Infarctul miocardic acut (ima)

Este o urgentä majorä consideratä de gr.1 si care oricand poatre evolua spre o urgentä de grad 0.

Puncte esentiale:

1. Orice durere anginoasä prelungitä peste 30 min. se considerä a fi un IMA panä la proba contrarie. Cauza este deobicei (90%) o ocluzie coronarianä.

2. Diagnosticul IMA este clinic, electrocardiografic sI biololgic (Dozarea extemporanee a troponinei sI a mioglobinei, CPK) cu excluderea oricärui alt procedeu care riscä sä intarzie interventia terapeuticä.

3. Prognosticul imediat al IMA tine de aparitia si evolutia aritmiilor. 15% din cazurile de IMA decedeazä in prima orä prin fibrilatie ventricularä.

4. Asigurarea unei asistente de urgentä calificatä in terapia aritmiilor ventriculare, in timpul cel mai scurt scade mortalitatea din aceastä perioadä in mod apreciabil ( 50%). Aceasta include o monitorizare a ECG, a parametrilor hemodinamici (TA, PVC, PCWP), a SaO2,

5. Prognosticul ulterior tine de marimea necrozei: supravietuirea la 1 an este inveres proportionalä cu fractia de ejectie mäsuratä la iesirea din spital.

6. Tratamentul fibrinolitic instituit in primele 6 ore diminuä moralitatea globalä intgraspitaliceascä cu 20%; castigul este cu atat mai important cu cat terapia este instituitä mai precoce. Riscul de hemoragii grave este sub 1%.

7.Se va administra din debutul tratamentului, de rutinä aspirinä per os in doze mici (0,10 g/zi).

8.Tromboliza (fibrinoliza) prespitaliceascä presupune un diagnostic formal dar oferä sanse crescute prin castigul de timp (durata transportului este foarte importantä mai ales in rural si in orasele aglomerate!).

9.Tratamentul b-blocant injectabil (in doze mici, 0.2-0.5 mg repetat la 10-15 min) instituit in primele 12 ore dela debut scade mortalitatea in mod semnificativ ( 15%) cu efecte secundare minime ( 5%) cu conditia respectärii contraindicatiilor: insuficienta cardiacä, tulburäri de conducere, astm.

10. Socul cardiogen primar este efect al unui infarct intins,  este insotit de edem pulmonar sI este forma cea mai gravä la care terapia initialä va cäuta sä asigure supravietuirea (pref. noradrenalinä!) iar in spital se va face o coronarografie de urgentä urmatä de o angioplastie, (PTCA=Percutaneous, Transluminal, Coronary, Angioplasty) si la nevoie de By-Pass coronarian si/sau de infarctectomie.

Tratamentul socului cardiogen cuprinde 3 componente: a. Cresterea inotropismului, b. optimizarea presarcinii sI c. Optimizarea postsarcinii. Inotropele cele mai utilizate sunt noradrenalina sau dobutamina pentru faza extraspitaliceasca sI dobutamina sau inhibitori de fosfodiesteraza (Atentie! sunt inotrope dar sI vasodilatatoare) in spital, cand se va face sI  optimizarea pre sI postsarcinii. Presarcina se optimizeaza dupa algoritmul Shoemaker pe criteriul PCWP sau PVC: Diuretice si/sau vasodilatatoare la presiuni arteriale mari sI repletie volemica la presiuni arteriale reduse. Postsarcina se optimizeaza numai dupa cea a presarcinii, atunci cand presiunea arteriala diferentiala este pensata cu ajutorul unor vasodilatatoare ca ergotoxia, nitroglicerina sI mai rar cu nitroprusiat. Suplimentarea cu inhibitori de enzima de conversie  (Enalapril) sunt foarte utili. Asistarea mecanica a cordului prin balon de contrapulsatie sau alte tipuri de proteze hemodinamice (CEC) nu se poate aplica decat in centre specializate dar este extrem de utila.

In teren:

Bolnavul in pozitie semisezanda, se administreaza asipirina 100-200 mg., se monteaza o masca de 0₂, se face analgezie cu un opiaceu in doza adecvata cazului (varsta, greutate, sex), se face montajul sistemelor de monitorizare, se face tromboliza. In caz de soc cardiogen se transoporta bolnavul la spital fara a se mai face tromboliza la domiciliu. In caz de aritmii (extrasistole) se administreza xilina 2% (20 mg/ml) 3-4 ml eventual repetat la ½ ora sau se incepe o perfuzie de xilina. In caz de fibrilatie ventriculara se defibrileaza.

In spital:

Se continua oxigeno-terapia si monitorizarea si in functie de caz se trece la efectuarea unei coronarografii care va preciza sediul si amploarea stenozelor coronariene si va permite apoi an aceiasi sedinta efectuarea unei angioplastii, montarea unui stent sau trecerea la intervewntia chirurgicala de by-pass coronarian.

In caz de soc cardiogen in spital va exita posibilitatea de sustinere extracorporeala a circulatiei cu balon de contrapulsatie sau alte dispozitive, si apoi se va trece la efectuarea interventiilor indicate (PTCA, by-pass, infarctectomie, etc.).