Scurt rapel de anatomie si fiziologie a cailor biliare

SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A CAILOR BILIARE

Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa din lobulii hepatici in duoden prin caile biliare, impartite topografic in cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.

Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fara perete propriu (capilare biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au pereti proprii) canalicule interlobulare canalicule biliare canal hepatic drept si canal hepatic stang, care prin unire la nivelul hilului formeaza ductul hepatic comun.

vena hepatica dreapta

vena sublobulara vene sublobulare

vena centrolobulara

sinusoide

triada portala

sinusoide

vena centrolobulara

triada portala

triada portala

artera hepatica proprie

capsula fibroasa peri- vena porta hepatica

vasculara Glisson ductul hepatic comun

Caile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliara principala (canal hepatic comun si canal coledoc) si din calea biliara accesorie (vezicula biliara si canalul cistic).

Partea initiala a cailor biliare extrahepatice este situata in recesul hepatorenal Rex-Morrison (reces subhepatic delimitat in sus de fata viscerala a ficatului iar in jos de duoden, colon si mezocolon transvers, rinichi si glanda suprarenala dreapta, reprezentand o importanta raspantie a etajului supramezocolic: comunica cu bursa omentala, cu santul paracolic drept si cu spatiul previsceral, directii in care se pot propaga colectiile patologice ale recesului).

Vezicula biliara este situata in fosa veziculei biliare de pe fata viscerala a ficatului. La adult are o lungime medie de 8-10 cm si o capacitate de cca 40 ml. Prezinta un fund (depaseste cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaza pe peretele anterior al abdomenului la locul unde marginea laterala a m.drept abdominal intalneste cartilajul coastei a IX-a), un corp (adera de patul hepatic printr-un strat de tesut conjunctiv lax care permite decolarea in colecistectomii si e strabatut de vene numite vene porte accesorii) si un col (infundibul sau punga Hartmann, care se continua cu canalul cistic). In unghiul dintre col si corp, cu deschiderea spre stanga, se gaseste deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat in imediata vecinatate a arterei cistice. Vezicula, desi are o capacitate mult mai mica decat bila secretata continuu de ficat, o poate stoca datorita a 2 facultati: elasticitatea si plasticitatea peretilor si capacitatea de resorbtie selectiva urmata de concentrare.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Canalul cistic se intinde de la colul vezicii pana la unirea cu ductul hepatic comun, jonctiune prin care se formeaza coledocul; are lungime de 3-4 cm si este situat in hilul si pediculul hepatic. Are raporturi posterioare cu vena porta, iar pe partea stanga este incrucisat de artera cistica care in majoritatea cazurilor provine din artera hepatica dreapta (uneori poate proveni din a.hepatica proprie, a.hepatica stanga, a.gastroduodenala, a.hepatica comuna, a.mezenterica superioara sau poate fi dubla). Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe laturi de canalele cistic si hepatic comun se numeste triunghi cistic (Calot, Budde).

variante ale dispozitiei

canalului cistic

unire joasa aderent la ductul unire

cu ductul he- hepatic comun inalta

patic comun

cistic absent sau cistic anterior spiral cistic posterior spiral

foarte scurt cu fuziune pe stanga cu fuziune pe dreapta

care fuzioneaza care fu-

cu ductul hepatic zioneaza

comun cu cisticul care fuzio-

neaza cu

ducte hepatice coledocul

accesorii (aberante)

care fuzioneaza cu doua ducte

vezicula biliara hepatice

accesorii

variante ale dispo-

zitiei arterei cistice

Calea biliara principala, formata din canalul hepatic comun si canalul coledoc, are o lungime medie de 8-15 cm si un calibru de 5-8 mm. Canalul hepatic comun are in medie 2-3 cm lungime si este situat anterior de vena porta si la dreapta arterei hepatice proprii. Canalul coledoc prezinta din punct de vedere topografic 4 portiuni: supraduodenala, retroduodenala, retropancreatica si intraparietala duodenala (ridica la nivelul mucoasei peretelui postero-medial al partii descendente a duodenului plica longitudinala). Normal deschiderea in duodenul descendent se afla la unirea 2/3 superioare cu 1/3 inferioara (la aproximativ 10 cm de pilor). In mod obisnuit, coledocul fuzioneaza in peretele duodenului cu ductul pancreatic, formand ampula hepatopancreatica Vater ce se deschide la nivelul papilei (carunculei) duodenale mari. Sistemul sfincterian de la nivelul partii terminale a coledocului, ductului pancreatic si ampulei a fost descris sub denumirea de sfincterul Oddi; spasmul sau hipotonia sistemului sfincterian sta la baza dischineziilor biliare; fibrele musculare din structura sfincterului oddian sunt disociate de glande ramificate ce contin tesut conjunctiv si vase, pe seama lor dezvoltandu-se tesutul de scleroza in oditele stenozante.

ombilic (ridicat) artere toracice interne

ligamente falciform si rotund cu artere

artere hepatice dreapta, medie si stanga artere gastrice scurte

artera cistica artere intercostale

variante arteriale:

1=hepatica dr.sau comuna

2=hepatica stanga

3=hepatica dreapta

4=cistica

anastomoze arteriale:

5=frenica inferioara

↔ gastrica stanga

6=hepatica dr. ↔ stg.

a. frenica a.gastroepiploica stanga

inferioara

artera gastrica stanga

a.gastroduodenala

artera hepatica comuna trunchi celiac

artera splenica

a.pancreaticoduodenala postero-superioara a.pancreatica dorsala

a.pancreaticoduodenala antero-superioara

artera gastrica dreapta a.mezenterica superioara

artera gastroepiploica dreapta a.pancreatica inferioara

a.pancreaticoduodenala inferioara

artere epiploice

arc arterial epiploic

variante ale irigatiei arteriale a ficatului si veziculei biliare

Arterele caii biliare principale provin din a.cistica, a.hepatica proprie, a.gastroduodenala si a.retroduodenala, formand un plex arterial pericoledocian; venele CBP formeaza si ele un plex pericoledocian care dreneaza in vena porta sau in afluentii sai. Limfaticele sunt tributare limfonodulilor hepatici si pilorici. Artera pilorica coboara la stanga CBP si inaintea arterei hepatice (din care ia nastere) pana la duoden, in timp ce vena pilorica urmeaza acelasi drum pentru a se varsa in vena porta.

Functia complexa a cailor biliare extrahepatice este reglata pe cale nervoasa si umorala. Simpaticul creste tonusul sfincterului coledocian, in timp ce parasimpaticul vagal il inhiba; in acelasi timp, musculatura veziculei biliare este stimulata de fibrele vagale. Grasimile induc in intestinul subtire producerea de colecistokinina care pe cale sanguina stimuleaza contractia veziculei biliare. Albumina de ou si sulfatul de magneziu produc initial contractia sfincterului coledocian, iar dupa 4-5 minute relaxarea lui cu contractia veziculei biliare. Morfina determina spasmul sfincterului coledocian, care poate fi suprimat temporar prin nitroglicerina sau nitrit de amil.

Normal ficatul secreta 1000-1500 ml bila / 24 ore; in perioadele interdigestive sfincterul Oddi este inchis, bila A (secretata de ficat) concentrindu-se in vezicula biliara prin reabsorbtia apei si devenind astfel bila B; in cazul administrarii unui pranz colecistokinetic Boyden se evacueaza mai intai bila A de pe coledoc, apoi bila B din colecist (forta motrice principala), dupa care apare bila C (bila recent fabricata de ficat).

In morfofiziologia complexului bilio-pancreatico-duodenal au mai fost prezentate urmatoarele aspecte de interes:

- un posibil sfincter descris de Mirizzi, situat la nivelul hepaticului comun, care in

perioadele interdigestive impiedica refluxul bilei coledociene in arborele biliar

superior;

- un sfincter coledocian descris de Boyden, situat la nivelul coledocului retropancreatic

si intraparietal; s-a demonstrat existenta a 3 etaje sfincteriene, esalonate pe verticala,

atat pentru coledoc cat si pentru wirsung (sfincterele coledociene se intind practic pe

15-20 mm);

- complexul aparat sfincterian si valvular existent in regiunea coledoco-wirsungiano-

duodenala are rolul de a dirija secretiile spre duoden si de a impiedica refluxul

duodenobiliar si duodenopancreatic;

- canalul cistic are forma de "S" culcat, formand impreuna cu infundibulul vezicular si

zona cervicala "sifonul vezicular";

- in lumenul cisticului se gasesc o serie de valve spiralate ce formeaza sfincterul lui

Heister;

- sfincterul Lűtkens, situat la nivelul canalului cistic in baza plicii spirale (numit de unii

autori sfincter al colului vezicii); musculatura cervicocistica poseda activitate de tip

sfincterian, existand interrelatii stranse intre aceasta zona si zona sfincteriana oddiana

(splanhnicul excita ambele zone);

- sfinctere duodenale functionale: mediobulbar (Albot), medioduodenal (Busi-

Kapandji), al genunchiului inferior (Ochsner) si al portiunii a treia duodenale (Albot-

Kapandji).

In concluzie, se poate afirma ca hidrodinamica biliopancreatica este guvernata de urmatoarele compartimente anatomofunctionale: secretia biliara si pancreatica, tonusul canalar, jocul sfincterian si presiunile duodenale.