Elemente de probatiune medico-legala - definitia mortii si a vietii

CAPITOLUL I

CONSIDERATII GENERALE PRIVIND TANATOLOGIA

MEDICO - LEGALA

Tanatologia medico-legala este un studiu complex al mortii. Cuvantul provine din limba latina , tantos- moarte, logos - stiinta.

Tanatologia medico - legala se ocupa cu studierea fenomenelor ce preced instalarea mortii mai precis cu starile intermediare si cu fenomenele ce succed instalarii mortii adica moartea.

Aceasta tanatologie medico - legala are o importanta semnificativa pentru medicul legist pentru o elucidare corecta, de asemenea si pentru medicul curant (medicul de familie) in vederea obtinerii diagnosticului corect de moarte si selectionarii cazurilor de moarte suspecta cu scopul de a anunta organele de urmarire penala. De precizat ca si pentru medicul de reanimare si terapie intensiva, tanatologia este importanta, datorita faptului ca el stabiliste momentul instalarii mortii pentru intreuperea manoperelor ATI, precum si recoltarea de organe pentru transplant (stabilirea momentului mortii cerebrale)

Sectiunea I

Definitia mortii si a vietii

Moartea reprezinta incetarea ireversibila a functiilor vitale, respiratie si circulatie, cu incetarea consecutiva a   proceselor metabolice.

Conventional moartea se considera in momentul incetarii batailor cordului, moartea de obicei se instalandu-se progresiv (stari terminale). Starile intermediare sunt in functie de rezistenta tesuturilor la lipsa de O2 (proces fiziopatologic ce produce instalarea mortii).

In ceea ce priveste neuronii, ei rezista la anoxie 3-5 minute dupa care se produce pierderea starii de constienta, iar neuronii pontini rezista 10-20-30 minute, insemnand persitenta functiilor respiratorii si cardio-vasculare, iar mai apoi moarte corticala. De precizat ca muschii scheletici rezista cateva ore.

Viata ("minciuna perfecta si perpetua" A. Schopenhauer), este considerata o forma superioara de miscare a materiei, reprezentand o sinteza a tuturor proceselor mecanice, fizice si chimice care au loc in organism si care se caracterizeaza prin: metabolism, (auto)reproducere, reactivitate/excitabilitate, variabilitate si evolutie.

CAPITOLUL II

ETAPELE MORTII

Sectiunea I

Agonia

Agonia semnifica trecerea de la viata la moartea clinica, agon insemnand lupta.

Aceasta etapa de trecere in care functiile vitale sunt subliminale (exista subnivele de eficienta) si starea preagonala adica starea de excitatie psihomotorie cu inceputul deprimarii functiilor vitale, conduc practic catre moarte.[2]

Etapele agoniei

euforica : agitatie, logoree, miscari necontrolate, tahipnee cu respiratie superficiala, aritmie cardiaca cu scaderea amplitudinii pulsului

scaderea functiilor de relatie : respiratii superficiale, rapide, cu perioade de apnee, batai cardiace cu puls scazut, facies hipocratic, privire fixa, transpiratii reci, extremitati cianotice

corpul imobil : extremitatile se racesc, simturile dispar progresiv (primul dispare vazul, ultimul auzul)

Este stiut faptul ca fazele se pot succeda, debutul putand fi marcat de orice faza.

Forme clinice de agonie sunt urmatoarele

agonie cu delir ->stari de agitatie cu episoade delirante-> pana la acte de violenta; se intalneste in boli febrile, unele forme de meningoencefalita

agonia lucida ->in decese prin afectiuni cardio-vasculare

agonia alternanta ->episoade alternante cu stari de luciditate-> boli psihice grave, boli acute

Durata agoniei este in functie de cauza decesului si anume fulgeratoare (zdrobirea craniului, continutului, decapitare, intoxicatii supraacute), scurta durata etc.

Sectiunea II

Moartea clinica

Moartea clinica este trecerea de la viata la moartea biologica adica dispar functiile respiratorii (dispare prima) si cardio-vasculare in aproximativ 3-5 minute, iar dupa acest interval apar modificari morfo-functionale ireversibile ceea ce inseamna moarte cerebrala (incetarea oricarei activitati cerebrale, trasee izoelectrice pe EEG; corticala).[3]

si aparitia aparitia modificarilor ireversibile a neuronilor corticali ce duce la reanimarea functiilor cardio-respiratorii inutila, dar nu imposibila.

Stari particulare ale mortii clinice sunt urmatoarele:

1. Moarte aparenta :

imobilitate corporala completa

anestezie

rezolutie musculara completa

ROT abolite

functiile cardio-respiratorii forte mult diminuate, nu pot fi puse in evidenta prin mijloace clasice (palpare, auscultatie)

2. Viata vegetativa adica coma depasita echivalenta cu moarte corticala cu mentinerea spontana a functiilor de baza
3. Supravietuire artificiala adica coma depasita cu mentinerea functiilor de baza prin metode de reanimare si TI

Sectiunea III

Moareta biologica

Stadiul de moarte biologica incepe cu incetarea proceselor metabolice celulare cu modificari progresive ireversibile la nivelul tesuturilor, apar semnele mortii reale si pentru un timp de unde manifestarile postvitale. Mai poarta denumirea de moarte reala sau definitiva.

CAPITOLUL III

SEMNELE MORTII

Semnele clinice mai precis semnele negative de viata care au o valoare orientativa sunt urmatoarele:

Referat: Contract de leasing financiar Lucrare: Contract de inchiriere - model

Lipsa respiratiilor

• inspectie-> absenta miscarilor respiratorii
• auscultatie-> nu exista murmur vezicular

Semne empirice

• semnul fulgului
• semnul oglinzii
• vas cu apa pe piept

Lipsa activitatii cardio-vasculare are loc atunci cand nu exista puls la palpare, nu exista zgomote cardiace la auscultatie, TA= 0 siECG izoelectric.

Cat despre disparitia reflexelor se poate spune ca ultimul care dispare este reflexul corneean; nu este un semn sigur putand aparea si in coma profunda.

Suspendarea activitatii cerebrale corticale-> nu exista activitate EEG

Semnele mortii reale sau semnele pozitive de moarte se clasifica in semne pozitive de moarte precoce si tardive.

Modificari precoce sunt in primele 24 de ore si anume

a)          Racirea este fenomenul de cedare a caldurii, catre exterior, datorita lipsei circulatiei sanguine; se produce mai lent sau mai rapid in functie de temperatura mediului ambiant; diagnosticul de moarte reala se pune atunci cand temperatura centrala este de 20 grade C.

b)           Deshidratarea consecinta a stoparii circulatiei si evaporarii apei in mediu.Incepe in zonele cu epiderm subtire (buze, scrot, vulva, varful degetelor), se usuca, se intareste, cu o nuanta galbuie, apoi bruna asemanatoare cu pergamentul ("zone de pergamentare", "pergamentari").

Zonele de pergamentare pot aparea si dupa leziuni traumatice :exfoliatii recente, rani superficiale, sant de strangulare.

Pentru a diferentierea pergamentarii plagilor produse in viata de cele postmortem se produce o incizie cu bisturiul in caz ca apare o infiltratie sanguina ce nu dispare prin spalare sau la formol inseamna ca a fost produsa intra vita.

Alte modificari in cazul deshidratarii sunt:

o       globii oculari ce se inmoaie, pierd starea de tensiune

o       corneea opaca si in dreptul pupilei la 6-8 ore de la deces apare o pata

albicioasa numita pata lui Liarché.

Importanta medico-legala datorita faptului ca este un semn de moarte reala, dar are o valoare mai scazuta in aprecierea instalarii decesului

c)          Lividitatea

Este o consecinta incetarii circulatiei si migrarii sangelui in zonele declive si necomprimate, in virtutea legii gravitationale

In stadiile avansate extravazarea plasmei incarcate cu pigment hematic in tesuturile adiacente vaselor sanguine.

Lividitatea apare dupa 30 minute de la instalarea decesului si devine manifeste in 3-6h.

In cazul lividitatii apar pete de culoare roz-violacee, imprecis delimitate, iar culoarea poate sa furnizeze uneori cauza mortii mai precis rosu viu ( intoxicatie cu CO, HCN, cianuri, expunere la frig), cafenie ( intoxicatii cu substante MetHb),cianotice ( asfixie)

In evolutie apar mai multe faze in aprecierea timpului scurs de la instalarea decesului :

Faza de hipostaza (pana la 15 h de la deces)

La inceput petele sunt mici, treptat se extind, conflueaza, dispar la digitopresiune, apoi reapar, iar la modificarile pozitiei cadavrului, dispar si se formeaza in zonele declive.

Faza de difuziune (15-24 h)

Petele devin extinse, confluante si se formeaza si pe partile laterale ale cadavrului, iar la digitopresiune palesc, dar daca modificam pozitia, nu dispar si apar altele in zonele declive.

Faza de imbibitie (>24 h) corespunde cu debutul putrefactiei

Petele sunt extinse, intens colorate, ne modificandu-se la digitopresiune, iar la schimbarea pozitiei raman in zonele initiale, nu se mai formeaza in zonele declive, raman fixe.

Faza de inhibitie prezinta importanta medico-legala, fiind cel mai sigur si mai precoce semn de moarte reala.

Aprecierea timpului scurs de la momentul decesului si schimbarea pozitiei , culoarea pot indica cauza mortii.

Pentru a diferentia problemele de diagnostic diferential cu o leziune posttraumatica asemanatoare morfologic (echimoza) se face o sectiune cu bisturiul, daca e echimoza apare infiltratie sanguina ce nu dispare la spalare si formol (la ex. microscopic ->fibrina); daca e lividitate avem infiltrat ce dispare la presiune si spalare, nu se evidentiaza fibrina.

d)          Rigiditatea contractura musculara puternica cu intepenirea articulatiei ce apare dupa o perioada de relaxare musculara (2-4h), initial fiind la nivelul muschilor masticatori apoi se extinzandu-se cranio-caudal (legea lui Nysten), ordinea se poate inversa la cadavrele in pozitie Trendelenburg.

In evolutie apar trei faze:

Faza de instalare(12h)

Rigiditatea se invinge greu, dar dupa invingere se instaleaza din nou, incepe cu fata, gatul si prinde si membrele superioare.

Faza de stare (generalizata, 12-24 h)

Cuprinde treptat toate grupele musculare;, iar daca se incearca o manopera de invingere, se invinge greu, dar apoi nu se reinstaleaza

Faza de rezolutie ( dupa 24-48h)

Rigiditatea dispare progresiv in acelasi sens in care s-a instalat, coincide cu debutul putrefactiei, iar intensitatea si rapiditatea instalarii variaza in functie de cauza mortii:

o       rapid, intensitate crescuta,durata crescuta : boli convulsivante (tetanos), intoxicatii cu substante convulsivante (stricnina)

o       tardiv, intensitate scazuta, durata scazuta : persoana casectica, copii mici, anemii acute, septicemii, intoxicatie cu P si ciuperci

O forma particulara este rigiditatea cataleptica mai precis spasmul cadaveric (intensa,brusc, ce fixeaza cadavrul in pozitia in care a fost surprins in momentul mortii) ce apare in leziuni grave encefalice : zdrobire, impuscare, intoxicatii cu substante convulsivante, leziuni grave bulbare si medulare.

e)          Autoliza :

Modificare cadaverica distructiva, precoce, ce are loc sub actiunea enzimelor proprii (hidrolaze lizozomale) in absenta florei microbiene ce precede putrefactia.

Principalele modificari macroscopice sunt la nivelul suprarenalelor, medulara se inmoaie (magma brun-negricioasa) contrastand cu corticala de culoare galbena; la ficat, rinichi, inima (miocardul),se inmoaie, devin mai palide, iau aspectul de intumescenta tulbure; la splina care se inmoaie, aspect noroios pe suprafata de sectiune, dg. diferential cu splina septica; la mucoasa esofagiana, intumescenta, cu pliuri estompate, la stomac pliurile devin sterse, pe mucoasa peretelui posterior apar pete brun-rosietice, sub actiunea HCl pot apare mici perforatii pe peretele posterior, dg. diferential cu perforatia intravital; la intima vaselor mari, culoare visinie murdara; si la mucoasa cailor respiratorii superioare, culoare visinie murdara.

Modificarile tardive dupa 24 de ore

a)          Modificari distructive :

In aceasta categorie intra distrugerea de catre animale si putrefactia

Modificarea cadaverica de natura microbiana (substanta organice, substante anorganice) care debueazat la 24 h de la deces.

Semnele de exteriorizare apar la 48-72h de la instalarea decesului.

Incepe la nivelul intestinului gros in special unde exista o flora microbiana bogata; sub actiunea florei de putrefactie (mai ales in cec) se formeaza hidrogen sulfurat ce difuzeaza in peretele anterior abdominal si se combina cu Hb - sulfura de Hb (culoare verde) adica pata verde de putrefactie.[6] Apare initial in fosa iliaca dreapta, fosa iliaca stanga, pe tot abdomenul si la baza toracelui. Plaga este suprainfectata sau colectie purulenta profunda (abces, flegmon), pata se formandu-se in jurul plagii sau in dreptul colectiei.

In septicemie putrefactia e rapida, pielea, muschii si organele, prinzand o coloratie verzuie de unde si denumirea de cadavre verzi.

Circulatia postuma este localizata la nivelul membrelor si se produce prin difuziunea sangelui hemolizat prin peretii vaselor superficiale, impregnarea tesuturilor adiacente; prin transparenta pielii ->dungi de culoare cafenie pe traiectul vaselor superficiale.

In evolutia putrefactiei prin degajare de gaze, abdomenul se destinde, fata devine de nerecunoscut (probe de identificare), apare emfizem subcutanat si visceral, pe tegument apar flictene de putrefactie (lichid spumos,tulbure,sangele devine spumos).

Prin presiunea gazelor asupra organelor interne are loc expulzia de materii fecale si urina si expulzia de secretie gastrica prin nas si gura, secretie spumoasa rosiatica in caile respiratorii asemanatoare edemului pulmonar acut, apar flictene pe pielea capului, cade parul.

La femeile decedate in stare de graviditate are loc expulzia fatului numite nasteri in sicriu nasteri in sicriu.

Faza de topire, lichefiere este masa negricioasa si urat mirositoare, cartilajele laringiene si traheale se separa; in conditii obisnuite de inhumare separarea scheletului se face intre 7-10 ani; fiind influentata de factorii de mediu, temperatura crescuta si excesul de O2 favorizeaza putrefactia.

b)         Conservari naturale

In conditii particulare de moarte care au rol negativ asupra evolutiei putrefactiei cadavrul se conserva in buna masura.

Mumificarea

Se poate realiza in mediu cu temperatura crescuta, umiditate scazuta, ventilatie buna se intalneste foarte des in conditii desertice, iar in aria noastra geografica in podul casei vara, cadavru inhumat in pamant nisipos, afanat.

Deshidratarea masiva scade evolutia putrefactiei, avand aspect morfologic de exemplu mumia egipteana, cadavrul se usuca, pierde in volum, greutate, tegumente pergamentoase, brun inchis.

Adipoceara

Saponificarea grasimii cadavrului in ape neaerate, fantani parasite, balti, inhumare in sol umed si argilos.

Lignificarea :

Este foarte rara , doar in soluri bogate in turba, mlastini cu reactie intens acida,

pielea devine dura de culoare bruna asemanatoare pielii tabacite, iar oasele devin brune, moi (pierd Ca).

Congelarea naturala :

In zonele cu temperatura foarte scazuta, zonele polare, munti cu altitudini mari, la noi iarna in perioade extrem de reci (la temperatura scazuta putrefactia este oprita,).

CAPITOLUL IV

CRITERIILE MORTII ORGANISMULUI UMAN

Incadrarea intr-un anumit interval cu atat mai restrans cu cat se face mai rapid examinarea cadavrului, deosebit de importanta in omucidere, fiind diferite categorii de criterii pt. stabilire:

Studiul morfologiei cadaverice :

Criteriul cel mai vechi si cel mai valorounde semnele mortii reale devin manifeste in 3-6 h si se dezolta complet in 12-24h, cele mai importante ffind lividitatea si rigiditatea.

Studiul modificarilor oculare :

Sunt foarte utilizate, datirita indicilor destul de importanti, aparand peta Liarché cam in 6-8 h si persistand reflexul pupilar: 4h la atropina, 8h la pilocarpina.

Studierea unor procese fiziologice :

Din momentul consumului ultimului pranz (ancheta reconstituirii datelor referitoare la ultimul pranz, data, in ce a constat), timpul de stationare digestia diferitelor alimente in stomac se pot obtine date extrem de precise de exemplu carne 5-6 ore(tabele).

Gradul de plenitudine al vezicii urinare, in conditii obisnuite vezica urinara se umple pe parcursul noptii pana spre dimineata.

Metode de tanatochimie :

Modificari pe care le sufera diferite substante in sange, LCR, alte umori, unele org. dupa moarte.

Este supusa erorii, valoroasa fiind in primele 15h, valoare relativa 15-30h, cele mai mari de 30h nu pot fi luate in considerare.

Metode moderne de tanatoenzimologie

Alte criterii :

Modificari de pH-, pH-ul scazand brusc dupa deces (24h); glicogenul hepatic (coloratie Carmin best) in mod normal dispare la 10h de la instalarea mortii.

CAPITOLUL V

CLASIFICAREA MEDICO - LEGALA A MORTII

Tanatocronologie

Moarte violenta:

Se datoreaza actiunii brutale a unor factori traumatici externi asupra organismelor de natura: mecanica, fizica, chimica, biologica, psihica

Sub aspect judicia se poate incadra la sinucidere, omucidere, accident, euthanasie, executie, suicid asistat medical.

Moarte neviolenta

Datorita unor cauze intrinseci organismelor mai precis moartea patologica ca urmare a diferitelor boli croniceacute si moartea naturala care nu e recunoscuta de toti autorii, varste foarte avansate, autopsia nu demonstreaza existenta unei cauze tanatogeneratoare.

Moarte prin inhibitie:

Prin actiunea unui factor extern de intensitate foarte scazuta asupra unei zone reflexogene, prin declansarea unui reflex inhibitor. De exemplu traumatismul minor in regiunea laterala a gatului (zona sinocarotidiana), dar sunt cazuri foarte rare.