CERERE - asistenta de sanatate publica

CERERE

Subsemnatul(a), , cu domiciliul in localitatea sector/judetul str. .nr., bl.sc..et..ap . posesor/posesoare al/a BI/CI seria .. nr. , eliberat de . la data de ., in calitate de . al , cu sediul in ..str.nr.bl.sc..ap.sector/judettelefon ., fax.., inmatriculata la registrul comertului sub nr. ., avand codul fiscal nr. din ., solicit,

asistenta de specialitate de sanatate publica                                                     

pentru ., situat la (adresa): .. avand ca obiect de activitate (cod CAEN):.

structura functionala: .

..

Anexez la cerere documentatia solicitata, completa, si anume:

a) documentatia tehnica - memoriu tehnic

- schite cu detalii de structura functionala

- planul de situatie cu incadrarea in zona

b) document care sa ateste detinerea legala a spatiului

c) certificat de urbanism (unde este cazul) da/nu

d) chitanta de plata a tarifului de autorizare/certificare/consultanta nr. . din data de , in valoare de 200 lei (unde este cazul) da/nu

Data //. Semnatura

Cerere asistenta de specialitate de sanatate publica