Diagnostic paraclinic nou nascuti

Diagnostic paraclinic nou nascuti

Masurarea presiunii intracraniene

Examenul Fundului de Ochi

Masurarea fluxului sanguin cerebral si a velocitatii fluxului.

Investigatii electrofiziologice; electroencefalografie; raspunsuri vizuale evocate.

→ Investigatii radiologice: tomografie computerizata, ultrasonografie craniana, rezonanta magnetica nucleara, tomografia cu emisie de pozitroni, scanarea radio nucleara.

→ Tulburari biochimice: creatinkinaza-BB, hipoxantine.

Masurarea debitului sanguin cerebral

La nou-nascut chiar asfixia usoara poate duce la afectarea autoreglarii cerebrovasculare, ceea ce indica o legatura a 'presiunii pasive' intre debitul sanguin cerebral si presiunea sistemica a sangelui. In acest context, ischemia miocardica poate fi asociata cu hipotensiune arteriala sistemica, care, pe de alta parte poate rezulta din scaderea perfuziei cerebrale. Cateva tehnici au fost utilizate in estimarea debitului sanguin cerebral la nou-nascut, inclusiv tehnica de clearence cu Xenon si pletismografia venoasa jugulara, tehnica Doppler sau , mai recent, spectroscopia infrarosie.

Diferite studii au ajuns la concluzia ca valorile anormale ale indicelui de rezistenta din artera cerebrala anterioara implica existenta EHIP la nou-nascuti. Prognosticul este nefavorabil cand apare fluxul sanguin neregulat, turbionar.

Date recente ce au folosit tehnica cu ultrasunete Doppler, sugereaza ca, velocitatea debitului sanguin cerebral, masurata la nou-nascutul la termen cu asfixie se coreleaza strans cu decesul sau injuria cerebrala severa in caz de supravietuire. Ea poate indica lipsa de reactivitate a arteriolelor cerebrale si injuria cerebrala ireversibila.

Spectroscopia cu raze infrarosii poate fi folosita la patul bolnavului pentru a masura concentratia intracraniana de oxihemoglobina, dezoxihemoglobina si citocrom oxidat aa_3. Ea da informatii despre transportul cerebral de oxigen, volumul sanguin cerebral si utilizarea oxigenului la nivelul altor tesuturi. In prezent, experienta clinica cu aceste tehnici este limitata. ⁽¹³⁾

Examenul fundului de ochi (FO)

arata modificari:

forma usoara: FO normal sau rar vene usor dilatate;

forma medie FO - dilatare venoasa,

- putine hemoragii;

forma severa: FO - dilatatii pronuntate ale vaselor;

- hemoragii;

- atrofie oculara in evolutie:

Electroencefalografia (EEG)

Se face cand pacientul este adormit natural sau medical. Pentru a determina faza de somn, se foloseste monitorizarea biologica (electrooculografie, electromiografie, ECG).

La copiii maturi sanatosi si la prematurii relativ sanatosi, EEG arata o curba alternativa care mai tarziu, pana la aproximativ o luna de viata (pana la doua luni in cazul prematurilor) este inlocuita cu undele delta si teta. In timpul lunii a 2-a de viata apare asa numitul somn axial (oscilatii periodice). In lunile 5-6, in timpul somnului apar oscilatii ritmice generalizate cu frecvente de 3-4 Hz. Frecventa lor creste cu varsta.

EEG la prematuri cu patologie perinatala a SNC, arata modificari usoare, moderate sau severe la 98% din cazuri.

Modificari usoare la prematuri

tipuri alternative ale undelor la 2 luni la prematurii de gradul 1 si 2; la 3 luni la prematurii de gradul 3 si 4, activitate epileptica paroxistica bilaterala, asimetrie locala in zonele centrale si frontale, asimetrie interemisferica (amplitudine scazuta a potentialelor, sincronizare patologica a ritmurilor corticale, activitate epileptica intr-un singur focar), modificari focale (scaderea focala a ritmurilor corticale, activitate incetinita a undelor cerebrale, ritmuri beta difuze in stadiile 3-4, somn greu, adanc).

Modificari severe: unde cu amplitudine joasa ( >50μV), sincronizarea patologica a ritmurilor corticale, activitate epileptica polifocala, absenta ritmului de adormire la 6 luni.

Modificari usoare pe EEG semnifica un prognostic bun, modificarile moderate si severe un prognostic nefavorabil. Modificarile severe observate la EEG anunta descoperirea unei patologii cerebrale de cauza anatomica in prima luna de viata.

EEG este deosebit de folositor in diagnosticul sindromului convulsiv si screeningul grupei de risc pentru sindromul convulsiv. Modificarile paroxistice observate pe EEG pot fi un semn secundar al sindromului convulsiv. Convulsiile repetate, cauzeaza o crestere a activitatii paroxistice.^(5,10,12,22)

Electroencefalografia (EEG) este utila in caz de asfixie la nou-nascutul la termen, in evaluarea severitatii si prognosticului encefalopatiei hipoxico - ischemice. Inregistrari seriate sau monitorizarea continua EEG pot permite recunoasterea acceselor electrice la copiii care au fost imobilizati pentru a facilita ventilatia mecanica. In cazul insultei hipoxico - ischemice semnificative la nou-nascutul la termen, EEG prezinta un traseu inconstant cu suprimarea conducerii, intercalata cu izbucniri paroxistice de voltaj inalt ascutit si unde lente. In urmatoarele trei zile, periodicitatea poate fi mai pronuntata si se poate deteriora spre o linie izoelectrica. Datorita gravelor implicatii ale alternantei explozie - supresie, trebuie facuta diferentierea acestora de 'traseul alternant' normal din timpul somnului linistit al nou-nascutului la termen. In mod similar, traseul EEG normal al prematurului este deseori discontinuu si trebuie interpretat cu grija pentru a nu fi asimilat ca traseu cu alternanta explozie - supresie. Normalizarea rapida a modificarilor EEG este asociata cu un prognostic bun. La polul opus, trasee cu voltaj scazut, alternanta explozie - supresie sau inactivitate electrica sugereaza rezultate nesatisfacatoare, risc de sechelaritate sau deces in perioada urmatoare. ^(5,6,16,17)

Traseu delta - beta polimorf microvoltat, hipovoltat temporo - parietal - drept si cu descarcari sincrone de complex varf - unda.

Ultrasonografia craniana

(Ecografia transfontanelara = ETF)

Atat in cazul nou-nascutului la termen cat si a prematurului, injuria cerebrala hipoxico - ischemica acuta, apare la ultrasonografie ca o crestere a ecogenitatii. Deoarece injuria hemoragica se prezinta similar, uneori este dificila diferentierea intre cele doua tipuri de leziuni folosind doar aceasta metoda.

Cum s-a mentionat anterior, ultrasonografia a devenit tehnica de prima alegere in diagnosticul hemoragiei intraventriculare si leucomalaciei periventriculare severe la nou-nascutul prematur. Ultrasonografia seriata efectuata dupa insulta hipoxico - ischemica a prematurului, evidentiaza o secventa caracteristica de anomalii cu valoare diagnostica pentru leucomalacia periventriculara, si anume cresterea ecogenitatii regiunilor periventriculare in timpul primei zile de viata cu transformare chistica, zone ecogene dupa 3 - 4 saptamani de viata. Hemoragiile secundare in zonele ischemiate pot fi cauza de ecogenitati persistente. Ultrasonografia, efectuata mai tarziu, poate evidentia colapsul regiunilor chistice periventriculare cu ventriculomegalie asociata.

La nou-nascutul la termen, pentru evaluarea injuriei cerebrale hipoxico - ischemice, ultrasonografia prin imposibilitatea de a localiza cu precizie leziunile anatomice, are valoare mai limitata decat CT. In acest context, cresterea generalizata a ecogenitatii in orele si zilele ulterioare insultei poate insemna injurie cerebrala hipoxico - ischemica difuza, pe cand, zonele localizate cu ecogenitate crescuta indica infarctare cerebrala focala.

Rezultatele indica faptul ca ultrasonografia este eficienta in detectarea modificarilor parenchimatoase, la pacientii cu EHIP, aceste modificari fiind un semn mai exact decat masurarea dimensiunilor ventriculare, si, ca depistarea ultrasonografica a leziunilor parenchimatoase sunt predictibile pentru aprecierea dezvoltarii motorii anormale. ^(3,13,14,19)

Analiza: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare Document online: Clasificarea drajeurilor

Ilustram in continuare cateva imagini de EHIP dupa criterii anatomo - patologice si clinico - evolutive.

Figura 1. Sectiune coronara medie, aspect normal.

Figura 2.Encefalopatie Hipoxico - Ischemica Perinatala Forma Medie

Sectiune coronara medie. Hiperecogenitati extinse in regiunea temporo - parietala bilateral, dar mai extinsa la nivelul parenchimului cerebral al hemisferei drepte.

Figura 3. Sectiune coronara medie. Leziuni ischemice difuze.

Figura 4. Necroza hemoragica a ganglionilor bazali si talamusului. Sectiune coronara medie. Hiperecogenitate in zona talamo caudala.

Figura 5. Necroza hemoragica a ganglionilor bazali si talamusului. Sectiune parasagitala stanga. Leziuni ischemice in ganglionii bazali. Ventriculomegalie.

Figura 6. Sectiune parasagitala dreapta.

Formatiuni chistice extinse fronto - parietal.

Figura 7.Sectiune coronara medie.

Leziuni chistice in substanta alba. LPV in evolutie.

Figura 8. Sectiune coronara medie.

LPV subcorticala. Leziuni chistice multifocale.

Figura 9. Sectiune coronara parietala

LPV cu multiple hemoragii capilare. Hiperecogenitati triunghiulare supraventriculare.

Figura 10. Sectiune coronara anterioara.

Atrofie cerebrala rezultata in urma evolutiei severe a LPV.

Figura 11. Multiple hemoragii cerebrale

Figura 12. Examen microscopic (Ob. 10x, coloratie HE) multiple focare de hemoragie capilara

Raspunsuri evocate

Studii preliminare sugereaza ca raspunsurile evocate sunt valoroase in aprecierea injuriei cerebrale hipoxico - ischemice la nou-nascut. Astfel, raspunsurile evocate auditive cu origine cerebrala, sunt importante in contextul studiilor neuropatologice. Mai multe studii au demonstrat o corelatie stransa intre raspunsurile auditive evocate anormale si performantele neurologice consecutive asfixiei la nastere.

In injuria cerebrala hipoxico - ischemica si in mod particular in leucomalacia periventriculara, una din trasaturile caracteristice este injuria pe caile vizuale. In plus, exista dovezi ca injuria ischemica a maduvei spinarii, mai ales a celulelor coarnelor anterioare, poate apare in asociere cu encefalopatia hipoxico - ischemica. Astfel, ambele raspunsuri vizuale evocate si raspunsuri somato-senzitive evocate au valoare in evaluarea extinderii injuriei hipoxico - ischemice perinatale. In momentul de fata, dificultatile tehnice ale acestor metode limiteaza utilizarea lor de rutina la nou-nascutul cu asfixie. ^(6,14,16)

Scanarea radionucleara

In scanarea cerebrala cu technetiu, imaginile se obtin cu o intarziere de 2 - 4 ore de la injectare si reflecta injuria tisulara cu afectarea barierei hemato - encefalice; ea este anormala la 50 din nou-nascutii cu asfixie. Aceasta metoda are capacitatea de a identifica mai multe trasaturi ale injuriei cerebrale hipoxico - ischemice, incluzand necroza corticala difuza, injuria parasagitala, infarctul focal si leucomalacia periventriculara. Totusi, aceasta metoda a fost inlocuita cu alte tehnici vizuale cum ar fi: ultrasonografia craniana, TC si RMN.

Mai recent, s-au descoperit agenti noi de scanare radionucleara, agenti ce au capacitatea de a traversa in intregime bariera hemato-encefalica. Studii preliminare cu aceste metode denumite TC cu emisie de proton unic, sugereaza valoarea diagnostica a leziunilor parasagitala, corticala, periventriculara si Sylviana. ^(13,20)

Spectroscopia MR

La nou - nascutul uman a confirmat starea energetica precara prelungita dupa insulta hipoxico - ischemica constatata experimental la animale, care contribuie la constituirea leziunilor cerebrale finale.

La reducerea fluxului sanguin si hipoperfuzia cerebrala intarziata din timpul sau consecutiv leziunilor cerebrale, spectroscopia aproape de infrarosu a adus dovezi suplimentare prin constatarea unui volum sanguin cerebral scazut si a unei oxigenari scazute a Hb si citocrom oxidazei cu intensitate maxima intre 12 - 24 ore de la nasterea si resuscitarea nou - nascutilor cu asfixie. ⁽²⁰⁾

Tansiluminarea Craniana

Este necesara a fi efectuata de la cresterea moderata a eco-pulsatiilor in forma usoara, la dilatatia ventriculara in formele moderate si severe.

Transiluminarea in stadiile precoce ale sindromului hipertensiv-hidrocefalic arata o largire difuza a punctului luminos cu 4-6 cm. Zonele iluminate sunt de obicei situate asimetric. Modificarile hipoxice sunt caracterizate de o descrestere a iluminarii la locul hemoragiei cu transformarea ulterioara intr-o zona de iluminare locala difuza.

Tomografia computerizata

La nou-nascutii la termen in perioada neonatala, dar si mai tarziu in copilarie, Computer-tomografia (CT) are importanta majora in aprecierea injuriei cerebrale hipoxico - ischemice. Exista o buna corelatie intre gradul atenuarii degradarii tesutului cerebral demonstrat prin CT in timpul perioadei de nou-nascut si performantele neurologice la 18 luni de viata. Perioada optima de efectuare a CT pentru descrierea atenuarii si degradarii parenchimului cerebral, este intre zilele 2-4 de la insulta initiala hipoxico - ischemica. Studii necroptice indica faptul ca, atenuarea degradarii tisulare corespunde unei hipertrofii cerebrale reversibile asociata cu necroza.

La examenul CT, hipodensitatea (atenuare scazuta) reprezinta infarct tisular sau edem, in timp ce hiperdensitea (atenuarea crescuta) reprezinta hemoragie, in special infarct hemoragic.

In timpul perioadei de nou-nascut, CT face posibila identificarea unor trasaturi specifice ale injuriei cerebrale hipoxico - ischemice. La nou - nascutul la termen, astfel de zone hiperdense sunt localizate in cortex si substanta alba subcorticala si sunt rezultatul venostazei si trombozei. Tromboza sinusului venos apare frecvent la nou - nascutul la termen cu asfixie grava intrapartum. Au mai fost descrise: afectare selectiva talamica, infarctare focala, injurie parasagitala precum si necroza neuronala difuza. Aceasta metoda, utilizata in perioada copilariei poate demonstra atrofie cerebrala sau locala sau encefalomalacie polichistica.

La nou-nascutul prematur, hemoragia periventriculara a matricei germinale se poate identifica in intregime prin CT. Cu toate acestea, ultrasonografia craniana a devenit tehnica de prima alegere in diagnosticul acestor leziuni. Cantitatea importanta de apa continuta de creierul prematurului impiedica identificarea cu acuratete a injuriei hipoxico - ischemice parenchimatoase prin CT in perioada neonatala. Pe de alta parte, CT este in mod evident utila in diagnosticul leucomalaciei periventriculare in perioada copilariei, aceasta fiind principala caracteristica a injuriei cerebrale hipoxico - ischemice prezenta la nou-nascutul prematur. Modificarile caracteristice pe CT efectuata dupa primele 6 luni de viata sugestive pentru leucomalacie periventriculara includ:

→ ventriculomegalie cu contur neregulat al trigonului si ventriculilor laterali,

aceasta este profunda si proeminenta, avand legatura directa cu peretii ventriculari fara a se interpune substanta alba, si

→ reducerea substantei albe periventriculare mai ales in regiunea trigonului cerebral si a ventriculilor laterali.

Corelatia dintre ultrasonografie si CT dovedeste ca EHIP nonhemoragica, ultrasonografic produce o hiperecogenitate locala sau globala in prima saptamana dupa evenimentul hipoxic, in timp ce CT arata o hipodensitate patologica in aceeasi zona.

Sonografia cerebrala este o metoda la indemana si nevatamatoare pentru diagnosticul dificil al EHI.

In cazul leucomalaciei periventriculare, CT nu da informatii in plus astfel incat se poate renunta la examenul CT. EHIP la nou-nascutii la termen si prematuri se poate monitoriza prin CT pentru evaluarea leziunii cerebrale.^(11,13)

Rezonanta magnetica nucleara

Rezonanta magnetica nucleara RMN) a avut aplicatie clinica limitata in studiul injuriei cerebrale hipoxico - ischemice perinatale. Totusi, informatii preliminare sugereaza rolul RMN in diagnosticul leucomalaciei periventriculare. Astfel, RMN, efectuata la mai multi copii cu leucomalacie periventriculara confirmata prin ultrasonografie, prezinta scaderea semnalului in substanta alba periventriculara pe imaginile T1. Astfel se evidentiaza intarzierea mielinizarii si conturul neregulat al ventriculilor laterali. Informatii obtinute prin CT la copii mai mari nascuti prematuri, cu plegie spastica si cu evidentierea afectarii substantei albe, ne arata scaderea cantitatii substantei albe periventriculare si fisuri sylviene proeminente pe imaginile T1. Aceste tulburari sunt similare cu cele obtinute prin CT la copiii cu leucomalacie periventriculara. Imaginile T2 demonstreaza implicarea extensiva a

substantei albe (aceasta poate fi prevazuta pe CT sau imaginile T1).^(13,20,21)

Leziunea hipoxico - ischemica a creierului este o cauza importanta a mortii perinatale si pare a fi o cauza comuna a dereglarilor developmentale la nou-nascutii  care supravietuiesc terapiei intensive. Au fost testate doua metode pentru definirea diagnosticului EHIP:

a)    magnetic rezonance spectroscopy - spectroscopia prin rezonanta magnetica (SRM);

b)     near infrared spectroscopy - spectroscopia in infrarosu (SI).

SRM este folosita pentru masurarea in tesutul cerebral a concentratiilor de metaboliti ai fosforului care sunt dependente de sinteza prin procese de fosforilare oxidativa. pH-ul intracelular poate fi masurat de asemenea.

In laborator au fost testate pe animale efectele acute ale hipoxiei si beneficiile aduse de tratamentul comun: perfuzie cu bicarbonat de sodiu si glucoza.

Dupa resuscitarea unui nou-nascut cu asfixie severa intrapartum, s-a observat o perioada de latenta inainte ca prabusirea energetica sa fie detectata.

Extinderea leziunilor detectate prin SRM are implicatii prognostice: evidentierea unei insuficiente energetice in prima zi de viata a fost asociata frecvent cu moarte precoce sau cu deficite severe neurodevelopmentale.

RMN permite masurarea neurotransmitatorilor spectroscopici si a concentratiilor cerebrale de metaboliti.

RMN poate evidentia leziunile cerebrale la nou-nascutii cu EHIP in primele 10 zile de viata si debutul precoce al unor leziuni cerebrale severe.

A. RMN axial:

- hiperdensitate patologica la nivelul talamusului lateral, nucleilor lentiformi;

- hipodensitate patologica a limbului posterior al capsulei interne,

pusa in evidenta de hiperdensitatea structurilor subiacente;

B. RMN axial:

- hipodensitate patologica la nivelul mezencefalului;

Tomografia cu emisie de pozitroni

Tomografia cu emisie de pozitroni, larg utilizata ca tehnica de cercetare, este utila in evidentierea atat a severitatii cat si a localizarii injuriei cerebrale hipoxico - ischemice atat la nou-nascutul la termen cat si la prematur. Tomografia prin emisie de pozitroni la nou nascutul cu asfixie, evidentiaza diminuarea fluxului sanguin in regiunea parasagitala a ambelor emisfere cerebrale. Aceasta regiune este cunoscuta ca fiind vulnerabila la hipoxie - ischemie. Ea corespunde zonei de granita intre teritoriile vascularizate de arterele cerebrale : anterioara, medie si posterioara. Diminuarea fluxului sanguin cerebral pare superpozabila cu "hipoperfuzia tardiva" din perioada de refacere dupa asfixia indusa experimental la animale.

Tot cu ajutorul tomografiei prin emisie de pozitroni, utilizandu-se pentru emisia de pozitroni izotopul ¹⁸fluoro-2-deoxiglucoza, s-a constatat scaderea consumului de glucoza in regiunile cu leziuni cerebrale dupa hipoxie - ischemie unde metabolismul oxidativ este scazut, regiuni marcate de scanarea CT ca hipodense. ⁽¹³⁾ 

Examinari biochimice

In atentia neonatologului trebuie sa fie faptul ca asfixia afecteaza si alte organe (ficat, cord, plaman, rinichi) in afara creierului. Acest fapt impune efectuarea examinarilor de rutina din sange (elemente figurate, electroliti, glicemie, calcemie, azotemie, enzime, culturi), LCR si urina, alaturi de ecografie, CT, MRI si EEG.

In ultimii ani s-a studiat metaboliti si enzime ca markeri potentiali ai prezentei si severitatii unui insult asfixic asupra creierului si tesuturilor sistemice. Cei mai studiati markeri au fost lactatul, raportul lactat/piruvat, xantina si hipoxantina. Lactatul este produsul final al glicolizei anaerobe, iar xantina si hipoxantina produsii de catabolism ai compusilor macroergici (ATP, ADP, AMP) care sunt consumati in timpul insultei hipoxic - ischemice.

Lactatul si raportul lactat/piruvat s-au gasit in concentratii de 4 ori mai mari in LCR la copii asfixiati decat in LCR-ul copiilor indemni in prima zi dupa asfixie. Tinand cont ca lactatul difuzeaza din sange in LCR se poate spune ca acest metabolit marcheaza mai mult prezenta si severitatea asfixiei sistemice decat a tesutului cerebral.

Modificari biochimice variate cum ar fi hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia si hiperamoniemia se pot asocia cu injuria cerebrala hipoxico - ischemica si contribuie la aparitia manifestarilor clinice. Creatinkinaza BB, hipoxantinele, vasopresina si eritropoetina pot servi ca markeri sanguini pentru cuantificarea hipoxiei ischemice cerebrale. ⁽²²⁾