Accidente vasculare cerebrale ( a.v.c. )

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE ( A.V.C. )

Suferintele grave ale sistemului nervos central, ca A.V.C. sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracterizeaza prin pierderea motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulburari de echilibru, senzitiv-senzoriale si de limbaj .

A.V.C. care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este denumita si ictus apoplectic ( ictus = brusc, subit ; apoplexie = lovitura, suprimare brusca a functiilor unui organ )

Aceste tulburari de motilitate ( a functiei motorii musculare ) pot fi de diferite grade, de la pareze ( diminuarea fortei musculare ) pana la paralizii ( disparitia totala a functiei motorii = plegie ) .

Alaturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari : de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice, etc. , care vor fi descrise la simptomatologie .

Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate ( din punct de vedere al sindroamelor anatomoclinice - V. Voiculescu - in :

1. Ischemia cerebrala ( suspendarea temporala sau definitiva a circulatiei cerebrale pe o anumita zona a creierului ) in care sunt cuprinse :

A. Infarctul cerebral care poate fi dat de  :

- tromboza arterelor cerebrale

- embolia arterelor cerebrale

B. Ischemia cerebrala tranzitorie ( fara infarct )

2. Hemoragia cerebrala . Conceptia actuala ca A.V.C. : hemoragic la randul sau poate fi dat de doua afectiuni complet diferentiate .

- hemoragia cerebrala care reprezinta revarsat sanguin in tesutul cerebral .

- hematomul intracerebral, ce reprezinta colectie sangvina bine delimitata, localizata in substanta alba .

3.Hemoragia subarahnoidiana este reprezentat de un revarsat sanguin situat in spatiul subarahnoidian produs de o ruptura vasculara . Revarsatul este in stare fluida si nu are efect compresiv asupra encefalului .

Hemoragia subarahnoidiana constituie a treia cauza importanta de accident vascular cerebral, dupa cele de tip ischemic si de tip hemoragic .

Mai pot fi cuprinse in A.V.C. si :

4.Encefalopatia hipertensiva

5.Tromboflebitele venelor cerebrale care sunt procese inflamatorii ale venelor si sinusurilor cerebrale .

A.Cauze :

● ateroscleroza

● hipertensiune arteriala

● cardiopatii emboligene ( cardiopatie valvulara, fibrilatie arteriala, infarct de miocard, cardiopatie ischemica )

● traumatisme craniene

● malformatii vasculare

● alte cauze ca :

etilism acut

diabet

intoxicatie acuta

tumori cerebrale

sindrom hemoragipar

Orientativ pentru cadrele medii sunt necesare cateva precizari asupra modului de producere a A.V.C. prin ischemie cerebrala si anume infarctul cerebral ( determinat de tromboza arterelor si embolia arterelor ) .

Infarctul cerebral este o necroza a unei parti din tesutul cerebral, provocata de suprimarea fluxului sanguin ca urmare a obliterarii vasului :

a ) prin tromboza ( este o obliterare vasculara printr-o alterare locala a peretelui vascular cu depunere de hematii si leucocite alcatuind formarea trombusului rosu ) .

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Trombusul rosu, puternic fixat pe perete, duce la stenoza persistenta a lumenului vascular ;

b ) prin embolia arterelor ( este o obliterare vasculara printr-o particula solida, lichida sau gazoasa vehiculata de la distanta de circulatia sangvina ) . Se deosebesc :

- tromboemboliile in care particulele solide sunt trombii rosii ( porniti de la inima in cadrul cardiopatiilor emboligene ) ;

- ateroemboliile ( placa de aterom ulcerata de la arterele mari, aorta, artere  de la baza gatului ) ;

- emboliile grasoase, uleioase ;

- embolii aerice .

Infarctele cerebrale mai pot fi date si de tromboza venoasa cerebrala si de unele surse embolice foarte variate ca : septicemii, neoplazii , etc.

B.Simptomatologie

Diagnosticul se bazeaza in general pe bruschetea debutului ( debut brusc in majoritatea cazurilor ) .

● Hemiplegie ( paralizia unei jumatati a corpului-stanga sau dreapta ) sau semipareza, hemiparestezii ( parestezii= furnicaturi ) . In partea hemiplegica extremitatile ridicate cad rapid inerte .

● Tulburari senzitive ( subiectivi : tot ceea ce spune bolnavul ca simte ( furnicaturi, arsuri, senzatie de caldura,rece,etc.; obiective : se pun in evidenta, se obiectiveaza de examinator) .

● Tulburari senzoriale ( tot ce tine de organele de simt ) : de vaz : pierderea monoculara sau binoculara a vederii, scaderea acuitatii vizuale, diplopie ( vedere dubla ) ; de auz, de gust, de tact, de miros .

● Tulburarile d vorbire in leziuni ale emisferei stangi ( distazie, afazie ) .

● Tulburari sfincteriene ( bolnavii nu-si pot controla emisiunea de urina, de scaun ) .

Observatii : simptomatologia are multe particularitati in functie de etiologia A.V.C. Astfel, este bine ca si cadrele medii sa cunoasca, in mare cateva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale, ale hemoragiei cerebrale sau ale hemoragiei subarahnoidiene , pentru a putea informa cat mai exact medicul, in vederea diagnosticului diferential .

Prezentarea unor elemente de diagnostic ( chiar sumar ) al acestor afectiuni pot oferi cateva date clinice care sa constituie criterii de diferentiere . Sora medicala trebuie sa stie modalitatea de instalare a debutului, care are o mare valoare in orientarea medicului solicitat sa acorde asistenta de urgenta . Astfel :

B.1. Ischemia cerebrala

Apare la bolnavii in varsta de peste 60 de ani, cu ateroscleroza cerebrala tranzitorie .                ● Semne predomale :

pareze sau parestezii

defecte de vorbire

tulburari de vedere

vertij .

( Aceste semne predomale nu preceda hemoragia cerebrala )

● Debutul poate fi acut sau intermitent acut .

● Semnele pot sa apara noaptea in somn . Bolnavii care nu-si pierd starea de cunostinta se trezesc dimineata cu deficit motor de tip hemiplegic .

● Daca apare coma este superficiala .

● Lichidul cefalorahidian clar se pune in evidenta dupa punctia rahidiana, pe care o executa medicul .

Observatie : Ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavii mai tineri sau de varsta  mijlocie cu valvulopatii reumatice, in fibrilatii atriale, tromboflebite, dupa traumatisme, dupa operatii .

B.2.Hemoragia cerebrala .

Apare la bolnavii in varsta de 50-60 de ani cu hiperteniune arteriala prin :

● Debut brusc ( ictal, apopletic ) cu instalare rapida si totala a hemiplegiei .

● Cefalele violenta unilaterala, ameteli care preceda coma .

● Coma profunda .

● Apare in plina activitate ( efort, stres psihic )

● Tulburari vegetative grave :

varsaturi ,

transpiratie profunda

facies voltuos,

respiratie stertoroasa sau Cheyne-Stokes,

tahicardie .

Aceste tulburari vegetative nu apar in ischemia cerebrala .

● Semne neurologice :

reflexe osteotendinoase disparute,

semn Babinski prezent bilateral ( la excitarea prin atingerea usoara a talpii, apare ca raspuns un reflex : ridicarea degetelor si rasfirarea lor ) ,

pupile dilatate, nu reactioneaza la lumina .

● Semne de iritatie meningeana

● L.C.R. hemoragic ( se poate pune in evidenta dupa internarea in spital ) .

DE RETINUT : majoritatea autorilor considera ca trebuie luate in considerare in stabilirea diagnosticului de hemoragie cerebrala 6 din elementele clinice : hipertensiunea arteriala, debutul ictal cu instalarea unei come profunde, cefalee violenta ce produce apoplexie, instalarea rapida si totala a hemiplegiei, declansarea simptomatologiei in conditii de activitate ( efort, stres psihic ) , L.C.R. sangviolent ( C. Arseni- ,, Muncitorul sanitar", 11 martie 1986 ) . Aceste elemente nu sunt caracteristice pentru ischemia cerebrala .

B.3.Hemoragia subarahnoidiana

Debutul supraacut este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize de rigiditate prin decebrare ( aparitia unei contractii-rigiditati in extensiune ) .

● Debutul acut este forma cea mai frecventa si se caracterizeaza prin :

cefalee violenta urmata de instalarea comei,

coma superficiala ( 1 - 2 zile )

sindrom meningian : varsaturi, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kerning ( flexia coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse la incercarea de ridicare a trunchiului in pozitia sezanda ), semnul Brudzinski ( flectarea puternica la un membru inferior, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin determina, in mod reflex, o miscare similara la membrul opus )

● Debutul subacut si insiduos se caracterizeaza prin cefalee, cu accentuarea progresivitatii-discret sindrom-meningian .

In perioada de stare, hemoragia subarahnoidiana se caracterizeaza prin :

cefalee violenta,

sindrom meningian,

L.C.R. hemoragic.

La acestea se pot adauga eventual alte semne de agravare ( modificarea starii de constienta, semne neurologice ) .

DE RETINUT : Tomografia computerizata este metoda cea mai precisa pentru diferentierea hemoragiei cerebrale ( revarsat sanguin difuz sau hematom ) de infarctul cerebral ( ischemia cerebrala ) . De asemenea tomografia computerizata releva hemoragia subarahnoidiana .

C. Conduita de urgenta:

● Examinari de urgenta :

oftalmoscopia ( examenul fundului de ochi ) pune in evidenta edemul papilar; care traduce tensiunea intracraniana

oftalmodinamometria reprezinta masurarea tensiunii in artera centrala a retinei

( T.A.C.R. )

punctia lombara pentru recoltarea L.C.R. ( este contraindicata cand exista semne de hipertensiune intracraniana, cand se suspecteaza o tumoare cerebrala )

radiografia cranio-faciala este indicata in traumatismele cranio-cerebrale, tromboflebitele cerebrale, tumori, etc.

recoltarea sangelui pentru hemoleucograma, hematocrit, rezerva alcalina, ionograma, V.S.H., glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie, etc.

arteriografie cerebrala ( examen radiologic cu ajutorul substantei de contrast introdusa in carotida )

se indica in suspiciuni de hemoragie subarahnoidiana, hematom cerebral, etc.

alte examinari : electroencefalograma,scintigrafia cerebrala .

● Urmarirea functiilor vitale si vegetative :

respiratia va fi ajutata prin aspiratia secretiilor faringiene .Decubitul lateral usureaza uneori eliminarea acestor secretii .

In acest caz de cianoza se administreaza oxigen. La nevoie se va face respiratia asistata ( dupa intubatie sau traheostomie )

se urmareste pulsul, T.A., se anunta medicul la orice modificare .

se urmareste diureza; in caz de retentie se va cateteriza uretra .

se va prevenii aparitia escarelor ( metode cunoscute ), se va asigura evacuarea intestinala .

● Mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic :

perfuzii i.v. de glucoza 10-20 % , hidrolizate de proteine, administrare de electroliti in functie de ionograma si de rezerva .

● Combaterea edemului cerebral ( tratament depletiv ) . Sora medicala va efectua tratamentul indicat de medic .

ser glucozat 33 %, 50-100 ml i.v. de 2-4 ori pe zi ,

manitol 0,5-2/kilocorp si pe zi administrata sub forma de solutie 20 % in perfuzie i.v. lenta ( 30-60 minute ).

Diuretice : furosemid 2 fiole i.v. sau perfuzie,

Cand valorile T.A. sunt foarte ridicate, se administreaza raunervil 2,5 mg sau clonidin 0,15 mg i.m.

● sedarea bolnavului ( la nevoie, la cei cu neliniste psihomotorie se recomanda de 3 ori pe zi cate 1/3 din amestecul : 1 fiola mialgin, 1 fiola plegomazin si 1 fiola hidergin i.m.

● In cazul in care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza, se incepe tratamentul indicat ( anticoagulante, fibrinolitice etc. )

In accidentele cerebrale ischemice, pentru a impiedica aglomerarea si stagnarea hematiilor in teritoriul ischemiat, se utilizeaza dextran 40 solutie, 10%, administrat in perfuzie lenta 10ml/kg ( 500 ml la 12-24 de ore ).

● In hemoragii cerebrale, problema de diagnostic diferential intre hemoragia cerebrala si hematom cerebral este de importanta pentru aprecierea conduitei terapeutice, deoarece hematomul impune evacuarea neuro-chirurgicala ( obligatoriu) iar hemoragia cerebrala presupune tratament conservator .