Hb cu valori normale;

b. deficitul medular si sanguin de Fe: scaderea stocajului si concentratiei de Fe. In aceasta etapa creste capacitatea serului de a lega Fe la peste 350 mg% si apare o anemie moderata, normocroma normocitara;

c. scaderea marcata a Fe total: sideremia scade sub 50 mcg%, scade indicele de saturare al transferinei sub 15% si se instaleaza o anemie severa hipocroma microcitara. Se apreciaza ca in acest stadiu s-a pierdut ½ din continutul total de Fe al organismului.

Daca in ultimul stadiu diagnosticul anemiei a fost relativ usor, ajutandu-ne de semnele clinice si de laborator, in primele doua stadii diagnosticul se face cu dificultate.

Debutul este insidios si simptomele apar lent in decurs de mai multe luni, in general dupa 5-6 luni la NN la termen si dupa 2-3 luni la prematur. Anamneza sugereaza prezenta unor sugari cu risc crescut (NN cu greutate mica la nastere si in special prematurii, sugari cu ritm rapid de crestere, alimentatia diversificata tardiv si incorect, sugari cu infectii repetate si/sau grave in antecedente, copii cu parazitoze intestinale si/sau sangerari gastrointestinale mici si repetate, copii proveniti din medii sociale defavorizate, etc.).

In perioada de instalare a anemiei se intalnesc semne nespecifice ca apatia, oboseala, somnolenta sau agitatia, anorexia, transpiratiile abundente, aplatizarea curbei ponderale si incetinirea ritmului de dezvoltare neuropsihica, uneori copiii sunt paratrofici (cu plus de greutate), dar cu turgor flasc.

Perioada de stare se caracterizeaza prin aparitia unei palori cu tenta alba ("ca si coala de hartie") la nivelul tegumentelor (dosul palmelor si plantelor), mucoasa buzelor si cavitatii bucale, par uscat, friabil, koilonikie (unghii plate, friabile), tahicardie, suflu sistolic apical, limba lucioasa depapilata, stomatita angulara, disfagie (sindromul Plummer-Vinson), splenomegalie moderata, tendinta la constipatie.

Paraclinic. Hb poate scadea la 3-4 g%, numarul de hematii si Ht sunt mai putin scazute, realizandu-se o scadere semnificativa a CHEM (peste 30%). Frotiul sanguin periferic arata prezenta hematiilor microcitare, hematii in semn de tras la tinta, hipocromie, anizocitoza, poikilocitoza.

Un Ht mai mic de 33% si o Hb mai mica de 11% reprezinta screening-ul deficitului de Fe in primii doi ani de viata.

Examenul MO nu se face uzual la copii, decat uneori pentru diagnosticul diferential cu talasemia minora (se utilizeaza coloratia Perls, cu albastru de Prusia, pentru a demonstra absenta Fe medular).

Administrarea corecta de Fe este urmata de cresterea reticulocitozei in 5-7 zile ("criza reticulocitara") si a Hb in 7-14 zile.

Complicatii. Copiii cu anemie feripriva sunt mai sensibili la infectii. In cazuri severe se poate instala insuficienta cardiaca. Dezvoltarea motorie este adesea intarziata iar functiile cognitive sunt deteriorate. Anorexia si iritabilitatea sunt cauze aditionale la greselile alimentare si malnutritia preexistenta.

Forme clinice

forma tipica (descrisa mai sus);

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

forma atenuata ("intalnita pe strada") - cea mai frecventa;

cloroza pubertara - rara astazi - apare mai ales la fete (ritm de crestere rapid, pierderi menstruale, apetit scazut indus psihic, etc.);

anemia din "boala albastra" se datoreste eritropoezei crescute din cardiopatiile congenitale cianogene cu policitemie (hipoxia declanseaza o secretie in exces de eritropoietina, determinand un consun crescut de Fe). Desi Hb este de peste 100%, hematiile sunt sarace in Hb (anemie ascunsa). Tratamentul cu Fe duce la cresterea Hb si scaderea numarului de eritrocite, realizandu-se o mai buna oxigenare a creierului. Crizele de apnee pot dispare;

anemia dimorfa prin carenta de Fe si acid folic (prezenta unei populatii duble de hematii: microcite hipocrome si macrocite normocrome);

anemia von Jaksh-Hayem-Luzet (anemia pseudoleucemica) ce apare la sugarii si copiii mici pluricarentati, in special prin carenta prelungita de Fe si vitamina D, dupa varsta de 6-7 luni. Se caracterizeaza prin anemie microcitara hipocroma cu eritroblastoza periferica si deviere la stanga a seriei granulocitare, hepatosplenomegalie si semne de rahitism.

Tratament. Terapia cu Fe va fi instituita dupa stabilirea caii de administrare, dozei de Fe elemental folosita pe zi si cura, a tipului de preparat, modului si ritmului de administrare si a modalitatii de urmarire a eficientei tratamentului.

Terapia orala este metoda de electie, iar dintre diferitele tipuri de saruri (sulfat, fumarat, gluconat, succinat), sulfatul feros, care contine 20% Fe elemental este cel mai avantajos. Administrarea trebuie facuta ideal intre mese si este in general bine tolerata, dar in administrarile prelungite pot aparea: diaree, colici abdominale, arsuri epigastrice si constipatie (sau, mai rar, diaree). Ingestia unor cantitati mari de Fe este urmata de fenomene toxice grave, deseori mortale (mai ales la copiii ce ingera accidental tablete, confundandu-le cu bomboanele).

Tabloul clinic al intoxicatilor cu Fe debuteaza la 30 de minute dupa ingestie cu paloare, agitatie, greturi, varsaturi si deseori diaree. Urmeaza fenomene de acidoza cu hiperventilatie si colaps, cu risc de deces in primele 6 ore. Daca bolnavul supravietuieste in primele 2 zile, se considera in afara pericolului. La unele cazuri poate aparea la cateva saptamani, stenoza pilorica (necesita tratament chirurgical). Diagnosticul intoxicatiei este confirmat prin sideremie (peste 600 mg%). Tratamentul este o urgenta si consta in spalatura gastrica, administrare de bicarbonat de Na 1% pentru transformarea Fe intr-o forma neabsorbabila si administrarea de chelatori (EDTA 25-35 mg/kgc per os repetat dupa 4 ore). Concomitent EDTA se administreaza i.m sau i.v pentru a lega Fe plasmatic liber si a-l elimina prin urina (doza este de 2mg/kgc repetata la 4 ore). Desferalul este un alt chelator ce poate fi folosit.

Terapia orala cu Fe se va efectua pana la normalizarea Hb apoi se va continua 4-6 saptamani pentru umplerea depozitelor. Doza zilnica este de maxim 50 mg/zi Fe elemental la sugar si copilul mic si de 100 mg/zi la celelalte varste - doza trebuie divizata in 3 prize administrate intre mese pentru a favoriza absorbtia. Daca apar fenomene secundare preparatul poate fi administrat odata cu alimentele sau diluat cu lapte, reducandu-se si doza zilnica o anumita perioada de timp. Pentru o toleranta buna se recomanda ca in prima zi sa se administreze 1/5 din doza cu crestere treptata astfel incat dupa 5 zile sa se ajunga la doza dorita.

Asocierea vitaminei C si a HCl diluat favorizeaza absorbtia Fe (multivitaminele si  multimineralele nu au acest efect). Trebuie corectat concomitent si deficitul proteic (Fe are un transportor plasmatic proteic - apoferitina).

Terapia intramusculara este folosita rar si nu trebuie utilizata curent ca metoda terapeutica. Administrarea i.m. poate provoca reactii locale (spasm, tromboflebita, colorarea pielii) si generale (febra, greturi, varsaturi, tahicardie, convulsii, hipertensiune si chiar moartea). Din aceste motive aceasta cale se foloseste numai in caz de afectiuni digestive (enterite regionale, colita ulceroasa, malabsorbtia provocata de sprue, mucoviscidoza, etc.) sau in formele severe pentru evitarea transfuziei. Se utilizeaza Ferrum Haussman, polimaltozatul de Fe, etc. Cantitatea totala de Fe parenteral pe cura se calculeaza dupa urmatoarele formule:

I)         Hb dorita - Hb initiala/100 x 80 x (G in kg) x 3,4 = mg Fe, la care se adauga 30-50% din valoarea obtinuta, in vederea umplerii depozitelor de Fe;

II)       2,25 g Fe pentru fiecare g de Hb lipsa.

Terapia intravenoasa utilizeaza oxidul zaharat de Fe si este de asemenea o cale exceptionala. Injectiile i.v. trebuie administrate precis pentru ca solutia este iritanta si poate provoca periflebita. Solutia trebuie amestecata cu sange in seringa si injectat lent. La 10% din cazuri apar: cefalee, dureri toracice, lombare sau la extremitati, tahicardie, transpiratii, greturi, dispnee. Aceste manifestari sunt de obicei trecatoare si cu intensitate redusa.

Daca deficitul de Fe are o cauza nutritionala vor fi corectate si deficientele dietetice, mai ales malnutritia si rahitismul vit-D carential.

Raspunsul la terapie este direct proportional cu severitatea anemiei. Numarul hematiilor creste mai lent decat Hb, iar reticulocitele cresc la 5-7 zile de la debutul terapiei (criza reticulocitara). Raspunsul hematopoetic maxim apare le 3-4 saptamani de tratament cu Fe. Eficienta tratamentului poate fi scazuta de: infectii, intoxicatii, nefrite cronice, hipotiroidism, ciroza hepatica.

Daca dupa o luna de tratament nu s-a produs o crestere mai mare de 2g Hb sau daca aceasta nu a revenit la normal dupa 2-3 luni trebuie suspectate urmatoarele eventualitati:

1. cauza pierderii sau a lipsei de utilizare a Fe nu a fost complet indepartata;
2. absorbtia Fe administrat per os este deficitara;
3. infectiile cronice, azotemia sau hipotiroidismul impiedica raspunsul;
4. doza de Fe este necorespunzatoare;
5. existenta unor stari fizipatologice in care cresc nevoile de Fe;
6. administrarea incorecta a preparatului de Fe;
7. eroare de diagnostic (este necesar examenul MO pentru hemosiderina).

Transfuzia de masa eritrocitara (2-10 ml/kgc) este o masura de exceptie aplicata in cazul anemiilor sub 6 g Hb % si/sau in anemiile severe din infectiile grave sau insotite de insuficienta cardiaca congestiva. Riscurile sunt transmiterea HIV, hepatitei si a altor infectii, dar si edemul pulmonar, reactiile de incompatibilitate. Cu exceptia anemiei aplastice, incercarea de a trata bolnavii anemici cu transfuzii de sange este nu numai nejustificata, dar si periculoasa.

Efecte secundare si contraindicatii ale preparatelor orale:

dozele initiale de peste 100 mg/zi pot produce discomfort abdominal, greturi, diaree sau constipatie. In aceste cazuri trebuie reduse dozele;

dozele de peste 120 mgFe/zi pot produce coloratia neagra a fecalelor, fara semnificatie patologica;

vitamina C poate creste cu pana la 30%absorbtia Fe;

ceaiul, cafeaua, medicamentele antiacide inhiba absorbtia Fe;

preparatele se administreaza inainte de masa (daca apar fenomene secundare se pot administra concomitent cu alimentele);

la copiii sub 5 ani tabletele se piseaza si se amesteca cu alimentele, daca nu sunt disponibile solutiile;

administrarea Fe este contraindicata in  anemiile hemolitice, pancreatita cronica si in ciroza.

Efecte secundare si contraindicatii ale preparatelor injectabile:

calea parenterala se foloseste numai in anemia severa, cand administrarea per os produce varsaturi incoercibile care nu se remit la scaderea dozei, sau in cazul unui compliante scazute;

preparatele parenterale nu se asociaza cu alte preparate;

administrarea i.m. se face numai daca nu exista posibilitatea administrarii i.v.;

preparatele i.m. nu pot fi administrate i.v. (solutia contine fenol);

Fe dextran injectabil are efecte teratogene la animale, de aceea se administreaza la gravide numai daca beneficiile justifica riscurile.