Expertiza medico- legala psihiatrica - metodologia

EXPERTIZA MEDICO- LEGALA PSIHIATRICA

A.CADRUL JURIDIC SI ORGANIZATORIC

Este cunoscut ca activitatea de probatiune constituie componenta cea mai importanta din cadrul desfa[urarii activitatii organelor de justitie. Intre mijloacele de probatiune, expertiza detine primul loc, in scopul obiectivarii materiale a unor fapte din cele mai diferite domenii, prin date si metode stiintifice, in baza careia se efectueaza. In ceea ce priveste legislatia actuala din Romania, aceasta considera expertiza ca mijloc de proba, de sine statator, cu individualitate distincta si care este solicitata de organele de justitie in acele cauze in care, pentru lamurirea exacta a imprejurarilor de fapt, se cer cunostinte deosebite din domeniile stiintei, tehnicii sau artei.

Principalele prevederi legislative care reglementeaza materia expertizei, se afla in Codul de procedura penala (art.116-127), precum si in Codul de procedura civila (art.201-214).

In ceea ce priveste expertiza medico-legala psihiatrica, aceasta este o lucrare interdisciplinara, de sinteza, in care medicul legist are rolul de a armoniza notiunile pur medicale cu cele juridice.

Articolul 48 din actualul Cod Penal, precizeaza ca:'Nu constitue infractiune fapta prevazuta de legea penala, daca faptuitorul, in momentul savarsirii faptei, fie din cauza alienatiei mintale, fie din alte cauze, nu putea sa-si dea seama de actiunile sau inactiunile sale, ori nu putea fi stapan pe ele.'

Aceasta prevedere isi are originea inca din antichitate, in dreptul roman. In secolul I I.C., in Lex Cornelia, edictata in timpul Consulatului lui Sulla, se definea notiunea de iresponsabilitate din cauza de boala, aceasta lege avand si unele prevederi referitoare la atenuarea sau chiar inexistenta responsabilitatii in caz de tulburare a facultatilor mintale (furiosus ipso furore satis punitur). Facem precizarea ca 'incapacitatea psihica a unei persoane, poate fi congenitala sau survenita, permanenta, dar si trecatoare.'- Vasiliu Th., 1972.

Potrivit prevederilor art. 117, Cod Procedura Penala, expertiza medico-legala psihiatrica este obligatorie, numai daca faptuitorul a comis un omor deosebit de grav.

Daca oraganul de cercetare si urmarire penala nu este multumit de expertiza, poate dispune un supliment de expertiza (art.124 C.P.P.), sau chiar o noua expertiza medico-legala  (art 125 C.P.P.).

Expertiza medico-legala psihiatrica nu se confunda cu procesul pur medical de stabilire a unui diagnostic psihiatric, ci reprezinta o lucrare interdisciplinara, argumentata stiintific, care ofera justitiei o interpretare dinamica, cauzala a unui anumit comportament.

B. Metodologia expertizei medico-legale psihiatrice.

Conform noilor reglementari, cuprinse in Ordonanta Nr. 1/2000 (devenita Legea 459/2001) aprobata prin Hotararea Guvernului Romaniei Nr. 774 din 2000 si Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatarilor si a altor lucrari medico-legale, expertiza medico-legala psihiatrica se face numai prin examinarea nemijlocita a persoanei (sau pe acte, in caz ca obiectivele expertizei vizeaza o persoana decedata), in cadrul unei comisii alcatuite dintr-un medic primar legist, care este presedintele comisiei, si 2 medici psihiatri. Aceste comisii nu se pot organiza la nivelul cabinetelor medico-legale.

Aceste expertize se efectueaza la sediul institutiilor medico-legale, dar pot fi efectuate si in cadrul sectiilor de psihiatrie ale spitalelor (bolnavi psihici cronici, bolnavi netransportabili, pacienti internati in spitalele penitenciare).

Trebuie subliniat ca expertiza se efectueaza numai pentru o anumita fapta sau circumstanta, avand ca obiective principale stabilirea capacitatii psihice la momentul comiterii unei fapte, prevazute de legea penala sau al exercitarii unui drept, a capacitatii psihice la momentul examinarii si aprecieri asupra periculozitatii sociale si necesitatii instituirilor masurilor de siguranta cu caracter medical.

In vederea efectuarii expertizei psihiatrice, se vor pune la dispozitia comisiei toate documentele din dosar, necesare pentru aceasta. In cazul in care expertiza priveste un minor, dosarul va cuprinde si ancheta sociala, precum si date privind performanta scolara.

Se intocmeste raportul de expertiza medico-legala psihiatrica, ale carui obiective sunt:

determinarea sanatatii psihice a unei persoane: prezinta conexiuni cu dreptul penal (stabilirea discernamantului unei persoane care a comis acte antisociale), dar si cu dreptul civil (punerea sub interdictie sau desfiintarea acestei masuri).

caracterizarea complexa a personalitatii individului, in vederea deductiei asupra unui potential antisocial, sau de decompensare.

stabilirea legaturii de cauzalitate intre trasaturile acestei personalitati si elementele constitutive ale actului infractional.

Articolul 123 C.P.P. precizeaza partile componente ale raportului de expertiza medico-legala, data si locul unde a fost efectuata, obiectul expertizei si intrebarile la care expertul va raspunde, descrierea in amanunt a operatiilor de efctuare a expertizei, concluziile la care s-a ajuns. Si raportul de expertiza medico-legala psihiatrica se supune acestor reguli de intocmire si redactare, cu unele particularitati: se vor consemna detailat antecedentele (penale, personale, personale patologice), examenul psihiatric, eventualele examene complementare, functie de specificul cazului, dar obligatoriu examenul psihologic.

Discernamantul. In majoritatea covarsitoare a cazurilor, expertiza medico-legala psihiatrica are ca obiectiv principal stabilirea discernamantului unei persoane x, la un moment anterior, T_x.

Pana in prezent, criteriul gradului de discernamant ca expresie a nivelului de constiinta s-a dovedit destul de sugestiv si operant. Rezultat al sintezei dintre personalitate si constiinta, sinteza ce are loc la momentul indeplinirii unei actiuni, discernamantul reprezinta capacitatea si calitatea unui individ de a delibera asupra acelei actiuni, precum si asupra consecintelor ei si de a-si organiza astfel motivat activitatea, in vederea indeplinirii acesteia. Discernamantul este consecinta celor doua functii de sinteza ale psihicului, personalitatea si constiinta, integritatea sa presupunand prezenta nealterata a functiilor cognitiv conative precum si a constiintei etico-morale.

Practica medico-legala arata ca este de preferat a se folosi sintagma “capa-citate psihica ”, care este mai elocventa si mai cuprinzatoare, mai ales in cazurile legate de caracterizarea unor personalitati in formare.

In cauzele penale, expertiza se refera la capacitatea psihica de discernamant, aprecierea acestuia facandu-se nuantat (pastrat, scazut, mult scazut, abolit). Discernamantul nu se exprima in procente, iar abolirea sa reprezinta criteriul medical de apreciere a absentei responsabilitatii. Celelalte etichetari ale discernamantului reprezinta criterii medicale de apreciere a existentei responsabilitatii penale, nuantele psihopatologice avand rolul de a oferi argumente dinamice, stiintifice necesare gradarii pedepsei.

Eseu: Politica regionala a Uniunii Europene - oportunitati pentru Romania Referat: Dezvoltarea autosustinuta a comunitatii prin identificarea si utilizarea eficienta a resurselor

In cauzele civile ne referim doar la capacitatea psihica, de asemeni nuantata, dar numai in raport strict cu cauza. In situatiile in care totusi sub aspectul strict al criteriologiei psihopatologice, apreciem capacitatea psihica diminuata, sau absenta, precizam obligativitatea mentionarii capacitatii psihice de exercitiu ca fiind pastrata (in cazul capacitatii psihice pastrate) sau absenta (in cazul capacitatii psihice diminuate sau absente).

In functie de celelalte cauze civile posibile medicina legala foloseste doar notiunea de capacitate psihica a unei persoane de a realiza dezideratul impus de obiectiv. O particularitate a capacitatii psihice, se refera la expertizarea persoanelor care doresc sa-si schimbe sexul.

In sensul Legii 487/2002, publicata in Monitorul Oficial Nr. 589/08 august 2002, se definesc (in art. 5) termeni,:

prin persoana cu tulburari psihice se intelege persoana bolnava psihic, persoana cu dezechilibru psihic sau insuficient dezvoltata ori dependenta de alcool sau de droguri, precum si persoana care manifesta alte dereglari ce pot fi clasificate, conform normelor in vigoare din practica medicala, ca fiind tulburari psihice.

prin persoana cu tulburari psihice grave se intelege persoana cu tulburari psihice care nu este in stare sa inteleaga semnificatia si consecintele comportamentului sau, astfel incat necesita ajutor psihiatric imediat.;

C. Sindroame psihiatrice.

Descrierea izolate a sindroamelor psihiatrice dupa functiunile psihice cognitive, afective si conative este pur didactica.

Sindroamele nevrotice. Suferinta nevrotica exprima conflictualitatea intrapsihica a persoanei ca urmare a dificultatii de a rezolva problema cheie a existentei individuale: identificare cu sine insusi, acea cautare permanenta de a realiza idealul eu-lui nostru. Esecul acestei identificari ce duce la conflictul cu sine insusi este exprimat prin suferinta nevrotica.

Suferinta nevrotica apare pe terenul predispozant al unui dezechilibru instinctivo-afectiv ce manifesta conflictul inconstient prin anxietate, introversiune, scrupulozitate, exaltare imaginativa si pasionala. Mai pot aparea idei prevalente, chiar obsesive. Suferinta nevrotica poate fi acompaniata si de manifestari viscerale.

In starile nevrotice infractiunile pot fi explicate prin mecanisme psihopatologice asupra carora ne informeaza psihanaliza, constand in autopunitiune, compensare la o frustrare, imposibilitatea de a suporta abandonul intr-o relatie interpersonala, trecere la act intr-o obsesie. Nevroticii raspund penal.

Sindroame psihopatoide. se caracterizeaza prin incapacitatea subiectului de a se adapta regulilor, legilor si constrangerilor, prin instabilitate profesionala, sentimentala si sociala ceea ce duce la conduite deviante sociale sau medico-legale precum si prin insensibilitate la amenintarile si represiunile sociale, repetand mereu aceleasi erori fara a putea sa traga vreun folos din aceste experiente si nici sa anticipeze consecintele actelor sale. El duce ceea ce se numeste o existenta marginala.

La baza mecanismului infractional se descifreaza trasaturile personalitatii acestora: amoralitate, asociabilitate, lipsa unei invataturi din experienta actiunilor, prevalarea satisfacerilor pulsionale si a scaderii marcate a autocontrolului.

La toxicomani se pot incrimina fenomenele de sevraj, de necesitate si de diminuare totala a simtului etic ce pot explica diversele infractiuni din toxicomaniile lumii contemporane.

Sindroamele psihotice. Se caracterizeaza prin modificarea funda-mentala a raportului individului cu realitatea. Aceasta alienare este definita prin acele credinte de nezdruncinat ale ideilor delirante ce alcatuiesc pentru bolnav un fel de adevar si de ideal si care ajung in dezacord flagrant cu realitatea si cu ideile generale comune celorlalti. Ideile delirante nu trebuiesc confundate cu experientele delirante si halucinatoare. Delirul poate alcatui un sistem, o conceptie fantastica sau un amalgam indescifrabil asupra vietii si lumii, in centrul carora se afla bolnavul, creatorul acestei existente delirante. Temele majore ale delirului sunt: delirul de persecutie, delirul expansiv (ideei de grandoare si megalomanie), delirul melancolic (cu ideei de negatie a lumii, ideei de cataclism cosmic, ideei de nedemnitate morala si de culpabilitate, ideei ipohondriace si de frustratie).

In logica patologica a delirului melancolic (ideii de autoacuzatie, de eliberare prin moarte) se poate afla motivatia sinuciderii, a pruncuciderii, a omorului altruist. Motivatia deliranta este neta in paranoia, unde infractiunea (cel mai adesea crima), este pregatita cu atentie si metodic, sub forma razbunarii fata de persoane din jur, care sunt persecutorii sai. In schizofrenie, urmare a unei dezinhibitii agresive si delirante accentuate, se pot comite acte de violenta de cele mai multe ori cu un grad ridicat de cruzime.

Sindroamele de destructuralizare a intelectului (dementa) si de nedez-voltare a personalitatii (oligofreniile)

In dementa asistam la dezintegrarea fiintei rationale ce are drept urmare anularea personalitatii. Dementa poate fi primara (organica) generata de o atrofie cerebrala de etiologie diferita, sau secundara unei evolutii indelungate a unei boli mintale. Clinic se constata o scadere a eficientei intelectuale, o deteriorare mai mult sau mai putin profunda, o prabusire a achizitiilor intelectuale. Pierderea autocriticii si inconstienta bolii, scaderea pana la abolire a judecatii, a conduitelor sociale, a valorilor etice si logice conduc la o pauperizare progresiva la o adevarata infantilizare, exprimata plastic de vorbirea curenta “a dat in mintea copiilor”. La acestea, adesea se asociaza si o lipsa a controlului sfincterian.

Sindromul nedezvoltarii (ageneziei) personalitatii se caracterizeaza printr-o oprire in dezvoltarea intelectuala, care intereseaza personalitatea in totalitate. Gradele oligofreniei sunt urmatoarele:

debilitatea mintala, cu un coeficient intelectual slab, de 50-70%;

imbecilitatea, cu un coeficient intelectual scazut, de 30-50%;

idiotia, cu un coeficient intelectual sub 30%.

Discernamantul lor este scazut, mult scazut sau abolit (idiotenie), iar subiectii se caracterizeaza printr-o mare sugestibilitate, confuzie si deficit intelectual stari care induc o dezinhibitie pulsionala.

Protectia bolnavului mintal in actele civile. Asistenta social juridica se poate efectua sub forma instituirii unei curatele (bolnavul trebuie sfatuit si/sau controlat in actele vietii civile), sau al unei tutele (bolnavul nu isi poate exercita de loc actele civile trebuind sa fie reprezentat). Codul de procedura civila reglementeaza ambele aspecte precum si modalitatile juridice de declansare a actiunilor.

Aceasta modalitate de protectie a bolnavului mintal se instituie pe baza unui raport de expertiza medico-legala psihiatrica, de catre instanta.

Apararea sociala fata de bolnavul mintal. Cunoaste doua situatii:

Bolnavul a comis un act antisocial. In aceasta situatie, dupa efectuarea expertizei medico-legale psihiatrice, comisia opiniaza pentru masurile de siguranta prevazute de articolul 113 si 114 din Codul penal. Este obligatorie mentionarea lor in concluziile raportului de expertiza, chiar daca organul de urmarire penala nu solicita acest lucru. Trebuie precizat ca masurile prevazute de articolul 113, pot fi aplicate si in regimul executarii unei pedepse privative de libertate. La minori se vor face referiri la prevederile articolului 105 Cod penal.

Bolnavul psihic este potential infractor (periculos). In aceasta situatie se aplica prevederile Decretului 313/1980, act normativ in care este specificata intreaga procedura de la intrarea pana la iesire unui astfel de bolnav de sub incidenta decretului. Este angajata o intreaga echipa medico-sociala, pornind de la cabinetul medical, cabinetul de psihiatrie de la nivelul policlinicii teritoriale, comisia judeteana de aplicare a Decretului 313/1980 - singura care dispune incadrarea (neincadrarea) pacientului in prevederile Decretului, ca si forma de asistenta medicala (ambulatorie sau stationar). Justitia are in aceasta situatie rolul de a supraveghea respectarea legislatiei, prin acceptarea sau respingereea contestatiilor de incadrare in Decret, contestatii ce pot proveni de la bolnav, membrii de familie, autoritate tutelara.

Legea 487/2002 publicata in Monitorul Oficial nr. 589 din 08 august 2002 (Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice) abroga Decretul 313/1980 si contribuie la limitarea abuzurilor privind internarea in sectiile de psihiatrie. In prezenta lege, pe langa definirea termenilor, stipularea normelor cadru privind promovarea si apararea sanatatii mintale si prevenirea im-bolnavirilor psihice, se stabileste reteaua unitatilor sanitare si a normelor de ingrijire. Se acorda o atentie deosebita privind drepturile persoanelor cu tulburari psihice si, cel mai important, se precizeaza procedurile de internare voluntara si involuntara in unitatile de psihiatrie.

D. Simularea, disimularea, agravarea si automutilarea

Relativ frecvent, in cadrul lucrarilor expertale medico-legale, apare intrebarea daca leziunile prezentate de o anumita persoana, se puteau produce si prin autoagresiune, sau daca boala de care sufera o anumita persoana este sau nu reala. Se exclud astfel situatii ce pot crea persoanei incriminate un beneficiu material sau moral.

Forma cea mai frecventa este simularea, prin care se intelege incercarea constienta si deci premeditata a unei persoane de a imita, chiar crea, unele manifestari de boala (subiective cel mai frecvent, dar si obiective) in vederea obtinerii de avantaje, sau de a se sustrage de la unele obligatii sociale, fara ca aceasta sa aiba afectiunea respectiva.

Ea imbraca doua aspecte:

Simularea unor acuze subiective de boala (simptome), de catre o persoana care nu le prezinta. Frecvent, in practica este simulata simptomatologia cardiaca (de catre detinuti) sau cea psihiatrica.

Simularea unor semne de boala obiective. In aceasta situatie, persoana isi produce semnele de boala, in scopul demonstrarii afectiunii (ingestia de acid picric, caroten, confera tegumentelor o coloratie galbena ce imita icterul).

Ambele aspecte ale simularii pot fi dovedite printr-un examen clinic minutios dublat de examene paraclinice adecvate care sa inlature orice dubiu. Testele psihologice scot in evidenta profilul simulant al individului.

Agravarea presupune actiunea persoanei indreptata in scopul exacerbarii voite a unor simptome sau semne de boala reala. Frecvent sunt agravate leziunile traumatice de tipul anchilozelor, etc.

Practica medico-legala se confrunta si cu aspectul neangrijirii voite a unor leziuni, cum ar fi: plagi, luxatii, fracturi, etc. Se citeaza intarzierea aplicarii tratamentului medical, suprainfectarea plagilor, suprimarea precoce (fara acord medical) a imobilizarii gipsate, nerespectarea tratamentului recuperator in caz de leziuni osteoarticulare, intarzierea deliberata a scoaterii firelor de sutura a plagilor, etc.

Disimularea este starea opusa simularii, in care persoana isi ascunde voit starile de boala. Se impune in astfel de situatii o atentie sporita din partea examinatorului, dar si efectuarea de examene complementare menite sa descopere afectiunile trecute sub tacere. Este recomandat a se interna persoana in spital, in vederea monitorizarii continue.

Automutilarea consta in autoproducerea de leziuni. Se urmareste obtinerea unor beneficii materiale sau morale si frecvent apare in: simularea autoapararii in caz de omor, simularea unui accident de munca, simularea unei heteroagresiuni. Se realizeaza asupra unor segmente si organe ale corpului prin metode diferite (leziuni prin flacara, amputatii, impuscare, muscare, lovire cu sau de corpuri dure-caz in care apar echimoze, excoriatii, plagi).

Caracteristic acestor leziuni este:

Topografia - apar in regiuni accesibile propriilor maini si in con-cordanta cu scopul urmarit (pe coapse in viol; la degete in cazul militarilor, etc.);

Gravitatea - frecvent este redusa, dar se citeaza si cazuri de leziuni care pun in primejdie viata “victimei”.

Uneori, leziunile de automutilare nu sunt izolate (in special la sinucigasi), ele fiind acompaniate de leziuni minore, numite de ezitare, tatonare. Sunt citate in literatura si cazuri in care doua sau mai multe persoane iau hotararea de a-si produce una alteia leziuni (prin arme de foc).