Bolile arterelor coronare ischemice cardiopatiile

BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICE CARDIOPATIILE

Prin boli coronariene se inteleg tulburarile produse de modificari functionale sau organice ale arterelor coronare.

Din cauza frecventei si a gravitatii lor, acest grup de boli reprezinta cel mai insemnat capitol al bolilor cardiovasculare.

Se admite astazi ca 95% din totalitatea acestor boli au ca substrat lezional ateroscle-roza. Alte cauze sunt: coronarite (lues, R.A.A.), embolii sau anomalii congenitale ale arterelor coronare etc. Manifestarile clinice se datoresc unui proces de insuficienta coronariana, care este expresia ischemiei cardiace, adica a micsorarii sau suprimarii circulatiei coronariene. Ischemia miocardica de origine aterosclerotica este cunoscuta sub numele de cardiopatie ischemica. Redam mai jos clasificarea cardiopatiilor ischemice, recomandata di O.M.S.

Forme dureroase: angina pectorala de efort, sindromul intermediar si infarctul miocardic.

- Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic, prezentand numai semne electro-cardiografice; manifestari nespecifice (insuficienta cardiaca, aritmii si blocuri, moarte subita).

Manifestarile in cazul unor coronare normale, dureroase ale insuficientei coronariene pot aparea si prin scaderea debitului coronarian sau marirea nevoilor metabolice (aritmii cu ritm rapid, hipoxemie arteriala, anemii).

Cardiopatia ischemica reprezinta principala cauza de deces in etapa aceasta. Prin marea sa incidenta a capatat un caracter de masa, fiind cea mai frecventa boala la adultii peste 40 de ani. Nota de gravitate a cardiopatiilor ischemice rezulta si din cresterea in ultimele 3-4 decenii a frecventei infarctului de miocard de cea 3-6 ori, in timp ce frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte putin.

Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul 'Ateroscleroza'. Boala afecteaza mult mai frecvent barbatii (cu maxim de incidenta intre 45 si 55 de ani) decat femeile. Caracterul ereditar este evident.

Factori^jgvorizanti - factorii de risc - cei mai importanti sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, hipotiroidismul, stressurile emotionale, dieta hiperlipidica. S-a dovedit ca asocierea mai multor factori de risc mareste riscul de aparitie a cardiopatiei ischemice si in special a principalei sale manifestari - infarctul miocardic -de 3-5- 10 ori, in functie de numarul acestora.

ANGINA PECTORALA

Definitie: angina pectorala de efort este o forma clinica a cardiopatiei ischemice, caracterizata prin crize dureroase, paroxistice, cu sediu retrosternal, care apar la efort sau la emotii, dureaza cateva minute si dispar la incetarea cauzelor sau la administrarea unor compusi nitrici (Nitroglicerina, Nitrit de amil).

Etiopatogenie: principala cauza (90 - 95%) este ateroscleroza coronariana, care se manifesta sub forma de stenozari sau obliterari coronariene si zone de necroza si fibroza miocardica difuza. Valvulopatiile aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroi-dismul etc. reprezinta cauze mult mai rare. Fiziopatologie: angina pectorala este expresia unei insuficiciente coronariene acute, datorita dezechilibrului brusc aparut la efort intre nevoile miocardului (mai ales in O₂) si posibilitatile arterelor coronare. in mod normal, circulatia coronariana se adapteaza necesitatilor miocardului, putand creste la efort de 8 -10 ori. Angina pectorala apare pe fondul unei insuficiente coronariene cronice datorita coronarelor stenozate.

Conditiile declansatoare - efort, emotii etc. - impun miocardului un efort suplimentar, deci necesitati suplimentare de O₂, dar circulatia coronariana cu leziuni de ateroscleroza este incapabila sa-si mareasca debitul. Apar astfel o ischemie miocardica acuta, o insuficienta coronariana acuta, cu acumularea unor produse de catabolism (acid lactiv, piruvic etc.) care excita terminatiile nervoase locale si produc impulsul dureros (criza de angina).

Simptome: simptomul principal este durerea, care are caracter constrictiv, 'ca o gheara, arsura sau sufocare', si este insotita uneori de anxietate (sentiment de teama, teama de moarte iminenta), este variabila - de la jena sau disconfort la dureri atroce. Sediul este reprezentat de regiunea retrosternala mijlocie si inferioara si de regiunea pre-cordiala, pe care bolnavii o arata cu una sau ambele palme. Iradiaza in umarul si membrul toracic stang, de-a lungul marginii interne, pana la ultimele doua degete, uneori catre mana dreapta sau bilateral, spre gat, mandibule, arcada dentara, omoplat. Iradierile nu sunt obligatorii. Importante sunt iradierile in regiunea cervicala anterioara si mandibula sau in ambele membre superioare, durata este de 1 - 3', rar 10 - 15', iar frecventa crizelor este variabila. Durerea apare in anumite conditii: abuz de tutun, crize tahicardice, efort fizic, de obicei la mers, emotii, mese copioase, frig sau vant etc. Cedeaza prompt la repaus si la administrarea de Nitroglicerina (1 - 2' rar 3', test de diferentiere).

Criza dureroasa este insotita uneori de palpitatii, transpiratii, paloare, lipotimie, lipsa de aer, eructatii.

Examenul fizic nu evidentiaza deseori nimic. Alteori apar semnele bolii de baza: ateroscleroza (sufluri, insuficienta cardiaca, aritmii, artere rigide). Electrocardiograma precizeaza diagnosticul. Coronarografia este inca o metoda de exceptie.

Forme clinice: angorul spontan, adeseori de repaus sau nocturn, cu crize tipice, dar fara un factor declansator, se datoreste unei crize tahicardice, hipertensive, unei intricari coronaro-digestive, stari psiho-nevrotice sau anunta un infarct; angorul de decubit, insoteste fenomenele insuficientei acute a ventriculului stang si apare tot in conditii de crestere a muncii inimii (contact cu asternutul rece, tahicardii, hipertiroidism etc.); angorul intricat, cu modalitati atipice de declansare, iradiere, durata, aspect al durerii, se datoreste interventiei unei alte afectiuni dureroase viscerale (litiaza biliara, ulcer, hernie hiatala, spondiloza, periartrita scapulohumerala); se mai descrie angorul cu dureri atipice sau starea de rau anginoasa - prima criza de angor corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboza si trebuie tratata cu 7 - 10 zile repaus, analgetice, coronaro-dilatatoare si anticoagulante. Accentuarea duratei si frecventei angorului anunta, de obicei, un infarct miocardic.

Evolutia este obisnuit progresiva. Durata medie a supravietuirii este de 4 - 5 ani, sfarsitul producandu-se fie prin moarte subita, fie prin infarct miocardic, tulburari de ritm si de conducere sau insuficienta cardiaca.

Diagnosticul este exclusiv clinic si se bazeaza pe criza dureroasa cu localizare retro-sternala, instalata la efort sau emotii si care dispare in repaus sau la administrarea de nitriti.

Criza trebuie deosebita de durerile din nevroza anxioasa sau depresiva, in care bolnavul isi delimiteaza precis durerile, mai ales la varful inimii. Acestea dureaza ore si zile, nu au legatura cu efortul, nu cedeaza la nitriti, dar se atenueaza dupa sedative sau tranchilizante. Pot aparea confuzii si cu durerile din infarct sau din sindromul intermediar, dar aici durerile dureaza mai mult. Examenul clinic, de laborator si electrocardiograma permit precizarea.

Prognosticul este nefavorabil in cazurile cu ereditate incarcata, infarct in antecedente, diabet zaharat, leziuni valvulare aortice, tulburari de ritm etc.

Tratamentul anginei pectorale incepe cu stabilirea cauzelor si al factorilor care precipita aparitia sau favorizeaza accesul de angor. Deoarece majoritatea cazurilor este urmarea aterosclerozei coronariene, tratamentul va viza regimuri si tratamentul aterosclerozei. Uneori angina pectorala este provocata de stenoza aortica, de cardio-miopatii sau de hipertensiunea arteriala. in acest caz tratamentul sau se suprapune tratamentului acestor boli. Dupa caz se trateaza anemia, hipoxemia, hipertiroidia, insuficienta cardiaca, hipertensiunea arteriala si unele aritmii cu ritm rapid. Trebuie combatut fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, hipertiroidismul, stressurile, cu alte cuvinte toti factorii de risc.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Efortul nu trebuie inlaturat total. Se recomanda efort dozat, in primul rand mersul. Cand este cazul, repaus dupa mesele principale. Repausul la pat are indicatii speciale: crize frecvente, de durata, intense si rezistente la nitroglicerina, crize de decubit. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea si 1 ora dupa amiaza.

Regimul va fi echilibrat la norrnoponderali, hipocaloric la obezi. Se vor evita mesele copioase si dupa fiecare masa bolnavul va sta in repaus 60 - 90 minute. in general regimul va fi cel recomandat in ateroscleroza, obezitate, hiperlipoproteinemii (vezi cap. Notiuni de alimentatie si dietetica). Deci dieta hipocolesteronemianta si hipolipemianta, cu evitarea in special a grasimilor bogate in acizi grasi saturati.

Se va combate aerocolia, aerogastria si constipatia, prin supozitoare cu glicerina, administrare de ulei de parafina etc.

Se vor utiliza sedative si tranchilizante (Fenobarbital sau Ciclobarbital o jumatate tableta x 2, Diazepam 10 mg o jumatate tableta x 2, Napotom 2 - 3/zi, Bromosedim, Bromaval, Extraveral etc), ori de cate ori este nevoie.

Tratamentul crizei anginoase incepe cu intreruperea efortului sau cauzei declansatoare si administrare de Nitroglicerina (1 comprimat de 0,0005 g sfaramat intre dinti sau 2-3 picaturi de solutie), sublingual. Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi, se poate lua si profilactic, deoarece nu creeaza obisnuinta; actiunea este de scurta durata si este bine tolerata. Daca durerea nu cedeaza in 20 - 30 de minute, se suspecteaza un angor intricat sau un sindrom coronarian sever. Nitritul de amil (fiola inhalata), actioneaza mai rapid (10 - 15'). Prevenirea crizei se face prin evitarea circumstantelor declansatoare (efort, emotii mese copioase, tutun) si medicamente cu actiune coronarodilatatoare si de favorizare a circulatiei coronariene: Intensain (drajeuri de 75 mg, 3 - 6/zi), Persantin (drajeuri de 25 mg, 3 - 6/zi), Agozol (Prenilamina) (capsule de 15 si 60 mg x 3/zi), nitrocompusi cu actiune prelungita (Pentalong 2-6 tablete, oral/zi), Oxiflavil (tablete de 15 mg, 2 - 6/zi), substante betablocante adrenergice (Propranolol -Inderal - 10-40 mg/zi, Eraldin-Practolol), cu respectarea contraindicatiilor (bronhos-pasm, insuficienta cardiaca severa, blocuri A-V, hipotensiune). Tratamentul anticoagulant este controversat, iar cel chirurgical - de.exceptie. Tratamentul bolii de fond -ateroscleroza - presupune corectarea factorilor de risc, reducerea din alimentatie a grasimilor animale si a zaharurilor rafinate si administrarea de Clofibrat (Atromid-S) (4 - 8 capsule/zi), in tratament de durata.

Deoarece vazodilatatoarele cu actiune coronariana, reprezinta principalul tratament in angina pectorala, in continuare prezentam principalele droguri cu actiunea lor si efectele lor adverse.

Nitroglicerina, este singura medicatie cu actiune prompta si reala. Se prezinta in comprimate de 0,5 mg sau solutie alcoolica l%o (trinitrina). Comprimatele se administreaza sublingual iar solutia 3 picaturi tot sublingual. Criza trebuie sa dispara in 1 - 2 minute si efectul sa dureze 30 - 60 minute. Daca criza de angor nu cedeaza dupa primul comprimat se administreaza al doilea. Daca durerea nu dispare nici acum, poate fi in cauza un sindrom intermediar sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se administreaza si preventiv, cand bolnavul urmeaza sa faca un efort. Pentru prevenirea crizelor exista si preparate sub forma de pomada (nitrol), intinsa pe o banda de hartie impermeabila, care se aplica seara la culcare, pe regiunea stemala sau pe antebrat. Desi este bine suportata, nitroglicerina poate provoca uneori efecte neplacute: pulsatii temporale, cefalee, valuri de caldura cefalica, inrosirea fetei, hipotensiune ortostatica. Uneori poate da obisnuinta.

Derivatii nitrici cu actiune prelungita (retard), se administreaza zilnic 2 - 3/zi. Dintre acestia citam: Pentaeritrol tetanitrat (Peritrate, Pentalong, Nitropector, comprimate de 20 mg 1 - 3/zi). Efectul apare dupa o ora si jumatate si dureaza 4-5 ore. Aceste preparate reduc consumul de nitroglicerina. Alt preparat mult utilizat este Isosorbiddintratul (Isoket, Isordil, Maycor). Acesta este utilizat pe scara larga in comprimate de 5 mg sublingual, de 10 - 30 mg comprimate oral, 2 - 3/zi si sub forma retard (tablete de 20 mg). Efectul apare dupa 20 minute si dureaza 2-4 ore. Indicatia majora este angina pectorala in criza sau profilactic si insuficienta cardiaca acuta dupa infarct sau cronica. Ca efecte secundare poate apare vasodilatatie cutanata, cefalee sau ameteli.

Alte medicamete cu actiune coronaro dilatatoare. Dintre cele clasice mentionam Miofilinul i.v., 1-2 fiole/zi de 0,24 g fiola si papaverina oral sau i.m. Alte preparate utilizate sunt: Dipiridamolul (Persantin) cu efect coronaro dilatator, antiagregant plachetar si blocant al calciului, in doze de 3 x 2 - 3 drajeuri de 0,025 g/zi, sau 3x1 fiola/zi; Prenila-mina (Segontin, Corontin, Agozol), drajeuri de 0,015 g 3/zi; Anginina; Carbocromena (Intensain, Intercordin), drajeuri de 75  sau 150 mg de 3/zi, sau 1-2 fiole i.v/zi; Benziodarona (Amplivix) 3-6 comprimate/zi, 0,100 g comprimatul; Iproniazid (Marsilid).

- Amiodarona (Cordarone), inrudita cu Benziodarona este mult folosita in angina pectorala. Actioneaza frenator, alfa si betacatecolaminic, reducand astfel travaliul cardiac, fara a reduce fluxul coronarian. Se administreaza pe perioade limitate, per os 3 x 1 capsula de 200 mg, in prima saptamana apoi 1-2 capsule/zi.

- Blocantii betaadrenergici, sunt in mod curent folositi ca vasodilatatori coronarieni. Se intrebuinteaza Propanololul, Inderalul, Tenorminul, Stresson, Trasicor, Visken, Seta-lex etc. Asocierea cu derivati nitrici cu actiune prelungita (Pentalong, Nitropector) le mareste efectul. Toate aceste droguri inhiba actiunea catecolamidelor si nevoia de oxigen a miocardului actionand bradicardizant, hipotensor si scazand contractilitatea miocardului. Se incepe cu 4 x 10 mg/zi (comprimate de 10 sau 40 mg) si se ajunge pana la 60 mg/zi. Sunt contraindicate in tulburarile de ritm si conducere bradicardice, in astm bronsic si in insuficienta cardiaca.

- Antagonista calciului, sunt foarte utili in tratamentul anginei pectorale si cardiopatiei ischemice. Inhiband patrunderea calciului in celula miocardica, ei reduc consumul de oxigen scazand necesitatile sale in oxigen. Principalele preparate sunt Verapamilul si Nifedipinul. Verapamilul are si actiune vasodilatatoare scazand rezistenta periferica (cu utilitate in hipertensiune arteriala). Verapamilul (Isoptil, Cordilex) se administreaza de 3 x 40 - 80 mg/zi sau o fiola i.v. lent de 5 mg. Este contraindicata in insuficienta cardiaca, socul cardiogen, infarctul miocardic, blocul A-V. Ca efecte secundare pot apare greturi, varsaturi, constipatie, reactii alergice cutanate. Nifedipinul (Adalat, Corinfar, Epilat), tot blocant al calciului este si antiaritmic si vasodilatator. Se prezinta sub forma de drajeuri de 10 mg si se administreaza 3x1, dupa mese. Este contraindicat la femei gravide. Ca efecte adverse pot apare cefalee, bufeuri de caldura, vertij si roseata a fetei.

Tratamentul endocrin in angina pectorala urmareste diminuarea necesitatilor in oxigen ale miocardului. Se administreaza antitiroidiene de sinteza (Carbimazol) sau Iod radioactiv, fara rezultate certe.

Pentru prevenirea infarctului miocardic, frecvent se instituie tratamentul anticoagulant. Acesta se incepe cu Heparina si se continua cu Trombostom sub controlul timpului de Protrombina. Nu exista acord unanim in ceea ce priveste eficienta sa.

Metodele chirurgicale folosite in angina pectorala sunt realizarea unui by-pass aorto-coronarian unic sau multiplu, cu ajutorul unui transplant din vena safena interna sau anastomoza arterei mamare interne cu ramura cororaniana post-stenotica.

Unii autori recomanda o tableta de aspirina pe zi timp mai indelungat.

2. INFARCTUL MIOCARDIC

Definitie: infarctul miocardic este un sindrom clinic provocat de necroza ischemica a unei portiuni din miocard, determinata de obstruarea brusca a unei artere coronare.

Etiopatogenie: cauza principala (90 - 95%) este ateroscleroza. Mai rar intervin: embolii, coronarite reumatice, aortite luetice. in general apare la barbati trecuti de 40 de ani, cu crize de angina pectorala in ultimele luni sau ani. Bolnavii sunt de obicei sedentari, obezi, mari fumatori, suprasolicitati psihic, prezentand hipercolesterolemie, diabet sau hipertensiune arteriala. De obicei, in antecedentele personale sau familiale exista accidente vasculare cerebrale, cardipatii ischemice sau arterite ale membrelor pelviene. Poate aparea insa si la persoane fara antecedente coronariene.

Fiziopatologie: spre deosebire de angina pectorala, in care dezechilibrul brusc dintre necesitatile miocardului si posibilitatile coronarelor este trecator (efort, emotii), in infarctul miocardic dezechilibrul este important si prelungit.

Anatomie patologica: leziunea specifica este necroza miocardului, care apare fie in urma ocluziei acute si complete a unei artere coronare prin tromboza, fie - mai rar - datorita hemoragiei peretelui arterei coronare sau ramolirii unei placi de aterom.

Localizarea cea mai frecventa a infarctului miocardic o reprezinta ventriculul stang si septul interventricular.

Simptome: in evolutia infarctului miocardic se deosebesc o perioada prodromala, de una de debut, de stare si de convalescenta.

Perioada prodromala preceda cu cateva zile instalarea infarctului si se caracterizeaza prin accentuarea intensitatii, duratei si frecventei acceselor dureroase la un vechi anginos sau prin aparitia - la un bolnav fara antecedente anginoase - a unor accese de angina pectorala de efort de mare intensitate. De cele mai multe ori, perioada prodromala lipseste, debutul fiind brusc, brutal, adeseori in repaus sau somn. Rareori apare dupa efort, o emotie puternica, o masa copioasa, o hemoragie severa, o tahicardie paroxistica.

Perioada de debut dureaza 3-5 zile si este cea mai critica, datorita mortalitatii mari si complicatiilor numeroase si grave. Durerea, hipotensiunea si febra sunt semnele clinice esentiale. Durerea este simptomul cel mai caracteristic. Caracterul, sediul si iradierea sunt similare durerii anginoase, dar intensitatea este neobisnuit de mare, dureaza mai multe ore si uneori chiar zile, se insoteste de o stare de mare anxietate, agitatie, zbucium si senzatia de moarte iminenta. Nu se calmeaza prin repaus si nitriti, dar cedeaza la opiacee.

Uneori apar si semne de insuficienta ventriculara stanga (dispnee, edem pulmonar acut, galop, puls alternant, marire a cordului, suflu sistolic la varful inimii), mai rar de insuficienta cardiaca globala. Frecvent se constata hipotensiune arteriala si, uneori, soc cardiogen, la inceput compensat (tahicardie, cianoza unghiala, oligurie), mai tarziu decompensat (prabusire a tensiunii arteriale, puls mic, apatie, anurie).

Febra, de obicei moderata, apare la 24 - 48 de ore dupa debut si dureaza 8-10 zile. Examenul fizic al cordului evidentiaza uneori zgomote cardiace surde, suflu sistolic, galop si frecatura pericardica, iar examenul general dureri epigastrice, greturi, varsaturi, eructatii, constipatie. Examenul de laborator arata hiperleucocitoza (care apare din primele ore si scade dupa o saptamana), accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor si crestere fibrinogenului dupa primele 2-3 zile. Cel mai important semn de laborator este cresterea enzimelor (transaminazele) din primele ore de la debut. in practica se dozeaza transaminaza, glutamicoxaiacetica (T.G.O.), care incepe sa creasca dupa 4-6 ore de la debut si se normalizeaza in 4 - 7 zile (normal 20 u.i.). Examenul electrocardiografie este obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului, precizarea fazei evolutive si a localizarii.

Perioada de stare dureaza 4-5 saptamani si se caracterizeaza prin ameliorarea starii generale, disparitia febrei, asteniei si normalizarea T.A. Persista uneori dureri moderate precordiale si modificari electrocardiografice.

Convalescenta incepe dupa 5-6 saptamani si se caracterizeaza, anatomic, prin formarea unei cicatrice fibroase, iar clinic, prin restabilirea lenta a capacitatii de munca.

Complicatiile infarctului miocardic sunt numeroase si grave. in perioada de debut pe langa manifestarile de insuficienta cardio-circulatorie pot aparea diferite tulburari grave de ritm si de conducere (fibrilatie atriala, flutter, blocuri etc.), inclusiv moartea subita. in perioada de stare se pot intalni ruptura inimii, complicatii tromboembolice (in special pulmonare si cerebrale), tulburari de ritm si de conducere, iar in perioada de convalescenta apar anevrisme cardiace, nevroze anxioase si depresive, diferite sindroame dureroase.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe durere (violenta, prelungita si neinfluentata de nitroglicerina), modificarile ECG (necroza, ischemie, leziune) si cresterea enzimelor serice. Diagnosticul de infarct miocardic este sigur cand doua din cele trei elemente sunt prezente si probabil cand durerea este tipica, chiar daca celelalte doua elemente sunt absente. Localizarea epigastrica a durerii preteaza la confuzii. Anevrismul disecant al aortei, pericardita acuta, exsudativa, cu debut brusc, pneumotoraxul spontan, infarctul pulmonar stang, embolia pulmonara pot crea dificultati diagnostice. Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimina prin ECG.

Prognosticul este sever, cu mortalitate de 20% in faza acuta. Aproximativ 50% dintre bolnavi supravietuiesc 5 ani si 30%, 10 ani.

Tratamentul vizeaza trei elemente majore: repausul la pat, combaterea durerii si tratamentul anticoagulant. Combaterea durerii, prima masura terapeutica se realizeaza cu Mialgin (100 mg i.m. sau i.v.), iar in cazul unor dureri severe Morfina (10 - 15 mg s.c, i.m., chiar i.v.) sau Hidromofon (2 mg s.c, i.m.), doza ce se poate repeta dupa 30 - 60 de minute (cu atentie in starile de soc si bronhopneumopatiile cronice). Cocteilul litic (Romergan 5 mg + Plegomazin 50 mg + Mialgin 25 mg), in perfuzie sau i.m., si uneori chiar Algocalminul sunt utile. Oxigenul, pe sonda nazala sau masca, este necesar in toata perioada dureroasa si in formele insotite de soc sau E.P.A. Repausul la pat este obligatoriu in toate formele. Deoarece evolutia este imprevizibila, repausul trebuie realizat in spital, de preferinta in unitati de terapie intensiva pentru monitorizarea (transport asistat, cu unitati coronariene, cu administrare preventiva de Atropina 1 mg i.m. sau i.v., la bolnavii cu bradicardie sub 60/min., si Xilina - 75 - 100 mg i.v. la bolnavii cu extrasistole ventriculare). in primele ore si zile (2 - 3), repausul va fi absolut, insotit de administrarea de sedative (barbiturice, Diazepam) si alimentatie hidro-zaharata (sucuri de fructe, compoturi, ceai slab, lapte diluat cu apa). Progresiv, dieta va fi completata, in saptamana a patra revenind.la regimul normal (hipocaloric, sarac in lipide si sare). Constipatia va fi combatuta prin clisme si laxative. Fumatul este interzis, iar cafeaua permisa in cantitati moderate. Repausul va dura, in medie, 3-4 saptamani (unii recomanda mobilizarea precoce) si va fi complet (fizic si psihic), iar pozitia va fi semisezanda. Miscarile active ale membrelor sunt permise dupa 24 - 48 de ore, iar sederea pe marginea patului, alimentarea la pat si toaleta, dupa 7-14 zile. Mobilizarea va fi obligatoriu precedata de masaje ale membrelor pelviene. Nu trebuie ignorate dezavantajele repausului absolut la pat. Hotararea referitoare la mobilizare este dictata de starea clinica. Tratamentul anticoagulant se face cu Heparina - 300 - 400 g/24 de ore, la 6 ore sau in perfuzie (mai recent cu Calci-parina sau substante trombolitice - streptokinaza), urmata dupa 3-4 zile de Trombostop, sub controlul timpului de protrombina. Se mai administreaza tratamentul depolarizant (ser glucozat + insulina + CIK) in infarctul miocardic complicat si Xilina preventiv. Medicatia coronarodilatatoare, oral sau parenteral, este indicata (Intensain - 1 - 2 fiole/zi, Persantin, Agozol). Tratamentul complicatiilor comporta combaterea socului cardiogen cu Izoproterenol (Isuprel), 2 zile, i.v. sau in perfuzie, Metaraminol (2 fiole i.m. sau i.v.), Noradrenalina (1-2 fiole, 4 mg, in perfuzie), hemisuccinat de hidrocartizon (500 mg i.v.), oxigen pe sonda nazala; de asemenea, se aplica tratamentul insuficientei cardiace cu Lanatosid-C, Chinidina, Procainamida si tulburarilor de conducere (Atropina, Alupent, Bronhodila-tin, Prednison, hemisuccinat de hidrocortizon), dupa caz. Tratamentul de fond, adresat aterosclerozei, este obligatoriu.

in general tratamentul va fi dietetic (6 mese/zi), cu o ratie calorica adaptata greutatii sale (in caz de obezitate 1000 - 1200 calorii/zi), hipocolesterolemiant si hipolipemiant si desodat. (vezi regimul aterosclerozei la cap. Notiuni de alimentatie si dietetica). Dupa caz se vor administra analgetice (morfina, mialgin, fortral), sedative si tranchilizante (diazepam, meprobamat, fenobarbital), laxative in caz de nevoie (ulei de parafina, magnezie, usta cu lactoza), oxigen, anticuagulante, trombolitice (Streptokinaza si Urokinaza), calci-parina, solutii polarizante etc.

Repausul la pat este obligator in primele zile. Se pare ca mobilizarea precoce scade mult riscul complicatiilor tromboembolice. in general se accepta mobilizarea partiala in zilele 6-8, progresiva in zilele 15-21 si externare in 3 - 4 saptamani. Tratamentul complicatiilor ridica intotdeauna probleme deosebite.

3. SINDROMUL INTERMEDIAR (S.l.)

Definitie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta coronariana acuta, preinfarct, iminenta de infarct, microinfarct, angina instabila) este o forma de trecere de la angina pectorala la infarct, o stare anginoasa sau mai grava decat angina pectorala de efort, la care lipsesc semnele necrozei miocardice, dar care se poate transforma in infarct miocardic. Se manifesta sub mai multe forme clinice, dar caracteristice sunt doua: un vechi anginos la care durerile devin mai frecvente - crize dureroase subintrante - aparand dupa eforturi din ce in ce mai mici sau chiar in repaus; durerile nu au un motiv aparent, sunt mai intense si mai prelungite, cedeaza mai greu sau deloc la repaus si la Nitroglicerina. Alteori, este vorba despre un prim acces de angor, de durata si intensitate mare, dar fara semne ECG si biologic. in general, durerea are caracterul, sediul si iradierile durerii anginoase, dar dureaza mai mult de 20 de minute. Pulsul si tensiunea arteriala sunt normale sau crescute in criza, tulburarile de ritm sunt rare, bolnavul este afebril. Semnele de laborator (V.S.H. leucocitoza, fibrinogenul, enzimele) sunt nemodificate, rareori discret crescute, dar rapid reversibile. Diagnosticul de certitudine se pune prin ECG. Nu toate formele evolueaza spre infarct. Cauza principala este ateroscleroza coronariana.

Tratamentul urmareste prevenirea instalarii infarctului. Imobilizarea la pat, cateva zile, urmata de repaus relativ 2-3 saptamani, tratamentul anticoagulant, coronaro-di-la-tatoarele (Intensain, Persantin, Propranolol), tratamentul energic al durerii (Nitroglicerina, refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen, la nevoie opiacee), oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaza arsenalul terapeutic.