Toxicomaniile si alcoolismul - complicatii ale acoolismului, factori de risc in alcoolism

Adictia - comportamente sau procese caracterizate prin acte repetate in care predomina dependenta fata de o situatie sau un obiect material care este cautat si consumat cu aviditate. Dependentul deviaza toate celelalte centre de interes, cu incapacitatea de a alege sa nu realizeze gestul adictiv care nu constituie neaparat o experienta agreabila. In sens larg, adictia se refera nu doar la alcoolism si toxicomanie, in sfera sa putand fi incluse bulimia, toxicofilia medicamentoasa, jocul patologic, autoagresiunea etc. Comportamentul adictiv este vazut ca esec in fata unei obligatii, ce pune la indoiala capacitatea de a reusi (sentimentul incompetentei social-profesionale).

Din perspectiva psihanalitica, modelul adictiv se bazeaza pe inexistenta relatiilor genitale, obiectul investit libidinal fiind unul partial. Esentiala este anxietatea de separare, disparitia sau posibila disparitie a obiectului fiind echivalenta pentru subiect cu un sentiment de vid, de pierdere a limitelor, de inexistenta. Comportamentul adictiv se refera in primul rand la axa narcisica, reprezentand un esec de introiectie, o tentativa paradoxala de renastere, de unificare cu sinele, de identificare.

Din perspectiva psihodinamica, actele adictive pot fi descrise plecand de la modelul freudian al "experientei primare a satisfactiei" (model originar al raporturilor dintre corp si dorinta). Actul adictiv se situeaza intre nevoia psihologica si halucinatia satisfactiei, realizand un surogat al experientei primare a satisfactiei.

Din perspectiva clinica si psihopatologica, modelul adictiei se refera in principal la analizarea anumitor comportamente concrete considerate ca apartinand registrului adictiilor.

     Alcoolismul

Alcoolismul este o boala primara, cronica, adesea progresiva si fatala. Manifestarile si dezvoltarea alcoolismului sunt influentate de factori genetici, psihosociali, de mediu. Simptomele alcoolismului pot fi continue sau periodice. Caracteristici:

         Scaderea controlului asupra consumului de alcool;

         Interesul crescut pentru alcool;

         Consumul sustinut de alcool in ciuda constientizarii efectelor adverse;

         Distorsiuni in gandire - negarea consumului.

Factori epidemiologici implicati in aparitia tulburarii

Problemele legate de alcool incep de obicei de la varsta de 16 ani pana la circa 30 de ani. Prevalenta abuzului/consumului de alcool este de 13.6% in populatia generala. Problemele medicale induse de alcool reprezinta 7.4%. Doar 22% dintre alcoolici apeleaza la servicii medicale de specialitate. 53% dintre alcoolici au o boala psihica, in relatie de comorbiditate cu alcoolismul. 45% dintre pacientii alcoolici au diverse tulburari psihice si somatice legate de consumul de alcool.

Complicatii ale acoolismului

Complicatiile medicale sunt urmatoarele: gastrita, pneumonie, insuficienta hepatica, ulcer, pancreatita, hematom subdural, cardiopatie, anemie, neuropatie periferica, psihoza Korsakoff, dementa alcoolica. Alte complicatii pot fi: cresterea riscului de aparitie a cancerului la limba, laringe, faringe, esofag, stomac, ficat, pancreas; cresterea criminalitatii (violuri, pedofilie, tentative de crima, homicid, suicid); cresterea numarului de accidente rutiere etc..

Predispozitie si factori de risc in alcoolism

Exista o interactiune complexa intre factori de mediu, vulnerabilitate, factori familiali, factori culturali. Factorii genetici au o mare pondere in alcoolism. Factorii ereditari au influenta prin transmiterea unor deficiente ca secretia de serotonina, endorfine. Exista tulburari de personalitate care se asociaza adesea cu alcoolismul (borderline, antisociala). Alcoolismul se asociaza adesea cu: tulburarile de somatizare, anxietate, depresie. Un consum prelungit poate preceda aparitia atacurilor de panica sau tulburarii de anxietate generalizata si poate urma dupa antecedente de agorafobie si fobie sociala (alcoolul autoadministrat in scop anxiolitic).

Circumstante patologice induse de alcool

1.      intoxicatia alcoolica

2.      sevrajul necomplicat

3.      sevrajul complicat cu convulsii

4.      delirium tremens

5.      tulburarea psihotica indusa de alcool (psihoza alcoolica)

6.      tulburarea amnezica indusa de alcool

7.      boli neurologice

8.      boli hepatice.

1. Intoxicatia alcoolica - variaza de la ebrietate usoara la insuficiente respiratorii, coma si deces. Cei care nu au toleranta la alcool pot dezvolta gradual disforie, incoordonare motorie, ataxie, anestezie, coma, deces.

2. Delirium tremens - confuzie, dezorientare, denivelare campului de constiinta, tulburari de perceptie. Apar frecvent ideile delirante, halucinatii terifiante, vii (micropsii, zoopsii), agitatie, insomnii, febra, hiperactivitate neurovegetativa. Simptomele apar la 2-3 zile dupa un consum semnificativ de alcool, cu intensitate maxima in ziua 4-5. La alcoolicii cronici exista un pattern repetitiv de delirium tremens de-a lungul vietii. Netratat dureaza circa 4-5 saptamani, iar cu tratament simptomele se amelioreaza dupa 3 zile.

3. Tulburarea psihotica indusa de alcool (psihoza alcoolica) - halucinatii auditive marcante pentru cel putin 1 saptamana care apar la scurt timp dupa reducerea sau sistarea consumului abuziv de alcool. Pacientul reactioneaza la aceste halucinatii cu teama, anxietate, agitatie psihomotorie. Diagnosticul pozitiv se pune conform consumului recent de alcool in doze mari si in absenta schizofreniei sau maniei.

2. Toxicomania

Toxicomania reprezinta un consum patologic, cronic sau acut, impulsiv, de substante care modifica starea afectiva sau de constiinta. Este rezultatul unor interactiuni patogene din copilarie. Dependenta de substanta se caracterizeaza prin tendinta de crestere progresiva a dozelor de drog si prin imposibilitatea de a opri consumul; daca acesta este oprit, se instaleaza sevrajul.

Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu o substanta (DSM-IV)

A. Aparitia unui sindrom ireversibil specific datorat ingestiei unor substante (sau expunerii la o substanta); substante diferite pot produce sindroame similare/identice.

B. Modificarile psihologice sau comportamentale dezadaptative, semnificative clinic sunt datorate efectului substantei asupra SNC (beligeranta, labilitate afectiva, deteriorare cognitiva, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionalitatii sociale sau profesionale) si apar in cursul consumului de substanta sau la scurt timp dupa aceea.

C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alta tulburare mentala.

Sevrajul - stare de rau subiectiv, intens, in care pacientul cauta sa obtina prin orice mijloace drogul, insotita de o perturbare biologica neurovegetativa si dismetabolica de amploare si, uneori, de moarte.

Criterii de diagnostic pentru abstinenta de o substanta (DSM-IV)

A. Dezvoltarea unui sindrom specific datorat incetarii sau reducerii consumului de substanta care a fost excesiv si prelungit.

B. Sindromul specific substantei cauzeaza suferinta sau deteriorare clinica semnificativa in domeniul social, profesional sau alte domenii de functionare.

C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt mai bine explicate de alta tulburare mentala.

Craving sau apetenta pentru o substanta

Este o nevoie imperioasa de a consuma o substanta cu efect psihotrop si cautarea compulsiva a acesteia. Joaca un rol important in aparitia dependentei, reprezentand o punte catre aceasta. OMS o defineste ca dorinta de a experimenta din nou efectele unei substante consumate anterior. Comportamentul devine expresia acestei trairi, concentrandu-se pe procurarea drogului, in pofida oricarui risc.

Dependenta de o substanta

Reprezinta tulburarea comportamentala definita prin: dorinta puternica, compulsiva de a utiliza o substanta psihoactiva; dificultatea de a opri consumul; comportament de cautare a drogurilor, cu acapararea progresiva a intregii existente de catre acest fenomen. Dependenta fizica, caracterizata prin aparitia sevrajului, include: efectele somatice ale utilizarii repetate a substantelor respective, toleranta si sevrajul.Dependenta psihica este reprezentata de craving si cautarea compulsiva a substantei, nevoia de a mentine si regasi senzatia de placere, satisfactia, stimularea pe care o aduce substanta, dar si de a evita senzatia de rau psihic care apare in lipsa consumului.

Criterii de diagnostic pentru dependenta de o substanta (DSM-IV)

Un pattern dezadaptativ de consum al unei substante duce la o deteriorare sau suferinta semnificativa clinic, care poate surveni oricand intr-o perioada de 1 an, manifestata prin 3 sau mai multe din urmatoarele simptome:

1. toleranta, definita prin oricare dintre urmatoarele:

a. necesitatea cresterii considerabile a cantitatii de substanta pentru a ajunge la intoxicatie sau la efectul dorit;

b. Diminuarea semnificativa a efectului la consumul continuu al aceleiasi cantitati de substanta;

2. sevraj, manifestat prin oricare dintre urmatoarele:

a. sindromul de abstinenta caracteristic pentru substanta;

b. aceeasi substanta (sau una strans inrudita) este consumata pentru a usura sau evita simptomele de abstinenta;

3. substanta este luata adesea in cantitati mai mari, in decursul unei perioade mai luni de timp decat se intentiona;

4. exista o dorinta persistenta sau eforturi ineficiente de a inceta sau de a controla consumul de substanta;

5. foarte mult timp este pierdut in activitati necesare obtinerii substantei, consumului substantei sau recuperarii din efectele acesteia;

Eseu: Cum trebuie hraniti copiii - alimentatia unui copil mic Proiect: Dieta saptamanala pentru cei care doresc sa-si pastreze silueta

6. activitati sociale, profesionale sau recreationale importante sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de substanta;

7. substanta este consumata in continuare in ciuda faptului ca pacientul stie ca are o problema somatica sau psihica, persistenta sau intermitenta, care probabil a fost cauzata sau agravata de substanta.

De specificat: cu dependenta fiziologica (proba de toleranta sau abstinenta); fara dependenta fiziologica (nici o proba de toleranta sau abstinenta).

Specificatii de evolutie: remisiune completa precoce; remisiune partial completa; remisiune completa prelungita; remisiune partiala prelungita; sub terapie agonista; intr-un mediu controlat.

Factori implicati in consumul de droguri: dizarmonii ale personalitatii (pasiv-dependenta, borderline, antisociala); insuficienta controlului vietii pulsionale; abulie; stari afective particulare (anxietate, depresie, hiperemotivitate, timiditate); stari de deceptie si nemultumire; obisnuinta sociala; lipsa scalei valorice; influenta anturajului; influente sociale nocive (modele culturale); vagabondajul; incapacitatea de insertie in grup; insertia in grupuri anomice.

Tulburari psihice produse de consumul de substante: intoxicatii si sevraj; delirium; tulburari psihotice; tulburari de dispozitie; tulburari anxioase; sindrom amnestic; tulburare dementiala; disfunctii sexuale; tulburari de somn.

Principalele droguri: derivatii de opiu (morfina, heroina); cocaina; cannabis (hasis, marijuana); tranchilizante (barbiturice, meprobamat, benzodiazepine); psihodisleptice/halucinogene (mescalina, psilocibina, LSD, ecstasy); amfetamine; inhalanti.

1. Derivatii de opiu/opiaceele

In aceasta categorie se inscriu opiaceele "naturale" - morfina, heroina, codeina - si cele sintetice - petidina si metadona.

Morfina este o substanta utilizata ca analgezic major. Cel mai cunoscut opiaceu este heroina, administrata pentru efectul sau euforizant, calea de administrare cel mai frecvent preferata fiind cea intravenoasa. Efectele heroinei sunt urmatoarele: initial se instaleaza o stare de caldura, emotie, infiorare, asemanatoare cu senzatia de orgasm, ceea ce constituie motivatia initiala de consum; depedenta apare rapid, pe masura ce se instaleaza toleranta; la scurt timp dupa aceasta apar disforie si efecte somatice (depresie respiratorie, constipatie severa, scaderea apetitului si a libidoului).

Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu opiacee (DSM-IV)

A. Consum al unui derivat de opiu;

B. Modificari psihologice si comportamentale dezadaptative semnificative clinic care apar in cursul consumului sau la scurt timp dupa consum;

C. Constrictie pupilara sau dilatatie pupilara (datorata anoxiei prin supradoza severa) si unul sau mai multe din urmatoarele semne, aparand in cursul consumului sau la scurt timp dupa abuzul de opiacee:

1. torpoare sau coma;

2. dizartrie;

3. deteriorarea atentiei si memoriei;

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

De specificat: cu tulburari de perceptie.

Sevrajul la opiacee - la 6-8-10 ore de la ultima doza apar: neliniste, insomnii, dureri musculare si articulare, rinoree, lacrimare, transpiratii, cascat, greata, varsaturi, diaree, crampe abdominale; la 36 de ore de la ultima doza apar: piloerectie foarte neplacuta, midriaza, tahicardie, hipertensiune arteriala, dereglarea homeostaziei termice, imbujorare, miscari involuntare.

Mortalitatea este crescuta in randul consumatorilor de opiacee (de 15 ori mai mare decat in populatia generala). Numarul de alte afectiuni este crescut: de la injectii (infectii, hepatite, TBC, SIDA), de la supradozaj (insuficienta respiratorie), depresie si suicid frecvent.

2. Cocaina

Este un drog administrat prin aspiratie nazala (prizare), aparitia intoxicatiei este rapida (minute), conducand la dependenta puternica. Consumul produce: fenomene euforice (diferite de manie), fenomene confuzionale (diferite de psihoze), stari asemanatoare atacului de panica (palpitatii, hiperventilatie). Sevrajul include: midriaza, tremor, senzatie de reptatie, iar intr-o faza tardiva ameteli, convulsii, aritmii, stop cardiac.

Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu cocaina (DSM-IV)

A. Consum recent de cocaina;

B. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic care apar in cursul consumului sau la scurt timp dupa consum;

C. Doua sau mai multe din urmatoarele simptome apar in cursul sau la scurt timp dupa consumul de cocaina:

1. tahicardie sau bradicardie;

2. dilatatie pupilara;

3. presiune sanguina crescuta sau scazuta;

4. transpiratie sau senzatie de frig;

5. greata sau voma;

6. pierdere in greutate;

7. agitatie sau lentoare psihomotorie;

8. scaderea fortei musculare, depresie respiratorie, dureri precordiale sau aritmii;

9. confuzii, crize epileptice, diskinezii, distonii sau coma.

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

De specificat: cu tulburari de perceptie.

3. Halucinogenele

Consumul acestor substante produce halucinatii, iluzii, stari emotionale secundare intense. Consumul de fenilciclidina conduce la comportament violent, mioclonii, ataxie.

Cele mai cunoscute substante halucinogene sunt: LSD (dietilamina acidului lisergic), psilocibina, fenilciclidina, mescalina, MDMA/"ecstasy" (metilen-dioxi-metamfetamina).

Criterii de diagnostic pentru tulburarea de perceptie persistenta halucinogena (flashbacks)

A. Reexperimentarea, dupa incetarea consumului unui halucinogen, a unuia sau mai multora dintre simptomele perceptuale care au fost experimentate in timp ce era intoxicat cu halucinogen (ex. halucinatii geometrice, false recunoasteri, false perceptii de miscare, flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini ale obiectelor in miscare, postimagini pozitive, halouri in jurul obiectelor, macro- si microscopii).

B. Simptomele de la criteriul A cauzeaza o suferinta sau o deterioare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii importante de activitate.

C. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala (dementa, schizofrenie, delirium) sau de halucinatii hipnopompice.

4. Derivatii de cannabis (hasis, marijuana)

Consumul acestor substante poate produce senzatii de bine, relaxare, liniste. Intoxicatia cu cannabis produce initial fenomene de excitatie euforica (greu de diferentiat de manie), urmate de stari confuzionale cu apatie, stari depresive sau disforice care se pot agrava.

5. Barbituricele

Consumul indelungat duce la instalarea unui sindrom toxicomanic complet. Intoxicatia cu barbiturice produce: simptome somatice (inapetenta, scadere ponderala, paloare, dermatoze, alergii de aspect reumatoid, insuficienta hepatica); simptome psihice (iritabilitate, irascibilitate, labilitate afectiva, scaderea posibilitatii adaptative, scaderea randamentului profesional, modificari caracteriale); manifestari comportamentale (slabirea cenzurii, slabirea simtului estetic, scaderea responsabilitatii). Pe acest fond pot aparea tulburari psihotice (excitatie, fenomene confuzionale, fenomene halucinatorii). Diagnosticul diferential al intoxicatiei cu barbiturice se face cu betia alcoolica si starile confuzionale.

6. Tranchilizantele

Cele mai frecvente medicamente din aceasta categorie care produc un sindrom toxicomanic sunt meprobamatul si benzodiazepinele (utilizate in scop terapeutic anxiolitic, nu mai mult de 3 luni). Abstinenta la anxiolitice se manifesta prin: ameteli, tremuraturi, slabiciune, insomnie, hipersensibilitate, iritabilitate.

Criterii de diagnostic pentru intoxicatia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice

A. Consum recent de un sedativ, hipnotic sau anxiolitic;

B. Modificari comportamentale sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (ex. comportament sexual neadecvat sau agresiv, labilitate emotionala, deteriorarea judecatii, deteriorarea functionarii socio-profesionale) care apar in cursul consumului sau la scurt timp dupa consum;

C. Unul sau mai multe din urmatoarele semne care apar in cursul sau la scurt timp dupa consum: dizartrie, incoordonare, mers nesigur, nistagmus, deteriorarea atentiei sau memoriei, stupor sau coma.

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

Criterii de diagnostic pentru abstinenta de sedative, hipnotice sau anxiolitice

A. Incetarea sau reducerea consumului de sedative, hipnotice sau anxiolitice care a fost excesiv si prelungit;

B. Doua sau mai multe din urmatoarele simptome care apar in decurs de cateva ore pana la cateva zile de la incetarea consumului: hiperactivitate vegetativa (transpiratie, frecventa pulsului peste 100); tremor intens al mainilor; insomnie; greata sau voma; halucinatii sau iluzii vizuale, tactile, auditive tranzitorii; agitatie psihomotorie; anxietate; crize comitiale de grand mal;

C. Simptomele de la criteriul B cauzeaza o suferinta sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social sau in alte domenii de functionare;

D. Simptomele nu se datoreaza unei conditii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare mentala.

Conduitele agresive extreme

Conduitele agresive alcatuiesc un simptom frecvent in majoritatea tulburarilor psihice: tulburari de dispozitie, psihoze acute si cronice, demente, psihoze organice (epilepsie), fie ca este vorba de acte heteroagresive (indreptate impotriva celorlalti), fie de acte autoagresive (indreptate asupra propriei persoane). Agresivitatea intalnita in psihopatologie se diferentiaza de actele agresive incadrate in normalitate prin caracterul extrem si imprevizibilitatea conduitei agresive.

Ipostaze clinice ale agresivitatii:

1. Tulburarile de personalitate - acte de auto- si heteroagresivitate la personalitatile de tip antisocial, borderline, instabil-emotional, organic;

2. Perversii sexuali de tip sadic - acte de heteroagresivitate indreptate impotriva partenerului sexual;

3. Tulburarile de dispozitie (episodul depresiv major sau episodul maniacal) - acte de agresivitate extrema sub forma de raptusuri sau furor maniacal (stare de excitatie extrema) in cadrul episodului maniacal;

4. Psihozele acute - in timpul starilor confuzionale pot aparea acte grave de violenta;

5. Toxicomanii - in intoxicatiile acute cu alcool (betie patologica, betie acuta), in delirium tremens; unele droguri cresc agresivitatea subiectului (ecstasy, LSD);

6. Schizofrenie si alte deliruri cronice - acte de auto- si heteroagresivitate cu caracter nemotivat si incomprehensibil, ca si restul bolii; in schizofrenie actele agresive au un caracter straniu, infricosator si se deruleaza mecanic, fara participarea emotionala a subiectului, simbolistica lor fiind legata de castrare, mutilare sexuala, enucleerea globilor oculari;

7. Epilepsie - acte explozive episodice (furturi, agresiuni sexuale, incendieri) sau furie epileptica (conduita agresiva marcata de o violenta salbatica);

8. Retard mental - agresivitatea creste invers proportional cu nivelul de inteligenta, fiind rezultatul deficitului de autocontrol, al tendintei de a se exprima mai mult prin acte decat prin cuvinte, al sugestionabilitatii crescute, al frustrarilor permanente, al confuziei dintre dorinte si trairi, actele auto- si heteroagresive putand avea un caracter vindicativ sau exploziv, cu gravitate sporita;

9. Demente - numeroase reactii agresive de tip clastic (spargere a obiectelor).

1. Suicidul

          Reprezinta orice act in care moartea rezulta direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ pe care victima il indreapta asupra ei insisi, aceasta fiind constienta de rezultatul actiunii sale.

Conduita suicidara inglobeaza suicidul reusit, tentativele suicidare, ideile suicidare, sindromul presuicidar, parasuicidul.

Epidemiologie - suicidul ocupa locul 4 ca si cauza a decesului, dupa bolile cardiovasculare, neoplasme, accidente, iar in grupa de varsta 15-19 ani se situeaza pe locul 2 dupa accidente.

Instante ale suicidului:

a. Ideea veleitara de suicid - dorinta tranzitorie de autodistrugere, doar cu proiectia teoretica a actului, fara punerea sa in practica, aceasta dorinta fiind generata de dispozitia afectiva de moment;

b. Santajul cu suicidul - la persoanele cu un psihism labil sau cu un nivel de inteligenta sub medie, pentru a obtine anumite avantaje; este mai frecvent la femei si la adolescenti;

c. Tentativele suicidare - suiciduri ratate din mai multe motive (mijloace inadecvate, interventii ale unor persoane straine); tentativa poate fi repetata, existand aproximativ 18 tentative suicidare pentru fiecare act suicidar reusit, aceste tentative fiind mai frecvente la tineri si adolescenti si survenind mai frecvent pe timpul serii, spre deosebire de suicidul autentic care este realizat cu precadere matinal;

d. Sindromul presuicidar - restrangerea campului de constiinta si a ariei de preocupari si inclinatia catre fantasme pe tema suicidului;

e. Suicidul disimulat/travestit - disimulare a unui act suicidar, sub aspectul unui accident, aleasa de subiect pentru a nu-si culpabiliza rudele sau a le proteja de reactiile anturajului;

f. Raptusul suicidar - rezultatul unei tendinte greu reprimabile la autodistrugere, al unui impuls incontrolabil, subiectul utilizand orice mijloc pe care il are la dispozitie;

g. Suicidul cronic/parasuicidul - echivalentele suicidare (automutilarile, refuzul alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc si "sinuciderile cronice" - alcoolismul si toxicomaniile);

h. Conduita suicidara - organizarea comportamentului in vederea acestui scop, "regie a actului suicidar" (vizitarea locurilor din copilarie, a fostilor prieteni, scrierea testamentului, urmata de suicid).

Suicidul in doi/dual - poate fi considerat o forma de "suicid altruist" (cei doi sunt de acord sa se sinucida impreuna); fiecare partener se poate sinucide separat; pacientul poate sa-si convinga partenerul(a) sa "il urmeze in moarte".

Suicidul colectiv - presupune un grad crescut de sugestionabilitate si un inductor persuasiv, carismatic; contagiunea suicidara se bazeaza frecvent pe convingeri religioase sau culturale, conform carora moarte ar avea un rol eliberator.

Conduitele pseudosuicidare (falsele suiciduri) - subiectul evalueaza consecintele actului suicidar; nu cuprinde decesele din timpul starilor confuzionale, sinuciderea halucinatorie imperativa din starile crepusculare epileptice si cea din starile dementiale.

Factori de risc pentru suicid

a. Factori socio-economici - situatii de criza acuta, somaj, faliment, pierderea unui statut socio-economic (suicidul anomic intr-o societate dezechilibrata din punct de vedere politic, economic, religios, moral - E. Durkheim).

b. Statutul marital - rata suicidului la celibatari este dubla fata de rata suicidului in populatia generala, iar rata suicidului la persoanele ramase singure este de 4 ori mai mare decat la loturile martor. Vaduvia determina o rata a suicidului de 4 ori mai mare la barbati fata de femei.

c. Sexul biologic - femeile au un procent mai ridicat de tentative suicidare fata de barbati, in timp ce numarul de acte suicidare reusite este mai ridicat la barbati.

d. Habitatul - suicidul este mai frecvent in aglomerarile urbane.

e. Statutul profesional - sinuciderile sunt mai frecvente la cei fara statut profesional sau cu un statut nesigur. Profesiile cu risc suicidar crescut sunt: medicii, militarii.

f. Factori meteorologici si cosmici - suicidul este mai frecvent primavara si toamna, corespondent frecventei crescute a debutului si recaderilor psihotice.

g. Factori somatici - riscul suicidar creste in bolile somatice (dureri cronice, interventii chirurgicale recente, boli in fazele terminale).

h. Factori ereditari - din punct de vedere psihopatologic si clinic, suicidul este o manifestare, un simptom aparut in cadrul unei depresii majore sau al unei psihoze, nu suicidul in sine este ereditar, ci boala care il conditioneaza.

i. Varsta - la varstele mici (0-10 ani) suicidul este extrem de rar, iar cand apare este rezultatul imitatiei, deoarece sub varsta de 10 ani nu exista constiinta mortii. Intre 11-15 ani suicidul este reactiv, fiind foarte frecvent rezultatul unor pedepse exagerate. Intre 16-24 ani, din punct de vedere statistic, suicidul este a 3-a cauza de deces pe plan mondial, dupa accidente si cancer; unele evenimente precipitante actioneaza ca triggeri pentru actul suicidar al adolescentului (despartiri, decese in familie, dispute familiale, esecuri scolare), alti factori de risc fiind sentimentul durerii existentiale, lipsa sperantei, conflictul intre dorintele de dezvoltare personala si posibilitatile reale de a le atinge. Pana la varsta de 30 de ani se mentin aceiasi factori de risc si o rata foarte crescuta a suicidului. Intre 31-40 ani suicidul se datoreaza in special abuzului de alcool, asociat depresiei. Intre 51-60 ani depresia este factorul principal ce cauzeaza suicidul, iar peste varsta de 60 de ani, vulnerabilitatea varstnicilor la evenimentele vitale poate declansa actul suicidar, factori de risc frecvent intalniti fiind pensionarea, alaturi de consumul de alcool si medicamente, depresia datorata pierderii statutului socio-profesional, scaderea anumitor abilitati, moartea rudelor si prietenilor, vaduvia, anxietatea si izolarea sociala.

Suicidul in bolile psihice

a. Depresie - riscul suicidar este prezent, fara a fi corelat cu severitatea depresiei. Cel mai frecvent poate aparea la debutul si finalul episodului depresiv. Insomnia severa este corelata cu un risc suicidar mai crescut. Evaluarea riscului suicidar se face dupa urmatorii indici:

         idei suicidare (gandul la moarte, preferinta de a fi mort, gandul la suicid, gandul de a putea comite suicid);

         planificarea gestului (proiectarea unei modalitati de suicid, alegerea unei modalitati de suicid, pregatirea suicidului, dispozitii legale, dispunerea unui mijloc suicidar, procurarea unei arme);

         calitatea relatiei medic-pacient si capacitatea pacientului de a se putea confesa;

         simptomatologia actuala (durere morala si suferinta, idei de depreciere, culpabilitate, pesimism, disperare, insomnie persistenta, tendinta la retragere sociala, agitatie si confuzie, anxietate, agresivitate si ostilitate, idei delirante si halucinatii, alterarea capacitatilor de adaptare, dezinhibitie comportamentala datorata tratamentului medicamentos, comorbiditate);

         antecedente personale (ideatii suicidare, tentative de suicid anterioare, bipolaritate maniaco-depresiva, stari mixte maniaco-depresive, episoade cu simptome psihotice, complianta terapeutica slaba, comorbiditate cu alcoolism, toxicomanii, anxietate, temperament violent, antecendente de agresiune fizica, antecendente medico-legale, relatii conflictuale);

         context psiho-social (evenimente de viata nefavorabile, esecuri sentimentale, somaj, pierderea statutului profesional, pierderea unei persoane apropiate, afectiuni somatice cronice, abuz de alcool, izolare sociala);

         trasaturi de personalitate (impulsivitate, agresivitate, ostilitate, disperare, pesimism, stil cognitiv rigid, tip de personalitate borderline);

         antecedente familiale (conduite suicidare, probleme psihiatrice - depresie, tulburari bipolare -, alcoolism, violenta);

         evaluarea gravitatii unei tentative suicidare (motivatia de a muri, de a sensibiliza sau pedepsi anturajul, dorinta de a scapa de o situatie insuportabila si insurmontabila, premeditarea actului suicidar, letalitatea si violenta mijlocului intrebuintat, precautiile luate pentru a nu fi descoperit).

b. Schizofrenie - suicidul poate fi un prim simptom al psihozei, ca expresie a ideatiei delirante, a halucinatiilor auditive imperative, dar de cele mai multe ori este un act incomprehensibil. Actul suicidar are unele particularitati: apare mai frecvent in perioada de debut, lipseste motivatia, modul de realizare este prin mijloace atroce, brutale.

c. Epilepsie - poate cuprinde toata gama comportamentelor suicidare, de la impulsul suicidar constient pana la actul automat confuzo-oniric; poate aparea ca expresie a depresiei reactive a pacientului sau sub forma unui santaj suicidar.

d. Retard mental - suicidul apare rar, nefiind vorba de un act suicidar propriu-zis, el fiind expresia unei imitatii sau a unei tendinte de a sanctiona anturajul; oligofrenul nu are constiinta reala a mortii.

e. Demente - suicidul este expresia deteriorarii globale; apare ca act intentionat in special in perioada de debut a bolii, trecerea la act fiind favorizata de starile depresive cu idei de culpabilitate, inutilitate, incurabilitate. Pe masura ce boala evolueaza, tentativele se raresc, pacientul pierzandu-si critica initiala.

f. Alcoolism si toxicomanii - 30% dintre alcoolici sunt depresivi si se degradeaza continuu, suicidul fiind utilizat pentru a evita deteriorarea progresiva; in toxicomanii suicidul poate aparea ca si corolar al simptomelor psihotice (in special halucinatii); suicidul este mai frecvent la alcoolicii care au consumat alcool si medicamente, datorita efectelor letale produse de interactiunea celor doua substante.

g. Nevroze - este rar, iar cand apare marcheaza o decompensare a starii nevrotice; in ceea ce priveste tulburarile anxioase, 20% dintre pacientii cu tulburare de panica au un istoric de tentative suicidare. Asocierea atacurilor de panica sau a depresiei majore cu abuzul de alcool sau droguri creste riscul tentativelor suicidare la femei.

h. Tulburari de personalitate - este frecvent, poate aparea fie in cadrul episoadelor depresive din evolutia tulburarii, fie ca expresie a unei tentative suicidare proiectate ca santaj, dar reusite.

Tipuri particulare de suicid

a. Sinuciderea de abandon - reactie la un abandon real care face viata subiectului insuportabila; categoriile de risc sunt: batranii, bolnavii incurabili, indivizii total abandonati pe plan afectiv.

b. Sinuciderea "samsonica" - sinucidere razbunatoare, ascunde dorinta de a pricinui o suferinta altcuiva prin actul suicidar. Din punct de veder clinic, in perioada presuicidara, pacientul este mai mult agitat, iritabil decat depresiv.

2. Homicidul

Reprezinta actul de provocare directa a mortii unei fiinte umane de catre o alta fiinta umana; trebuie diferentiat de crima deoarece, desi apare uneori ca deliberat si voluntar, este expresia unei stari psihopatologice, deci discernamantul pacientului nu este integru. Actele homicidare sunt cel mai adesea intrafamiliale, orientate asupra parintilor (paricid), tatalui (patricid), mamei (matricid), copilului (infanticid). Mai rar, victimele pot fi sotul/sotia, fratele/sora.

Homicidul se poate manifesta fie ca act impulsiv (raptus concomitent cu ideea de suicid), fie deliberat, indreptat asupra unei persoane puternic investite afectiv careia I se propune suicidul dual, iar cand aceasta refuza se recurge la homicid.

Homicidul poate fi intalnit ca: accident la un bolnav aflat intr-o stare confuzo-onirica; expresie a unor halucinatii auditive imperative sau a unor halucinatii vizuale terifiante de care pacientul doreste sa se apere; manifestare intamplatoare, de aparare, a unui bolnav cu idei delirante de persecutie; actiune agresiva, nedeliberata in tulburarile de personalitate cu manifestari explozive; act delirant "altruist" in psihozele depresive.

Homicidul apare in urmatoarele boli psihice: tulburarile delirante cu deliruri cronice, sistematizate, schizofrenie, tulburari afective, epilepsie, stari confuzionale din cadrul toxicomaniilor sau alcoolismului, stari obsesive.

3. Infanticidul

Consta in provocarea mortii nou-nascutului de catre mama/tata prin diferite mijloace. Din punct de vedere psihopatologic, infanticidul poate fi expresia unui homicid "altruist" (mama/tatal isi ucide copiii si apoi se sinucide, pentru a se salva de la chinurile existentei); tulburarile psihotice post-partum cresc riscul infanticidului; in unele cazuri infanticidul este savarsit de mamele psihotice (bufee delirant-halucinatorii, stari confuzionale, schizofrenie, depresii psihotice), infanticidul putand constitui debutul medico-legal al unei psihoze.

Tulburarile somatoforme

Manualul DSM-IV specifica faptul ca trasatura comuna a tulburarilor somatoforme este prezenta simptomelor fizice, ce sugereaza o afectiune apartinand medicinei interne, dar care nu poate fi pe deplin explicata de o boala din sfera de interes a medicinei generale, de efectele directe ale unei substante sau de o alta tulburare mintala (atacurile de panica). Spre deosebire de simulare, simptomele somatice nu se afla sub control voluntar. Acest concept, alcatuit din situatii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale.

Simptomele somatice pot fi intelese ca manifestare a conflictelor inconstiente (perspectiva psihanalitica), a modelelor comportamentale (perspectiva cognitiv-comportamentala) sau a disfunctionalitatilor familiale (perspectiva familiala).

Grupa tulburarilor somatoforme in DSM-IV

1. Tulburarea de somatizare (isteria) - tulburare polisimptomatica cu debut inainte de 30 de ani, evolutie pe mai multi ani, caracterizata printr-o combinatie de durere si simptome gastro-intestinale, sexuale si pseudo-neurologice;

2. Tulburarea somatoforma nediferentiata - se caracterizeaza printr-o suferinta fizica inexplicabila ce dureaza cel putin 6 luni si se situeaza sub limita diagnosticului de tulburare de somatizare;

3. Tulburarile de conversie - simptome inexplicabile sau deficite care afecteaza motricitatea voluntara sau functia senzoriala sau sugerand o boala neurologica, respectiv alte afectiuni ale medicinei generale;

4. Tulburarile durerii (tulburari somatoforme de tip algic) - dureri care focalizeaza atentia clinica, factorii psihologici avand un rol important in instalarea tulburarii si severitatii acesteia;

5. Hipocondria - preocuparea privind teama de a avea o boala grava, bazata pe interpretarea eronata a simptomelor sau functiilor corporale;

6. Tulburarea dismorfofobica (tulburarea dismorfica corporala) - preocuparea pentru un defect imaginar sau exagerarea unui defect existent.

Tulburarile somatoforme au fost puse in legatura cu: conceptul de afectivitate negativa (stare sufleteasca marcata de un nivel inalt de disconfort si insatisfactie, introspectie, staruire asupra esecurilor, negativism), cu modalitatea de a se comporta in fata bolii ("illness behavior"), cu anumite tulburari de personalitate (histrionica, obsesiv-compulsiva, dependenta), cu tendinta de a apela la ingrijiri medicale sau suprautilizarea asistentei medicale, cu antecendentele de depresie sau anxietate ale pacientului.