- conceptia de dezvoltare a serviciilor de ingrijiri paliative in republica moldova

Capitolul I.

DESCRIEREA SITUATIEI

1. Ingrijirea paliativa reprezinta o problema majora de sanatate. Ea se ocupa de necesitatile de ingrijire si imbunatatirea calitatii vietii populatiei in faza terminala, reprezentind o conceptie de ingrijire, care combina un sir de masuri si terapii in scop de a imbunatati calitatea vietii pacientilor ce sufera de maladii incurabile si familiilor lor.

2. Scopul acestei conceptii consta in afirmarea, precum ca fiecare persoana are dreptul sa fie tratata si sa moara cu demnitate, iar alinarea durerii fizice, emotionale si sociale este un drept uman esential.

3. Elemen­tul de baza consta in alinarea durerii de orice provenienta: fizica, psihologica, spirituala, sociala si acordarea sprijinului celor ce ingrijesc pentru a trece peste propriile emotii si necazuri.

4. Conform definitiei Organizatiei Mondiale a Sanatatii, „ingrijirea paliativa este ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ. Controlul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale. Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia.”

5. O definitie mai recenta a OMS pune accentul pe prevenirea suferintei: „Ingrijirea paliativa este o abordare care imbunatateste calitatea vietii pacientilor si familiilor acestora, facind fata problemelor asociate cu boala amenintatoare de viata, prin prevenirea si inlaturarea suferintei, prin identificarea precoce, evaluarea corecta si a tratamentului durerii si ale altor probleme fizice, psiho-sociale si spirituale'.

6. Initial ingrijirea paliativa a fost destinata bolnavilor de cancer in faze avansate, fiind una dintre principalele cauze ale mortalitatii in lume. Ulterior ingrijirile paliative au devenit necesare si altor bolnavi cu diverse tipuri de patologii cronice care prezinta in fazele terminale simptome incontrolabile care necesita ingrijiri paliative (insuficiente de organ, boli neurologice, SIDA etc.).

7. Ca rezultat al cresterii performantelor medicinii curative, an de an se prelungeste speranta de viata si supravietuirea pacientilor cu boli cronice sau care se afla in stadii terminale. Numarul persoanelor cu cancer, demente, infectate cu virusul HIV s.a. este in continua crestere, iar nevoia de sporire a calitatii vietii acestor pacienti pina in ultimele momente ale existentei este mentionata in toate documentele oficiale ale organizatiilor internationale si preocupa intens lumea medicala si comunitara.

8. In Republica Moldova in anul 2007 au decedat 43.050 persoane. Din numarul total de persoane decedate 68,3% locuiau in zone rurale, iar restul de 31,7% - in mediul urban. In structura cauzelor de deces pe primul loc se situeaza bolile aparatului circular, cu 674,5 la 100 000 locuitori, locul doi - tumorile cu 152,2 la 100 000 locuitori, bolile aparatului digestiv sunt pe locul trei, cu 119,1 la 100 000 locuitori, locul patru revine traumelor si otravirilor, cu 101,6 la 100 000 locuitori, iar bolile aparatului respirator ocupa locul cinci, cu 71,9 la 100 000 locuitori.

9. Analizind datele pentru anul 2007 referitor la locul de survenire a decesului releva faptul ca circa 75,5 % din persoane au decedat la domiciliu si doar 18,2 % la spital. Pacientii si familiile acestora prefera sa petreaca ultimele zile in familie. Nu exista facilitati pentru pacientii aflati in stadiul terminal al bolii. Aceasta categorie de pacienti nu este admisa pentru spitalizare.

10. Cauzele majore de deces a pacientilor in spitale sunt:

a)      maladii cerebro-vasculare;

b)      septicemie;

c)      infarctul acut de miocard;

d)      SIDA;

e)      tuberculoza;

f)       arsuri.

11. Pacientii decedati in rezultatul maladiilor cerebrovasculare, SIDA si tuberculoza ar fi putut beneficia cu preponderenta de ingrijiri paliative.

12. Cauzele majore de deces a pacientilor la domiciliu sunt:

a)      maladii cardiovasculare – 61,6%;

b)      cancer – 14,1%;

c)      maladii digestive – 9,1%;

d)      traume si intoxicatii – 5,0%.

Primele trei categorii sunt beneficiarii majoritari de ingrijiri paliativi in toata lumea.

13. Conform recomandarilor Stjernsward¹⁶, circa 60% din persoanele decedate anual necesita ingrijire paliativa. Daca efectuam calculele necesare utilizind datele pentru mortalitate, obtinem cifra de 25.830 pacienti/an, care necesita ingrijire paliativa, dintre care 8.188 sunt din regiunile urbane si 17.642 din me­diul rural.

14. Ingrijirea paliativa a fost si este oferita mai des pacientilor ce sufera de cancer. Prevalenta si incidenta prin tumori maligne in ultimii 4 ani este in continua crestere in mediu cu 4% si respectiv cu 5% anual la 100.000 locuitori, astfel se mareste numarul persoanelor ce vor avea nevoie de ingrijire la sfirsitul vietii.

15. Odata cu imbatrinirea populatiei, maladiile cronice devin mai avansate, iar mortalitatea oamenilor in etate este datorata serioaselor boli cronice care cauzeaza o gama larga de probleme fizice, psihologice si sociale, necesitind sa fie ingrijiti adecvat pina la sfirsitul vietii.

16. Din numarul total de persoane purtatoare a infectiei HIV (peste 3.800 de persoane), maladia SIDA a fost diagnosticata la peste 500 persoane. Ingrijirile paliative constituie un element important in acordarea ajutorului persoanelor infectate cu HIV, bolnavilor de SIDA si membrilor familiilor acestora, deoarece este o patologie incurabila. Printre cauzele ce determina mortalitatea inalta prin bolile cronice in Republica Moldova, au importanta si maladiilor difuze ale ficatului, conditionind cronicizarea si progresarea bolilor pina la stadiile terminale.

17. In ultimii ani au inceput sa se implementeze si sa se dezvolte si in Republica Moldova ingrijirile paliative, a crescut interesul profesionistilor din sistemul de sanatate pentru acest fel de ingrijiri.

18. Datorita suportului acordat de catre Fundatia SOROS au fost pregatiti formatori in ingrijiri paliative din rindul asistentilor medicali in numar de 150 persoane din raioanele: Orhei, Ceadar-Lunga, Straseni, Criuleni, Ialoveni, Anenii –Noi, Cahul, Taraclia, Vulcanesti . Centrul SIDA a organizat si petrecut 9 seminare in institutiile medico-sanitare publice, la care au fost instruiti 189 lucratorii medicali - medicii infectionisti si medici de familie, asistente medicale din sectorul primar, implicati in acordarea asistentei medicale si ingrijirilor persoanelor cu HIV/SIDA.

19. De catre cadrele didactice din Colegiul National de Medicina si Farmacie si membrii Asociatiei ”Nursing” din Moldova este elaborata si aprobata programa analitica „Ingrijiri paliative”, propusa pentru Colegiile de medicina si USMF ”N. Testemitanu”.

20. Au fost elaborate si aprobate: standardul „Ingrijirea paliativa a persoanelor infectate cu HIV si bolnave cu SIDA”, ghidul „Ingrijiri paliative”. De asemenea, sint elaborate si editate brosurile „Nursing in Ingrijiri Paliative”, „Hospice - Ingrijiri Paliative”, „Promovarea ingrijirilor paliative”, „Ingrijirea persoanelor seropozitive HIV” si agenda: „Ingrijirea paliativa in HIV/SIDA”. Aceste materiale instructiv-metodice si informationale vin in ajutorul obtinerii cunostintelor in domeniul ingrijirilor paliative a lucratorilor medicali, membrilor familiei si celor care ingrijesc persoane in stare terminala.

Lucrare: Scoala geopolitica romaneasca Referat: Organizarea Tribunalul de Prima Instanta

21. In republica cu succes activeaza organizatii non-guvernamentale: Fundatia „Angelus”, Asociatia „Societate, Om, Sanatate, Viitor”, Centrul Comunitar „Sfintrul Pantelemon”, Asociatia obsteasca „Respiratia a Doua”, Caritas Moldova „Home Care”, Asociatia „Nursing”, Asociatia „Recuperare”, „Sperantile Batrinilor din Nordul Moldovei” si „Hospis Carolina de Nord, Zubresti”, care ofera ingrijiri paliative la domiciliu pacientilor cu maladii incurabile si persoanelor in etate. Recent a fost deschis un Hospice de tip nou in satul Zubresti care a fost construit cu suportul si in parteneriat cu Carolina de Nord. In ultimul timp se intensifica si miscarea de voluntari din rindul studentilor de la medicina, teologie, asistenta sociala.

Capitolul II

PROBLEMELE IDENTIFICATE IN DOMENIUL INGRIJIRILOR PALIATIVE IN REPUBLICA MOLDOVA

22. In Republica Moldova nu exista inca un sistem national organizat de ingrijire paliativa, ci doar citeva modele de servicii de ingrijiri paliative. 23. La etapa actuala cele mai importante probleme sunt:

a)      nu este clar definit statutul ingrijirilor paliative;

b)      lipsa legislatiei, care sa defineasca si sa determine serviciile de ingrijiri paliative si a standardelor aferente acestor servicii;

c)      nu sunt determinate tipurile de servicii de ingrijiri paliative si criteriile de selectare a beneficiarilor

d)      lipsa implementarii ghidurilor clinice OMS privind utilizarea medicala a opioidelor, managementul durerii si simptomele principale;

e)      lipsa setului complet de protocoale clinice si a standardelor de calitate;

f)       lipsa curriculei educationale pentru toate grupurile de profesionisti;

g)      lipsa formatorilor experti in domeniul ingrijirilor paliative;

h)      lipsa serviciilor specializate de ingrijiri paliative;

i)        lipsa echipelor mobile multi-profesionale de ingrijiri paliative;

j)        slaba sensibilizare a opiniei publice despre serviciile de ingrijiri paliative.

Capitolul III

DOCUMENTELE DE POLITICI SI ACTELE LEGISLATIVE RELEVANTE PENTRU SOLUTIONAREA PROBLEMELOR DIN DOMENIUL INGRIJIRILOR PALIATIVE

24. Dreptul persoanei la un nivel de trai care sa-i asigure sanatatea si bunastarea lui si familiei sale, cuprinzand ingrijirea medicala si serviciile sociale necesare este garantata de Declaratia Universala a Drepturilor Omului, adoptata la 10.09.1948. Tot in declaratie este stipulat, ca persoana are dreptul la asigurare in caz de somaj, boala, invaliditate, vaduvie, batrinete sau in celelalte cazuri de pierdere a mijloacelor de subzistenta, in urma unor imprejurari independente de vointa sa.            Ingrijirea paliativa este o parte integranta a sistemului de sanatate si un element inalienabil al dreptului cetateanului la ingrijirea sanatatii. Ingrijirea paliativa, asemenea oricarei ingrijiri medicale, este orientata spre pacient, adaptata nevoilor pacientului si ia in considerare valorile si preferintele pacientului, iar demnitatea si autonomia sunt esentiale pentru el.

25. Comitetul de Ministri ai statelor membre al Consiliului Europei a elaborat Recomandarile Rec (2003) 24 privind organizarea ingrijirilor paliative.

26. Constitutia Republicii Moldova prevede clar in articolul 36 dreptul cetatenilor la ocrotirea sanatatii, preluat de Legea ocrotirii sanatatii, nr. 411-XIII din 28.03.1995, acest drept garanteaza o asistenta medicala calificata, acordata in conformitate cu exigentele medicinii moderne (art. 17, alin. 2). Legea nr. 263 din 27.10.2005 cu privire la drepturile si responsabilitatile pacientului, stabileste ca pacientul are dreptul la ingrijire terminala demna de o fiinta umana (art. 5).

27. Ingrijirea paliativa este o componenta importanta in „Programul National de Profilaxie si Control a Infectiei HIV/SIDA si ITS” pe anii 2006-2010 determinata in strategia V „Dezvoltarea infrastructurii si a capacitatilor de acordare a asistentei medicale, sociale si de ingrijire paliativa persoanelor in viata infectate cu HIV/SIDA, membrilor familiilor lor, precum si copiilor afectati de HIV/SIDA”.

28. Un alt punct de pornire pentru dezvoltarea ingrijirilor paliative din tara reprezinta „Politica Nationala de Sanatate pe termen lung”, care cuprinde in capitolul XIV, „Obtinerea de noi performante in sistemul de ocrotire a sanatatii”, 4 articole unde sunt mentionate ingrijirile paliative.

29. In acest document se prevede ca „vor fi dezvoltate si incurajate serviciile medicale si sociale pentru categoriile de pacienti cu necesitati speciale”, printre care se enumara si „pacientii aflati in faza terminala a bolilor” (art. 186), prin elaborarea cadrului legislativ si normativ adecvat, „care va permite infiintarea si implementarea serviciilor medicale si sociale comunitare si de ingrijire la domiciliu, cu eliminarea barierelor de orice caracter in calea accesului la aceste servicii” (art. 187). Politica Nationala de Sanatate prevede sustinerea dezvoltarii si asigurarea integrarii acestor servicii in sistemul de asistenta medicala si sociala, cu dezvoltarea si implementarea mecanismelor necesare (art. 188).

30. In articolul 189 este stipulat „accesul la ingrijire paliativa va fi ghidat de principiul respectarii demnitatii si va raspunde nevoilor pacientilor terminali si va include obligator controlul durerii si altor simptome, suport psiho-emotional si spiritual, suport familiei, inclusiv in perioada de doliu. Va fi facilitat accesul la medicamente necesare (inclusiv analgezicele opioide), in formule si doze adecvate pentru uz medical, prin ajustarea cadrului normativ la standardele si recomandarile Consiliului Europei si Organizatiei Mondiale a Sanatatii”.

31. Ca parte componenta a politicilor social-economice a statului, directionate spre dezvoltarea sistemului sanatatii din tara, „Strategia de dezvoltare a sistemului de sanatate in perioada anilor 2007-2016”, in care sint concretizate scopurile si prioritatile de baza, expuse in Programul de activitate a Guvernului pe anii 2005-2009 „Modernizarea tarii - bunastarea poporului', in Strategia de crestere economica si reducere a saraciei (SCERS), Programul National „Satul Moldovenesc', in Planul de Actiuni Republica Moldova - Uniunea Europeana si in Politica Nationala de Sanatate, stabileste ca obiectiv general – organizarea si prestarea serviciilor de sanatate adecvate cerintelor si ajustate la necesitatile populatiei.

32. Astfel, dezvoltarea ingrijirilor paliative in Republica Moldova este sustinuta prin obiectivele specifice ale acestui document:

a)      promovarea asistentei medicale integrate si asigurarea continuitatii serviciilor medicale pentru solutionarea problemelor de sanatate a populatiei, prin dezvoltarea ingrijirilor comunitare si la domiciliu (directie de actiune 3.1.6), in care sunt incluse si ingrijirile paliative;

b)      imbunatatirea calitatii serviciilor medicale si cresterea satisfactiei pacientilor, prin asigurarea respectarii drepturilor pacientilor (directie de actiune 3.3.3).

33. Un alt document unde sunt mentionate ingrijirile paliative este „Programul unic al asigurarii obligatorii de asistenta medicala pentru anul 2007”, aprobat prin Hotarirea Guvernului Republicii Moldova nr. 1480 din 25 decembrie 2006, unde in capitolul IV, punctul 28, se prevede acordarea ingrijirilor paliative la domiciliu, controlul simptomelor si managementul durerii pentru pacientii dependenti la pat.

Capitolul IV

INSTRUMENTELE SI CAILE DE SOLUTIONARE A PROBLEMEI DIN DOMENIUL INGRIJIRILOR PALIATIVE

34.  Constituirea bazei normative pentru serviciile de ingrijiri paliative:

a)      adaptarea si completarea cadrului normativ existent in scopul dezvoltarii serviciilor de ingrijire paliativa;

b)      adaptarea legislatiei pentru facilitarea accesului la opioide, alte medicamente necesare;

c)      definirea specialitatii (sub-specialitatii) ingrijiri paliative si recunoasterea activitatii lor;

d)      organizarea retributiei adecvate a personalului antrenat in ingrijiri paliative.

35. Elaborarea curiculei educationale in ingrijiri paliative pentru diverse grupuri profesionale:

a)      recunoasterea academica a ingrijirilor paliative;

b)      includerea ingrijirilor paliative in programul de instruire a medicilor si a asistentilor medicali;

c)      cursuri de specializare si perfectionare in ingrijiri paliative;

d)      incurajarea studiilor de cercetare nationala si international.

36. Aprobarea protocoalelor clinice si standardelor privind ingrijirile paliative:

a)      elaborarea si aprobarea protocoalelor clinice privind ingrijirile paliative;

b)      elaborarea ghidurilor sistematice de practica medicala si para-medicala de ingrijiri paliative;

c)      definirea si elaborarea indicatorilor de buna practica in ingrijiri paliative.

37. Contractarea serviciilor de ingrijire paliativa de catre Compania Nationala de Asigurari Medicale:

a)      estimarea costurilor serviciilor paliative;

b)      aprobarea criteriilor de contractare a prestatorilor respectivi;

c)      atragerea co-finantarii din partea sectorului social si al administratiei publice locale.

38. Elaborarea formularelor statistice de evidenta si raportare a activitatii prestatorilor de ingrijiri paliative:

a)      elaborarea si aprobarea formularelor statistice de evidenta;

b)      organizarea mecanismului si implementarea procesului de raportare;

c)      includerea datelor despre activitatea serviciilor de ingrijiri paliative in anuarul statistic.

39.  Sustinerea dezvoltarii serviciilor de ingrijiri paliative:

a)      fondarea serviciilor de ingrijiri paliative (inclusiv echipe mobile multi-profesionale la domiciliu) in spitale, prin reprofilarea paturilor existente, si in structuri independente (dezvoltarea armonioasa a ingrijirilor paliative presupune combinarea acordarii serviciilor la domiciliu cu internarea pacientilor in servicii specializate create prin reprofilarea celor existente);

b)      acreditarea prestatorilor de ingrijiri paliative, atestarea si licentierea specialistilor in ingrijiri paliative;

c)      cooperarea cu lucratorii sociali, slujitorii bisericii, voluntari si organismele donatoare;

d)      asigurarea continuitatii ingrijiri paliative - conlucrarea cu spitalele raionale, cu asistenta medicala primara, ingrijitorii la nivel local – cu determinarea modalitatii de referire a pacientilor ce necesita acest tip de ingrijire;

e)      informarea opiniei publice despre serviciile de ingrijiri paliative disponibile.

Capitolul V

ACTELE NORMATIVE CE URMEAZA A FI ELABORATE/MODIFICATE PENTRU SOLUTIONAREA PROBLEMEI

40. In scopul dezvoltarii serviciilor de ingrijiri paliative in Republica Moldova este nevoie de a adapta si completa cadrul legislativ si normativ existent:

a)      Legea ocrotirii sanatatii nr. 411-XIII din 28.03.1995;

b)      Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistenta medicala nr. 1585 din 27.02.1998;

c)      Legea privind licentierea unor genuri de activitate nr. 451 din 30.07.2001;

d)      Legea privind evaluarea si acreditarea in sanatate nr. 552 din 18.10.2001;

e)      Legea cu privire la circulatia substantelor narcotice si psihotrope si a precursorilor nr. 382-XIV din 06.05.1999;

f)       Legea privind evaluarea si acreditarea in sanatate nr. 552 din 18.10.2001;

g)      Legea cu privire la asociatiile obstesti nr. 837-XIII din 17.05.1996.

Capitolul VI

EVALUAREA IMPACTULUI ECONOMICO-SOCIAL AL DEZVOLTARII SERVICIILOR DE INGRIJIRI PALIATIVE

41. In tratamentul pacientilor in faza terminala, cel mai important lucru este efectul social al ingrijirilor paliative. Principiul de a respecta dreptul pacientilor, de a le pastra demnitatea omeneasca pina la ultima suflare este primordial intr-o societate civilizata. Ingrijirile paliative aduc o noua dimensiune obiectivului aparent unic al actului medical – vindecarea, completindu-l cu tendinta de a spori calitatea vietii, chiar si atunci, cind vindecarea este imposibila.

42. Caracterul integrat medico-social al ingrijirilor paliative permite de a folosi un nou instrument in lupta cu saracia, deoarece majoritatea beneficiarilor sunt persoane cu maladii cronice neactive economic si au nevoie de sustinere materiala. Apare premisa de a implica mai activ comunitatea in solutionarea problemelor de acest ordin.

43. Referitor la ingrijirile paliative la domiciliu, s-ar putea aduce urmatoarele justificari economice:

a)      conform calculelor estimative dupa metoda Stjernsward[2], aplicata de expertul international Dna Daniela Mosoiu , pentru a determina nevoile de ingrijiri paliative in Moldova, anual ar putea fi in jur de 25000 beneficiari de acest tip de ingrijiri; daca admitem internarea lor in sectii de profil terapeutic la nivel de raion pe parcursul unui an pe o perioada de 30 zile, atunci am avea cheltuieli hoteliere in jur de 80,3 mln lei (25000 beneficiari X 30 zile X cost zi/pat spital raional 107 lei );

b)      in ingrijirile paliative la domiciliu pe linga pregatirea unor specialisti aparte, pot fi antrenati si medicii de familie, ONG-urile si asistentii sociali cu experienta in domeniu.

44. Faptul ca in Moldova mai mult de 75% decedeaza la domiciliu se datoreaza imposibilitatii de a alege unde sa petreaca ultimele momente din viata pacientii in faza terminala.

45. Aparitia paturilor pentru ingrijirile paliative, serviciilor de ingrijire la domiciliu si a hospice-urilor va permite pacientilor, in cazurile lipsei ingrijitorilor/membrilor familiilor, de a fi internati in conditii adecvate starii lor, micsorind povara suportata de institutiile medico-sanitare in caz de internare in sectii de specializare inalta (chirurgie, ORL, Traumatologie etc.)

46. Nesolutionarea in continuare a problemei ingrijirilor paliative sporeste riscul impactului negativ atit de ordin personal, cit si de ordin social. Suferinta indelungata si excesiva a acestor persoane poate duce la ideea de sinucidere. Dupa o usoara ameliorare a situatiei pe parcursul anilor 1995-2004, se atesta o crestere a cazurilor de suicid in anul 2005 si in continuare.

47. In plus persoanele cu suferinte progresive de lunga durata sunt o povara financiara, fizica si psihologica considerabila pentru familie, rude si intretinatori, sporind pauperizarea populatiei. Serviciile de ingrijire paliativa, prin caracterul sau integrat medico-social, ofera posibilitatea de a reduce acest impact asupra familiei persoanei a carei boala nu mai raspunde la tratamentul curativ.