 |
|
 |  |
| Afaceri | Agricultura | Comunicare | Constructii | Contabilitate | Contracte |
| Economie | Finante | Management | Marketing | Transporturi |
Administratie
|
Qdidactic » bani & cariera » management » administratie CERERE pentru acordarea alocatiei familiale complementare/ alocatiei de sustinere pentru familia monoparentala |
CERERE pentru acordarea alocatiei familiale complementare/ alocatiei de sustinere pentru familia monoparentala
Anexa nr.1
La Normele metodologice
CERTIFICAT PRIMAR
L.S.
CERERE
pentru acordarea alocatiei familiale complementare/
alocatiei de sustinere pentru familia monoparentala
Domnului Primar al municipiului/ orasului/ comunei/ sectorului
- Subsemnatul,
|
Numele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prenumele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cod numeric personal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Adresa: str. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
Bl. |
|
|
|
|
Sc. |
|
|
Ap. |
|
|
|
Sect. |
|
|
Localitatea |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Judetul |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Actul de identitate1) |
|
|
|
Seria |
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
Eliberat de sectia de politie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Va rog sa-mi aprobati:
- alocatia familiala complementara 
- alocatia de sustinere pentru familia monoparentala
Mentionati daca beneficiati de ajutor social in conditiile Legii nr. 416/ 2001:
DA
NU
1) In cazul cetatenilor romani se va specifica tipul de act de identitate:
- B.I. - buletin de identitate
- C.I.P. - carte de identitate provizorie
Pentru cetatenii straini sau apatrizi:
- L.S.T. - legitimatie de sedere temporara
- D.I. - document de identitate.
Nota: Cererea nu trebuie sa prezinte stersaturi, adaugiri ori alte vicii de forma sau fond.
II. Date privind componenta familiei:
SOT/ SOTIE *)
|
Numele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prenumele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cod numeric personal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Actul de identitate1) |
|
|
|
Seria |
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
|
|
*) Nu se completeaza in cazul familiilor monoparentale
COPII 2)
|
1. Numele
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prenumele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cod numeric personal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Actul de identitate/ act doveditor3) |
|
|
|
Seria |
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
2. Numele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prenumele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cod numeric personal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Actul de identitate/ act doveditor3) |
|
|
|
Seria |
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
3. Numele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prenumele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cod numeric personal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Actul de identitate/ act doveditor3) |
|
|
|
Seria |
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
4. Numele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prenumele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cod numeric personal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Actul de identitate/ act doveditor3) |
|
|
|
Seria |
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
5. Numele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Prenumele |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cod numeric personal |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Actul de identitate/ act doveditor3) |
|
|
|
Seria |
|
|
|
Nr. |
|
|
|
|
|
|
2) In cazul familiilor cu mai mult de 5 copii se va completa o anexa.
3) In cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de nastere.
III. Date privind veniturile nete
realizate de membrii familiei:
I. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE IN LUNA:
|
Cod VEN |
Categoria de venituri |
Actul doveditor4) |
Venitul realizat5) (lei) |
Salariu si alte drepturi salariate:
|
|
- pe baza de contract de munca |
- adeverinta eliberata de angajator |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia asistentului personal al persoanei cu handicap |
- adeverinta eliberata de angajator |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- salariul asistentului maternal profesionist |
- adeverinta eliberata de angajator |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice dependente |
- adeverinta eliberata de angajator |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa desfasoare o activitate independenta |
- adeverinta eliberata de Administratia Financiara |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia de somaj/venit lunar de completare |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pensii de stat: |
|||||||||||
|
|
- pensia pentru limita de varsta |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pensia anticipata |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pensia anticipata partiala |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pensia de invaliditate |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pensia de urmas |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pensii militare: |
|||||||||||
|
|
- pensia de serviciu |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pensia de invaliditate |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pensia de urmas |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pensia I.O.V.R. |
- talon de pensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia pentru persoanele care si-au pierdut total sau partial capacitatea de munca ca urmare a participarii la Revolutie, marii mutilati, ranitii si pentru urmasii celor decedati in Revolutie |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- alocatia sociala pentru nevazatori |
- talon de plata/adeverinta |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia de insotitor pentru pensionari gr. I invaliditate |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Alte drepturi de asigurari sociale
|
|
- indemnizatia pentru incapacitatea temporara de munca |
- adeverinta eliberata de angajator |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia pentru cresterea copilului pana la varsta de 2 sau 3 ani |
- adeverinta eliberata de angajator sau, dupa caz, de casa de pensii |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia de maternitate |
- adeverinta eliberata de angajator sau, dupa caz, de casa de pensii |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Indemnizatii cu caracter permanent
|
|
- indemnizatia lunara acordata magistratilor inlaturati din justitie din considerente politice |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia lunara acordata persoanelor persecutate din motive politice sau etnice |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia, sporul sau renta acordata invalizilor, veteranilor si vaduvelor de razboi |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia pentru parintii persoanelor care au decedat in timpul Revolutiei din 1989 |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- indemnizatia de ingrijire pentru revolutionarii invalizi gr. I |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- suma fixa acordata mamelor eroilor-martiri |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Indemnizatia lunara pentru persoanele care au efectuat stagiul militar in cadrul Directiei Generale a Serviciului Munci in perioada 1950-1961 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Indemnizatia lunara pentru persoanele cu handicap |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- alocatia de stat pentru copii |
- talon de plata/adeverinta |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- alocatia de intretinere pentru copiii dati in plasament familial sau incredintati, potrivit legii, unor familii sau persoane |
- adeverinta |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pentru elevi |
- adeverinta eliberata de unitatea de invatamant |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- pentru studenti |
- adeverinta eliberata de unitatea de invatamant |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- ajutorul banesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munca in perioada efectuarii unei pedepse privative de libertate |
- talon de plata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- ajutorul social lunar pentru sotiile celor care satisfac serviciul militar obligatoriu |
- adeverinta eliberata de centrul militar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
ALTE SURSE DE VENIT
|
Sursa de venit |
Actul doveditor privind proprietatea si/sau venitul realizat |
Venitul realizat6) (lei) |
||||||||
|
a) Terenuri, cladiri, spatii locative sau alte bunuri mobile ori imobile (la stabilirea venitului se iau in considerare arenda, chiriile, alte fructe civile, naturale sau industriale produse de acestea) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
b) Alte venituri |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
TOTAL 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (TOTAL 1 + TOTAL 2) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar total/nr. membri familie) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.Declar pe propria raspundere ca nu am solicitat dreptul la alocatie familiala complementara sau la alocatia de sustinere de la alte primarii.
V.Ma oblig sa aduc la cunostinta primarului orice modificare intervenita in componenta familiei si a veniturilor realizate, in termen de 5 zile de la data modificarii.
VI.Cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul in declaratii, respectiv ca declararea necorespunzatoare a adevarului facuta unui organ sau institutii de stat se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda, declar pe proprie raspundere ca datele si informatiile prezentate corespund realitatii.
_____ _______ ______ _________
se vor anexa pentru fiecare membru al familiei
pentru aceeasi categorie de venituri se va inscrie suma totala a acestora
| Contact |- ia legatura cu noi -| |  |
| Adauga document |- pune-ti documente online -| |  |
| Termeni & conditii de utilizare |- politica de cookies si de confidentialitate -| |  |
| Copyright © |- 2024 - Toate drepturile rezervate -| |  |
 |
|||
|
|||
|
|||
Analize pe aceeasi tema | |||
|
| |||
|
|||
|
|
|||