Sindromul icteric

SINDROMUL ICTERIC

Definitie: notiunea de icter are doua intelesuri: icterul-simptom, reprezentat de culoarea galbena a tesuturilor, si icterul-afectiune, cuprinzand totalitatea tulburarilor clinice, fiziopatologice si morfologice care conditioneaza diferitele stari icterice. Icterele sunt caracterizate clinic prin colorarea in galben a tegumentelor si a mucoaselor, iar umoral, prin cresterea bilirubinei in sange.

Etiopatogenie: cresterea cantitatii de bilirubina in sange poate aparea in trei imprejurari majore, care realizeaza trei forme de icter: hemolitic, hepatocelular si mecanic.

Icterul hemolitic: cresterea hemolizei (mari distrugeri de eritrocite) are doua consecinte principale: cantitatea crescuta de bilirubina si anemia. Bilirubina mult crescuta va depasi capacitatea celulelor hepatice de a o excreta, iar excesul de pigment biliar ramane in sange, constituind icterul. in acest icter, celula hepatica este normala, iar caile biliare sunt libere.

Anemia importanta va avea drept consecinta hipoxia hepatocitelor, si daca dureaza mai mult timp, le va afecta. Astfel, icterul - care la inceput a fost pur hemolitic - incepe sa capete o patogenie mixta, adaugandu-se factorul hepatocelular. Pe de alta parte, excesul de pigment biliar excretat duce, cu timpul, la formarea unor trombi biliari si a unor calculi de bilirubina in caile biliare. in acest mod, la patogenia icterului se mai adauga un factor mecanic. in icterul hemolitic este crescuta numai bilirubina indirecta, iar bilirubina directa va creste abia mai tarziu, datorita unor factori etiopatogenici supraadaugati: factorul obstructiei si factorul hepatocelular. O alta consecinta a excretiei crescute de bilirubina consta in cresterea urobilinei si a urobilinogenului in urina.

Icterul hepatocelular (sau icterul prin hepatita, sau parenchimatos) este o afectiune hepatica de cauze infectioase sau toxice, cu leziuni hepatocitare de diferite grade si cu interesarea canaliculelor biliare.

Cea mai frecventa cauza a icterelor hepatocelulare o constituie hepatita epidemica de etiologie virotica, cu virus A sau B. Urmeaza icterele infectioase in care leziunile apar ca urmare a unor boli bacteriene sau cu virusuri nehepatice, icterele toxice, icterele nutritionale si dismetabolice.

in cursul unei hepatite, celula hepatica sufera leziuni variate, de la intumescenta tulbure pana la necroza. Apar distinctii ale trabeculelor celulare si capilarelor biliare, creandu-se largi comunicari cu spatiile intercelulare si cu capilarele limfatice si sanguine, in care se varsa bila secretata in regiunile, inca normale, ale parenchimului hepatic. Ca urmare a acestor leziuni, hepatocitele nu mai pot excreta toata bila din sange; pe de alta parte, o cantitate din bilirubina directa (conjugata de hepatocitele inca sanatoase) va trece din capilarele biliare in sange, fie direct, fie prin intermediul lifaticelor. Asa se explica de ce in icterul prin hepatita va fi crescuta atat bilirubina directa, cat si bilirubina indirecta. Acelasi mecanism explica si cresterea sarurilor biliare in sange. Daca efractiile din parenchimul hepatic explica aparitia icterului, intensitatea lui este determinata de integritatea hepatocitelor ramase. Pentru acest motiv, in icterele grave, atenuarea icterului are un prognostic sumbru, pentru ca lezarea hepatocitara masiva nu mai poate mentine un icter intens.

Urobilina si urobilinogenul pot fi si ele crescute, ca urmare a insuficientei hepatice de a capta urobilinogenul reabsorbit in intestin. S-a mai emis ipoteza ca formarea trombilor biliari poate provoca obstruarea canaliculelor biliare si ca edemul inflamator ar comprima aceste canalicule, deci ar exista si un factor mScanic-obstructiv in patogenia icterelor hepatocelulare.

Icterul obstructiv sau mecanic este provocat de un obstacol situat pe caile biliare, care impiedica scurgerea bilei, provocand staza si hipertensiune pana la canaliculele acinilor hepatici. Canaliculele biliare supuse mult timp unei presiuni crescute se rup si se creaza comunicari cu capilarele sanguine si cu spatiile limfatice. Astfel, elementele componente ale bilei patrund in sange, unde le vom gasi in cantitati crescute: hiperbilirubinemie directa, hipercolalemie (crestere a sarurilor biliare), hipercolesterolemie. Urobilina si urobilinogenul vor fi normale sau scazute.

Cauzele care duc cel mai des la aparitia icterelor prin obstructie sunt: calculoza cole-dociana, cancerul capului de pancreas, cancerul ampulei Vater, stenozele coledociene, pancreatita cronica hipertrofica. Persistenta stazei si a hipertensiunii biliare va provoca, cu timpul, si leziuni hepatocelulare, iar la patogenia icterului se adauga un nou factor - si drept consecinta - apar in sange si in urina elementele caracteristice icterului paren-chimatos.

Icterele cu patogenie mixta: in afara de faptul ca un icter mecanic poate duce la leziuni hepatocelulare, ca un icter prin hepatita poate determina trombi biliari sau ca un icter hemolitic poate avea si cauze inflamatorii hepatice si elemente obstructive, exista unele ictere care de la bun inceput au o patogenie mixta. Asa este cazul in toxiinfectiile grave (septicemia cu B. perfringens, spirochetoza icterohemoragica, pneumonia grava etc.), in care icterul este hepatic si totodata hemolitic.

Simptomatologie: Icterul hemolitic este putin intens, bolnavul fiind doar subicteric. Aspectul tegumentelor este galben-palid, mai mult anemic, decat icteric, coloratia galbena observandu-se mai usor la sclerotica, mucoasa conjunctivala si sublinguala.

Urina este hipercroma, insa fara bilirubinurie, cu urobilina crescuta. Examenul obiectiv pune in evidenta splenomegalia si o usoara hepatomegalie. Laboratorul va arata prezenta unei anemii hipocrome, cu microsferocitoza si cu reticulocitoza crescuta; rezistenta globulara, scazuta. in sange creste bilirubina indirecta; colesterolul este normal, ca si sarurile biliare si testele functionale hepatice. La tubajul duodenal se obtine bila cu pigmenti in cantitate mare.

Icterul hepatocelular va fi descris la 'Hepatita virala acuta'.

Icterul prin obstructie are unele semne comune si altele care variaza dupa cauza care 1-a provocat. in icterul determinat prin obstructie calculoasa, pacientul acuza dureri in hipocondrul drept, deseori cu intensitate de colica (sau colica biliara a precedat cu putin timp aparitia icterului). Bolnavul are antecedente de litiaza biliara. in icterul provocat de cancerul de cap de pancreas, coloratia se intaleaza progresiv. Semnele generale ale cancerului sunt predominante: anorexie, slabire, astenie, paloare, tensiune dureroasa in hipocondrul drept, scaune grasoase.

in toate icterele mecanice, coloratia este continua si progresiva, cat timp persista obstacolul. Icterul se insoteste de un prurit suparator. Tulburarile dispeptice sunt frecvente, lipsind bila din intestin. Scaunul este decolorat; in calculoza coledociana, decolorarea este variabila in raport cu modificarile de pozitie ale calculului; in cancerul de cap de pancreas sau al ampulei Vater, decolorarea scaunului este totala si definitiva, avand aspectul de chit alb. Urina are o culoare inchisa si contine pigmenti si saruri biliare, iar urobilina este normala. La examenul obiectiv, ficatul este marit, neted si sensibil la palpare. Splina are dimensiuni normale.

La tubajul duodenal nu se obtine bila cat timp persista obstacolul. Examenul sangelui evidentiaza o crestere progresiva a bilirubinei directe, ajungand pana la 500 mg%o. Sarurile minerale si colesterolul sunt crescute. Testele functionale hepatice, la inceput normale, se altereaza pe masura ce icterul se invecheste. Protrombina este scazuta, datorita neresorbirii vitaminei K, si din aceasta cauza pot surveni manifestari hemoragipare. Hemograma poate da informatii asupra naturii obstacolului: anemie in cancer; hiperleu-cocitoza, in calculoza cu angiocolita.

Diagnosticul pozitiv al icterului se bazeaza pe coloratia tegumentelor si a mucoaselor si pe prezenta hiperbilirubinemiei.

Diagnosticul diferential se face cu coloratia galbena provocata de unele substante ca: atebrina (Hepacrin), acidul picric, laxativele cu sulf sublimat, carotenii.

Diagnosticul etiopatogenic se bazeaza pe clinica, pe datele de laborator si, la nevoie, pe punctia-biopsie si explorarea chirurgicala.

Evolutia este determinata de natura icterului. in icterul hemolitic, evolutia este blanda; in icterele prin hepatita, evolutia depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; in icterul mecanic vom asista la o evolutie grava (letala in cancer) sau oprita de interventia chirurgicala (in calculoza) . Complicatiile depind si ele de etilogie.

Tratamentul icterelor va fi etiopatogenic: in icterul hemolitic se recomanda splenec-tomia, in icterul hepatic se face un tratament medical, iar in icterul mecanic se procedeaza la interventia chirurgicala, in functie de natura obstacolului. in toate icterele prin hepatita si in cele mecanice se va prescrie regimul alimentar adecvat (vezi 'Hepatita virala acuta' - tratament) si se vor administra medicamentele necesare. Cand se considera indicat, se vor face tubaje duodenale terapeutice.

Tabelul X

Ictere de diverse cauze. Aspecte ale tipului de icter si ale tabloului clinic, a examenului urinei si scaunului

dupa T. Nicolaescu.

Tipul de icter	Tabloul clinic	Urina	Scaunul	Cauza
Dezvoltarea	Semne cutanate	Initial eventual	Colorat	Ciroza
cronica fara	hepatice, gine-	bilirubina si sau
durere	comastie, modi-	urobilinogen
	ficari psihice,	crescut
	consistenta he-
	patica crescuta
Usor, fara du-	Ocazional Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?	Obisnuit fara	Colorat	Tulburari ere-
reri, pasager	usoara astenie	modificari evi-		ditare ale meta-
		dente de culoare		bolismului bili-
				rubinei (Gilbert, Rotor,
				Dubin-Johnson)
Cu aparitie epi-	Dureri de tip co-	Eventual colo-	Eventual deco-	Litiaza biliara
sodica si even-	lica, eventual	ratie pasagera	lorare pasagera
tual disparitie	febra si frisoa-
rapida	ne; Murphy
Cu intensitate	Scadere pon-	Colorare inchisa	Decolorare pro-	Obstructie ma-
lenta progre-	derala, eventual	pasagera	gresiva	ligna (carcinom
siva, pronuntat,	dureri epigas-			de cai biliare,
eventual fara	trice cu iradieri			carcinom de
durere	in spate; semnul			pancreas)
	Courvoisier +
Acut, eventual	Aparitie posto-	in raport cu for-	in raport cu for-	Colestaza post-
pronuntat	peratorie (ope-	ma si intensi-	ma si intensi-	operatorie (etio-
	ratii pe cord,	tatea	tatea	logie complexa)
	anestezie, septi-
	cemie)
Debut insidios,	De obicei la fe-	La inceput fara	De obicei nede-	Ciroza biliara
fara- durere	mei, precedat de	coloratie evi-	colorat	primitiva
	prurit intens,	denta
	Xantoame sau
	Xantelasme in
	1/3 din cazuri.
	Ficat, splina
	mari
Debut insidios,	Greata, prurit,	Bilirubina	Posibil	Colestaza idio-
cronic, intermi-	pierdere pon-	crescuta	decolorat	patica recidi-
tent	derala, fara du-			vanta
	reri, ficat si spli-
	na cu dimen-
	siuni normale
Debut lent	De obicei bar-	Bilirubina	in stadiul avan-	Colangita scle-
	bati, frecvent in	crescuta	sat decolorat	rozanta primara
	colita ulceroasa
	sau fibroza re-
	troperitoneala